ailleurs, le projet de loi, dans son état actuel, risque fort de conduire à un

empiétement du ministère sur la gestion des affaires académiques et la formation des étudiants en sciences de la

santé, qui, selon nous, doit demeurer une prérogative universitaire. Nous devons poursuivre le dialogue

et explorer ensemble des solutions viables qui nous permettront de préserver

la mission cruciale des médecins enseignants et chercheurs.

La formation

en médecine de famille est dispensée dans 48 unités de médecine familiale,

des UMF, rattachées aux quatre

facultés de médecine. Ce sont des centres universitaires, des milieux de soins,

de formation et de recherche et des foyers d'innovation

dans les modèles d'organisation de services. En plus de participer à la

formation de futurs médecins de famille, ces unités prodiguent des soins à un

demi-million de Québécois chaque année. Ensemble, les quatre facultés de médecine québécoises comptent actuellement un peu

plus de 4 000 étudiants aux études médicales de premier cycle et environ 4 000 autres en

résidence, dont un peu plus de 1 000 en médecine de famille. Le réseau d'enseignement couvre tout le Québec et s'étend

dans plusieurs milieux éloignés et ruraux. En plus de participer à la formation

des futurs médecins de famille, ces UMF

prodiguent des soins à un demi-million de Québécois qui y sont inscrits comme

patients et qui peuvent les fréquenter jusqu'à plusieurs fois par année.

La formation des résidents en médecine de

famille nécessite une participation importante et un engagement constant des médecins cliniciens enseignants. Les

stages en résidence de médecine de famille sont répartis entre les milieux de première ligne, par cela je veux dire suivi des

patients, sans rendez-vous, visites à domicile et soins de longue durée, et

les milieux de deuxième ligne en hôpitaux,

soit étages généraux et spécialisés, urgence, soins aux personnes âgées, soins

palliatifs, obstétrique et autres.

Les médecins

de famille cliniciens enseignants jouent également un rôle dans la formation de

premier cycle au doctorat en médecine, leur contribution à la formation

doctorale est essentielle et représente, selon les facultés, entre 20 % et 70 % de l'enseignement total. De

plus, les médecins de famille participent à la formation d'autres

professionnels de la santé tels que

les infirmières praticiennes spécialisées de première ligne et les pharmaciens.

Ils exercent aussi de plus en plus des tâches essentielles dans les

services d'urgence, les soins palliatifs, les soins aux personnes âgées, les

services de santé mentale et bien d'autres milieux.

Alors, à la

lumière de la pénurie de médecins de famille constatée au cours des dernières

années, un effort concerté de tous

les intervenants en collaboration avec le ministère de la Santé et des Services

sociaux nous a permis de valoriser et

de positionner cette spécialité pour en améliorer l'attractivité et favoriser

le généralisme dans la formation médicale. Au cours des 10 dernières années, le nombre d'étudiants entrant au

programme de résidence en médecine familiale a doublé, et nous sommes en

voie d'atteindre notre cible de 55 %. D'après les projections actuelles,

ce nombre continuera d'augmenter pour

loi n° 20 pourrait sérieusement compromettre les gains réalisés quant à la perception positive de la

médecine familiale chez les étudiants comme choix de carrière prometteur

et avantageux.

Vous me permettrez

d'ouvrir une parenthèse sur la

partie II du projet de loi n° 20

qui porte sur les activités cliniques et de recherche en matière de

procréation assistée. Les facultés saluent le désir du ministre de donner davantage

d'importance à l'évaluation éthique des projets de recherche en matière de procréation assistée et également son intention de demander à un organisme compétent comme le Collège des médecins du Québec d'élaborer, si nécessaire, des lignes directrices en matière de procréation

assistée. Toutefois, elles craignent un impact négatif du projet de

loi sur le niveau d'activité dans les infrastructures académiques qui se trouvent dans leurs centres hospitaliers d'enseignement — ça veut dire les CHU. Il faut donc sauvegarder ces infrastructures et leur

mission académique, quel que soit le

mode de financement choisi

pour la procréation assistée.

En conclusion, la Conférence des doyens des

facultés de médecine du Québec soumet six principes, six principes qui doivent être garantis pour que les facultés

envisagent d'appuyer le projet de loi n° 20 : principe 1, la reconnaissance de l'importance cruciale d'une collaboration formelle et soutenue entre le

ministère de la Santé et des Services sociaux, le ministère de l'Enseignement supérieur, de la Recherche

et de la Science et les facultés de médecine dans la transformation du réseau; principe 2, la reconnaissance du

statut de médecin de famille enseignant et chercheur et l'adaptation des exigences cliniques prévues aux exigences académiques; principe 3, la reconnaissance du statut de médecin

spécialiste enseignant et chercheur et l'adaptation des exigences

cliniques prévues aux exigences académiques pour eux aussi; principe 4, la

reconnaissance d'une pratique collective et interdisciplinaire de la médecine

de famille dans les milieux qui font de l'enseignement; principe 5, la reconnaissance

que les milieux cliniques et en particulier les UMF sont à configuration variable et nécessitent donc des ressources adaptées pour répondre aux besoins de

leur population et aux besoins de formation; et principe 6, la reconnaissance que des conditions matérielles

spécifiques sont essentielles si on veut assurer l'accessibilité et une

qualité d'enseignement.

La Conférence

des doyens des facultés de médecine du Québec ne peut donc pas donner son appui

au projet de loi actuel en l'absence de garanties de respect de ces six

principes. De ne pas distinguer d'entrée de jeu que les médecins oeuvrant dans les milieux d'enseignement

pratiquent leur profession selon des paramètres particuliers induirait un

risque élevé de traiter

inéquitablement ces médecins et de les soumettre à des obligations impossibles

à respecter. Au nom de mes collègues

de la Conférence des doyens des facultés de médecine du Québec, nous convions

donc le ministre et le ministère à un

dialogue ouvert et constructif en l'assurant de notre collaboration afin de

faire de ce projet de transformation du réseau de la santé un succès.

Merci beaucoup de votre attention.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, sans plus tarder, débutons la période d'échange. Je cède la parole au ministre de la Santé

pour une période de 14 min 15 s.

Barrette : Merci, M. le Président. Alors, Dr Eidelman, bienvenue.

Dr Boisjoly, Dr Cossette, Dr Bergeron. Alors, merci. Malheureusement, on a moins de temps, alors je vais aller certainement plus

directement au point pour qu'on puisse

avoir un échange productif. Je vais reprendre vos six éléments. Et, pour le

bénéfice des gens qui nous écoutent et des parlementaires qui nous accompagnent, je tiens à informer tout le monde

que, des rencontres sur ces six sujets-là, on en a eu plusieurs, et je

suis convaincu qu'on en aura d'autres.

Je vais

commencer par faire un premier commentaire qui est très important pour moi,

vous pourrez le commenter, là, évidemment je vais vous redonner la

parole. C'est sûr que ce projet de loi là vient modifier la perception que les jeunes étudiants en

médecine peuvent avoir de la médecine de famille, c'est évident, pour une

raison simple, et ce n'est pas à

cause du... C'est à cause du projet de loi, mais c'est incontournable. Et, peu

importe ce qui arrivera ou arriverait, ça

va devoir changer, c'est une finalité. La médecine de famille ne peut plus être

considérée comme étant un véhicule dans

lequel il n'y a pas... où il y a un maximum de qualité de vie puis il n'y a pas

un minimum de responsabilité sociale, hein,

l'état de la médecine de famille doit changer, ça, c'est la première chose. Et

de ne pas appuyer le projet de loi, à mon avis, sur la base du fait que la perception de la médecine de famille va

changer, c'est un mauvais chemin. La perception de la médecine de famille va changer parce que la médecine de famille

doit prendre d'autres voies, la voie du service à la population requis.

Maintenant,

et je vais vous redonner dans quelques instants la parole là-dessus, là, pour

ce qui est de trois de vos éléments,

là, qui sont le statut du médecin de famille en tant qu'enseignant, du médecin

spécialiste en tant qu'enseignant, c'est

évident qu'on le reconnaît, c'est déjà reconnu à bien des égards dans les

ententes avec les fédérations médicales. Le statut de pratique collective, les ressources et les conditions

physiques, ce que j'aimerais entendre de vous, c'est des choses factuelles. Par exemple, vous savez, et je

comprends qu'à ce jour on n'ait pas donné les équivalences, par exemple,

pour ce qui est des pondérations, je le

sais, là, c'est la critique première qui est véhiculée, et elles ne sont pas

données, ces équivalences-là,

maintenant, non pas parce qu'on n'en a pas — mais on va finir par les sortir pendant les

commissions parlementaires — parce qu'on a attendu les commissions

parlementaires pour recevoir vos propositions. Et là, aujourd'hui, bien j'aimerais entendre des propositions. Dans un

esprit de prise en compte de ce qui vient avec la charge d'enseignement,

c'est quoi que vous verriez? Et qu'est-ce

qu'il vous faut comme ressources? Je sais à peu près ce que vous allez

me dire, théoriquement, mais j'aimerais l'entendre.

Le projet de

loi n° 20, là, c'est un projet d'abord de capacité. Et, quand on dit

la capacité, comme je vous l'ai dit la dernière

fois qu'on s'est vus, c'est une question de nombre de patients qu'on voit dans

une année, par jour, pendant un nombre

de jours, une offre de services, une disponibilité, après on l'organise, la

capacité, et on la pondère. Et on prend, et je suis d'accord, en considération que, comme je l'ai dit à plusieurs

reprises, un patient qui est en fin de vie à domicile ne peut pas être compté pour un au même

titre

qu'un adolescent de 18 ans qui voit le médecin parce qu'il a une entorse

après une

partie de football, ce n'est pas

la même chose, on est d'accord avec ça. C'est la même chose pour l'enseignant,

mais en quelque

part il faut des pondérations comme il nous faut des

commentaires précis le plus possible sur ce que vous demandez comme aménagements pour ce qui est des ressources

organisationnelles et physiques, c'est ça que je veux entendre, moi, aujourd'hui, pour que je puisse

adapter le projet de loi à ce que vous faites. Mais à la fin, qui devient le

début, le début est la capacité. Et après ça

je vous poserai une deuxième question, que vous devinez évidemment, mais

j'aimerais ça vous entendre sur les premiers éléments que je viens de dire.

Eidelman (David H.) : Merci

beaucoup. M. le Président, le ministre nous a posé la question au sujet de nos

propositions. La première proposition qu'on

aimerait faire, c'est de renforcer la collaboration entre les facultés de

médecine et le ministère, surtout le

ministère de la Santé et des Services sociaux, pour être sûrs que nous trouvons

des solutions aux problèmes de la

population québécoise, y compris le besoin de capacité, qui sont consistantes

avec la mission éducative, avec le

besoin d'avoir un milieu où on forme bien les futurs médecins et les autres

professionnels de la santé, ça, c'est notre mission numéro un en tant

que doyens, mais nous croyons qu'il y a aussi d'autres choses qu'on peut faire

qui n'apparaît pas du tout dans le projet de

loi actuel, par exemple le rôle des autres professions et

l'interdisciplinarité. Ça, c'est une

méthode et un mécanisme bien prouvé ailleurs qui sert à aider la productivité

des médecins. Et, comme vous savez, comme le ministre va savoir et les

autres médecins présents vont savoir, la pratique de médecine est en pleine évolution, et nous formons nos étudiants en

médecine et nos résidents à travailler en plus étroite collaboration avec les

autres disciplines afin de permettre une efficacité accrue.

L'autre chose qui n'est pas dans le projet de

loi, c'est la reconnaissance que le problème de capacité est plus complexe que simplement le nombre de personnes par

jour. Quand on parle des enseignants, le travail d'enseigner est varié, et la difficulté et le temps que ça prend

est varié. Ça veut dire qu'il y a une différence entre former un

résident R5 — ça

veut dire dans la dernière année — dans certaines spécialités, où le

résident peut travailler en quasi-indépendance, et superviser un étudiant de premier cycle qui a beaucoup besoin de

supervision, et ça prend beaucoup de temps. Donc, ce n'est pas une

simple formule mathématique qui peut s'appliquer et qui peut résoudre le

problème.

Qui plus est,

beaucoup de nos enseignants ont d'autres tâches. Et je vais passer à mon

collègue, Dr Cossette, pour d'autres commentaires.

Cossette (Pierre) : Bien,

dans les éléments, puis c'est là que ça devient difficile de le faire en commission parlementaire, c'est que ça

prend vraiment une structure de collaboration soutenue qui

dépasse beaucoup le simple échange d'information. Donc, il faudrait vraiment construire ces

éléments-là. Et on est très heureux de voir l'ouverture à tenir compte

de ces réalités-là, mais, pour nous, le détail, comment... «the devil is in the

details».

M. Eidelman (David H.) : Le diable

est dans les détails.

Cossette (Pierre) : Le

diable... Merci de la traduction. Donc, à ce moment-ci, on est contents de voir

l'ouverture, mais, pour nous, de

pouvoir travailler sur ces éléments-là concrètement, noir sur blanc, c'est

essentiel, parce que le même principe

ici appliqué d'une certaine façon peut avoir des effets secondaires très graves

puis, s'il est bien appliqué, il peut avoir des effets bénéfiques

importants.

Puis l'autre

élément qui est très, très important pour nous, c'est la pratique collective.

Donc là, on rentre dans une logique d'objectifs individuels, et les

milieux d'enseignement... Puis je sais que vous avez déjà beaucoup d'ouverture là-dessus,

Dr Barrette, mais, pour nous, c'est important que ça soit dit, là. Une

équipe d'enseignement, il y a une énorme complémentarité parce que, pendant qu'un médecin va faire du haut débit

dans un sans rendez-vous, l'autre va faire une supervision un pour un

avec un étudiant très peu expérimenté, et puis on change de logique.

Puis il y a

un autre point que je veux faire absolument, c'est de dire que, pour nous, la responsabilité

sociale des médecins, de la médecine, c'est crucial. On enseigne ça et

on le fait. Donc, on a intégré ça dans nos curriculums, on l'enseigne en médecine de famille, on l'enseigne

dans toutes les spécialités. Et c'est une valeur à laquelle on adhère, c'est

déjà inclus dans nos missions, c'est déjà quelque chose qu'on fait. Donc, pour nous, c'est bien, bien important qu'on réalise

que les quatre facultés de médecine, on est

à l'avant-garde là-dedans, et, pour nous, c'est vraiment important de mettre

ça de l'avant.

Eidelman (David H.) : Alors,

pour finir notre réponse, j'aimerais revenir sur le point principal. C'est que,

pour nous, c'est essentiel que le rôle de

médecin enseignant soit reconnu afin, là, qu'on puisse comprendre où il est. On

ne le voit pas dans le projet de loi n° 20 actuel, et c'est pour cette raison-là que le

projet actuel ne nous est pas acceptable du tout.

