(Neuf heures trente-deux minutes)

Président (M. Merlini) : À l'ordre,

s'il vous plaît. Bonjour et bienvenue à la Commission de la santé et des services

sociaux en ce mardi de la Saint-Valentin. Ayant constaté le quorum, je déclare

donc la séance de notre commission ouverte.

Et je demande à toutes les personnes présentes au salon rouge de bien vouloir

éteindre la sonnerie de leurs appareils cellulaires.

La commission est réunie ce matin afin de

poursuivre les auditions publiques dans le cadre des consultations particulières sur le projet de loi n° 130,

Loi modifiant certaines dispositions relatives à l'organisation clinique et à

la gestion des établissements de santé et de services sociaux.

Mme la secrétaire, y a-t-il des remplacements ce

matin?

La Secrétaire : Non, M. le

Président, il n'y a aucun remplacement.

Le Président (M. Merlini) : Merci

beaucoup. Alors, aujourd'hui, nous entendrons les groupes suivants :

l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, la

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, la Fédération des médecins

spécialistes du Québec et l'Association des cadres supérieurs de la santé et

des services sociaux.

Alors, je souhaite donc, ce matin, la bienvenue

à l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. Je vous

demande, lorsque vous ferez votre exposé, de bien vouloir vous présenter. Et

vous disposez d'un temps de 10 minutes

pour votre exposé, suivront ensuite les échanges avec les membres de la

commission. Bienvenue. À vous la parole.

M. Paradis (François) : Merci

beaucoup, M. le Président. Alors, mon nom est François Paradis, président de l'Association des pharmaciens des

établissements de santé du Québec. Je suis accompagné, ce matin, de

Mme Linda Vaillant, présidente de notre association...

Mme Vaillant (Linda) : Directrice

générale.

M. Paradis (François) : ...pardon,

directrice générale de notre association. Pardonnez le lapsus.

Alors, bien, écoutez, M. le Président, M. le

ministre de la Santé et des Services sociaux, Mmes et MM. les parlementaires, l'Association des pharmaciens des

établissements de santé du Québec tient à vous remercier, ainsi que la commission, de l'opportunité que vous fournissez à

l'APES de faire ses commentaires et ses représentations concernant le

projet de loi n° 130.

D'entrée de

jeu, en lisant le

titre du projet de loi, on constate, évidemment, qu'il va y

être question de gouvernance. Et, pour nous, à l'Association des

pharmaciens des établissements de santé, c'est un élément qui est extrêmement important, parce qu'à partir du moment où on

travaille dans un environnement de services de santé et de services

sociaux il est extrêmement important qu'il y

ait un équilibre entre la gouvernance clinique et la gouvernance

administrative. C'est de cette

façon-là qu'on s'assure d'arriver à la fois à des services de qualité et des

services sécuritaires, tout en allant chercher, de la même façon, une efficience au niveau de la prestation de ces

services-là. Donc, cet enjeu-là de l'équilibre, pour nous, il est

fondamental, et on va y revenir tout au long de notre présentation.

À la lecture de la mouture actuelle du projet de

loi, nous avons par contre l'impression qu'il y a une volonté de privilégier la gouvernance administrative au

détriment de la gouvernance clinique, et ça, ça nous inquiète, au niveau

de l'association. L'inquiétude est que, si on rompt cet équilibre-là, peut-être

qu'on n'atteindra pas nécessairement les objectifs qu'on s'est fixés.

Si je reprends quelques éléments du projet de

loi, il est question, entre autres, des plans d'organisation. Donc, les plans d'organisation, qui regroupent

l'ensemble des organigrammes cliniques et administratifs d'un établissement,

on sent la volonté du ministre d'arriver à

une uniformisation au niveau des plans de l'organisation, et, à cet égard,

l'association est d'accord avec cette approche, qui vise effectivement à rendre

les services de façon relativement uniforme dans l'ensemble de la province.

Cela dit, on s'interroge sur la nécessité, pour le

ministre, d'avoir à approuver chacun des plans d'organisation. On pense que de fixer des balises, des lignes

directrices serait fort probablement suffisant, d'autant plus que ça

permettrait aux établissements de s'adapter et d'adapter les plans d'organisation en question en fonction notamment de leurs missions respectives et des

enjeux géographiques.

Si on parle d'organigramme, l'APES tient à

souligner le fait qu'actuellement, au niveau de certains établissements au Québec, il y a des organigrammes à l'intérieur desquels le

département de pharmacie n'est pas sous la Direction des services professionnels tel que le prévoit la

Loi sur les

services de la santé et les services

sociaux. Ça fait près de

35 ans, suite à l'intégration des pharmaciens au sein des conseils des

médecins, dentistes et pharmaciens, que le département

de pharmacie est sous l'égide de la Direction des services professionnels, et

cette approche de gouvernance là, cette

approche hiérarchique là a vraiment démontré, au fil des années, sa pertinence et sa

valeur ajoutée. Alors, l'APES recommande que, pour l'ensemble des établissements,

le département de pharmacie soit sous l'égide du directeur des services

professionnels.

À l'article 18, on parle de faire en sorte

que... en fait, on enlève le pouvoir de recommandation du conseil des médecins,

dentistes et pharmaciens pour en faire un organisme consultatif. Les conseils

de médecins, dentistes et pharmaciens sont

une instance extrêmement importante dans le réseau, ce sont ces organismes-là

qui permettent de veiller à la

sécurité et à la qualité des soins, et, à notre sens, ils sont indispensables.

Donc, il serait malavisé, selon nous, de vouloir réduire leur rôle à l'intérieur

des structures, et c'est pour ça qu'on recommande tout simplement le retrait de

l'article 18, de façon à maintenir le rôle de recommandation du conseil

des médecins, dentistes et pharmaciens.

Un peu plus

loin dans le projet de loi, on parle des règles d'utilisation des médicaments,

des règles de soins, des règles

d'utilisation des ressources. Évidemment, ces règles-là doivent être établies

par les chefs de département clinique, dont les chefs de département de

pharmacie.

Deux éléments à cet égard. Le premier, on parle

du fait qu'éventuellement, dans la mesure où un chef de département clinique tarderait à rédiger ces règlements-là, ce serait

soit le DSP, ou le directeur général, ou le CMDP qui en ferait la rédaction. On pense que la notion de

«tarde à le faire» est beaucoup trop vague, est beaucoup trop

subjective, et on propose qu'il y ait un

délai fixé qui soit un délai clairement établi pour que les chefs de

département puissent rédiger ces règles d'utilisation des ressources. De

la même façon, on pense qu'à défaut ce devrait être le CMDP ou le DSP qui

devrait s'en charger.

Je cède maintenant la parole à Mme Vaillant

pour la suite de notre présentation.

Mme Vaillant (Linda) : Bonjour à

tous. Au

chapitre des approvisionnements en commun, notre message est relativement simple. Ce qu'on souhaite rappeler,

c'est que le médicament n'est pas un bien de consommation comme les autres, alors que bien des gestionnaires, je vous

dirais, dans le réseau de la santé, ont tendance à assimiler les

médicaments à d'autres catégories de

produits, là, pour lesquelles il y a des appels d'offres. On tient à rappeler

que les médicaments, ce sont des

outils technologiques extrêmement puissants qui peuvent aussi être dangereux et

qui sont régis par des lois tant au plan fédéral que provincial. Alors,

pour nous, l'expertise propre aux pharmaciens, et aux pharmaciens

d'établissement dans ce cas-ci, doit être utilisée en matière

d'approvisionnement en médicaments, que ce soit au niveau des groupes

d'approvisionnement qu'au sein même des établissements de santé.

À ce

chapitre, il y a deux éléments dans le projet de loi qui, pour nous,

convergent, ont le même résultat, c'est-à-dire qu'une des dispositions prévoit que les groupes pourraient être

agglomérés, qu'on pourrait en abolir certains, bon, en ajouter d'autres, à la limite, ou qu'on pourrait aussi

concentrer les services, certains services auprès d'un groupe

d'approvisionnement. Alors, dans

l'exemple qui... dans la situation qui nous préoccupe, évidemment, c'est la

question des médicaments. Si on devait

regrouper l'ensemble de l'approvisionnement des médicaments sur un seul groupe

d'achats, on précise qu'il

nous apparaît essentiel que les pharmaciens d'établissement soient mis à

profit, qu'ils puissent contribuer à une transition harmonieuse et sécuritaire

de façon à ce qu'on s'assure de réduire les risques de rupture de médicaments,

qui sont toujours d'actualité, donc s'assurer, par exemple, de bien gérer le

calendrier des appels d'offres de façon à regrouper certaines catégories de

médicaments à certains moments particuliers, pour réduire les risques de

rupture mais peut-être aussi pour

tirer profit de la concurrence. Quand on sait qu'un médicament générique va

être mis en marché, par exemple, il pourrait y avoir une question de

timing, là, qui soit intéressante à saisir pour un groupe d'approvisionnement.

Alors, notre recommandation, elle est simple : S'assurer, dans toutes les

situations qui sont prévues au projet de loi, qu'on maintient les pharmaciens

d'établissement au coeur du processus décisionnel.

Je vous

glisse un mot sur les frais accessoires. Vous allez peut-être trouver qu'on est

un peu en parallèle du projet de loi, mais j'espère que vous allez voir

que rapidement ça s'inscrit, en fait, dans le projet de loi.

Avec le

règlement qui a récemment aboli les frais accessoires, le ministère de la Santé

considère l'éventualité de faire en

sorte que les départements de pharmacie fournissent certains médicaments aux

cliniques médicales. Je vais vous épargner

tous les problèmes de logistique et d'inefficience, à notre avis, de la gestion

des inventaires et des activités du département

que cette solution-là comporte pour me concentrer sur un élément central qui

fait en sorte que les départements de

pharmacie et les établissements, en fait, ne sont pas en mesure d'agir comme

distributeurs ou comme grossistes, dans ce cas-ci, en vertu de la loi

fédérale des aliments et drogues.

On comprend

que le ministère souhaite recourir aux prix qui sont négociés pour ces

médicaments-là par les groupes d'approvisionnement. Alors, on suggère

bien humblement que le projet de loi, à l'article 37, pourrait simplement prévoir que le ministre identifie les cliniques

médicales parmi les organismes auxquels les groupes d'approvisionnement peuvent offrir des services. Il nous apparaît

qu'on aurait l'impact recherché, et en plus ce serait beaucoup plus

simple, globalement, en termes de logistique.

Alors, je

termine en vous disant que le rôle clinique des pharmaciens d'établissement, à

notre avis, est central. Il a clairement

pris son essor au moment de son intégration au sein des CMDP. Aujourd'hui, les

pharmaciens sont au coeur de la réforme des structures, je vous dirais

même qu'ils sont à l'avant-scène des départements cliniques, que ce soit par l'harmonisation des

formulaires de médicaments, qui sont en cours, l'intégration des structures des

différents départements de pharmacie,

on est en train de centraliser certaines activités de distribution de

médicaments. Il y a vraiment beaucoup, beaucoup

d'efforts qui sont mis en place pour faire en sorte que, la structure, la

réforme actuelle fonctionne. Et c'est en grande

partie attribuable au

leadership des pharmaciens gestionnaires, que ce soient les chefs, les adjoints

ou les coordonnateurs, qui mettent à profit

leur expertise, tant leurs habiletés, je dirais, de gestion que leurs

connaissances cliniques pointues, au profit de l'établissement, en vue

d'atteindre les objectifs de la réforme.

Alors,

l'harmonisation des pratiques et des structures, à notre avis, peut apporter

des effets positifs, on pense que c'est

sans doute une bonne chose. Par contre, il ne faut pas éloigner les

professionnels des décisions à prendre et il ne faut pas non plus multiplier le nombre de règles qui

devront recevoir l'approbation du ministre ou de son ministère. Merci.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup, Mme Vaillant et M. Paradis;

non pas le député de Lévis, mais le président de l'Association des

pharmaciens des établissements de santé du Québec.

On va débuter

la période d'échange avec la

partie gouvernementale, avec le député de

La Pinière et ministre de la Santé et des Services sociaux. Vous

avez un bloc de 23 min 30 s. À vous la parole, M. le ministre.

Barrette : Merci, M. le Président. Alors, je ne suis pas sûr que je

vais utiliser toute ma période, parce que vous avez été très précis dans vos commentaires. Et je vais m'en servir, là,

de cette période-ci pour échanger, parce que vous avez des questions que vous avez soulevées, puis je

vais pouvoir vous éclairer là-dessus. Puis, au fil de notre

conversation, vous pourrez apporter certaines précisions.

Bien, d'abord, je vais vous remercier d'être

ici, M. Paradis et Mme Vaillant, c'est toujours un plaisir de vous recevoir. Puis je vais vous dire pourquoi c'est

toujours un plaisir de vous recevoir : parce que vous êtes, en santé, un

des groupes qui venez toujours ici sur une base constructive. Vous venez faire

des commentaires qui sont pertinents, des critiques

qui sont utiles et des suggestions qui sont en général, je dirais même tout le temps, bien reçues. Alors, je

vous remercie parce que c'est ce que vous avez fait ce matin. Alors, vous

avez choisi de ne pas sombrer dans une quelconque... dans l'anecdotique

et dans la critique systémique... systématisée pour critiquer. Alors, je

reconnais ça. Et ça me fait plaisir de voir des experts du réseau venir nous

entretenir de façon aussi pragmatique.

Vous avez dit

une chose, puis je ne peux pas passer à côté, vous avez d'entrée de jeu mentionné qu'actuellement, dans

la réforme, vous aviez vu des bénéfices, notamment dans la

distribution. Et vous avez insisté, à juste titre, que les pharmaciens d'établissement devaient être

impliqués par leur expertise dans cette distribution, dans ce processus-là,

ce procédé-là, cette procédure de distribution, et vous nous dites que ça

fonctionne. Donc, vous nous confirmez, là, qu'actuellement il y a un bénéfice à

cette restructuration-là, du moins dans votre univers.

M. Paradis (François) : Dans notre

univers, il y a effectivement des bénéfices, ce qui ne veut pas dire qu'il n'y

a pas aussi des obstacles. C'est une très grosse réforme. On ne travaille pas

en vase clos, les pharmaciens d'établissement doivent travailler avec les

autres départements cliniques médicaux. On doit travailler aussi avec les

structures administratives en place. Il y a encore une lourdeur à certains

égards pour réaliser certains projets.

Mais, en

fait, puis je rejoins ce que Mme Vaillant disait tout à l'heure, les

pharmaciens d'établissement ont pris le taureau par les cornes et puis

se sont dit : Bien, écoutez, on va essayer de faire le mieux possible dans

ce nouvel environnement là. Et je pense

qu'effectivement il y a déjà des exemples concrets qui font voir que, comme

département clinique, le département de

pharmacie est un de ceux qui a évolué le plus rapidement dans ce nouvel

environnement là et qui a réussi à

intégrer un certain nombre de choses. On pense juste à la fusion des

formulaires de médicament, c'est un exercice qui est extrêmement complexe; qui était souhaitable, ceci dit, mais ce

n'est pas quelque chose qui est facile à faire. Et ça a été pris en charge par les départements cliniques

de pharmacie, et maintenant on a des formulaires qui sont uniformisés,

harmonisés, un peu partout, et ça, c'est au bénéfice de la clientèle.

Donc, il y a

des choses, en pharmacie, qui effectivement sont positives. Maintenant, il y a

encore des éléments, évidemment, qui

vont devoir se poursuivre. Et je vous rappelle aussi que, toutes ces avancées-là,

on les a réalisées dans un contexte,

souvent, de manque d'effectif, ce qui est un enjeu supplémentaire pour nous.

Mais les pharmaciens d'établissement ont vraiment pris le leadership à

cet égard-là pour essayer d'amener les réformes qui nous concernent à bon port.

Barrette : Alors, je suis tout à fait d'accord avec vous,

M. Paradis et Mme Vaillant. Vous avez fait le choix, vous, de vous impliquer là-dedans. Et corrigez-moi

si je me trompe, là, ce n'est pas la réforme qui fait qu'il y a une

pénurie de pharmaciens d'établissement,

c'était là avant, là. C'est quelque chose qui se chronicise, malheureusement,

je dirais. Mais malgré tout vous avez

choisi, pour le bénéfice de la clientèle, parce qu'il y a un bénéfice pour la

clientèle d'aller de l'avant... vous

avez mis l'épaule à la roue, puis moi, je vous salue là-dessus. Ça montre que,

de mon côté ou du côté du gouvernement,

on met en place un canevas, mais il n'en reste pas moins que

l'opérationnalisation de ça et le succès de l'opérationnalisation, c'est

vous autres qui le faites. Et je le salue.

Vaillant (Linda) : Si je

peux me permettre, je pense que ce qui est particulier, et c'est un peu ce

qu'on a voulu faire ressortir, c'est

qu'en pharmacie c'est vraiment les pharmaciens qui gèrent la business, entre

guillemets, là, si je peux dire, dans

le sens où le chef du département a la chance d'être au sein du CMDP en même

temps qu'évidemment au sein des

structures administratives, puis il relève du DSP. Je pense que ça, c'est une

réalité. Alors, ça lui permet de combiner un peu les deux côtés. Quand on parlait de l'équilibre entre la

gouvernance clinique et administrative, c'est un peu ça, c'est comme si on l'avait à l'intérieur même du

département de pharmacie. Et je pense que c'est facilitant. Il y a

beaucoup de choses dans la mise en place des

nouveaux formulaires et des nouveaux... des protocoles, pour l'harmonisation

des protocoles, qui

ont un impact sur les médecins, et je pense que notre positionnement

stratégique dans l'établissement fait en sorte qu'on arrive à influencer nos collègues médecins, et à se rallier

autour des données probantes, et à mettre en place les meilleures

pratiques.

Barrette : C'est ça. Moi, ce que j'ai à dire, puis j'insiste

là-dessus, là, je fais exprès, évidemment, vous vous en rendez compte, le fait d'avoir une certaine

cohérence, qui passe par un minimum d'harmonisation, il y a un bénéfice

pour la clientèle au bout, bénéfice qui est

atteint après certains efforts, on conviendra tous de ça, mais à une époque où

à peu près tout le monde sur la place

publique, incluant les politiciens, démonisent cette cohérence-là, bien, vous,

vous êtes là pour nous témoigner de ça. D'ailleurs, je sens que certains

de mes collègues vont être traumatisés ce matin.