Barrette : Alors, je vais

répéter ma question, puis j'espère, je vous invite, si c'est possible... Puis

vous pourriez me dire que ce n'est

pas possible, peut-être n'avez-vous pas fait votre réflexion jusque-là. Il y aura des pondérations, et nous avons l'intention de pondérer favorablement,

évidemment, parce qu'une pondération, c'est par définition favorable, l'activité de l'enseignant. Et, l'activité d'un

médecin, évidemment, il y a bien des choses qui sont des impondérables, ça

fait

partie de la vie, et on pondère. Bon,

puis est un impondérable la distance du stationnement à l'hôpital, là, et ça,

on ne va pas pondérer la distance du

stationnement à l'hôpital, alors pas le téléphone ou la réunion à l'université,

ça, c'est vous autres qui avez à vous

occuper de ça, moi, je m'occupe de la

partie clinique. Alors, des pondérations,

ça existe. Est-ce que vous seriez

confortables, par exemple, à ce qu'on pondère un patient qui... un résident qui

voit un patient pour qu'il compte pour deux, par exemple? Est-ce que

vous avez réfléchi à ce genre de chose là?

Et je vais

faire un dernier commentaire professionnel. Vous dites que les choses, en

médecine, ne se mettent pas dans des

chiffres. Bien, c'est bien plate, là, mais tout en médecine est dans des

chiffres. C'est comme une natrémie. On a

pris dans l'histoire des milliers de personnes puis on a déterminé quel était

un sodium normal, et ce n'est pas un chiffre, c'est une fourchette. Et c'est comme ça partout, et c'est le principe de

la moyenne. Une moyenne, c'est une moyenne. Et à un moment donné il faut avoir des paramètres qui soient évaluables

et applicables, et après ça on pondère pour justement prendre en compte le fait qu'une moyenne, c'est

une moyenne, et il y a des situations qui sortent de la moyenne qui peuvent

être normales quand même.

Avez-vous ou

non fait une réflexion sur ce que vous considérez applicable de façon pratique

à propos des six paramètres que vous

nous avez mentionnés? Vous me dites le statut. Vous voulez quoi exactement?

Vous me dites la pratique collective.

Vous voulez quoi exactement? Vous me parlez de l'interdisciplinarité. C'est à

vous autres à enseigner ça, ça ne se

fait pas sur le terrain. Et c'est quoi, les volumes? Et moi, je demande souvent

aux facultés de médecine, je vous l'ai déjà demandé précédemment, une

faculté de médecine devrait, dans son entraînement, faire en sorte que les résidents finissants aient un volume

d'activité raisonnablement proche de celui d'une personne qui pratique depuis

quatre, cinq ans. C'est quoi, ça, une

pratique, selon vous, normale depuis quatre, cinq ans? Avez-vous des choses

plus quantifiées à nous proposer?

M. Eidelman

(David H.) : Alors, merci de

cette question. M. le Président, d'abord, certainement les facultés sont

très ouvertes à la possibilité de... et pas seulement à la possibilité, mais de

former nos résidents pour qu'ils soient productifs

une fois qu'ils ont terminé. Mais je vais passer à mon collègue,

Dr Bergeron, pour répondre à la question en plus de détails.

Bergeron (Rénald) : Je vais partir de votre première assertion,

Dr Barrette. Quand vous dites que la médecine familiale et les médecins de famille ne

produisent pas — vous

l'avez dit à plusieurs reprises — et

qu'ils ne produisent pas assez, alors

que plusieurs vous ont démontré que les règles que ce même gouvernement a édictées dans les dernières années considérant les PREM, les AMP, la pratique en urgence, la pratique en

milieu hospitalier a fait qu'au Québec... parce

que vous faites des comparaisons

entre le Québec et l'Ontario, a fait qu'au Québec 40 % à 50 %, 40 % en ville, 50 %

en région de nos médecins de famille

se préoccupent de la pratique hospitalière, ils travaillent, ils travaillent et

rendent des services à des patients

en grand nombre. Ils sont moins disponibles dans ce que vous appelez le service

d'accès et de soins courants en

première ligne, mais ils donnent des services très importants dans le système

de santé. Et, lorsqu'on leur dit qu'ils ne travaillent pas, ils ne

comprennent pas. Notre réseau...

Le Président (M. Tanguay) : ...à

l'échange avec le ministre.

Bergeron (Rénald) : Merci.

Notre réseau d'enseignement, actuellement, ne comprend pas votre message de ne

pas donner du rendement. Et, deuxièmement, notre réseau offre au ministère

plusieurs ajustements de son réseau d'enseignement,

l'accès adapté, l'accréditation en modèle GMF, l'augmentation des capacités,

pour peu que les outils pour faire

ces augmentations-là soient disponibles, à savoir l'informatisation du réseau,

qu'on l'attend depuis 10 ans, à savoir

la participation... d'avoir des outils téléphoniques capables de suivre les

entrées des patients. On est prêts à faire beaucoup de choses. Nos directeurs de département nous donnent ces

possibilités-là, actuellement, de s'engager avec vous pour transformer

nos milieux.

Barrette : Alors, dans les secondes qu'il me reste, et il ne m'en

reste pas beaucoup, je vais corriger ce que vous venez de dire. Ce que je dis, il est très clair, je dis que, toutes

catégories de services confondues, la quantité d'offre de services qui est offerte à la population est inférieure à la

capacité potentielle que les médecins peuvent donner. Et, quand je fais cette analyse-là et que je tire cette

conclusion-là, c'est en prenant en considération tous les types de

services, incluant, donc, l'hôpital.

Président (M. Tanguay) :

Merci beaucoup. Alors, nous cédons maintenant la parole à notre collègue

députée de Taillon pour 8 min 30 s.

Lamarre : Merci, M. le Président. Dr Bergeron, Dre Boisjoly,

Dr Cossette, Dr Eidelman, merci, merci d'être là. Merci aussi d'apporter cet éclairage, ce

témoignage de l'importance de la médecine de famille. Et je peux témoigner,

depuis les six, sept dernières

années, de tous les efforts que toutes les facultés ont faits pour vraiment

créer et... faire reconnaître, en

fait, les grandes qualités de la pratique en médecine familiale. Et je pense

que c'est une pratique qui doit être vraiment reconnue pour toutes les qualités et les contributions qu'elle apporte à

la population au quotidien, alors qu'on a peut-être, dans certains

contextes, omis de faire cette valorisation-là.

J'entends à

ce moment-ci la question du ministre et je vous comprends d'avoir un peu de

difficultés à y répondre. Je pense

qu'il y a des éléments de réponse qui se trouveraient dans la compréhension, la

conscience des règlements. Si vous

aviez accès aux règlements, ça permettrait de mieux comprendre puis de faire

des suggestions constructives, un peu plus

précises. Donc, il est certain qu'on parle... à ce moment-ci le ministre parle

de pondération, d'équivalence, mais c'est très difficile pour des gens qui êtes quand même des experts... Et je

vous prends à témoin, puis on a fait des points de presse là-dessus, vous êtes des gens particulièrement

capables de faire ces extrapolations-là, mais là il vous manque certainement

des outils. Et, quand on demande l'accès aux règlements, ça contribue à vous

aider, je pense, à faire cette analyse-là.

Maintenant, il

reste qu'on a effectivement, au niveau de la population, des besoins, alors de

quelle façon concrètement, dans les

enseignements que vous faites, vous voyez comment on pourrait aider l'ensemble

des médecins? Et moi, je pense qu'on parle beaucoup des médecins de

famille, mais j'aimerais aussi vous entendre parler sur les médecins spécialistes, parce que dans d'autres

provinces on utilise les médecins spécialistes différemment qu'au Québec

pour certaines fonctions hospitalières. Donc, si on partait de toute l'équipe

interprofessionnelle, comment on pourrait améliorer et donner de meilleures

garanties sur la prise en charge de l'ensemble de la population du Québec?

M. Eidelman (David H.) : O.K., merci. M.

le Président, j'aimerais souligner

que notre devoir principal, c'est de

former la nouvelle génération de médecins et d'autres professionnels de la

santé, et donc c'est dans ce contexte qu'on aborde ces questions-là. Et c'est vrai que nous attendons de voir les

règlements, mais c'est aussi... On s'attend d'avoir deux choses, c'est la reconnaissance de

l'importance de l'enseignement et aussi l'esprit... et un engagement

clair de la part du ministre et du ministère de travailler avec nous en collaboration

étroite et continue.

Et je crois que ma collègue, Dre Boisjoly,

va faire un autre commentaire.

Boisjoly (Hélène) : Au cours

des dernières années, le nombre d'entrées en résidence en médecine de famille

a beaucoup augmenté, et nos professeurs et les médecins également

qui enseignent ont fait énormément de travail, et pas seulement en médecine de

famille mais également pour l'enseignement de la spécialité, concernant l'interdisciplinarité.

Ce n'est pas seulement d'enseigner aux autres professionnels de la santé mais

de travailler en équipe avec les autres professionnels de la santé.

Pour revenir peut-être

plus précisément aussi à votre question, évidemment, sans connaître les

modalités d'application aux règlements, c'est un peu difficile pour nous,

là, de discuter de ces chiffres, de ces chiffres-là, mais je ferais un commentaire un peu général. Je pense aussi qu'il faut... La situation,

tout le monde est d'accord qu'il faut améliorer notre système, mais je pense qu'il faut... le problème est

d'une telle complexité qu'il faut mettre plusieurs joueurs en action. Et, si on tente... La proposition actuelle paraît peut-être un peu trop simple, et puis il faut aussi faire

appel au sens des responsabilités puis au professionnalisme des professionnels en

général puis des médecins en particulier, parce qu'un des risques, avec

ces pondérations, c'est que certaines populations de patients... parce que les

professionnels, éventuellement, vont

choisir les pratiques qui vont sembler les plus intéressantes pour eux, puis on

peut se retrouver avec certaines populations

vulnérables, en bout de ligne, qui ne sont pas soignées adéquatement. Alors, on

a aussi cette préoccupation-là pour la population.

M. Eidelman (David

H.) : Dr Cossette.

M. Cossette (Pierre) : Oui. Je voulais juste rajouter... Parce que, pour

nous, l'enjeu de l'accessibilité, on le voit bien, là, donc ce n'est pas... Le diagnostic, là, on n'a pas d'enjeu, pour

nous, là, sur le partage du diagnostic ou non, c'est plutôt sur le traitement, là. Et, à l'heure

actuelle, que ce soit en médecine de famille ou dans les autres spécialités,

l'idée d'une pratique de groupe avec

des groupes dynamiques qui ont les équipements qu'il faut puis qui sont

capables de se référer les patients

dans un réseau, là, avec un flux continu d'information, donc cette pratique-là

de groupe qu'on pense qui est

essentielle comme base à la fois de comptabilité, de reddition de comptes... Parce que ce n'est pas qu'on ne veut pas qu'il n'y ait pas de reddition de comptes, mais on

pense que nos milieux d'enseignement peuvent être des modèles de ça, doivent être des modèles de ça. Donc, il faut que

nos GMF comme nos groupes de médecins spécialistes, dans les hôpitaux universitaires, soient des modèles, mais, pour ça,

ça prend effectivement un réseau dynamique, qui est équipé, puis qu'il y ait

vraiment une approche de groupe plus

qu'individuelle, parce que dans un groupe de médecins spécialistes c'est la

même chose, tu

en as un qui va faire plus de la recherche, tu en as un qui va faire plus

d'administration, il y en a un qui va faire plus de l'ambulatoire, mais

ensemble ils ont un travail à faire. Donc, nous, ce qu'on aimerait, c'est que

notre réseau d'enseignement soit à la fine

pointe à la fois de la qualité mais aussi de l'accessibilité et des modalités

d'application. Donc, ça, c'est ce qu'on aimerait, c'est les modèles sur

lesquels on aimerait travailler.

Lamarre : Alors, on comprend bien qu'il y a vraiment un retard au

niveau de l'informatisation et du partage d'information qui nuit énormément, là, à l'atteinte de nos objectifs. Je

vous dirais aussi qu'il y a peut-être... On évoque très souvent la

notion de qualité de vie pour dire que les jeunes médecins veulent moins

travailler, mais moi, je pense qu'il y a une dimension qui est complètement

évacuée, c'est celle de la responsabilité professionnelle et de ce qui est considéré comme des bonnes pratiques médicales, ou

des bonnes pratiques pharmaceutiques, ou des bonnes pratiques de soins infirmiers en 2015. Et il y a énormément

d'imputabilité qui... de responsabilités qui sont maintenant attribuées aux professionnels, et donc, ces responsabilités,

on n'a jamais pensé à comment on les répartissait quand on travaillait en équipe ou en groupe. Mais il y a certainement

quelque chose aussi qui vient vraiment de la bonne volonté de gens de

bien travailler mais avec des normes qui sont de plus en plus rigoureuses, de

plus en plus exigeantes.

Comment vous voyez... Parce que, j'imagine, c'est ça que vous enseignez.

Alors, comment on peut quand même transformer

tout ça ou adapter tout ça pour être sûr qu'à un moment donné on ne traite pas

seulement 50 % de la

population parfaitement mais qu'on ne traite pas du tout 50 % de la

population — j'exagère,

là, je mets un peu en caricature — pour être certain qu'on

assure aussi une offre populationnelle satisfaisante?

Le Président (M. Tanguay) : ...une

minute pour l'échange.

Eidelman (David H.) : Bien,

rapidement, c'est pour ça qu'on prône une pratique en collectif. Et aussi il

faut aussi revoir peut-être les modes

de rémunération des médecins. Comme vous pouvez lire dans les journaux

d'aujourd'hui, la capitation est un

modèle qui est utilisé ailleurs et qui a une certaine efficacité dans cette

direction-là sans devoir comptabiliser l'activité de chaque médecin une

par une.

Pour ce qui est de l'enseignement et la

recherche, il faut savoir qu'un des rôles très importants des facultés de médecine et les autres facultés de santé

professionnelles, c'est, comme mon collègue vient de le dire, de proposer des

modèles idéaux comment faire la pratique et aussi de faire des

expériences. Pour ça, ce n'est pas seulement les facultés qui doivent être impliquées, mais aussi il faut faire

un partenariat étroit avec le ministère de la Santé et des Services sociaux,

et pouvoir discuter avec eux d'une façon

régulière, et aussi organiser pour trouver des solutions. C'est très facile

peut-être de faire de la pondération,

mais ce n'est pas suffisant, il faut vraiment moduler et adapter la solution

selon les circonstances locales.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Nous cédons maintenant la

parole au collègue député de Lévis pour 5 min 30 s.

M. Paradis

(Lévis) : Merci, M. le

Président. Merci, Dr Boisjoly, Dr Bergeron, Dr Cossette,

Dr Eidelman. Merci d'être là.

Vous

avez dit, et c'est en page 6 : «Il faut à tout prix éviter de

concevoir des lois et règlements qui pourraient remettre en question les acquis des dernières années.» Vous appuyez

beaucoup là-dessus. On a parlé de cibles à atteindre, des cibles qui étaient en voie d'être atteintes

notamment, du record que vous espériez aller chercher en 2017. En avril,

il y aura des données importantes qui tomberont également.

Est-ce que

vous sentez déjà maintenant, en fonction de ce dont on parle, en tout cas, une

attraction moins intéressante et des effets potentiellement mauvais sur

l'avenir dont vous nous parlez?