Ce qui

m'amène à aborder aussi le dernier commentaire que vous avez fait, qui est

celui de la gouvernance clinique versus

administrative. Je fais le lien, là, parce que vous faites la démonstration

qu'une gouvernance administrative peut se conjuguer favorablement à une gouvernance clinique. Puis là je dis

«clinique» à dessein parce que vous êtes pharmaciens d'établissement; c'est clinique, ce que vous

faites. Et je comprends qu'il y a un bout administratif, là, mais c'est

clinique. L'ultime résultat, l'ultime conséquence est clinique.

Là, je vais

répondre à votre questionnement, parce que, quand vous l'avez abordé, vous avez

dit que vous aviez l'impression que

le projet de loi avait comme objectif de raffermir, de, plutôt, favoriser la

gouvernance administrative au détriment

de la gouvernance clinique. C'est exactement le contraire. Je n'aurais pas pu

vous mettre plus les mots dans la bouche,

et je ne l'ai pas fait, quand vous avez fini votre présentation, et que je la

reprends pour revenir à votre proposition de départ : Votre gouvernance administrative à vous a favorisé une

gouvernance clinique. Le projet de loi ne vise pas à mettre un au-dessus

de l'autre, vise à ce que l'un raffermisse l'autre.

Et je vous

dirais que... Puis là vous pourrez... je vais vous laisser faire des

commentaires là-dessus, parce que vous êtes

des observateurs de la scène hospitalière et non hospitalière, vous êtes des

observateurs... vous êtes des acteurs, mais vous êtes aux premières

loges. Peu de gens réalisent que vous voyez bien des choses se passer dans un

hôpital. On peut-u dire ça, hein? Vous

voyez bien des choses se passer, dans un hôpital, et vous êtes à même de

constater que des fois il y a une

gouvernance clinique, dans certains secteurs de l'hôpital, mettons le côté

médical, qui mériterait d'être raffermie, et, faute de levier, elle n'est pas raffermie. Ce n'est pas tout le

monde qui s'implique avec autant d'énergie, d'intensité, de finalité dans son univers comme vous le faites.

Moi, je vous dirais que, dans l'éventail de soins et de services qui se

donnent dans un hôpital, c'est probablement

le monde de la pharmacie qui est le plus orienté vers le bénéfice de

l'organisation, du patient au bout de la

ligne. Et alors vous êtes à même sans aucun doute de constater que ce n'est pas

toujours comme ça et qu'à un moment donné il y a lieu que, sur le plan

administratif... C'est ça, la finalité du projet de loi, qu'il y ait un

contre-pouvoir ou une influence additionnelle pour que la finalité que l'on

recherche soit atteinte.

Alors, ça, je

vais vous laisser commenter sur ce que je vous dis, parce que je comprends très

bien quand vous me dites que la

gouvernance administrative ne doit pas avoir une préséance sur la gouvernance

clinique, mais l'objectif est de faire

en sorte que la gouvernance administrative puisse exercer un levier lorsque

nécessaire. Et, lorsque c'est nécessaire, bien, c'est quand les choses relevant de la gouvernance clinique

n'arrivent pas à la destination requise ou destinée. C'est ça,

l'affaire.

Alors,

d'abord, je veux vous rassurer là-dessus, l'objectif n'est pas ce que vous avez

craint mais bien l'inverse. Puis là,

à la lumière de ce commentaire-là, je vais vous laisser commenter ça — ça m'intéresse beaucoup — de me dire ce que vous en pensez, maintenant.

M. Paradis

(François) : Bien, voilà, M.

le ministre, en fait, je ferais deux commentaires à cet égard-là. Le

premier : On est contents d'entendre

que les choses, tous les dossiers qu'ont adressés et accomplis les départements

de pharmacie sont bien reçus et sont

comme presque un exemple en termes de gouvernance clinique et administrative

dans le réseau. Et la raison pour ça,

elle est bien simple, c'est que le pharmacien d'établissement a une place

absolument unique dans le réseau, à savoir qu'il travaille à l'intérieur

même du réseau directement mais aussi comme prestataire de soins cliniques. Et,

à l'intérieur du CMDP, tout comme

l'intégration il y a près de 35 ans, donc, à l'intérieur des CMDP, et

aussi sous l'égide du DSP, c'est ce

qui a permis aux départements de pharmacie et, en l'occurrence, aux chefs de

département de pharmacie d'exercer cette gouvernance-là de façon

équilibrée.

L'analogie que je fais souvent, puis certains

d'entre vous l'auront peut-être déjà entendue, mais le chef de département de pharmacie, là, il y a deux

hémisphères, là, dans son cerveau, il y en a un qui est clinique, il y en a un

qui est administratif, puis il fait les

liens, puis il n'a pas besoin d'aller consulter autour ou aller chercher, je

veux dire, tout se fait de façon

intégrée. Et je n'ai pas peur de dire, ce matin, que ce mécanisme de gestion

intégrée là, oui, c'est ce qui permet effectivement d'arriver à la fin

de l'exercice avec les résultats positifs que vous avez décrits.

Deuxièmement,

vous parlez, bon, de gouvernance clinique versus la gouvernance administrative.

Il reste une chose, on demeure quand

même inquiets par rapport à la place que les CMDP vont jouer suite à l'adoption

de ce projet de loi là, parce

qu'effectivement, si on fait passer le rôle du CMDP de... qu'on ne lui donne

plus ce pouvoir de recommandation, mais

qu'il devient simplement un organisme consultatif, force est d'admettre qu'à ce

moment-là on réduit l'influence du CMDP. Et, à cet égard-là, je pense

qu'on a raison de pouvoir avoir des inquiétudes.

Barrette : Sur ce point-là spécifique, je ne suis pas tout à fait

d'accord avec vous. Mais ça, c'est l'objet de notre débat, parce que,

là, on a un débat, c'est ça qui est utile.

Vous avez souligné

l'importance... Vous avez pris votre exemple à vous, pas vous personnellement,

mais de certains départements de pharmacie en établissement, vous avez souligné

encore une fois l'importance, dans le plan d'organisation,

d'avoir une uniformisation dans le réseau. Vous avez pris un exemple de vous

parce que, puis vous avez raison, il y a des

endroits où le CMDP est sous l'autorité totalement administrative, pas sous le

DSP, et vous voudriez que ce soit sous le DSP. Je vous ai bien compris?

M. Paradis

(François) : Du département de pharmacie.

Barrette : Du département de

pharmacie, excusez-moi. Alors, je comprends très bien ça, mais c'est ça

qui est l'objectif. L'objectif est d'avoir une cohérence. La cohérence, c'est

un minimum d'harmonisation. L'objectif, dans la consultation, ce n'est pas de

tasser les CMDP, mais c'est de faire en sorte que le CMDP ne soit pas une

obstruction légale à une cohérence, à

un minimum d'harmonisation, ce qui n'empêche pas la possibilité d'avoir des variantes locales mais sur un canevas qui, lui, est uniforme.

C'est ça qui est la chose.

maintenant je vais prendre votre exemple, qui est celui d'un

département de pharmacie, et ainsi de

suite, tel que vous l'avez exprimé. Bien, on peut multiplier

ça de différentes manières. Je vous donne un exemple. Ce n'est pas votre

secteur, mais vous allez... comme vous êtes toujours

dans les hôpitaux, vous voyez

évidemment ce qui se passe. Moi, là, de voir un hôpital — il y

en a un au Québec, là — où,

dans un... On sait qu'en médecine et en chirurgie il y a des sous-spécialités,

il y a un département et il y a des services. Bien, moi, je peux vous nommer un

hôpital où, dans un des deux départements,

chaque service est un département. Ça n'a pas de sens, là. À un moment donné,

on ne peut pas avoir des organisations

qui ont des règles, des droits, des privilèges, des pouvoirs qui sont

aléatoires d'une place à l'autre. Et vous êtes à même de constater que, dans le réseau, quand on a une étiquette dans

l'organigramme, vient avec des responsabilités mais aussi des avantages et désavantages. Alors, ce n'est pas pour rien

que tout le monde veut être un département, mais, à un moment donné, ça

devient... ce n'est pas juste une question d'orgueil et de prestige, c'est

aussi une question organisationnelle.

Alors, moi, je salue

et souligne le fait que vous êtes pour une certaine uniformisation, qui

n'empêche pas des ajustements locaux, mais

il n'en reste pas moins que vous, dans votre secteur, vous voulez être dans un

organigramme qui vous amène à une place dans

l'organisation, pour des raisons de cohérence dans le réseau. Parce que, si

vous voulez ça, c'est parce que l'inverse, la non-harmonisation amène

des problèmes. Pouvez-vous nous parler des problèmes que ça amène dans votre

secteur?

M. Paradis

(François) : La non-harmonisation?

M. Paradis

(François) : Bien là, écoutez, si on parle, par exemple, des

structures, si on faisait référence des structures en place, par exemple, où le

département de pharmacie n'est pas sous l'égide de la Direction des services professionnels, bien, écoutez, le principal problème...