M. Eidelman (David

H.) : Merci. Je vais demander au

médecin de famille autour de la table à répondre.

Bergeron (Rénald) : Vous

nous parlez sans doute de la sélection CARMS qui va avoir lieu dans quelques

semaines. Déjà, on a des indices d'avoir une

diminution d'entrées ou de choix comme premier choix de la médecine de famille par nos externes finissants. Nos médecins

qui participent à l'enseignement actuellement nous écrivent ces jours-ci,

on en a 500 qui ont signé une lettre puis

sur 800 environ, donc d'ici deux semaines on aura quasiment les... Tous les

médecins cliniciens enseignants du réseau nous signifient qu'ils ne

peuvent considérer de continuer à s'impliquer autant dans l'enseignement si on

applique ces méthodes de travail. Donc, pour nous, vous comprenez que, sans

avoir toutes les modalités, on ne peut pas

dire au nom de notre réseau : Nous souscrivons au projet de loi, alors

qu'eux nous disent carrément : J'arrête

de faire de l'enseignement au premier cycle de médecine à partir de telle date,

si la loi passe, et je m'en retourne dans

des pratiques sans souci d'enseignement. Déjà, certains médecins de nos UMF, et

ce, à travers toute la province, nous disent : Bien, moi, j'ai déjà

pris contact avec mon ancien bureau pour y retourner.

Donc, il y a

une fragilisation de nos réseaux actuellement, et nos médecins, nos directeurs

de département nous informent à la

semaine pour nous dire : Voici comment va notre réseau et l'inquiétude

qu'il vit. C'est pour ça que nous invitons

à la fois le gouvernement à réétablir un mode de communication plus valorisant

envers le médecin de famille... On a fait

des grands pas dans les 10 dernières années, on a doublé les capacités de

formation. La qualité des médecins qui sort, sur la capacité de soigner les gens, est très grande; maintenant, il faut

moduler les pratiques hospitalières, et ambulatoires, et dans les cliniques pour assurer un accès plus

fonctionnel et plus garanti. On est tous d'accord avec ça, et nos directeurs

de département des quatre facultés de

médecine souscrivent à ça et sont prêts à aller dans cette perspective-là avec

des changements

dans leurs milieux de formation comme tels. Nous, je pense qu'on ne peut pas en

faire beaucoup plus, mais ce qui nous

menace actuellement, c'est le désengagement des médecins qui sont déjà

impliqués dans l'enseignement. Les

médecins de famille, dans la FMOQ, ils sont 8 000, il y en a au-delà de

3 000 qui participent à l'enseignement, et ceux qui participent à l'enseignement plus intensif

dans les UMF, c'est environ 800. Si on perd ce monde-là à 25 %, là, le

55 % d'entrées dans nos

programmes, il n'arrivera pas, là. Et ça, c'est une menace que nous, on doit

porter, les quatre doyens.

M. Paradis

(Lévis) : Et je considère à

vous entendre, docteur, que ce n'est pas seulement une menace que l'on

anticipe, on est déjà...

Bergeron (Rénald) : Bien, il

y a des gens qui se sont désaffiliés même de la RAMQ, quelques-uns. On a des

dizaines de médecins qui nous disent qu'ils

s'en vont modifier leurs pratiques d'enseignement pour le quitter,

l'enseignement.

Ça fait qu'on

ne peut pas penser arriver ici puis dire : Nous, pas de problème, la

nouvelle comptabilité. Ça pose problème à l'ensemble de notre réseau

d'enseignement, en plus à l'ensemble des autres médecins.

M. Paradis (Lévis) : Ce que vous

dites est sérieux, et les chiffres que vous avancez sont importants, ils sont significatifs. Conviendrez-vous... Parce qu'il y a

des données qui sont... il y a des chiffres qui sont donnés. Lorsqu'on

dit que le volume total d'actes diminue,

vous considérez... et vous en faisiez votre discours, tout à l'heure, en

disant : Ce n'est pas en fonction de ça qu'on peut dire qu'un médecin

de famille ne travaille pas suffisamment.

Bergeron (Rénald) : On en a

plein, d'exemples qui nous décrivent leur pratique, actuellement, qui sont bien

au-delà de la pratique attendue, qu'on

demande actuellement. Et, tous les chiffres, on n'a pas vu la comptabilité non

plus pour être capable de dire : Oui, on accepte cette

comptabilité-là, on ne l'a jamais vue.

Par ailleurs,

nos médecins dans le réseau d'enseignement sont prêts à travailler de concert

avec le ministère et le ministère de l'Éducation pour faire des

adaptations. Il n'y a personne qui dit, dans notre réseau ou dans nos réseaux d'enseignement, qu'on ne veut pas faire des

adaptations, au contraire, on a déposé un certain nombre d'interventions

possibles à court terme.

Le Président (M. Tanguay) : ...15 secondes

qu'il reste.

Cossette (Pierre) : Bien, c'est juste... C'est très important d'avoir

un mécanisme formel de collaboration qui n'est pas dans les airs, avec un échange sur papier de données, parce

que, des données troublantes, si on les voit, on va agir dessus. Mais à l'heure actuelle on a un petit

peu peur de perdre le bébé avec l'eau du bain, là. Parce que, pour nous, c'est très important

que notre capacité d'enseignement soit maintenue, elle fait

partie de la solution.

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup. Nous cédons maintenant la parole au collègue de Mercier pour

2 min 30 s.

M. Khadir : Merci, chers collègues. En fait, je réalise moi-même comme médecin — et

je crois que ce rappel est tout aussi

bénéfique pour le ministre actuel qui est médecin — que,

dans le fond, nous ne serions, ni vous ni nous, aucun de nous médecins s'il n'y avait des médecins de famille lorsqu'on a été formés au premier cycle et même au début du deuxième cycle, des médecins de famille pour nous

former, pour nous tenir la main et pour nous enseigner, et je mesure l'ampleur, en fait, d'une catastrophe qui s'en

vient. Je ne veux pas être alarmiste, mais les chiffres que vous venez

d'avancer sont proprement inquiétants.

Donc, si je comprends bien, dans votre premier principe

vous demandez une collaboration. Est-ce que ça veut dire que vous n'avez

pas été consultés sur le contenu de ce projet de loi et de ses intentions?

M. Eidelman (David H.) : Non, on n'a

pas été consultés. On travaille avec le ministère, mais on cherche une

collaboration beaucoup plus étroite et une collaboration continue. Ça veut dire

que la complexité de la mission académique

est telle que ce n'est pas par des simples mesures de chiffres ou de cibles et

quotas que ça peut se régler, et c'est une situation particulière.

M. Khadir : Le Collège des médecins est venu

dire toute son inquiétude, et ils n'ont pas été consultés; la Fédération

des médecins omnipraticiens, la Fédération

des médecins spécialistes non plus. Est-ce que vous connaissez des partenaires

médicaux, des associations de médecins ou de

professionnels qui ont été consultés dans le processus de ce projet de loi, de

son élaboration?

M. Eidelman (David H.) : À notre

connaissance, non.

M. Khadir : Est-ce que vous

connaissez ailleurs dans le monde ou dans d'autres provinces canadiennes des réformes du système de la santé qui ont eu un

quelconque succès et qui ont été opérées sans consulter des partenaires,

que ce soient les organismes réglementaires,

que ce soient les facultés de médecine ou les corps professionnels, et qui

ont réussi? Est-ce que vous en connaissez des exemples?

M. Eidelman (David H.) : Nous ne

sommes pas au courant d'une telle chose, non.

Khadir : Moi, j'ai fouillé dans un livre qui vient de

paraître récemment sur les

comparaisons des systèmes de santé en

transition, puisque de nombreux systèmes de santé sont en transition partout à

travers le monde, et j'ai vérifié et je

pourrais le soumettre aussi à mon collègue ministre de la Santé, il n'y a aucun exemple, aucun exemple d'un ministère qui

a pu opérer des changements qui ont apporté une quelconque solution à des problèmes

structurels et qui ont été faits uniquement par le ministère concerné,

sans consultation des corps professoraux, des facultés de médecine ou d'un

quelconque partenaire dans le réseau.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, ceci complète l'échange. Merci beaucoup aux doyens des

facultés de médecine des universités Laval, Montréal, McGill et de Sherbrooke.

Nous suspendons quelques instants.

(Suspension de la séance à 12 h 40)

Président (M. Tanguay) :

Alors, à l'ordre, s'il vous plaît! Nous allons poursuivre, donc, nos auditions. Nous

accueillons maintenant Me Jean-Pierre

Ménard. Bienvenue à votre Assemblée

nationale. Vous êtes accompagné par

des avocates que... nous vous

demanderions donc, vous, de bien vouloir vous présenter et de nous les

présenter. Vous disposez d'une période de 10 minutes, par la suite

un échange avec les parlementaires s'ensuivra. Alors, la parole est à vous.

Ménard (Jean-Pierre) : Très bien.

Merci, M. le Président. D'abord, présenter mes collègues, Me Julie-Kim

Godin, Me Laurence Sarrazin, Me Karine Tremblay. Ce sont des collègues

de mon cabinet.

Donc, M. le Président, M. le ministre, Mmes, MM.

les députés, d'abord merci de nous recevoir aujourd'hui. Écoutez,

c'est un projet de loi qui nous touche beaucoup, beaucoup,

qui touche l'ensemble des citoyens, et je

pense que c'est important pour nous, on a cru utile de venir vous

faire un certain nombre de représentations

parce qu'évidemment c'est une problématique avec laquelle on oeuvre à

tous les jours.

Nous, depuis

une trentaine d'années, on défend les droits des patients, des usagers du

système de santé. On a vu apparaître

voilà une dizaine d'années un type de litige qu'on ne faisait pas auparavant,

des litiges liés à l'accessibilité. On

a commencé à en faire graduellement. Là, je vous dirais qu'aujourd'hui il n'y a

pas une semaine où quelque part au Québec

on n'a pas à intervenir pour permettre à des citoyens d'avoir accès à des

soins. Je trouve ça inacceptable, quant à moi, que des citoyens doivent faire appel à des avocats pour avoir des

soins. Je pense que ça traduit un niveau de dégradation de la problématique de l'accès. Donc, dans ce

contexte-là, c'est clair que tout ce que le ministre et tout ce que tout le

monde vient de dire par rapport au

problème d'accessibilité, on est d'accord tout à fait, on a un problème majeur

d'accessibilité aux soins de santé.

Et, bon,

deuxième chose avec laquelle on est tout à fait d'accord, on est d'accord avec

l'objectif du projet de loi puis

l'objectif énoncé par le ministre d'élargir l'accès aux soins, personne ne peut

être contre ça, il va y avoir une unanimité au Québec aussi, mais il faut... Alors, le débat, s'il ne se résumait

qu'à ça, ce serait facile. Ce qui est plus compliqué, par contre, c'est lorsqu'on regarde les moyens qu'on

suit pour régler cette problématique-là. Nous, essentiellement — puis ça, ça apparaît avec plus de détails dans notre mémoire — essentiellement c'est qu'on trouve que la

réforme qui est présentée ici est

beaucoup trop limitée pour régler le problème d'accès, une réforme qui se

limite essentiellement à l'établissement de quotas assortis de pénalités pour permettre un accès plus large des

patients nous apparaît absolument insuffisant pour répondre au problème.

Le problème de l'accès aux soins, il est beaucoup plus complexe que ça. Il

implique aussi de regarder d'abord les

autres champs professionnels, il implique de regarder l'organisation de toute

la première ligne, incluant les soins

à domicile, les CLSC, et tout ça. C'est un problème qui est global, et il ne

sera certainement pas réglé avec un projet de loi comme celui-là.

Par ailleurs,

au niveau du processus législatif qui est suivi... Puis là je vais parler comme

juriste. Comme avocats, on regarde

toujours ces choses-là aussi. Puis je pense que, jusqu'à maintenant, je vais

être... je prétends être le premier juriste qui vient pour parler de ces

choses-là.

Mais, dans le

monde des avocats, lorsqu'on regarde une loi, essentiellement, on est éduqués

à concevoir le processus législatif selon

certaines règles. D'abord, cette loi-là, ici, dans un premier temps, elle

touche deux objets qui sont totalement différents, totalement distinguables

l'un de l'autre, et on est pris pour faire un seul débat sur deux objets différents. Ça pose une difficulté. La procréation assistée, c'est un

sujet qui est assez important pour la société, qui aurait dû faire

l'objet, quant à nous, d'un débat distinct.

Par ailleurs,

si on regarde le projet de loi lui-même en termes de processus législatif,

l'éducation, premièrement, quand on

apprend le droit, c'est de dire : Bien, écoutez, les processus législatifs

généralement vont identifier toutes les normes et les principes importants qu'on va devoir suivre dans un

processus donné, les règlements, ça vient compléter, ça vient rajouter par-dessus. Ici, ce qui est

particulier, puis j'en ai parlé avec d'innombrables juristes, et tout le monde

a la même réflexion, ce projet de loi

là ne contient pas de substance, la vraie substance, elle va être dans les

règlements. Et ça, c'est majeur parce

que quelle est la conséquence de ça, c'est que ça nous empêche de faire un vrai

débat. Moi, je pense que le projet de

loi, il pourrait être adopté tel qu'il est actuellement, de façon absolue, et

ce serait impossible à quiconque de dire : Voici quel droit ça confère aux

citoyens d'avoir accès à quelque soin que ce soit. Autrement dit, le projet de

loi, dans sa facture actuelle, si on

ne lui donne pas plus de substance, il ne permettra pas à aucun citoyen de

revendiquer ou de solliciter un accès

plus rapide à un médecin dans quelque circonstance que ce soit. Et ça, c'est

majeur pourquoi? Parce que, si on

regarde un peu de la manière dont c'est formulé... Puis ça, c'est important

parce que, comme société, on va vivre avec après. Jusqu'à maintenant, toute la

question de l'accessibilité aux soins a été généralement organisée dans le

cadre de négociations collectives

entre le gouvernement puis les fédérations médicales, là on a les résultats

qu'on a aujourd'hui. Moi, comme... du

point de vue de quelqu'un qui travaille avec les usagers, qui défend les

usagers, je dis : Ce processus-là est un échec complet parce que ce

processus-là n'a pas réussi à garantir, à donner aux citoyens un accès

approprié au système de santé, aux

ressources médicales aussi, puis je pense qu'il est temps, comme société, qu'on

décide ici, là, de ne plus déterminer

les règles d'accès au système de santé puis aux soins médicaux, de ne plus être

tributaires de ce qui est négocié

dans des conventions collectives. Les normes d'accès aux soins médicaux

devraient être dans la loi, O.K., et les conventions collectives devraient être assujetties à ces lois-là.

Autrement dit, les règles d'accès aux

soins médicaux insérées dans la loi, là, deviennent des sujets non négociables

lorsque le gouvernement négocie avec les fédérations de médecins.