Puis on le répète, là, mais c'est ce lien hiérarchique là qui a fait ses

preuves au fil des années, puis, je veux

dire, on vient d'en discuter, on en a fait la démonstration. La difficulté,

c'est que... D'être sous l'égide du

directeur des services professionnels, tout comme faire

partie du CMDP, ça nous

permet de travailler plus directement

en collégialité avec nos collègues médecins. Et ça, ce travail collégial là

d'interdisciplinarité, il fait ses preuves

et il continue de se développer. Je veux dire, ce tandem-là, il est devenu

incontournable dans les établissements de santé, maintenant. Alors, il faut que les pharmaciens aient accès plus

directement, au niveau hiérarchique, aux mêmes forums pour être capables

de discuter des enjeux qui concernent l'ensemble des deux professions. Alors,

pour nous, ça, c'est fondamental. Et le modèle qui est en place depuis près de

35 ans, il a fait ses preuves, on vient de le dire, là.

Donc,

pour nous, question de cohérence, question d'harmonisation, on pense qu'il faut

que les écarts actuels qu'on constate dans certains organigrammes

puissent être corrigés puis, finalement, mis en lien avec ce qu'on demande dans

la LSSSS.

Barrette : Alors, ce que je traduis, puis je pense que tout le monde a

bien compris, mais je vais le redire dans d'autres mots, au bout de la ligne, là, cette non-cohérence-là, sans

donner d'exemple précis, à un patient près, a un impact sur l'organisation, la qualité, la livraison des

services, ça a un impact. Ce n'est peut-être pas une question de vie ou

de mort, là, mais ça a un impact. C'est ça que vous nous dites.

Mme Vaillant

(Linda) : En même temps, il nous apparaît, à la lecture du projet de

loi, que...

M. Barrette :

... que je vais dans votre sens, là.

Mme Vaillant

(Linda) : Oui, oui, mais c'est parce que je reviens un peu à ce que

vous disiez tout à l'heure, M. le Président,

sur ce que j'entendais tout à l'heure. C'est que le projet de loi prévoit déjà

que le ministre va approuver les plans

d'organisation. Le projet de loi prévoit que les règles qui sont... en fait,

toutes les règles qui vont être adoptées, en termes de régie, vont être

aussi dictées par le ministère. En plus de ça, on fait passer le pouvoir de recommandation

du CMDP à un pouvoir de consultation. Il me semble qu'on a la ceinture puis les bretelles, là, dans le projet de loi, pour s'assurer de l'uniformisation.

Alors, les balises et

l'uniformisation, on est assez d'accord. La question qui se pose, c'est : Est-ce

qu'on doit ajouter à ça de réduire la recommandation? Une recommandation, c'est

une recommandation, on l'accepte ou on ne l'accepte

pas. Est-ce qu'elle rencontre les balises qui sont fixées par le ministère,

oui ou non? Ça peut être accepté ou non, en bout de piste.

qui est particulier au projet de loi, c'est que, d'un côté, on s'assure que toutes les

règles de régie interne vont être

dictées et approuvées par le ministre ou son ministère et, d'un autre côté, en même temps on dit :

Bien, le CMDP aura maintenant... sera consulté sur la question des plans d'organisation. Alors, c'est là où on trouve que c'est intensément une

réduction de cet équilibre entre le pouvoir clinique et administratif.

Barrette : Mais en même temps, Mme Vaillant, M. Paradis, en

même temps, là, la réalité d'aujourd'hui, c'est qu'au Québec, malheureusement, et là j'insiste là-dessus,

malheureusement — ça ne

devrait pas être le cas — dans le cadre

réglementaire et législatif actuel, les ceintures et les bretelles n'ont pas

maintenu les culottes en place. C'est ça, le problème. Si les ceintures et les bretelles suffisaient, on n'aurait

pas, actuellement... Puis je comprends que ce n'est pas systémique, là, hein, je comprends que les

hôpitaux et les services, les départements, là, ne passent pas leur temps

dans le chaos, dans le réseau, mais on a un

niveau d'efficacité qui n'est pas optimal parce que, malheureusement, les

ceintures et les bretelles n'ont pas l'air à avoir tenu les culottes en haut

comme il faut, là. C'est ça, la problématique.

Le fond de

130, là, c'est qu'actuellement... Puis là le sujet d'actualité, en politique,

là, ce n'est pas le Canada, c'est les

États-Unis, qui ont un système, là, «checks and balances», là, il y a un sénat,

il y a un congrès, il y a un président, là, puis tout le monde, là, c'est les trois pouvoirs qui se contrebalancent.

Dans notre système actuellement, là, il n'y a pas de contrepoids. 130 ne vise pas à imposer quoi que ce

soit, 130 vise ce qui est raisonnable et qui vient faire un contrepoids

à certaines inactions qui, elles, résultent

de l'absence de contrepoids, même s'il y a des ceintures et des bretelles. Ce

n'est que ça. C'est ça, l'objet de 130.

Alors,

aujourd'hui, là, si vous suivez nos travaux, vous allez voir... ou vous lisez,

si vous avez lu les mémoires qui ont

été déposés, là c'est l'Apocalypse, là. Là, on va avoir, là, les... Ce ne sera

pas les cavaliers de l'Apocalypse qui vont venir, aujourd'hui, c'est les fédérations de l'Apocalypse. Mais, à un

moment donné, il faut ça, là, il faut ça, à mon sens, parce que vous le

voyez vous-mêmes.

Et ce qui m'a

surpris... Parce que tout ce que vous me dites à matin me surprend

agréablement. Vous nous avez dit... Je comprends pour ce qui est de la

recommandation, là, je vous ai dit mon opinion, peut-être qu'on fera des

ajustements en étude détaillée, là, mais la finalité, là, ce n'est pas

d'empêcher ou d'enlever l'influence du CMDP, au contraire, mais c'est de faire en sorte que l'environnement vienne avoir

un contrepoids. Vous m'avez étonné quand vous avez dit, pour ce qui est

des règles de département...

Vous n'avez

pas contesté le fait qu'on doit avoir... C'est comme la gestion, là, les

formulaires. À un moment donné, il doit y avoir un dénominateur commun

réglementaire dans le réseau, là. Ce n'est pas vrai, là, qu'un département de pharmacie, ou un département de chirurgie, ou un

département de radio-oncologie, là, ou un service, peu importe, c'est tellement différent d'un endroit à l'autre qu'on

doit avoir des règles totalement différentes d'un endroit à l'autre.

Bien non. À un moment donné, il doit y avoir un fil conducteur.

Et là vous

nous aviez dit que «tarderait» est un mot trop mou, hein, vous nous

dites : Mettez un délai fixé. Écoutez...

Bien d'accord, bien d'accord, bien d'accord. Mais, quand vous dites : Délai fixé, harmonisation, bien là,

là, la prochaine personne qui va prendre le micro après vous va

dire : Le ministre a trop de pouvoir. Mais vous nous donnez des

exemples pratiques de la nécessité d'avoir quelque chose, un, de minimalement — puis

je dirais maximalement — harmonisé, avec des éléments clairs. Quand vous arrivez puis vous me dites, là : Si

le chef de département, là, il n'est capable de faire sa job dans un délai raisonnable, donc tarderait, mettez

donc dans la loi, fixé... bien, vous avez bien raison là-dessus

aussi. C'est ça qui est le 130. 130,

là, pour les raisons que je viens de dire et que vous avez très bien

illustrées... Il y a des bénéfices à une certaine

harmonisation, et il y a clairement un bénéfice à ce qu'il y ait une communauté

de règles. Et les règles doivent être, en quelque part, quand ça s'applique,

quantitatives.

Alors, je

vous le dis, là, vous me dites ça, bien, écoutez, là, pas besoin de

vous dire que j'ai pris mon crayon puis je l'ai noté, là. Bien là, il est enregistré dans ma tête, je vais

l'utiliser à la période de questions quand mes collègues vont me poser

des questions sur 130. Mais c'est ça qui est la réalité. Alors, je vous

remercie d'avoir pris cet exemple-là.

Un autre

élément que vous avez abordé, attendez une minute, là, que je ne me trompe pas...

Ah! voilà, ici. Ça, c'est important, c'est vraiment, vraiment, vraiment important, parce

que, là, ici, c'est moi qui dois vous

soulager quant à vos inquiétudes. Et

je vous ai pris comme exemple dans la loi n° 81, vous avez une

grande expertise en achats de groupe... en appels d'offres, pardon, et

aussi en achats de groupe. Il va de soi qu'il serait tout à fait irresponsable que vous ne soyez pas impliqués. Je suis d'accord avec vous qu'un médicament, ce n'est pas un

crayon, on s'entend là-dessus, là, mais en même temps on s'entend, et

vous l'avez dit à plusieurs reprises, que faire des appels d'offres et la

mécanique de l'achat de groupe, l'achat en commun, l'approvisionnement

en commun, est une mécanique qui a fait ses preuves, puis elle a fait ses

preuves chez vous, avec la réserve qu'on doit s'assurer que, comme je le dis toujours,

un appel d'offres, ça se construit, et ça

doit être construit d'une manière qui prévoit dans son écriture la

problématique de l'approvisionnement, donc

des découvertures. Alors, ça, je suis tout

à fait d'accord. Et, je vous le dis,

vous ne pouvez pas ne pas être impliqués là-dedans, là, ce serait un

non-sens. Oui?