Là, le problème, c'est qu'actuellement, hein, d'abord,

il n'y a pas de norme dans la loi, il n'y a aucune norme d'accès, ça sera défini par règlement, et évidemment

le gros inconvénient sur le plan juridique, c'est que les règlements ne sont pas l'objet d'un débat public. Le

règlement qu'on va avoir, ça va être quoi? Est-ce qu'on peut penser qu'une fois

la loi adoptée... Puis c'est clair que cette

loi-là, elle va donner au ministre... — puis

c'est légitime de sa part de prendre cette

approche-là aussi en termes de stratégie — ça

va lui donner un pouvoir de négociation très fort avec les fédérations médicales, mais le problème, c'est que l'accès aux

soins, là, ce n'est pas négocié avec les fédérations médicales, il faut que ce soit négocié avec la population,

puis là les stratégies syndicales qu'on peut avoir dans la négociation

ne sont pas de pertinence lorsqu'on débat d'enjeux aussi importants que

ça. Il faut que la population sache à quoi s'en tenir.

Puis moi, je

regarde le projet actuellement. Qu'est-ce qui est proposé à l'article 3?

On dit que tout simplement on va imposer aux médecins une obligation de

suivre un nombre déterminé de patients. L'élément important,

ce n'est pas le quota; le quota, il est subsidiaire. L'élément important,

c'est «suivre». Qu'est-ce que ça va vouloir dire, l'obligation de

suivre?

Le ministre réserve ces points-là par règlement

mais s'en est ouvert de façon très détaillée dans une lettre aux médecins omnipraticiens le 17 décembre.

Alors, la liste qu'on a faite, nous, découle essentiellement de cette

analyse-là aussi. Alors donc, essentiellement, l'obligation de suivre, ici, elle n'est pas définie, mais ce que le ministre

nous a laissé entendre... Puis je

pense que le ministre a une idée bien précise, puis ce serait important

que la population connaisse c'est quoi, l'obligation de suivre, autrement dit les obligations du médecin

puis les droits des patients, tout

simplement. On a parlé beaucoup, bon,

de questions de taux d'assiduité, donc l'obligation pour le médecin de recevoir

son patient dans un délai déterminé.

Ça, c'est tout à fait souhaitable, puis c'est ça, l'accessibilité aussi, c'est

le droit du patient d'avoir accès à un médecin dans un délai médicalement

utile. Bon. Alors donc, essentiellement, dans l'obligation de suivre qui a été proposée ici, essentiellement, si on l'assortit de

quotas, tout le monde, tout le monde s'entend pour dire que l'effet pervers prévisible,

c'est que ça va amener les médecins à choisir des quotas de patients pas très

malades, puis ça va poser des problèmes pour

les clientèles vulnérables. Puis on a parlé de pondération, puis hier le

ministre a parlé ensuite que ce serait pondéré.

Magnifique, mais il n'y a pas beaucoup de monde qui s'entendent d'abord sur le

poids de la pondération puis la qualité

de cette pondération-là aussi, alors ça pose des difficultés. Puis il y a de

toute façon des gens qui vont rester à la marge de ces choses-là.

Ce que ça

change aussi de façon importante, ce processus-là, c'est que dorénavant c'est

le médecin qui va choisir ses

patients, le médecin va choisir son quota de patients, alors qu'actuellement,

là, tout le principe de notre système de santé, c'est un droit absolu du patient de choisir le médecin qui va le

traiter aussi. Alors là, il ne faut pas qu'on renverse ça pour dire : Vous allez prendre le médecin

qu'on voudra bien vous donner puis qui sera bien disponible à un moment donné, je pense qu'il faut le plus possible ramer

contre cette tendance-là. Pour le citoyen, là, la confiance qu'il a dans son

processus de soins est centrale par rapport

au droit de choisir son médecin, alors donc, essentiellement... Alors, ça, ça

pose donc des... ça dénature, quant à

moi, la relation patient-médecin. Ça va faire une compétition entre les

médecins aussi et entre les patients

surtout pour essayer d'avoir accès, parce que n'oublions pas qu'actuellement on

a 3,3 millions de Québécois qui ne sont pas inscrits, O.K.? Et le fait

d'être inscrit, ça ne garantit pas l'accès non plus.

Alors, moi,

je pense que ce projet-là, il ne peut pas avoir été déposé ou pensé sans qu'on

ait des études d'impact, des

projections. Puis, si le ministre en a, je l'inviterais à les rendre publiques,

les projections qu'on a sur, effectivement, l'accessibilité puis qu'est-ce que ça va donner. Pensons aux patients,

donc, non inscrits actuellement. Ceux qui ne sont pas inscrits, ils vont faire comment pour avoir

accès à des soins? Parce que, là, l'obligation de suivre est rattachée à un

patient inscrit, mais, pour les 3 millions

qui ne sont pas inscrits, ils ont des soins où? Ils vont avoir des soins...

L'accès adapté, si c'est dans le

projet de loi ou dans les règlements, on ne le sait pas. Ce serait comment?

Est-ce que ce serait l'accès adapté

selon l'horaire du médecin, selon l'horaire des patients? Est-ce que ça donne

accès aux patients le soir, les fins de semaine? Puis par ailleurs il ne

faut pas prendre à la légère non plus l'impact sur la pratique médicale, qui

fait qu'il peut y avoir comme effet concret

de limiter aussi l'offre de certains services. À moins de penser que tous les

médecins ont bluffé en disant : Bien, nous, on ne fera plus telle

pratique ou telle pratique, c'est clair que ça va restreindre la pratique

médicale.

Je vais aller

rapidement sur l'affaire des spécialistes. Pour les mesures pour les

spécialistes, on est d'accord avec tout,

tout, tout ce qui est bon pour augmenter l'offre de services, c'est ça, mais

sauf que ce que ça traduit, par exemple, le problème, c'est que ça fait apparaître... ça donne au ministre un

rôle un peu particulier, il va être un superdirecteur des services professionnels, il va diriger la pratique

médicale au niveau de la province. On pense que ce qui serait important,

ce serait... Actuellement, on a un problème important au

niveau de l'accès aux soins puis on le vit de toutes sortes de manières

possibles, c'est la direction bicéphale des établissements de santé. Il y a une

direction médicale, il y a une direction

administrative, puis depuis 40 ans... Moi, ça fait 35 ans que je

travaille là, mais dès que je suis arrivé on a vu ces problèmes-là. On a fait toutes sortes de mesures

pour essayer de rendre les médecins imputables de leur pratique puis les

gestionnaires à avoir un peu de contrôle sur

la pratique médicale, on a essayé toutes sortes d'affaires sans succès jusqu'à

maintenant.

vais terminer rapidement avec la procréation médicalement assistée, juste par

une phrase, vous aurez le reste dans

mon mémoire. La réforme qu'on propose ici, pour moi, là, c'est qu'on fait payer

aux patients l'incurie du gouvernement qui

a négocié ce programme-là puis les abus financiers des cliniques privées puis

des professionnels qui ont été impliqués là-dedans. Je pense que ce

n'est pas acceptable qu'à cause de cette gabegie-là on impose aux patients une

réduction de services aussi drastique. Et par ailleurs il y a plusieurs dispositions

dans la loi qui, d'après moi, là, posent d'énormes difficultés en rapport avec

les chartes des droits.

Alors, je pourrai

répondre aux questions. Je vous remercie de votre attention.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Merci, Me Ménard. Alors, pour une période d'échange de

14 min 15 s, je cède la parole au ministre de la Santé.

Barrette : Merci, M. le Président. Alors, bienvenue, Me Ménard,

Mes Godin, Sarrazin et Tremblay. C'est

ça? Alors, on n'a pas beaucoup

de temps, hein, ça fait que je vais essayer d'aller vite, moi aussi. J'en

suis bien désolé, j'aurais aimé ça

avoir un échange plus long avec vous. Savez-vous pourquoi j'aurais aimé ça

avoir un échange plus long avec vous?

Parce que fondamentalement vous êtes pour qu'on intervienne dans la situation

actuelle. Vous n'êtes peut-être pas d'accord avec la manière, mais vous

êtes pour qu'on intervienne face à la situation actuelle. Et la raison pour

laquelle le règlement n'est pas sorti, c'est

parce qu'on est ici pour entendre les suggestions, et là vous êtes le premier,

probablement, qui avez fait

des suggestions ou des allusions à des suggestions. Tous les commentaires que

vous venez de faire, là, on s'y est adressés.

Je vais vous en prendre un, le choix du patient,

puis je vais vous poser une question tout de suite, puis, si on peut avoir une réponse brève pour qu'on puisse

échanger, ça va être intéressant. Moi, là, j'ai proposé qu'on inscrive

nous-mêmes aux patients... aux médecins, puis il y a des gens qui sont

contre ça.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : ...

M. Barrette :

Qu'on inscrive, nous, pour donner le choix aux patients, et non le médecin qui

choisit.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Oui. Bon, alors...

M. Barrette :

Mais ça a l'air que c'est contre la Charte des droits.

M. Ménard (Jean-Pierre) : Non, alors ça, M. le ministre, écoutez, je vais

honnête avec vous, là, j'aurais adoré appuyer

votre projet de loi, parce que je pense qu'une intervention est nécessaire

absolument. Moi, où j'ai un inconfort, c'est

lorsqu'on examine l'impact de ça sur les patients. Avec le plus grand respect,

je pense que votre méthode, malheureusement, ou le moyen que vous

proposez ici ne m'apparaît pas approprié. Puis j'ai intitulé mon mémoire Une réforme à risque pour les patients . Effectivement, le risque, il est sur les

patients, que ça ne fonctionne pas, parce que les médecins vont être capables de s'orienter vers des champs de

pratique où ils sont capables de protéger leur rémunération, puis on ne sait pas qu'est-ce que ça va donner. C'est pour

ça que je vous demandais voir s'il y avait des études d'impact.

Alors

donc, si vous voulez qu'on... Écoutez, moi, là, je pense qu'il faut qu'on norme

plus dans la loi ce genre de chose là. Puis ça, le mettre dans la loi,

il est déjà dans la

Loi sur l'assurance maladie, l'article 2. Mais si...

Barrette : Oui, mais dites-moi les éléments que je retiens des

interventions que vous avez faites. Vous avez fait un certain nombre d'interventions, puis je ne les critique pas, là,

à un moment donné, dans une société, on a le droit de s'exprimer encore, là, théoriquement, mais vous

avez fait deux textes, vous avez fait votre mémoire, vous avez fait votre

premier texte au dépôt de la loi et vous m'avez reproché de ne pas avoir le

courage d'aller plus loin, hein, c'est des...

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Bien, regardez, M. le ministre...

M. Barrette :

Bien, vous l'avez écrit sur votre site.

M. Ménard (Jean-Pierre) : Non, non, mais, regardez, d'abord, moi, ce que

j'ai signalé, c'est que cette réforme-là n'était pas suffisante. Le

reproche, il faut...

M. Barrette :

Ce n'est pas une critique. Ce n'est pas une critique, Me Ménard.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : D'accord.

M. Barrette : Jusqu'où vous iriez?

Dites-moi le modèle, là, qui réglerait, dans votre esprit, les problèmes?

Ménard (Jean-Pierre) : Bon,

on va se comprendre. D'abord, je ne suis pas un expert en modèles

d'organisation, il y a des gens

beaucoup plus compétents que moi, d'une part, pour le faire, mais, moi, ce que

je voudrais, essentiellement, c'est

que du point de vue des patients, là, O.K., on garantisse justement le libre

choix du patient qu'on trouve dans la loi, des normes d'accès. Qu'est-ce que ça veut dire, «suivre»? Quand le

médecin suit le patient, qu'est-ce que ça veut dire concrètement? Est-ce qu'il y a des règles par

rapport aux délais d'accès du médecin? Est-ce qu'il y a des processus par

lesquels le patient peut recourir, le cas échéant, quand son médecin ne lui

donne pas accès aussi en temps utile à des soins?

Il y a toute une série de normes qu'on peut regarder puis évidemment en

fonction de l'urgence et de la gravité du cas aussi, il y a toute une série de règles là-dessus, mais ce que je

pense qui est important, O.K., c'est que la population sache, à la fin

du projet de loi n° 20, là, qu'est-ce que ça lui donne de plus, ce

projet de loi là. O.K.? Qu'on lui dise essentiellement :

Bien là, écoutez, les médecins vont travailler plus fort, parfait, mais moi qui

tousse à matin puis je pense que j'ai

une bronchite, comment je vais faire pour avoir un médecin qui va me voir

aujourd'hui et non pas dans trois semaines, pour ne pas que j'aille à

l'urgence pour le faire?

Alors donc,

moi, je vous propose... Puis j'ai mis quelques recommandations dans mon texte

aussi pour effectivement peut-être

insérer dans la loi, pas dans les règlements,

dans la loi, les normes. Vous avez certainement votre idée très précise des normes qui vont être établies par règlement. Pourquoi ne pas les mettre dans la loi, que la population les connaisse

et... Moi, je vous invite à le faire, parce que

j'ai vu votre scénario de présentation aux omnipraticiens, puis il y a beaucoup de

bonnes idées là-dedans, O.K., mais je

pense que ça aurait intérêt

à être dans la loi puis qu'on les discute, puis comme société

la population va savoir à quoi s'attendre. Je crains beaucoup,

puis je vous le dis, M. le ministre, avec le plus grand respect, que tout ça, là, une fois le projet de loi adopté... qu'il y ait des

négociations derrière des portes fermées entre le ministre et les fédérations syndicales et qu'on se

retrouve avec le résultat de ça sans que la population ait un mot à dire. Je

pense que les normes d'accès, elles sont dans la loi, elles ne sont plus

négociables.

Barrette : Vous avez vu à

date que je n'étais pas le genre de personne à aller négocier derrière des

portes closes des sujets litigieux,

je les mets sur la place publique. Ceci dit, ceci dit, le règlement,

là, il va être déposé avant l'adoption

de la loi, et je suis ici pour entendre vos

suggestions, et c'est pour ça que j'insiste pour en avoir. Et, Me Ménard,

à plusieurs reprises, et c'est dans

votre conclusion, là, vous nous dites que, pour régler le problème, on serait

mieux de changer des approches aussi

fondamentales que le mode de rémunération, le contrôle et l'organisation de la

pratique médicale par les établissements

de santé, et ainsi de suite. Vous suggérez quoi exactement? Si vous étiez à ma

place, là, vous faites quoi?

M. Ménard (Jean-Pierre) : Bon,

alors, regardez bien, là, travaillons à deux niveaux, O.K.? Il y a un premier niveau, il y a un problème à régler peut-être

ponctuel dans un avenir rapproché, puis ça, je pense qu'avec peut-être des normes

plus précises au niveau de la loi, peut-être aussi des... Puis il faudra

discuter avec le collège aussi là-dessus, la

manière d'encadrer l'activité médicale par rapport à ça, je pense qu'on est

capables de faire un petit bout de chemin. Mais c'est clair que le problème de fond, M. le ministre, il va

impliquer qu'on regarde ça de façon plus approfondie, puis le problème, c'est qu'on n'a pas votre vision. On a

votre vision par rapport à ça, mais quelle est votre vision de la première

ligne? Qu'est-ce que vous envisagez comme un

processus de soins, là, pour rendre les soins accessibles? Puis ce n'est pas

que le problème d'accessibilité aux soins

médicaux qui est important, il y a plein de monde dans le système de santé qui

n'ont pas accès à des services. Alors, il y

a un problème plus général, beaucoup plus large, d'accès, puis ça serait

important, je pense, qu'on connaisse

aussi votre vision par rapport à ça, parce que je pense qu'à un deuxième

niveau, là... qu'on se rassoit comme

société pas dans un cadre de confrontation mais dans un cadre de concertation

puis qu'on regarde, qu'on le

réexamine : Est-ce qu'il y a d'autres manières de faire, d'autres

processus de soins?, qu'on regarde un peu ce qui s'est fait ailleurs, qu'on regarde ce qu'on est capables

de faire. Il y a plein de monde ici qui ont d'excellentes intentions, qui

veulent que le système marche. Tout le monde

veut que le système marche, puis je pense qu'il faut éviter de le faire dans

un contexte de confrontation. Je pense que

ce n'est pas qui perd gagne, là, il faut que la population soit gagnante puis

il faut que ça se fasse. On est capables de se concerter quand il faut.

Barrette : Parfait, Me Ménard, mais c'est parce que j'en appelle...

J'en appelle mais pas parce qu'il y a un jugement, j'en appelle parce que je sollicite votre connaissance. Ça

fait des années, là, je ne sais pas combien d'années, là, mais ça fait

au moins plus de 20 ans que vous êtes là-dedans, là, peut-être même 30,

hein?

M. Ménard (Jean-Pierre) : 35.

M. Ménard (Jean-Pierre) : Mais je

suis encore jeune, là.

Barrette : Alors, j'en appelle à votre expérience, là. Vous, là, quel

moyen... Parce que je comprends que... puis

peut-être que... là, peut-être que je vous mets des mots dans la bouche, là, je

ne veux pas le faire, mais je comprends que, dans votre lecture de la société québécoise, il y a une capacité

non offerte à la population, hein, on peut donner plus de services qu'on ne donne actuellement. Maintenant,

quel est, dans votre esprit, là... Vous en avez vu, des choses. Vous en avez vu peut-être et, je dirais même, sûrement

plus que moi, là. Qu'est-ce qui, selon vous, donnerait des résultats plus

que ce que je propose?

Puis je vais

vous donner un exemple, là, O.K.? Vous l'avez évoqué vous-même dans un texte

précédent, vous avez évoqué le

salariat et la capitation, comme bien du monde évoque, hein, le député de

Mercier, là, lui, il a toujours ça comme proposition. Qu'est-ce que la capitation

et le salariat vont donner comme garantie d'accès? Zéro — puis là je veux vous entendre

là-dessus — à

moins de mettre des règles.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Moi, je ne

suis pas le partisan du salariat, ou de la capitation, ou quoi que ce soit,

je suis le partisan qu'on revoie ce qu'on

fait actuellement et qui ne fonctionne pas, qui ne donne pas de résultat.

Est-ce qu'il peut y avoir d'autre

chose? Est-ce qu'on devrait, par exemple... Puis, regardez, on peut peut-être

garder le paiement à l'acte, mais,

par exemple, est-ce qu'on devrait avoir des indices de performance plus précis,

exemple? Je prends juste ça. Puis, regardez, là, je ne suis pas dans mon

expertise, moi, je n'ai pas étudié là-dedans, malheureusement, il y a plein de monde qui vont venir vous donner des bonnes

idées là-dessus, là, mais je donne juste cet exemple, là, O.K., parce que comment... Autrement dit, l'État paie. Comment

s'assurer qu'on a le rendement? Le rendement, c'est quoi? C'est que le citoyen,

au bout de la ligne, il ait accès aux services en temps utile. Bon, est-ce

qu'on peut se donner des indices de performance? Est-ce qu'on peut se

donner des moyens de venir vérifier ces choses-là?

Parce qu'avec

ce que vous proposez ici, là, avec toute l'histoire, bon, de taux d'assiduité

et tout ça, c'est clair qu'au niveau

de la Régie d'assurance maladie, qui va contrôler ça, ça va être une assez

grosse bureaucratie pour savoir... bien en tout cas il va sûrement

falloir créer au moins un ou deux emplois, là, là, bon. Mais ce que je vous

dis, c'est qu'avec l'imagination qui existe

dans notre société puis la capacité de faire des choses qui n'ont peut-être pas

été faites encore ailleurs mais qu'on

regarde, qu'on s'ouvre l'esprit, là, qu'on regarde sans nécessairement tout

mettre par-dessus bord. Puis je ne

voudrais pas que vous m'attachiez, là, l'étiquette du partisan du salariat ou

de la capitation, peu importe. Ce que je

vous dis, c'est : Il y a des choses qui ont été essayées ailleurs avec des

réussites, des échecs, il y a des choses qu'on a même nous aussi, avec peut-être des améliorations aussi. Je vous dis

juste que le modèle actuel, il a fait toutes les preuves possibles qu'il ne fonctionne pas. Bon, alors, à

ce moment-là... Quand je dis qu'il ne fonctionne pas, c'est qu'il n'est pas

capable de livrer aux citoyens la raison

pour laquelle on paie le système, bon, c'est ça, l'échec du système. Alors

donc, à ce moment-là, qu'on regarde.

On peut-u enrichir ces processus-là sans nécessairement les mettre en question

complètement? Puis je donne juste

l'exemple des indices de performance. C'en est un, il y en a plusieurs autres

aussi qu'on peut imaginer, là. Puis

il ne m'en vient pas spontanément tout de suite, là, mais il y en a plusieurs

qu'on peut regarder. Puis, écoutez... Puis

ça me fera plaisir même de faire suivre d'autres idées, même en dehors du débat

d'aujourd'hui là-dessus, parce que je pense

qu'il faut que les citoyens se réapproprient effectivement le... Le système de

santé, il appartient aux citoyens, puis il faut que les gens sentent là-dedans qu'ils n'en sont pas des victimes,

il faut qu'ils sentent que quelque

part ils en sont des artisans, des

partenaires aussi.

Alors, il

y a différents moyens, puis honnêtement, aujourd'hui, je ne m'en venais pas vous proposer la solution.

Si je l'avais trouvée, je vous la vendrais pas cher. Mais...

Barrette : Bien, je vais le

prendre d'un autre angle, Me Ménard, à ce moment-là. Ce que je

comprends, là, c'est que, dans un

éventuel moyen, vous postulez qu'il faudrait avoir une capacité minimale de

service, parce qu'il faut quand

même les donner, les services.

M. Ménard (Jean-Pierre) : Oui, tout

à fait.

Barrette : Vous postulez

aussi que le patient devrait garder le choix. Ça va être le cas, je peux

vous le garantir.

Vous postulez

aussi qu'il doit y avoir des indicateurs, entre autres, basés sur la

performance, la performance étant un certain nombre de choses, ça peut

être une performance d'accès comme ça peut être une performance clinique. Là-dessus,

je ferai la parenthèse que ceux qui ont fait le financement à la performance,

ça n'a pas nécessairement donné les

résultats escomptés. Vous convenez parce

que vous l'avez dit, puis j'en suis

fort aise, que l'assiduité va avoir l'effet... peut-être pas parfait, mais va

favoriser la bonne relation avec le patient. Dans votre mémoire,

vous mentionnez l'accès adapté. Vous

dites que ce n'est pas nécessairement parfait, mais l'accès adapté, ça a quand même

un effet qui est positif. Tous les

gens qui sont venus à date, là, dont le collège des médecins de famille hier,

n'ont que des bons mots pour l'accès adapté,

mais à condition, hein, à la condition que le patient choisisse son patient et qu'il y ait

des règles de bonnes pratiques,

on est d'accord avec ça. Puis qu'il y ait des pondérations, là, pour les

volumes, on est d'accord avec ça.

Mais, quand on dit tout ça, Me Ménard, et

ce que vous dites, que je reprends à mon compte mais que je dis aussi — et je comprends que ce n'est pas encore dans

les règlements et que ça va l'être à un moment donné — il n'en reste pas moins qu'à la fin, là, à la fin, il y a une quantité de

services à exiger. Si la quantité n'est pas là... C'est beau, tout le reste, là, mais la quantité demeure le primum

movens de l'accès. Ce n'est pas le seul, mais ça demeure le primum movens

de l'accès. Ne trouvez-vous pas?

M. Ménard

(Jean-Pierre) : ...ça, M. le

ministre, je ne nie pas ça. Je vous dis juste : Attention de quelle

manière on va rendre cette capacité-là accessible aux citoyens.

Moi, je pense

que ce qui est proposé dans le projet de loi, on met ça à haut risque pour les

patients. Ce n'est pas à haut risque

pour les médecins, parce que les médecins vont probablement être capables de

s'adapter puis de trouver des manières

de ne pas être trop pénalisés avec ces choses-là. Je pense qu'à la fin de la

journée, là, le risque le plus lourd, il est sur les épaules des

patients. C'est pour ça que ces mesures-là, M. le ministre... Écoutez, on ne

peut pas être contre l'élargissement des

ressources accessibles aux patients, c'est impossible, personne ne peut être

contre ça. Il faut travailler les

moyens. Puis ce que je vous dis, c'est que de la façon dont ça se fait

actuellement, surtout avec... ça se fait, je vous dirais, là, sans une

certaine forme d'acceptation du milieu médical, parce que, moi, ce que j'ai

peur, c'est aussi qu'on assiste... Parce que

n'oublions pas que dans... tu sais, tout le cadre général. Le médecin est un

libre entrepreneur, alors le médecin, il peut décider : Moi, des gens

vulnérables, je n'en suis plus, moi, des soins palliatifs, je n'en fais plus,

c'est trop lourd, etc. Alors, il

risque d'y avoir une redistribution de l'offre de services médicale qui va

préjudicier les patients. Puis ça,

avez-vous des mécanismes contre ça? Avez-vous envisagé ces scénarios-là? Est-ce

qu'on a fait des études d'impact pour voir un peu ces choses-là? Moi, je

ne le perçois pas, avec respect, M. le ministre.

Barrette : ...et je vais vous répondre à cette question-là, parce que

la question est très pertinente : Il faut le prendre à l'envers. Le risque de distribution, de

redistribution de la clientèle va dépendre de notre capacité à pondérer correctement le patient et à mettre des règles qui

font en sorte que ceux qui ont des pratiques qui sont dans ce secteur-là

ne soient pas pénalisés, et ça va être le

cas. Ça, je peux vous assurer que ça va être le cas. Quand vous verrez les

règles, là, je pense que vous allez être rassuré.

Ceci dit, je

reviens en haut de la pyramide. En haut de la pyramide, dans la hiérarchie des

décisions, il y a l'impact qu'on recherche sur la capacité. La capacité,

c'est un problème. Le bon docteur, actuellement, qui fait des soins à domicile — je peux vous en nommer, là, ils sont dans

les médias, là — bien,

lui, je n'ai rien à lui demander de plus, il le fait correctement, là, et, avec les règles que l'on fait, ça ne change

rien à sa vie. Mais le médecin, lui, qui est à deux, trois jours par semaine, bien ce qu'on lui

demande, ce n'est pas de changer sa pratique autrement que d'être là cinq jours

semaine pendant 40 semaines. Et

ça, à un moment donné, il faut une règle. Et cette règle-là, ce n'est pas le

salaire, ce n'est pas la capitation,

ce n'est pas ça; c'est le projet de loi n° 20. Et les règles visent à

favoriser ça, ce que vous favorisez, vous aussi.

Le Président (M. Tanguay) : Encore

quelques secondes.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : ...problème

qu'on a, c'est que ce que vous nous dites là, là, ce n'est pas dans la loi,

alors c'est...

M. Barrette : C'est dans le

règlement.

M. Ménard (Jean-Pierre) : On ne le

sait pas, on ne l'a pas vu.

M. Barrette : Mais je comprends

qu'on s'entend sur les finalités.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Nous allons maintenant céder

la parole à notre collègue députée de Taillon pour

8 min 30 s.

Lamarre : Merci beaucoup, M. le Président. Me Ménard,

Mes Godin, Sarrazin et Tremblay, merci et bienvenue. On va aller rapidement, évidemment,

on a quelques minutes seulement. Je voudrais commencer par peut-être

le grand oublié de ce projet de loi là, les gens au niveau de la

procréation médicalement assistée. Je constate que vous êtes le troisième groupe, après l'association des

gynécologues et obstétriciens hier, le Collège des médecins et vous, à

recommander l'abolition de l'article 10.6 qui fait en sorte, pour les

gens qui nous écoutent, qu'un médecin ne pourrait plus diriger une femme à l'extérieur du Québec pour obtenir des

services de procréation assistée. J'aimerais avoir votre point de vue au

niveau juridique, au niveau légal.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : ...au point

de vue juridique, voici un

article extrêmement sensible, au point de vue

légal. Puis là je ne parle pas au point de

vue médical, les mérites de tout ça, là. Moi, comme avocat, là, au point de vue

juridique, là, je vous dis : Ouf! Il y

a des problèmes avec beaucoup, beaucoup de dispositions à la fois du Code civil

et des chartes aussi là-dessus, parce

que c'est clair que d'abord c'est une restriction qui est assez considérable

et, d'après moi, qui porte assez

clairement atteinte au droit de la femme à la liberté de sa personne. On vient

d'avoir le jugement Carter de la Cour

suprême sur l'aide médicale à mourir qui a redéfini puis précisé encore la

portée du droit à la liberté, c'est le droit d'une personne de prendre

pour elle des décisions fondamentales, puis en matière de reproduction humaine

on est exactement dans ça, puis l'État ne

doit pas s'ingérer dans ces processus-là sans impératif majeur. C'est clair ici

qu'il y a une difficulté qui est majeure, là, O.K.?

C'est clair

qu'au niveau de la procréation, ici, ce qu'on instaure, ça m'apparaît

extrêmement restrictif et prohibitif, il

y a plusieurs articles qui autant sur le plan de la protection contre la

discrimination sexuelle, l'âge, la condition sociale sont problématiques ici. Je n'ai pas fait une

analyse

article par

article et règle par règle, là, mais, je vous dirais,

juriste 101, là, on a des problèmes avec plusieurs articles ici au

niveau de la charte aussi.

Puis, comme

je l'ai dit, moi, je trouve que ce qu'on fait avec la procréation assistée, on

fait payer aux patients, aux usagers,

là, la gabegie qui a entouré ce... — puis je prends le mot à dessein, là — la gabegie qui a entouré la mise en

oeuvre puis le fonctionnement de ce programme-là.

Lamarre : Alors, je vous remercie. J'espère que le ministre a bien

pris note parce qu'effectivement un projet de loi, ça rend imputable l'ensemble du gouvernement par la suite et

l'ensemble aussi des parlementaires qui y contribuent. Donc, j'espère que le ministre a bien entendu

toutes les mises en garde et les précautions auxquelles vous faites référence

par rapport à la légalité de cet article-là.

Pour le

projet de loi, en ce qui concerne les pratiques médicales et les pratiques de

spécialiste aussi, là aussi je vais le

faire un peu à l'inverse. Pour les spécialistes, comment vous trouvez qu'on

soit obligé de mettre dans une loi des délais, comme dire, par exemple, trois heures, il faut que le spécialiste voie

le patient à l'urgence à l'intérieur de trois heures après la demande de consultation, entre les heures de 7 heures

le matin et de 17 heures? Est-ce que vous connaissez d'autres législations

qui ont ça? Est-ce que...