Mme Vaillant (Linda) : Si je peux me

permettre, là, c'est extrêmement...

M. Barrette : Bien non, je suis

supposé avoir 23 minutes.

Vaillant (Linda) : Ce que je

viens d'entendre est extrêmement important, et c'était important pour nous de

le souligner — est-ce

que ça va avec le chronomètre? — parce que c'est avec cette tendance,

justement, appelons-le l'harmonisation, là... À l'heure

actuelle, il y a quand même une tendance assez importante que tout soit

uniformisé. Et je vous dirais qu'on se bat

même à l'intérieur des établissements pour s'assurer qu'on n'oublie pas que le

pharmacien doit être présent dans tout le

travail qui est fait par nos directions de logistique, là. Il y a une tendance

à vouloir ratisser large, uniformiser,

et on se bat, dans les établissements, avec nos propres gestionnaires pour

dire : Attends, c'est un médicament, là, vous ne pouvez pas rentrer ça, pelleter ça avec... mettre la gratte

à pleine largeur, là, puis rentrer ça à bon port. Alors, c'est essentiel

pour nous de le dire et de le redire : Les médicaments, c'est différent.

M. Barrette : Oui. Et je vais vous

le redire, là, parce qu'il doit rester 30 millièmes de seconde...

Le Président (M. Merlini) : Le temps

est écoulé. Vous prenez du temps de la présidence, là, M. le ministre.

Barrette : ... — ah! bien, merci — vous ne pouvez pas ne pas être impliqués dans

un achat, dans l'approvisionnement en commun qui traite du médicament,

impossible. Je ne peux pas être plus clair que ça.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup pour ce bloc d'échange. Je me

tourne maintenant vers l'opposition officielle. Mme la députée de

Taillon, vous avez un bloc de 14 min 6 s pour votre échange.

Lamarre : Merci beaucoup, M.

le Président. Bonjour à tous. Bonjour, M. Paradis. Bonjour,

Mme Vaillant.

Alors, j'ai

lu votre mémoire et j'y vois quand même, à travers une volonté d'être

constructifs, certaines mises en garde

et certains signaux d'alarme que vous désirez mettre à l'oreille du ministre, à

tout le moins. Hier, on a vu quand

même des experts en système de santé qui ont rappelé que le ministre avait des objectifs qui étaient

louables, mais que les moyens qu'il utilisait n'étaient pas, souvent,

les bons et qu'ils conduisaient parfois à des réactions différentes ou, en tout

cas, plus improvisées que celles qui étaient souhaitées.

Moi, ce qui

me frappe, dans votre présentation, c'est l'analyse très juste que vous avez

faite du département de pharmacie,

qui réussit de par sa composition à intégrer de façon imputable la gouvernance administrative et la

gouvernance clinique. À votre connaissance,

est-ce qu'il y a un autre département dans un hôpital qui actuellement a cette

même façon d'être gouverné? Par exemple, à l'article 19 du projet de loi

n° 130, là, il y a 11 départements qui sont nommés, le département de

pharmacie est un de ces 11 là. Mais, les 10 autres, est-ce qu'il y en a, dans

ça, qui ont la même gouvernance administrative et clinique que le département

de pharmacie a?

M. Paradis

(François) : Bien,

actuellement, non, et pour une raison très simple, c'est parce que le seul

département clinique à l'intérieur duquel les membres sont aussi à l'emploi des

établissements, ce sont les pharmaciens.

Et vous

parlez d'imputabilité, mais cette imputabilité-là, elle est directement reliée

aussi à ce qu'on doit rendre comme

comptes au directeur des services professionnels et à la direction. Et ça,

c'est de longue date. Ça fait, encore une fois, plus d'une trentaine d'années. Alors, ça, c'est le volet

administratif. Mais, le volet clinique, qu'on ne doit jamais oublier

parce qu'on soigne des patients, on a des services à rendre, il s'agit de faire

le lien entre les deux.

Mais, pour des raisons strictement

hiérarchiques, je dirais, ou de classification, évidemment, il n'y a que le département

de pharmacie qui a ce modèle-là.

Lamarre : Et vous, si on vous enlevait des privilèges — parce que c'est ça, l'objectif, là, de la

loi, c'est d'avoir le potentiel

d'enlever des privilèges à des médecins — mais qu'on ne vous donnait pas, on ne vous

confiait pas en même temps la gouvernance administrative, est-ce que

vous pensez que vous réussiriez à avoir les mêmes résultats dans les

départements de pharmacie?

M. Paradis

(François) : Je vais le

répéter encore une fois, mais c'est clair que cet équilibre-là, il est

fondamental, et on en a fait la démonstration.

Et donc on parle d'équilibre entre la

gouvernance clinique et administrative. On doit parler aussi, bon, d'imputabilité, c'est certain, mais on doit aussi

parler de marge de manoeuvre, parce qu'on regarde les départements de

pharmacie, là, il y en a 34 au Québec, ils n'ont pas tous les mêmes réalités,

et il faut qu'ils soient en mesure d'avoir suffisamment

de marge de manoeuvre pour être capables de mettre en place qu'est-ce qu'on

veut mettre en place. Alors, il faut

faire, encore une fois, l'équilibre entre, oui, avoir une imputabilité, oui,

avoir une gouvernance clinique, mais aussi être capable d'adapter les

façons de faire en fonction de notre environnement.

Mme Lamarre : Vous avez parlé, en

conséquence du projet de loi n° 10, de la fusion des formulaires et vous avez parlé, donc, de la collégialité qui était

nécessaire pour arriver à ça. Est-ce que cette fusion des formulaires, elle

s'est faite... Ma compréhension, c'est

qu'elle s'est faite beaucoup à travers les CMDP, à l'initiative des pharmaciens

et des départements de pharmacie, qui

ont fait des recommandations, mais par les CMDP. Donc, vous avez réussi à avoir

une bonne relation avec le CMDP pour essayer de réduire ou fusionner les

formulaires.

M. Paradis

(François) : Bien, en fait, non seulement une bonne collaboration avec

les CMDP comme organisation... En fait, le

CMDP, un de ses comités obligatoires, c'est le comité de pharmacologie, alors

les harmonisations sont ultimement passées par les comités de

pharmacologie. Mais, au-delà des structures, c'est la collaboration et la collégialité entre les pharmaciens et les médecins

qui a permis d'arriver, justement, à faire des choix en fonction des

données probantes. Et là, bien, au-delà de

la structure du CMDP, les relations entre les départements cliniques et entre

les équipes de pharmaciens et de médecins, c'est

ce qui a permis d'arriver au résultat. Ce n'est pas une job juste de

pharmaciens d'établissement, il a fallu la collaboration des médecins pour

dire : Bien, écoutez, maintenant on va travailler avec les données

probantes et on va faire les choix qui s'imposent à cet égard-là.

Donc, le CMDP est un

organisme, une instance qui a permis, oui, mais ce n'est pas la seule instance

qui a participé à cette démarche-là.

Mme Lamarre :

Quand on parle de fusion des formulaires, ça m'amène aussi au choix des

molécules, au choix thérapeutique, choix de molécules, médicaments, ou choix de

compagnie pharmaceutique pour une molécule qui est générisée puis pour laquelle

il y a plusieurs compagnies.

Vous avez manifesté

des préoccupations par rapport à une espèce de concentration très, très grande

de l'approvisionnement en commun. On sait qu'il y a quelques années il y avait

beaucoup plus de groupes d'achats en commun.

Maintenant... Il y a quelques années, ça a été restreint à trois. Pouvez-vous

nous présenter les avantages, les inconvénients,

rapidement quand même, là, parce qu'on n'a que quelques minutes, mais qui... On

a vécu, dans une autre vie, vous et moi, des pénuries majeures, majeures

dans les établissements de santé, avec des risques importants pour la

population, où on a dû, à un certain moment donné, recommander qu'on ouvre des

fioles de 1 millilitre de Dilaudid et

qu'on fasse deux seringues de 0,5 millilitre, là, sur un étage. C'est très

grave, là, dans une perspective de sécurité, et tout ça. Ça s'est bien passé, on l'a bien fait, mais je pense que

personne ne veut revivre ça. Donc, quels sont les risques de cet approvisionnement concentré, entre autres, jusqu'à

un seul acheteur potentiel pour certaines molécules de médicaments,

certains médicaments?

Mme Vaillant

(Linda) : En fait, le tout revient peut-être à la gestion même des

appels d'offres et du calendrier d'appels d'offres. C'est vrai qu'il n'y a pas

si longtemps on avait six groupes d'approvisionnement, on est passés à trois. On a été inquiets, je vous

avouerai, comme pharmaciens d'établissement, et c'est vrai qu'il y a eu des

ruptures importantes. Et il y a encore des ruptures de médicaments. On en parle

moins, là, mais c'est encore un problème de gestion au quotidien, là, dans les

départements de pharmacie et dans les pharmacies privées très certainement

aussi.

Alors,

il y a des risques, mais il faut s'assurer... L'idéal, pour nous, c'est de

maintenir... Les trois groupes actuels, ça nous semble bien fonctionner. On fait des mises en garde. Si on devait

regrouper ça ou centraliser la gestion des médicaments sur un seul

groupe, auprès d'un seul groupe, ça nous apparaît davantage à risque. Il

faudrait donc, à ce moment-là, vraiment bien définir les calendriers, s'assurer

d'avoir plus d'un fournisseur, gérer les appels d'offres par catégories de médicaments, potentiellement, ça

pourrait être une autre avenue. C'est pour ça qu'on pense que ça

prendrait un plan de transition, là, pour s'assurer de réduire quand même les

risques à ce niveau-là.

présente, je pense, quand même, le fait que maintenant il y ait trois groupes

d'approvisionnement, certains avantages. Il y a une meilleure

coordination entre les trois groupes que ce qu'il y avait auparavant. Les

comités de pharmaciens se parlent davantage et s'assurent aussi d'avoir un

calendrier qui est coordonné entre eux.

Donc,

il y a des risques et des avantages à y en avoir plusieurs, mais c'est clair

qu'à partir du moment où on peut avoir

plus d'un fournisseur... Ce qui pendant longtemps a été un enjeu, on devait

octroyer un contrat à un seul fournisseur. Le fait de pouvoir avoir plus

d'un fournisseur, c'est quand même déjà un avantage important.

Et je tiens à dire

qu'au sein des départements de pharmacie, on parlait du formulaire à l'instant,

c'est certain que, tout ce qui est générique, le comité de pharmacologie ne

choisit pas la compagnie, ça passe par le groupe d'approvisionnement. Par contre, quand c'est des molécules novatrices,

bien, il y a un seul fournisseur, généralement, donc c'est de

l'unisource, on va avec le fournisseur.

Mme Lamarre :

Par la loi n° 81, le ministre s'est donné beaucoup de pouvoir sur, entre

autres, la possibilité de s'inscrire avec l'alliance pancanadienne. Il y a

combien de médicaments, actuellement, qui ont été négociés par le ministre et

qui se retrouvent dans vos formulaires?

M. Paradis

(François) : C'est difficile de donner un chiffre exact, actuellement,

parce qu'on n'a pas cette information-là qui

chemine jusqu'au département de pharmacie. Il y a des médicaments qui sont

acceptés... Nous, en fait, la source

d'information et ce sur quoi on s'aligne, c'est l'INESSS, tout simplement. Et, à

partir du moment où une molécule est inscrite à l'INESSS, bien, je veux

dire, à ce moment-là, les établissements ont le choix de l'utiliser ou pas.

Qu'est-ce

qui fait l'objet d'ententes spécifiques avec les fabricants et/ou, dans le cas

de l'alliance pancanadienne... on ne peut pas donner le nombre

d'ententes, c'est une information qu'on ne possède pas, actuellement.

Mme Lamarre :

Vous ne possédez pas cette information-là. Donc, des molécules peuvent arriver

dans votre département de pharmacie comme

ayant été ciblées, elles peuvent être encore à un prix très élevé, le ministre

peut avoir négocié un prix plus bas,

peut garder cet argent-là, le mettre au Conseil du trésor, et vous, vous n'êtes

pas du tout impliqués dans le processus, vous ne connaissez pas les

molécules, les médicaments qui ont été ciblés par le ministre.

M. Paradis (François) : Oui. Puis, en fait, le gros problème avec ça,

c'est que ça nous oblige à gérer avec des données qui ne sont pas

fiables, finalement. Parce que nous, on doit gérer des budgets de médicaments.

À partir du moment où, une molécule, une

fiole de quelque chose, on nous dit que le prix, c'est 1 000 $, bien,

il faut qu'on calcule... il faut

qu'on travaille avec 1 000 $. Si en réalité le ministère paie

600 $, il y a un 400 $ qui nous échappe, puis en réalité... Si

on voulait gérer adéquatement, il faudrait qu'on soit capables de gérer avec le

montant de 600 $.

Alors, ça, c'est un

élément qui... on l'a déjà dénoncé, on en a déjà fait part, de ça. Ce n'est pas

une gestion transparente et ça peut envoyer de la mauvaise information, et pas

juste au département de pharmacie, là, je veux dire,

c'est l'ensemble des P.D.G. qui n'ont pas plus cette information-là. Donc,

effectivement... Puis qu'il y ait des négociations

pour avoir des meilleurs prix de médicaments, on s'entend là-dessus, là, il n'y

a aucun problème. Il faudrait juste être en mesure de gérer avec les

chiffres réels et non pas des chiffres qui peuvent être fictifs.

Lamarre : Fictifs. Donc, ça, vous n'êtes pas

partie prenante du tout

de ces décisions-là qui sont prises par le ministre actuellement dans...

On ne sait même pas s'il y en a, des négociations, on ne sait même pas combien

de médicaments formels il y en a.

M. Paradis

(François) : Bien, il y a des négociations, il y a des négociations,

il y a des ententes. Mais les praticiens, au

niveau du terrain, ni les pharmaciens ni les médecins ne sont part à ces

discussions-là ou à ces travaux-là, puis on se fie à ce que l'INESSS met

sur la liste.

Lamarre : Parfait. Vous avez évoqué les frais accessoires comme un

enjeu majeur, qui amène un lot de nouvelles situations difficiles pour

vous. J'imagine que vous faites référence, là... Les lois fédérales, il y a la

Loi des stupéfiants, entre autres, qui vous interdit, là, de vendre des

médicaments; le processus de livraison de médicaments. Pouvez-vous nous parler... Parce que le ministre a été très discret sur

ce sujet-là. Pouvez-vous nous parler des problèmes ou des conséquences

que ça a sur votre organisation, la distribution, et, j'imagine, sur le budget

aussi?

Mme Vaillant

(Linda) : Bien, en fait, ce n'est pas encore en place, et c'est pour

ça qu'on soulève le fait que peut-être il y aurait une façon de régler avec le

projet de loi actuel.

qui est prévu pour le moment ne contient pas de narcotiques ou de stupéfiants,

O.K., dans la liste de médicaments. Par contre, la liste, elle n'est pas

stable, on nous dit qu'il pourrait s'ajouter des médicaments. Alors,

éventuellement, si on ajoutait des stupéfiants, on entrerait dans un autre

problème.

départements de pharmacie ne peuvent pas, c'est au sens de la loi fédérale, là,

sur les aliments et drogues et de son règlement, ne peuvent pas

s'instituer tout à coup en grossistes. Parce qu'essentiellement c'est ce qu'on

ferait, on recevrait des commandes des

cliniques médicales et on desservirait ces cliniques-là. Donc, ça, c'est

totalement contraire à la loi, actuellement.

Et, en plus de ça,

très honnêtement, ce n'est pas efficace. Depuis des années, on travaille sur un

inventaire en temps réel, on essaie d'avoir

vraiment une gestion d'inventaire le plus serrée possible. On se retrouverait

possiblement aussi avec des produits qui ne

sont même pas dans notre inventaire, parce qu'on n'a pas nécessairement tous

ces formats et toutes les catégories de médicament qui sont utilisées

par les cliniques médicales.

Mais on comprend tout à fait que c'est une question

de prix, là, c'est évident que le

ministère veut avoir accès au meilleur prix possible. Et la façon de

faire, pour nous, ce serait de permettre aux cliniques médicales directement de

pouvoir commander auprès des grossistes, et

donc d'être un client, si on veut, du groupe d'approvisionnement. Ça

nous apparaît quelque chose de beaucoup plus simple, d'autant plus qu'on n'a

pas les ressources, dans les départements de pharmacie,

pour desservir... Il y a des endroits où c'est 80, 90 cliniques médicales

à desservir, là. Il faudrait commencer par bien desservir nos clientèles

hospitalisées. Et on n'a pas les ressources, et, évidemment, il n'y a pas les

budgets qui suivent non plus.

Mais

c'est surtout une question d'efficience. Ça ne nous apparaît pas du tout

efficient, en plus du fait qu'à l'heure actuelle ça contrevient à la Loi

sur les aliments et drogues.

Lamarre : Donc, vous vous considérez comme un intermédiaire. On utiliserait,

dans le fond, les ressources des

pharmaciens d'établissement de santé, qui sont déjà très limités en termes de

personnel, pour servir d'intermédiaire entre le grossiste duquel vous

commandez et des gens qui doivent s'approvisionner maintenant dans le réseau.

Mme Vaillant (Linda) : Tout à fait. Avec comme objectif d'avoir recours

au meilleur prix, ce qui peut se faire directement entre les cliniques

médicales et le grossiste. Ça nous apparaît, là, quelque chose qui peut se

régler très simplement avec le projet de loi actuel.

Mme Lamarre :

Puis pour... Juste l'enjeu très concret de la livraison, comment vous vous

organisez?

Mme Vaillant

(Linda) : Bien, comme je le disais tout à l'heure, ce n'est pas encore

fait...

Mme Lamarre :

Ou comment vous vous organiseriez? Avez-vous pensé à des...