M. Ménard (Jean-Pierre) : Bien,

écoutez, moi, d'abord, je suis un peu tombé sur le dos quand j'ai vu cette mesure-là parce que, écoutez, pour moi, là, ça

devrait aller tellement de soi qu'une petite organisation, vous savez, comme

un hôpital devrait être capable de dire à un docteur : Docteur, c'est-u

possible d'aller répondre? Bon. Alors, pourquoi est-ce que c'est rendu au niveau du gouvernement puis au niveau du

ministre? Puis, écoutez, je suis d'accord avec la mesure, mais je m'étonne de son existence parce que ça

traduit un problème majeur. Comment ça se fait qu'il n'y a pas un hôpital

qui est capable de dire ça à un docteur, O.K.? Bon, est-ce qu'on va devoir

adopter des règlements aussi pour dire aux docteurs :

Bien là, vous devrez arriver à 8 heures le matin puis vous devrez être

bien habillés, etc.? Je veux dire, jusqu'où on va aller là-dedans, là?

Je pense que, écoutez...

Puis vous savez que, là, on vient d'avoir une

énorme réforme avec le projet de loi n° 10, on a des entités

territoriales qui vont être responsables envers la population d'une offre de

services. Mais ce qui est particulier... Puis je me suis tapé de façon exhaustive le projet de loi n° 10 avec

ses amendements incorporés il y a quelques jours pour voir s'il y avait là-dedans quelque chose qui lui

permettrait maintenant, à un CISSS, de dire : Voici, on va vous faire une

offre de services médicaux. Il n'y a rien,

O.K.? On offre des services, point. L'offre de services médicaux, ça reste

encore beaucoup aux médecins à la déterminer.

Puis moi, je

regarde ça, on fait toutes sortes d'histoires... Parce que voyez-vous, là,

nous, à travers la pratique, là, on

fait un peu plus de la moitié de toutes les poursuites de la province dans le

système de santé, puis ça nous permet de voir tous les dysfonctionnements du système, on les voit presque tous en

échantillon, parce que c'est sûr que c'est la pointe de l'iceberg qu'on voit, là. Combien d'histoires

on a pour des problèmes d'accès aux services où, là, le médecin veut opérer,

mais c'est l'hôpital qui... on n'a pas les

ressources, on ne veut pas, on ne permet pas au médecin d'opérer, ou encore on

a à intervenir auprès de

l'hôpital : Bien là, le médecin exagère, il ne fait pas attention, bon, il

ne calcule pas qu'est-ce qu'il fait, il nous impose des contraintes trop

lourdes? Alors, on a une chicane souvent perpétuelle qui paralyse l'accès.

Comment ça se fait qu'en 2015, vu qu'on paie

toutes, toutes, toutes ces choses-là, on ne peut pas dire aux organisations : Bien là, vous allez vous

organiser sur une base territoriale ou régionale, vous allez vous entendre pour

faire une offre de services à la

population qui va comprendre les services médicaux, les services sociaux, etc.,

puis on va vous garantir l'accès?

Puis ça pourrait aussi toucher la première ligne également, aussi. On pourrait

donner des pouvoirs aussi de mieux

organiser la première ligne, aussi, on serait capables de faire beaucoup,

beaucoup de choses avec ça. Alors,

quand on parlait un peu des recettes aussi, des remèdes pour la première

ligne, ça, ça peut en être un aussi. Est-ce que les CISSS pourraient avoir une

plus grande responsabilité pour la première ligne? Avec le réseau local puis le

réseau territorial de santé, est-ce

qu'on pourrait dire : Bien, écoutez, au CISSS vous allez vous occuper

aussi de la première ligne médicale,

coordonnée avec les ressources de l'établissement? Parce que plus les gens

attendent pour consulter en première

ligne, plus quand ils vont consulter en deuxième ligne ça va être grave, ça va

coûter cher, il n'y a pas d'économie à faire là. Alors donc, c'est des

vases communicants, tout ça.

Mme Lamarre :

Merci beaucoup. Moi, je veux vous remercier beaucoup parce que vous avez

vraiment... Dans votre mémoire — et j'invite les gens qui sont intéressés,

là — il y a

13 recommandations, donc vous avez vraiment abordé ce projet de loi là d'une façon constructive. En

même temps, plusieurs de ces recommandations-là sont majeures, et je

pense qu'elles amènent des réaménagements significatifs, là, dans le projet de

loi et probablement plus large que ça.

Je vais

attirer l'attention sur la recommandation 4, qui dit : «Inclure une

disposition législative dans le projet de loi n° 20 prévoyant

une mesure pour permettre l'accès aux soins médicaux de première ligne à

l'extérieur des heures "ouvrables"

traditionnelles, soit les soirs, les fins de semaine et les jours fériés.» Pour

moi, c'est important, c'est quelque chose

qui est déterminant, qui ne nous est pas du tout garanti dans la présentation

du projet de loi actuel, et qui non seulement améliore l'accessibilité, qui est vraiment notre priorité, mais aussi, lorsqu'il

n'est pas appliqué, engendre des coûts énormes et ne changera pas

l'accès à l'urgence qui est non pertinent.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Écoutez,

moi, je me demande si ce ne serait pas pertinent que je propose au ministre

d'incorporer dans le projet de loi une

disposition semblable à l'article 3 de la loi de santé et des services

sociaux, qui dit : La raison

d'être du système est la personne qui le requiert. Autrement dit, les services,

ils existent pour qui? Ils existent pour

le patient, pour le citoyen. Là, avec ces histoires d'horaire là, c'est au

patient à s'adapter à l'horaire des médecins aussi, puis en fin de compte tout l'accès possible des citoyens dépend

effectivement beaucoup de quelle manière le médecin organise sa

pratique.

On a parlé

tantôt d'accès adapté. C'est une bonne idée, l'accès adapté, puis, écoutez...

Bon, O.K. Mais allons voir les

modalités, O.K.? Est-ce que l'accès adapté, ça impliquerait que le médecin se

garde au moins une plage horaire quelque part pour voir le patient en

dehors des heures?

Écoutez, moi,

je suis un employeur aussi, j'ai mon cabinet, j'ai une quarantaine de personnes

qui travaillent pour moi. Je perds je

ne sais pas combien... Je paie je ne sais pas combien de jours par année à

l'ensemble de mes employés parce

qu'ils ont un rendez-vous chez le médecin. Pas un rendez-vous urgent, là, un

rendez-vous, O.K., mais il faut qu'ils le

prennent le jour entre 9 et 5, donc il faut qu'ils manquent une journée de

travail pour aller voir le médecin aussi. Puis, évidemment, pas question de le

remettre, parce que ça va prendre trois ou six mois avant de ravoir un

rendez-vous. Ça, sur le plan même

d'une société, c'est-u acceptable qu'on ait des choses comme ça? Écoutez, je

pense qu'il faut qu'on repense, il faut qu'on repense de fond, là, je

pense qu'on est dus — on

a déjà pris le terme pour d'autres sujets — d'avoir une véritable conversation nationale sur la question

de la santé, qu'est-ce qu'on veut comme système de santé, qu'est-ce qu'on

est prêts à se donner,

puis qui est imputable de qui, de quoi. O.K.? Il ne devrait pas y avoir de

sources de pouvoir un peu partout

dans le système de santé, une source organisée qui part du ministère puis qui

structure, parce qu'on paie, on paie tout,

puis ça, c'est des fonds publics partout. Alors, pourquoi on ne peut pas avoir

plus de contrôle, plus d'imputabilité là-dessus? Moi, c'est ma petite

réflexion personnelle.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Merci. Ceci met fin à

l'échange. Je cède maintenant la parole au collègue de Lévis pour

5 min 45 s.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le

Président. Merci, Me Ménard, d'être là, et vos collègues, Me Godin,

Me Sarrazin, Me Tremblay.

Je lis en

tout début... D'ailleurs, j'apprécie beaucoup ce que vous dites, parce que vous

avez une vision où vous dites :

Regardez, moi, j'ai d'abord un regard davantage centré sur les usagers, c'est

votre pratique depuis 35 ans, et j'apprécie ça parce que c'est à eux qu'on s'adresse également. Au bout du compte,

c'est eux aussi qui devront juger de la performance en fonction de leur santé, je pense, c'est

fondamental. Ce n'est pas seulement une question de chiffres, de pourcentages,

de médecins, de négociation, mais il y a l'usager à tous les jours dans ça.

Et je vous

dirai qu'on observe depuis quelques années un phénomène tout à fait nouveau

dans notre propre pratique, c'est-à-dire

les poursuites en responsabilité fondées sur un problème d'accessibilité. Et

j'imagine qu'un nouveau projet de loi

arrive, puis, comme avocats, juristes, vous vous dites : Bien, ça va

améliorer les choses. Donc, cette espèce de nouveauté là qu'on voit surgir devrait, à la lumière de ce que je vois,

diminuer, donc le travail pour les usagers sera mieux fait.

Est-ce que je

comprends que, malgré le fait qu'il vous manque énormément d'éléments... Et

vous l'avez dit et nous en sommes,

les règlements, on ne les a pas, puis c'est la chair autour du projet de loi,

comme par exemple votre souci d'avoir... par exemple où, là, on aurait

dû scinder le projet en deux pour adresser deux problématiques, notamment l'accessibilité au réseau de santé et la

procréation assistée. Mais je reviens sur ma première question : Avez-vous

l'impression qu'à la lumière de ce

que vous voyez maintenant on se dirige vers une diminution ou une augmentation

de ces cas que vous n'aviez pas vus et qui arrivent de plus en plus?

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Écoutez, moi, je rêve de tout coeur de ne plus les

voir, ces cas-là. Je vous l'ai dit, là, je trouve ça inadmissible, incroyable puis inconcevable, dans une société,

qu'on doive prendre un avocat pour se faire soigner, O.K.? Ce

n'est pas acceptable, ça, d'aucune façon. Puis moi, je ne voudrais plus les

faire, ces histoires-là, puis on y

répond de plus en plus, c'est plate, là, bon, mais il y a

des critères d'accès, il y a des règles d'accès, puis heureusement, quand on intervient, ça a un

certain succès. C'est plate à dire, là, puis je ne veux pas faire de

recrutement, pas du tout, ici,

je ne veux pas en faire, là, bon, mais il faut que ça cesse, ça aussi, O.K.?

Puis nous, on ne voit juste que la pointe de l'iceberg. Tous ceux qui sont mal pris et qui ne peuvent pas nous

appeler, là, ils font quoi aussi? Puis légalement on ne peut pas

répondre à tout non plus, il y a plein de choses pour lesquelles la loi ne

permet pas de régler.

Alors, moi,

ce que je pense qu'il faut qu'on travaille, c'est vraiment

de trouver une manière, là, de donner plus d'accès aux citoyens, plus de prise sur le système

puis une manière... Écoutez, on a deux pouvoirs importants au niveau... pour gérer ça. On a le pouvoir économique, c'est l'État

qui paie puis c'est l'État qui négocie aussi, un, puis le deuxième pouvoir bien important, c'est l'État qui

réglemente aussi. Donc, le projet de

loi n° 20, c'est un projet à la fois

de réglementation, qui va avoir une incidence sur la rémunération aussi, là, mais c'est l'État qui réglemente, l'État qui est capable

de déterminer des conditions, des règles aussi et tout ça, alors donc qu'on se

serve de ces deux leviers-là.

Là, on s'est

servi du levier de la négociation, jusqu'à maintenant, avec un résultat — puis je

vous le dis, là, comme citoyen puis

comme personne impliquée dans ces choses-là — que je trouve, quant à moi, inacceptable,

O.K.? Alors, le gouvernement s'est bien occupé des questions de

rattrapage des médecins, a été très sensible à ces choses-là, mais le gouvernement a été totalement insensible au

rattrapage de l'accès, O.K.? Alors, on n'a pas défendu correctement, quant

à moi, l'intérêt des citoyens. Puis, si

notre ministre actuel démontre une ouverture différente de celle qu'on a eue

dans le passé par rapport à ces

choses-là, je pense qu'on peut juste l'encourager dans cette direction-là, mais

il faut quelque part qu'il y ait

quelqu'un au Québec qui dise : Bon, bien, là, le système, il existe pour

qui? Il existe pour les patients. On va le réorienter pour les patients. On va essayer de le réorienter en

mobilisant — puis

c'est peut-être ça que j'ai peut-être une petite difficulté — en

mobilisant le plus possible les organisations, parce que je pense qu'il peut

être difficile de faire marcher ce

système-là en antagonisant les parties. C'est pour ça qu'il faut faire

attention. Je pense qu'il faut être prudent, dans ce contexte-là, pour

être sûr que tout le monde va marcher dans la même direction.

M. Paradis

(Lévis) : ...de

collaboration plutôt que de confrontation. Et on comprend bien l'essence puis

le but de l'exercice, il est bien

clair, pas besoin de se faire de dessin là-dessus. Puis là, à travers ce projet

de loi là, ce qu'on véhicule, en tout

cas, c'est le fait que les médecins de famille seront appelés à avoir des

quotas, à avoir davantage de patients, donc à régler ce problème

d'accessibilité là.

Ceux pour qui

vous parlez, c'est l'usager. L'usager, à travers ces chiffres qui sont

véhiculés, à défaut d'avoir des

règles très précises qui nous sont présentées, voit-il dans ce projet de loi là

la lumière au bout du tunnel ou il s'inquiète aussi?

M. Ménard

(Jean-Pierre) : On pourrait

voir la lumière plus facilement si on voyait les règles. On ne les voit pas,

là, O.K.? Comme je vous dis, là, le problème, c'est là. Puis, écoutez, je ne

doute pas de la bonne foi du ministre, mais on pourrait-u voir les règles, O.K.? Moi, je vous le dis, là, c'est parce

que le problème, c'est que... Écoutez, il y a un paquet de monde à qui je parle, je parle à toutes sortes

d'organisations dans le monde de la défense des droits dans le système de santé, puis là on me

pose la question : C'est quoi? Ça donne quoi aux citoyens, le projet de

loi, là? Je dis : Je ne suis pas

capable de vous le dire, je ne connais pas ça sera quoi, l'obligation de

suivre. Tant qu'on ne saura pas ça, on ne sera pas capable de dire : Bien, les quotas, ça signifie ça, parce que

peut-être que l'obligation de suivre, elle ne sera pas douloureuse, puis les quotas vont être faciles à régler, puis,

mieux que ça, le médecin va dire : Non, pas 1 000, donnez-moi-z-en

1 500, bon, peut-être, il faut qu'on soit optimistes, bon, mais

actuellement on n'est pas capables de le dire.

Moi, je n'ai

pas de... je pense qu'on peut... C'est-à-dire personne ne doute de la mauvaise

foi de personne, là, ici, ou de la

bonne foi de tout le monde, mais je vous dis juste qu'avec ce qu'on voit...