Mme Vaillant

(Linda) : Bien, en fait, les établissements vont être mis à

contribution pas seulement pour les médicaments,

l'ensemble des fournitures aux cliniques privées vont passer par les établissements

de santé. Alors, actuellement, il y a des travaux qui sont faits avec

les directeurs de la logistique pour coordonner la livraison sur le territoire

auprès des cliniques médicales.

Mme Lamarre :

Est-ce que les fournitures passeraient aussi par le département de pharmacie?

Mme Vaillant

(Linda) : Non, c'est des fournitures qui sont hors département.

Lamarre : Hors département. Mais toute la

section médicaments

s'ajouterait dans votre charge de travail...

Mme Vaillant (Linda) : Exact.

Lamarre : ...dans une perspective très, très technique, je vous

dirais, au détriment d'une perspective qui est clinique, que vous

essayez de déployer depuis longtemps, là, dans les départements de pharmacie.

Mme Vaillant (Linda) : Oui, tout à

fait.

Mme Lamarre : Le dossier des

assistants techniques en pharmacie, est-ce que c'est un dossier qui a évolué?

Est-ce qu'il pourrait vous être utile d'avoir des assistants formés?

Le Président (M. Merlini) :

Rapidement, s'il vous plaît.

M. Paradis

(François) : Oui,

rapidement, bien, écoutez, oui, c'est un dossier... Puis on espère que ce sera

un sujet qui sera traité dans les

orientations ministérielles, qui, on espère, vont être publiées le plus

rapidement possible. Mais, oui, le dossier

des assistants techniques en pharmacie est très important pour nous, pour

permettre au pharmacien de déléguer le maximum d'activités et, lui, de

jouer pleinement son rôle clinique.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup, Mme la députée de Taillon,

pour ce bloc d'échange. Maintenant, au tour

du deuxième groupe d'opposition et son porte-parole, M. le député de Lévis.

Vous disposez d'un bloc de 9 min 24 s. À vous la parole.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le

Président. Mme Vaillant, bonjour. M. Paradis, bonjour.

Je vais revenir un petit peu sur le dossier des

frais accessoires, en fait, pour clore ce sujet-là, où vous dites : Il y a un problème majeur qui interdit aux

pharmaciens d'établissement de répondre à cette demande, entre autres

choses. Je comprends que, dans cet établissement-là, dans cette façon de faire

là, vous n'avez pas été consultés sur ce que l'on envisage de faire.

Mme Vaillant (Linda) : Non.

M. Paradis

(Lévis) : Vous avez

l'impression, corrigez-moi si je me trompe, à la lumière des conversations

que vous avez eues puis de l'échange qu'on

vient d'avoir, qu'on vous attribue un rôle supplémentaire qui va au-delà...

qui, quelque part, qui n'est pas applicable.

Vaillant (Linda) : Bien,

notre impression, c'est simplement que la décision a peut-être été prise

rapidement pour permettre d'avoir le

meilleur prix possible pour les médicaments. Alors, la façon simple, là,

probablement, de le voir, c'était de

dire : On va passer par l'hôpital, qui, lui, a accès aux tarifs négociés

par les groupes d'approvisionnement, et ces gens-là vont fournir la

clinique médicale. Sauf qu'il y a un problème légal puis, très honnêtement, il

y a un problème de logistique et d'inefficience, là, qui est très important.

M. Paradis

(Lévis) : Puis ça semble

bien clair, là. De la façon dont vous le dites, il y a un problème. Vous

dites : Ça ne se fait pas.

Si vous aviez

été consultés, vous l'auriez dit, probablement, et vous auriez mis à jour cette

problématique-là, qui est majeure et qui est toujours présente dans

l'application à venir.

Vaillant (Linda) : Bien, je

vous dirais qu'on se considère consultés aujourd'hui, alors on a saisi

l'opportunité de le mentionner.

M. Paradis

(Lévis) : Un des points très importants dans votre mémoire,

on l'a abordé aussi, mais j'y reviens, un des points les plus importants,

c'est de faire en sorte que le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens

conserve son pouvoir de recommandation et, bien sûr, son pouvoir de consultation, puis vous le

dites très fermement également.

Au bénéfice de ceux et celles qui nous

suivent et qui veulent comprendre le comment du pourquoi, quel est,

concrètement, l'avantage pour le patient de

conserver ce rôle-là et, vice versa, le désavantage de passer dans un rôle

consultatif plutôt qu'un rôle de recommandation?

M. Paradis (François) : Bien, en fait, le conseil des médecins, dentistes

et pharmaciens, là, c'est l'organisme, c'est

l'instance qui a pour mandat de veiller à la qualité de l'acte médical,

dentaire et pharmaceutique et, par définition, aussi à la qualité des soins. Donc là, c'est un groupe de médecins,

dentistes et pharmaciens qui s'assurent que chacun des membres va avoir une qualité de pratique et qui vont

s'assurer aussi que, le cas échéant, le tir sera corrigé, dans l'éventualité où il y

aurait des choses à améliorer. Et là

on a un élément de gouvernance clinique qui est extrêmement important, alors, je reviens toujours à l'histoire de l'équilibre, puis ce

pouvoir-là de recommandation, pour nous, il permet de maintenir cet équilibre-là

parce qu'il maintient une voix au

CDMP, qui est nettement plus importante qu'un pouvoir de consultation. Puis, comme Mme Vaillant disait tout à l'heure,

une recommandation peut être refusée, mais, au moins, de considérer que cette instance-là a le même poids dans toute

l'organisation, ça permet de donner plus d'importance au volet de la

gouvernance clinique.

Mme Vaillant (Linda) : Juste rapidement, si je peux me permettre, pour les pharmaciens,

je ne parlerai pas pour les médecins,

pour les pharmaciens, quand on discute avec notre ordre professionnel d'inspection et de qualité, on nous dit systématiquement que le

premier levier, c'est le CMDP, O.K., les gens de notre ordre professionnel vont

nous dire : Écoutez, en établissement, là, on... pas on en fait moins, je ne dirais pas

comme ça, mais on a moins de préoccupations à l'égard de la qualité des

actes parce qu'il y a une première instance qui est le CMDP, dont la charge est

de s'assurer d'évaluer ses membres. Alors, c'est déjà un premier niveau.

Alors,

ce qu'on dit ici, c'est que, si on ne maintient pas... si on fait en sorte

qu'éventuellement le CMDP a un rôle qui est amoindri au plan de

l'évaluation de la qualité des actes, ça pourrait avoir un impact aussi et

peut-être requérir davantage de ressources

de la part des ordres professionnels, là. Alors, ça pourrait même changer la

mécanique, la façon dont on inspecte les pharmaciens d'établissement,

notamment.

M. Paradis (Lévis) : C'est l'inquiétude que vous manifestez. En même temps, quand je parlais

des avantages, désavantages, pour le

patient aussi, si on refocusse sur lui, bien, c'est carrément cette notion de qualité là qui est

remise en question, en tout cas qui vous semble menacée.

Mme Vaillant

(Linda) : À moyen terme, effectivement.

M. Paradis (Lévis) : Dans les hôpitaux, les

pharmaciens, corrigez-moi, là, mais... éclairez-moi, vous n'avez pas à

obtenir de privilège dans les établissements de santé.

Mme Vaillant

(Linda) : Exact. C'est un statut.

M. Paradis

(Lévis) : Mais vous travaillez en étroite collaboration avec les

médecins, qui, eux, en ont. Le projet de loi

n° 130, c'est ça, là, aussi, c'est de faire en sorte qu'il y ait un

maintien de privilèges ou des mesures sur l'octroi de privilèges en

fonction de la tâche à accomplir.

Vous

êtes un peu... vous êtes

partie prenante, puis en même temps vous avez le

regard un peu plus... avec un certain recul, parce qu'à sa face même et

à sa base même ce n'est pas à vous que ça va s'adresser que ces mesures, ou ces

privilèges-là, ou ces obligations-là. Dans

l'ordre des choses, il y a bien des gens qui nous ont dit : On a tout ce

qu'il faut déjà pour faire en sorte

que les choses fonctionnent bien puis que les tâches s'accomplissent; voilà un

outil supplémentaire pour faire en

sorte que ça avance vraiment. Avec le recul que vous avez, le partenariat que

vous avez, le travail que vous faites, est-ce que ça vous semble

justifié que ces mesures-là? Est-ce que le 130, pour l'avancement, pour faire

en sorte que tout aille mieux, que tout soit conforme, que tout s'accomplisse...

Est-ce qu'on est rendu là?

M. Paradis (François) : Votre question est très large. Je pense qu'il

faut éviter aussi peut-être de généraliser. M. le ministre, tout à l'heure, a fait allusion à un

hôpital, un établissement où il voyait qu'il y avait un problème. Je veux

dire, on ne peut pas nier qu'il peut y avoir certains problèmes à certains

endroits. La question est de savoir jusqu'où on doit aller dans les mesures

pour s'assurer que ce type de problème là ne réapparaisse plus.

là, bien, justement, alors, est-ce qu'on va loin, très loin? Si c'est vraiment

ciblé, comme problématiques, est-ce qu'on

ne devrait pas plutôt adresser spécifiquement ces problématiques-là, plutôt que

d'élargir complètement les mesures? C'est difficile de répondre à cette

question-là.