Puis moi, je suis dans le monde des avocats,

on travaille avec ce qu'on voit et non pas ce qu'on imagine ou ce qu'on

souhaite. Alors, ce qu'on voit, je vous le dis, moi, je ne peux pas dire

plus que ce que j'ai dit aujourd'hui.

M. Paradis (Lévis) : ...l'inquiétude,

en tout cas, bon.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Il y a une

inquiétude qui est bien réelle parce que j'ai peur qu'on oublie du monde,

j'ai peur aussi qu'on ait peut-être un effet contraire à ce qu'on recherche, et

ça, attention à ces choses-là.

M. Paradis

(Lévis) : Bien, voilà. Vous

dites : J'ai peur qu'on oublie du monde, cette notion évoquée par certains

de dire : Est-ce que l'établissement,

lorsqu'on saura la façon de faire, fera en sorte qu'on privilégiera, par

exemple, des patients ou des usagers moins vulnérables que d'autres? Et

puis, à travers vos pratiques, quand vous êtes obligés de médiatiser

des cas puis de faire en sorte qu'on puisse intervenir pour qu'il y ait une

accessibilité, bien ça touche souvent des gens qui sont avancés dans une

détérioration de leur santé, vous vous inquiétez encore davantage des effets

potentiels.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, ceci met fin à

l'échange. Je cède maintenant la parole au collègue de Mercier pour

2 min 30 s.

M. Khadir : Merci. Mes Godin, Sarrazin, Kim, bienvenue. Me Ménard. Je

constate, Me Ménard, que la profession d'avocat, de juriste se

féminise aussi, comme la profession médicale.

M. Ménard (Jean-Pierre) : C'est une

bonne intuition.

M. Khadir : Est-ce qu'il y a

des notables dans votre profession... Je sais qu'il y en a qui le pense, mais est-ce

qu'il y a des notables qui ont dit publiquement qu'elles privilégient trop la

qualité de vie, qu'elles sont, finalement, un peu paresseuses, qu'elles

ne travaillent pas assez?

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Non, j'ai le

privilège d'être entouré par une équipe de jeunes avocates extrêmement douées, travaillantes...

M. Khadir : Non, mais en

général.

M. Ménard (Jean-Pierre) : En

général, écoutez...

M. Khadir : Je n'en ai pas

entendu, moi non plus.

Ménard (Jean-Pierre) : Je

n'ai pas ce problème-là non plus. Puis je pense qu'il faut faire confiance aux

femmes, elles sont aussi bonnes que les hommes l'ont et l'ont toujours

été.

M. Khadir : Bon, très bien. Me Ménard, je ne sais pas si vous connaissez les

autres systèmes de santé, mais en Europe,

en moyenne, des pays de l'OCDE, là, sur le territoire européen, les

médecins gagnent en moyenne à peu

près la moitié, en termes de pouvoir d'achat, que les

médecins au Québec et au Canada, en moyenne. C'est grossier, mais c'est à peu

près ça, en moyenne la moitié. Mais

il y en a plus. Il y en a tellement plus en Italie, en France, dans les pays où on

n'a pas de problème d'accès qu'il y en a

même qui sont un peu sur le chômage, mais le système de santé n'y voit pas

un problème, en autant que les

patients sont servis. Donc, on n'a pas limité. On les paie moins, ils

travaillent ce qu'il faut, puis les gens sont contents.

Mais ça, vous

avez dit... Parce que ça touche un peu ce que vous avez dit, vous avez

dit : L'accessibilité et ses critères,

plutôt que d'être définis en fonction des besoins des usagers, ont été négociés

entre le ministère et les fédérations médicales, ceux qui ont

dirigé les fédérations médicales — puis ce n'est pas juste le ministre

actuel parce que ça fait 40 ans — Fédération

des médecins spécialistes, fédération des médecins... Vous, vous avez proposé, parce que

le ministre vous a demandé... — mais est-ce que j'ai bien compris? — vous

avez dit : Donnons dans la loi des droits aux patients. Donc, ça veut dire qu'il faut plus de droits aux

patients que de pouvoir au ministre, parce

que le pouvoir du ministre

pourrait se retrouver à négocier avec

les fédérations puis, suivant les considérations stratégiques et politiques

du moment, finir par donner les mêmes résultats.

M. Ménard

(Jean-Pierre) : Bien, c'est ça qu'il faut faire attention, c'est que, écoutez... Puis je ne doute pas de tous les talents de

négociateur du ministre aussi, mais il y a des choses qui ne devraient pas être

négociables, O.K.? Puis moi, je pense que le droit d'accès d'un

patient à des soins médicaux, c'est non négociable. Les conditions devraient

être dans la loi puis

ne devraient pas... puis ça, ça devrait être un sujet qui ne fait plus

partie

de la négociation, les négociations devraient s'adapter

comment rencontrer la norme légale.

M. Khadir : Puis une chose importante que vous êtes probablement le premier à

souligner avec autant d'emphase, vous

avez dit : La première ligne, ce n'est pas juste le service médical,

l'accès au médecin, c'est un ensemble, puis il n'y a pas de vision dans

ce projet de loi.

M. Ménard (Jean-Pierre) : C'est pas

mal plus large que ça.

M. Khadir : Donc, vous proposez qu'on ajoute dans un autre projet de loi... bien, en fait, nous, on a demandé le retrait de ce projet de

loi parce qu'il n'y a pas rien pour tenir compte de tous ces...

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup.

M. Khadir : ...donc de quelque chose qui tienne

de l'ensemble de l'offre de services de première ligne. Est-ce que je

vous ai bien compris?

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, merci à

Mes Ménard, Godin, Sarrazin et Tremblay pour votre présentation.

Compte tenu de l'heure, je suspends les travaux

jusqu'à 15 heures.

(Suspension de la séance à 13 h 27)

Présidente (Mme Montpetit) :

À l'ordre, s'il vous plaît! La commission reprend donc ses travaux. Je demande à

toutes les personnes dans la salle de bien vouloir éteindre les sonneries de

leurs téléphones cellulaires.

Nous allons

poursuivre les consultations

particulières et auditions publiques

sur le projet de loi n° 20, Loi

édictant la Loi favorisant l'accès

aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et modifiant

diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée.

Avant de

débuter les travaux, est-ce que je pourrais avoir le consentement pour prolonger la rencontre au-delà de l'heure prévue? Consentement?

Parfait.

Donc, je

souhaite la bienvenue à nos invités du Département d'obstétrique-gynécologie du

CHU Sainte-Justine. Pour les fins

d'enregistrement, je vous demande de bien vouloir vous présenter, vos noms

ainsi que vos fonctions. Et je vous rappelle que vous disposez de

10 minutes pour faire votre exposé, par la suite nous procéderons à la période

d'échange avec les membres de la commission. Sur ce, la parole est à vous.

Duperron (Louise) : Je suis

Louise Duperron, chef du Département d'obstétrique-gynécologie du CHU

Sainte-Justine et cogestionnaire médicale du programme mère-enfant.

Dahdouh (Élias) : Dr Élias

Dahdouh, directeur médical du Centre de procréation assistée du CHU

Sainte-Justine.

Mme Martel

(Johanne) : Johanne Martel,

coordonnateur clinico-administratif pour la trajectoire mère-enfant.

Duperron (Louise) : Mme la Présidente, M. le ministre, Mmes et MM. les parlementaires, je tiens à

vous remercier de nous donner

l'opportunité de nous exprimer sur nos réflexions quant au programme

de procréation médicalement assistée public et intégré dans le CHU mère-enfant

Sainte-Justine. Voici les points importants que nous souhaitons vous partager : l'accessibilité et la sécurité des

soins de procréation en milieu

hospitalier universitaire, l'importance

d'un encadrement universitaire en éthique, enseignement et recherche, la

préservation de la fertilité pour nos enfants atteints de cancer,

l'importance d'un programme de diagnostic préimplantatoire.

Le CHU mère-enfant Sainte-Justine a quatre

grandes missions : l'enseignement, la recherche, l'innovation et dispenser des soins de qualité aux femmes et aux

enfants du Québec. Afin de répondre à ces quatre grandes missions,

le CHU Sainte-Justine a su intégrer

sous un même toit le plus grand centre de grossesses à risque francophone du Canada,

un centre de thérapie foetale, un centre

intégré de diagnostic prénatal, un centre intégré de génomique pédiatrique et

un partenariat avec Génome Québec.

En 2012,

lorsque le ministère nous a demandé de créer un programme

de procréation médicalement assistée au CHU

Sainte-Justine, nous avons opté pour l'intégration du centre de procréation au

sein des activités des cliniques d'obstétrique et de gynécologie du programme mère-enfant. Cela

nous a permis de faciliter la trajectoire de soins de la clientèle, de maximiser l'efficience du personnel,

de maximiser l'utilisation des lieux et des plateaux techniques en tout

temps dans un souci de respecter le cadre budgétaire et d'y prodiguer des soins

de qualité. Nous pouvons maintenant vous confirmer que

nous avons rencontré nos objectifs, nos cibles de 400 cycles demandées par

le ministère, tout en respectant notre cadre budgétaire.

Maintenant, je cède la parole au directeur

médical, Dr Dahdouh.

M. Dahdouh

(Élias) : Merci,

Dre Duperron. Mme la Présidente, M. le

ministre, Mmes et MM. les parlementaires, je voudrais, moi, développer trois points importants pour

expliquer notre mission au CHU Sainte-Justine.

En premier,

je vais parler de la mission clinique et soins sécuritaires. Il est évident, en

procréation assistée, quand on parle de sécurité, on parle sécurité de la

femme enceinte et surtout des enfants, donc ça passe donc évidemment par

une diminution du taux de grossesses multiples, le seul moyen de prévenir les

grossesses multiples étant de favoriser l'accès

à la fécondation in vitro et réduire les cycles de stimulation ovarienne avec

une insémination intra-utérine. En effet, il y a deux études randomisées

qui ont été subventionnées par le National Institutes of Health, aux

États-Unis, qui ont démontré clairement la supériorité

de la fécondation in vitro pour les taux de naissances vivantes,

comparativement aux traitements de

stimulation avec insémination, et avec un taux de grossesses multiples très

faible et en plus un coût par naissance

vivante qui est inférieur comparativement aux traitements par insémination et

superovulation. Donc, il est donc clair,

d'après ces données probantes, que la couverture et la fécondation in vitro

adoptant un transfert sélectif d'un seul embryon, qui est actuellement la pratique courante au Québec, est le

seul moyen efficace dans la réduction et la prévention de l'épidémie de grossesses multiples. Ceci

nécessite bien sûr de rendre la fécondation in vitro accessible et abordable

pour tous les couples infertiles de la province du Québec.

Le centre de procréation assistée, qui a été

inauguré en mai 2013, assure aux couples infertiles du Québec un accompagnement complet, individualisé à partir de

la conception jusqu'à la naissance, et ça rentre directement dans la mission du centre mère-enfant du CHU

Sainte-Justine. Depuis le début de nos activités cliniques, en mars 2013,

l'objectif clinique ciblé a été

atteint. Les derniers chiffres parlent d'un taux de grossesses évalué à à peu

près 40 %, avec un taux presque

inexistant de grossesses multiples. Une seule grossesse gémellaire a été

documentée, aucun cas d'hyperstimulation ovarienne sévère n'a été

documenté.

Nous sommes très heureux, M. le ministre, de

constater que, dans le projet de loi n° 20, la préservation de la

fertilité pour les patients devant subir des traitements de chimiothérapie a

été soutenue par le ministère. Nous avons développé

pour ça une expertise clinique notamment au niveau de la congélation des ovules

par technique de vitrification, qui vient s'ajouter à la technique déjà

bien établie de congélation de sperme.

Le deuxième

point, je vais parler de l'encadrement scientifique et universitaire du CHU

Sainte-Justine. Faisant

partie de la mission du CHU, l'enseignement est

un élément important qui assurera une relève et une expertise dans différents domaines de la procréation assistée.

Ainsi, des résidents en obstétrique-gynécologie, des étudiants en médecine,

en éthique, en soins infirmiers, en génie

biomédical, en psychologie ont pu bénéficier de stages au CPA. Notre centre de

procréation assistée participe activement à

plusieurs projets de recherche, tant sur le plan local, provincial, national ou

international. On a déjà organisé deux

symposiums internationaux en procréation assistée, le premier était en octobre

2013, à peine six mois après

l'ouverture du centre, et un autre en octobre 2014, et on prévoit un autre en

octobre 2015. Plusieurs conférenciers

internationaux, que ce soit de l'Europe, des États-Unis, ont participé à cet

événement, et ce fut vraiment un franc succès.

Le troisième

point, je vais parler du diagnostic génétique préimplantatoire, qu'on appelle

le DPI. Le CPA du CHU Sainte-Justine a eu comme mandat provincial,

depuis son ouverture, de développer un programme national de diagnostic préimplantatoire pour les couples

porteurs de maladies génétiques sévères. Il constitue ainsi un programme

national dans le domaine en partenariat avec le centre de génomique pédiatrique

intégré et Génome Québec.

Le DPI est considéré comme une alternative au

diagnostic prénatal et pourrait éviter une interruption médicale de grossesse en cas de grossesse affectée, c'est une

expérience traumatisante pour les couples touchés. C'est une prise en charge, en fait, complète pour la prévention des

maladies génétiques en question. Je vous donne... Comme exemple, certaines

maladies génétiques peuvent être transmises

par le porteur dans 25 % à 50 % pour les futurs enfants, telle la

maladie de l'X fragile, qui est associée à un retard mental et à une

ménopause précoce, les maladies métaboliques, par exemple, qui sont très fréquentes au Lac-Saint-Jean, et la dystrophie musculaire. Le seul moyen actuellement de prévenir ces maladies génétiques,

c'est le diagnostic préimplantatoire. Ce diagnostic, en fait cette technique comporte

quatre étapes, la première étape étant la fécondation in vitro. On doit

faire subir au couple un cycle de fécondation in vitro, faire une biopsie embryonnaire, prendre l'ADN de la cellule,

l'analyser, faire l'analyse génétique, et après on fait un transfert sélectif

d'un embryon qui est exempt de la maladie génétique recherchée.

Donc, en conclusion, pour maintenir la réduction

des taux de grossesses multiples associées à la procréation assistée, la fécondation in vitro devrait être

disponible et abordable pour tous les couples infertiles du Québec.

Deuxièmement, pour assurer un

transfert intergénérationnel de connaissances scientifiques en procréation

assistée via le programme de résidence

et de «fellowship», les centres publics de PMA devraient être présents dans les

centres hospitaliers universitaires tels

que le CHU Sainte-Justine. Troisièmement, pour permettre des percées

scientifiques en procréation assistée mettant le Québec au premier rang

national et international, les recherches dans le domaine devraient être

maintenues au sein du CPA du CHU

Sainte-Justine. Quatrièmement, sachant que le CPA du CHU Sainte-Justine possède

une expertise de haut niveau en diagnostic génétique préimplantatoire et

en diagnostic prénatal, ce programme devrait être accessible à la population québécoise

afin de répondre aux besoins de la population. Merci.

Présidente (Mme Montpetit) :

Je vous remercie beaucoup pour votre présentation. Nous allons donc débuter

la période d'échange avec la banquette ministérielle. M. le ministre, vous avez

25 minutes pour votre échange.

La Présidente (Mme

Montpetit) : 25.

Barrette : 25. C'est

parfait. Merci, Mme la Présidente. Alors, bien, bienvenue. Alors, c'est très

intéressant comme présentation, ce que vous venez de faire.

J'aimerais

ça aborder tout de suite... bien peut-être pas tout

de suite mais... en fait tout de

suite quand même la problématique

dont vous n'avez pas parlé. Vous comprenez la situation, la raison pour

laquelle on embarque là-dedans, il y

a une problématique budgétaire de retour à l'équilibre au Québec,

et on considère que... Bon, ça fait

partie des grands choix de société, là : Est-ce qu'on paie complètement, pas

complètement, pas du tout pour un programme comme celui-là? Là, je comprends que votre position serait de garder le régime tel quel,

c'est ce que je comprends de votre position, puis qui est une chose qui est évidemment...

que l'on considère qu'on ne peut pas faire, et d'où le projet de loi n° 20 qui contient ces restrictions-là.

Est-ce

que, dans votre estimé, dans votre expérience... Parce que vous avez quand même

une longue expérience, particulièrement vous, Dre Duperron, là,

vous voyez ça depuis longtemps, là. Est-ce que vous considérez que notre financement par les crédits d'impôt va mettre un

frein significatif à l'accès? Parce

qu'ici, là, le projet de loi, ce qu'il présente, évidemment, en termes de financement... ce qu'il propose, pardon, en

termes de financement, c'est un financement dégressif en fonction des revenus des gens. Dans notre

expérience, on pense que ce frein-là est raisonnable. Je voudrais vous entendre

là-dessus.

Mme Duperron (Louise) : Bien, je pense que, pour nous, c'est vraiment

important de maintenir l'accessibilité aux

soins et que ce soit équitable pour chacun, qu'on soit de niveau défavorisé, de

revenus moyens ou bien nanti, que tout le monde ait accès. Et je pense que ça

vous revient à vous, le ministère, de moduler la façon que vous allez demander

que ça... que vous allez payer les

soins, finalement, ou que vous allez demander que la clientèle paie une

certaine partie, je pense que ça vous revient. Nous, on veut que ce soit

équitable pour tout le monde.

Barrette : Donc, ce que l'on présente, là, pour vous, vous ne percevez

pas ça comme étant un frein insurmontable à l'accès à la... Je comprends

que je vous pose... je vous demande une question de jugement de valeur dans une certaine mesure, peut-être pas de

valeur mais de porter un jugement sur nos propositions, mais, dans votre expérience... Parce que vous avez connu,

évidemment, la période où les gens payaient complètement, et là clairement

c'était un frein pour les gens, là. Il y

avait un crédit d'impôt à l'époque, mais ce n'était pas du même type. Et, en

fait, la question, je pourrais la

poser différemment : Est-ce qu'il y avait autant de gens avant qui

venaient d'un milieu plus modeste qu'aujourd'hui?

Probablement que non. Et là, aujourd'hui, j'ai l'impression que ce que l'on propose devrait suffisamment faciliter l'accès pour les gens qui ont des

revenus plus modestes mais ne pas freiner les autres. Puis en fait ma question plus précise : Les gens qui y

avaient accès dans le passé, ils étaient des gens de classe moyenne, là, ce

n'étaient pas nécessairement les gens plus fortunés, dans le temps, qui

payaient, là?

Mme Duperron (Louise) : C'est très difficile à évaluer sur le terrain,

voir qu'est-ce que ça va apporter comme modifications. On pense que ça

va diminuer l'accès, mais je n'ai aucun moyen pour évaluer ce que je peux

avancer.

Barrette : Les balises que

l'on met... Parce que vous, vous voyez ça, évidemment, du côté... de l'angle du clinicien,

puis c'est tout à fait normal, là, et les balises que l'on propose sont

des balises qui viennent essentiellement du rapport

du Commissaire à la santé et au bien-être. Est-ce que vous avez des critiques à

faire, des modifications à proposer ou est-ce que vous êtes bien confortables

avec tout ce qui est là comme balises?

Mme Duperron

(Louise) : Moi, je suis assez...

Barrette : Je comprends que

vous venez, là... — je

m'excuse de vous interrompre — je

comprends que vous venez en relation

avec la clinique de Sainte-Justine, mais, malgré tout, comme vous allez

certainement être appelée à jouer encore un rôle dans le public, vous

avez certainement une opinion sur les balises que l'on propose.

Mme Duperron

(Louise) : Je pense qu'on a participé à l'entrevue que le Commissaire

de la santé... au rapport Salois, on a fait

nos commentaires à ce moment-là. On est vraiment en accord avec la mise en place de balises.

Je sais que vous tenez beaucoup

à la balise de 42 ans. Nous, ici, on y croit, qu'il faut évaluer les patientes,

qu'il faut bien cadrer le système.

Barrette : Alors là, vous

m'intéressez, parce que c'est à ça que ça sert, évidemment, ces audiences-là. Vous y

croyez, au 42 ans. Est-ce qu'à

ce moment-là vous considérez qu'on

est trop sévères avec le 42 ans ou qu'on devrait avoir des

circonstances où on dépasse?

Mme Duperron

(Louise) : Peut-être qu'on peut demander au Dr Dahdouh ce qu'il

fait dans les autres...

M. Barrette :

Ah! bien je pose la question aux trois, là.

Mme Duperron (Louise) : Ah! À moi?

Bien, moi, je pense que...

Barrette : Non, non, mais, je veux dire, vous pouvez répondre qui vous

voulez, là.

Mme Duperron (Louise) : O.K. Moi, je

pense qu'à 42 ans c'est une

balise raisonnable. On sait que les taux de grossesses spontanées sont très faibles, que les grossesses avec

fertilisation in vitro, à 42 ans, le succès est aussi faible et qu'il faudrait peut-être penser à du don

d'ovule, penser à d'autres façons de faire que de favoriser la fertilisation in

vitro après 42 ans. Qu'est-ce

qu'on va faire? Qu'est-ce qu'on va apporter comme solution pour ces femmes-là?

Ça pourrait être du don d'ovule, ça

pourrait être d'autres solutions qui pourraient être discutables. Mais cette

balise-là, elle est de tous les pays. Même certains pays sont à

41 ans.

Barrette : Oui, mais on me

fait souvent valoir comme critique que le fait qu'on mette une interdiction

absolue à 42 ans, ça pose

problème. Parce que c'est ce qu'il fait, le projet de loi, là, il rend illégale l'implantation au-delà de 42 ans.

Mme Duperron

(Louise) : Je pense le mot «illégal» vraiment est difficile à avaler

pour tout le monde parce qu'à 42 ans,

en bonne santé, avec une bonne évaluation médicale, avec un système qui permet

le don d'ovule, on peut avoir des

grossesses avec un taux de grossesses et de naissances vivantes satisfaisant,

qu'on ne mettra pas la clientèle en danger ni les enfants à naître en

danger.

Barrette : Parce qu'on se comprend, là... Puis ça, les gens,

évidemment, quand je vais là, on n'en parle pas toujours très ouvertement. Vous êtes d'accord avec moi qu'il y a un

risque pour la mère et pour l'enfant au-delà de 42 ans, pour ce qui

est...

Mme Duperron (Louise) : Ça prend une évaluation médicale parce qu'au-delà

de 42 ans, si tu es en bonne santé, les risques sont quand même minimes si je les compare à une femme de

27 ans qui a une obésité, qui a du diabète et une hypertension

chronique, celle-là est beaucoup plus à risque de complications qu'une femme de

42 ans en bonne santé documentée.

Barrette : Et est-ce que vous considérez aujourd'hui que, pour le plus

de 42 ans, il y a suffisamment de balises scientifiquement

reconnues pour le permettre?

Mme Duperron (Louise) : Oui. Dans la littérature médicale, il y a vraiment

des lignes de conduite en obstétrique-gynécologie pour suivre des femmes

dans la quarantaine.

M. Barrette :

Parfait. Et puis, du côté des balises, vous n'avez pas d'autres commentaires à

faire?

M. Dahdouh (Élias) : J'aimerais bien ajouter pour le point de 42 ans. Moi, j'ai eu

l'occasion de faire des stages en

Europe, en Espagne, en Belgique et aux États-Unis. En fait, en Belgique, ils ont mis... en Espagne

ils ont mis 42 ans comme une

balise pour arrêter la fécondation in vitro pour la femme par ses propres

ovules parce que les taux de naissances vivantes sont extrêmement bas, on parle d'un

taux de naissance qui peut être inférieur à 3 %. Donc, médicalement, ça ne marche pas, puis il faut que

la patiente pense à faire un don d'ovule.

contre, pour le don d'ovule, il y a beaucoup de sociétés, comme la société

américaine de fertilité, qui ont émis des

«guidelines», des lignes directrices pour le don d'ovule, qui semble être que

c'est une voie sécuritaire pour permettre des grossesses après 42 ans si la patiente est médicalement évaluée

puis elle est apte à être enceinte. De

notre côté, au CHU Sainte-Justine, on

a un comité multidisciplinaire qui a été établi. Toute demande de don d'ovule

doit être évaluée par un comité

multidisciplinaire, incluant une évaluation médicale, surtout pour toutes les

patientes qui ont 45 ans ou plus. Donc, c'est ça, ma réponse.

Barrette : O.K. Un

autre aspect... Parce que, là, on va aller... je vais vous poser des questions

plus spécifiques à votre clinique à vous, comme telle, là. Évidemment,

si la loi n° 20 est adoptée telle quelle, il va y avoir un impact certainement sur le volume de procédures faites au

Québec, et ça va avoir un impact, évidemment, sur l'activité, entre

guillemets, totalement publique. Dans la grande région de Montréal, avez-vous

réfléchi sur l'offre de services? Et je m'explique plus précisément :

Est-ce qu'à Montréal ou au Québec on devrait avoir une, deux, trois, quatre,

cinq, six, sept cliniques? Là, je dis cinq,

six, sept, là, simplement pour la conversation, là, mais je vais vous poser la

question dans l'autre extrême :

Est-ce qu'on a besoin de plus qu'une clinique? Je ne vous propose rien, là,

vous comprenez, là, je lance la...

M. Dahdouh (Élias) : Moi, je peux répondre qu'en fait personnellement le département de

gynéco-obstétrique a été invité en

2012 pour ouvrir un centre de procréation assistée public, donc le personnel a

été engagé, on a mis en place cette

clinique puis on a répondu à 100 % aux exigences que le... et aux

directives ministérielles dans le temps. Je pense que c'est au ministère de la Santé actuellement de

juger s'il y a nécessité d'avoir plusieurs cliniques ou non sur le terrain

actuellement.

Barrette : ...poser la question plus directement : Quel est le

volume que vous pensez pouvoir faire chez vous?

Mme Duperron

(Louise) : De 800 à 1 000 cycles par année.

Duperron (Louise) : On pourrait monter de 800 à 1 000 cycles

par année.

M. Barrette :

C'est un maximum, ça, ou c'est le chiffre que vous souhaitez?

Mme Duperron (Louise) : C'est le chiffre qu'on peut faire actuellement

avec les locaux que nous avons, avec le

laboratoire que nous avons. Si la demande était d'augmenter, nous allons

regarder et placer ailleurs dans l'hôpital d'autres locaux pour fournir

à la demande du ministère.

Barrette : O.K. Donc, mettons 1 000, là, pour prendre la marge

maximale que vous évoquez. Ça, c'est la marge que vous pouvez faire ou la frontière, la borne supérieure de ce que

vous pourriez faire avec les équipements actuellement et aussi avec les conséquences que ça a sur le

reste de l'hôpital, parce qu'évidemment j'imagine qu'il y a des conséquences,

Mme Duperron

(Louise) : Bien, disons que, quand on a décidé, on a...

M. Barrette :

...mais il faut les accoucher à un moment donné, là, les madames, là.

Mme Duperron (Louise) : Bien, actuellement, ce qu'on fonctionne beaucoup,

c'est avec les régions aussi, on a un

contrat avec Sherbrooke, un contrat avec Chicoutimi, les gens qui nous sont

référés retournent dans leur milieu. Alors, ce n'est pas tous les gens qui viennent, toutes les personnes qui

viennent dans nos cliniques qui accouchent à Sainte-Justine. Ça, c'est

pour le volume accouchements.

Pour

ce qui est du volume de 800 à 1 000, on a la structure physique, les

laboratoires parce qu'au début le ministère nous avait demandé 400, pour les deux premières années, et d'augmenter

progressivement jusqu'à 1 000, donc on n'a pas voulu dépenser

inutilement l'argent et dire après ça : On va agrandir, on a bâti pour

répondre à une demande future.

Barrette : O.K. Du côté du DPI, bon, c'est un débat en soi, le DPI,

là. Là, je comprends que vous voudriez offrir le service pour le Québec,

à toutes fins utiles, pas juste, évidemment, pour votre clientèle, là.

Mme Duperron

(Louise) : Oui.

Barrette : Et, de ce côté-là, si on allait de l'avant — je mets tout ça avec des «si», là, je ne

sais pas si on va aller à Paris, on va peut-être aller à

Sainte-Justine — vous

avez la capacité, à Sainte-Justine, de servir le Québec?

Mme Duperron (Louise) : Oui, exactement. On a la plateforme génomique, on

a la plateforme pour faire tous les nouveaux tests à la mode, là, pour

le DPI, il n'y a aucun problème. L'équipe est en place.

Barrette : Et, l'évaluation que vous avez faite, vous avez fait une

évaluation en fonction de l'état de situation actuel de la demande ou en

fonction de la clientèle que vous estimeriez dans le futur?

Mme Duperron (Louise) : Avec la clientèle actuelle et ce qu'on estime, on

a déjà une liste d'attente de 150 familles...

M. Dahdouh

(Élias) : 200, 200 familles.

Mme Duperron

(Louise) : On est rendus à 200. Donc, c'est un besoin réel.

M. Dahdouh (Élias) : Si on couvre toute la population du Québec, on prévoit un volume à peu près

de 150 cycles de DPI, et ceci juste

pour les maladies médicalement requis. On ne parle pas de dépistage

préimplantatoire, on parle de patients qui ont un risque de transmission de

maladies génétiques sévères qui dépasse 25 % à 50 % pour la population québécoise.

M. Barrette :

O.K. Et, en termes de coûts, vous avez estimé ça à combien?

M. Dahdouh (Élias) : Le cycle de FIV, actuellement, on a estimé... Il y a en fait deux

analyses génétiques. On parle de

cytogénétique pour les patients qui ont des anomalies chromosomiques, le coût

est estimé, par cycle, à peu près à 3 000 $.

Puis de l'autre côté on a les maladies monogéniques, où l'analyse génétique va

coûter entre 5 000 $ et 6 000 $ par cycle.

Barrette : Bon. Alors, ça, la raison pour laquelle je vous pose cette

question-là, c'est parce qu'en lisant votre mémoire, là, vous parliez de

10 000 $ à 15 000 $. Ça m'a beauco