Mais je reviens

encore une fois à la notion d'équilibre. Il faut s'assurer qu'on a un équilibre

dans les mesures qui seront prises pour que

la gouvernance clinique maintienne sa place, qui est extrêmement importante. On

soigne les patients et on ne veut pas

que quelque mesure que ce soit vienne faire en sorte que peut-être le volet

clinique soit évacué.

M. Paradis (Lévis) : Je comprends bien. Et je reformule. Vous me dites : Voilà quelque

chose qui fait sens, mais est-ce qu'on a besoin nécessairement de ça, en

fonction de la réalité, qui est différente partout? C'est un peu ça que vous me

dites.

M. Paradis

(François) : Bien, c'est pour ça qu'on parle de lignes directrices et

de balises, en fait. À partir du moment où il y a des lignes directrices, bien,

je veux dire, ça oriente quand même les débats et les décisions.

Maintenant, après ça,

qu'il y ait aussi une marge de manoeuvre pour adapter ces lignes directrices là

et ces balises-là, on pense que c'est souhaitable.

M. Paradis

(Lévis) : Je compléterai avec une notion que vous avez abordée en tout

début, en disant : Bon, il y a des

plans d'organisation, bien sûr, mais vous avez l'impression que le ministre

n'aurait pas besoin d'approuver chacun des

plans d'organisation. Certains ont dit aussi qu'à travers tout ça il pouvait y

avoir un effet bureaucratique, administratif un peu lourd.

Est-ce

que ça va aussi dans ce sens-là, que cette approbation des plans d'organisation

pourrait alourdir la façon de faire puis enlever des réalités qui ne

sont pas partout pareilles aussi?

M. Paradis

(François) : Bien, il y a un

risque, c'est clair qu'il y a un risque. Il y a une lourdeur qui est

introduite à cet égard-là.

Puis,

je veux dire, l'objectif ultime, on le comprend, là, je veux dire; le fait

d'harmoniser les choses, c'est louable. C'est sur la façon. Et puis on

ne veut pas alourdir, effectivement, tout l'aspect bureaucratique.

Il faut

laisser aussi la responsabilité aux gens, faire appel à leur sens des

responsabilités pour mettre en place les bonnes pratiques. Et ça, il ne

faut pas l'évacuer, là. Je veux dire, qu'on soit pharmacien ou médecin, on est

des professionnels qui ont un sens des

responsabilités, qui comprenons aussi les enjeux, y compris les enjeux

administratifs au niveau des établissements. Alors, à quelque part, il faut

faire confiance à ces professionnels-là.

M. Paradis (Lévis) : Merci pour moi.

Le Président (M. Merlini) : Merci

beaucoup, M. le député de Lévis. Alors, Mme Vaillant et M. Paradis,

représentant l'Association des pharmaciens des établissements de santé du

Québec, merci de votre présence et votre contribution aux travaux de la

commission.

Je suspends

donc nos travaux quelques instants. Et j'invite les membres de la Fédération

des médecins omnipraticiens du Québec de venir prendre place à la table.

Les travaux sont suspendus. Merci.

(Suspension de la séance à 10 h 31)

Le Président (M. Merlini) : Alors, à

l'ordre, s'il vous plaît! Nous reprenons donc nos travaux. Je souhaite la bienvenue à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Dr Godin, je vous invite à présenter les

gens qui vous accompagnent. Vous

connaissez la routine. Vous avez 10 minutes pour votre exposé, et ensuite

suivra les échanges avec les membres de la commission. Bienvenue. Et à

vous la parole, Dr Godin.

M. Godin

(Louis) : Merci, M. le Président. M. le ministre, Mmes, MM. les députés, je vous remercie de

nous recevoir. Je suis accompagné, à ma

droite, du Dr Sylvain Dion, qui est le deuxième vice-président de la fédération, et, à ma gauche, de Me Pierre Belzile, qui est le directeur des services

juridiques. Je vous remercie de nous donner l'opportunité de venir vous faire part de nos préoccupations importantes par

rapport au projet de loi n° 130. Nous allons

principalement nous attarder aux articles 7, 18, 27 et 36.

D'entrée de

jeu, je vous dirais cependant qu'au-dessus de tout ça nous sommes de plus en

plus préoccupés des pouvoirs qui

deviennent de plus en plus importants de la part du ministre de la Santé. Pour

nous, le projet de loi n° 130 s'inscrit

dans une continuité des projets de loi n° 10... des lois n° 10 et

n° 20, qui ont augmenté énormément les pouvoirs et centralisé tout

ce qui touche l'organisation du système de santé.

Ce qui nous

préoccupe plus particulièrement par rapport à ça, c'est qu'on s'aperçoit que

cette tendance-là que l'on a ici, au

Québec, va vraiment à l'encontre de ce qui se passe partout ailleurs,

particulièrement dans les endroits où on a eu des résultats vraiment remarquables en termes d'organisation, où on

cherche avant tout à décentraliser les pouvoirs, décentraliser là où se

prennent les décisions, se limitant surtout, au niveau central, à donner des

grandes orientations. Et on voit dans le projet de loi n° 130 un pas de

plus à éloigner, si on veut, les gens qui sont le plus près des patients, c'est-à-dire les médecins, les pharmaciens et les

autres professionnels, des centres de

décision et de pouvoir influencer sur l'organisation, ils deviennent surtout, là, des exécutants de ce qui peut être décidé au niveau

central. Donc, pour nous, tout ceci

va un peu à l'encontre de ce qui se fait dans les autres juridictions où on a eu à faire des changements importants dans l'organisation

des soins.

Plus particulièrement, nous sommes préoccupés

avant tout par l'article 7, qui permet, un médecin qui aurait des privilèges

en établissement, que l'on lui donne des obligations à l'extérieur de

l'établissement. Nous voyons mal comment un

conseil d'administration d'établissement pourrait avoir autorité et pourrait

gérer l'activité d'un médecin à l'extérieur de l'établissement.

Et ça, c'est

sans compter la difficulté que cela peut créer lorsqu'on donnerait des

obligations à des médecins qui sont

déjà en établissement d'aller travailler, par exemple, en première ligne, en

sachant, souvent, que ces médecins-là auraient pu travailler pendant de nombreuses années exclusivement en

établissement. Et on sait qu'il existe des règles très précises par le Collège des médecins sur les exigences

qu'un médecin doit faire... a comme obligations lorsqu'il change de

milieu de pratique après un certain temps pour aller en occuper un autre.

Ce qui nous préoccupe encore plus, c'est qu'on a

l'impression qu'avec ce projet de loi n° 130 là on remet sur la table des choses que l'on voulait faire avec le

projet de loi n° 20, c'est-à-dire de diriger les médecins un peu selon

la volonté du ministre. Et ce qui nous préoccupe, c'est que ça arrive à ce

moment-ci où on a conclu une entente sur l'accessibilité,

pour laquelle, comme médecins de famille, on a pris un engagement très clair

dans le but d'atteindre cet objectif-là,

et ce qui était écarté par cette entente sur l'accessibilité est remis en place

par le projet de loi n° 130. Et, avec ce projet de loi là, pour

nous, on met de côté aussi des ententes, actuellement, qui ont été convenues de

bonne foi entre les parties, que ce soit en

ce qui concerne la gestion des PREM ou la gestion des activités médicales

particulières, et on se retrouve dans

une situation, maintenant, où on met ces ententes-là carrément de côté en

mettant au-dessus de ça le pouvoir qu'aura

le conseil d'administration et le ministre de la Santé de diriger les médecins

vers la première ligne si c'est leur désir, et, pour nous, on y voit là

quelque chose de très, très préoccupant.

En ce qui concerne l'article 18,

comme ça a été souvent mentionné par d'autres intervenants, on est

préoccupés par la réduction du rôle que l'on

donne aux conseils des médecins et dentistes. Cette modification de n'en faire

que des consultants, pour nous, est une modification importante du rôle

et de la confiance que l'on fait dans les conseils des médecins, dentistes et pharmaciens. On se prive, selon nous, d'une

grande expertise des médecins et des pharmaciens, qui oeuvrent

localement ou régionalement sur une base quotidienne, pour n'avoir qu'à se

prononcer... simplement un rôle de

consultant sur des plans d'organisation ou différents autres avis qui peuvent

venir soit du conseil d'administration ou

de directives ministérielles. Et nous, on pense que cet éloignement-là fait

perdre aux patients, à moyen et à long terme, de l'expertise dont ils

peuvent bénéficier de la part des médecins qui sont sur le terrain et dans

l'organisation médicale.

De la même façon, nous sommes contre l'article 27,

qui permet de modifier de façon unilatérale les obligations des médecins, sachant qu'il existe déjà

dans la loi de santé et services

sociaux tous les articles,

tous les outils nécessaires pour permettre

de bien baliser quelles sont les obligations d'un médecin à l'intérieur de ça. Et le ministre disait en présentation qu'il voulait empêcher les médecins de faire ce

qu'ils voulaient dans les établissements. Notre lecture de la situation est fort différente, parce que

les médecins, selon nous, ne font pas ce qu'ils veulent dans les établissements.

Ils sont soumis à différentes règles de

pratique, règles internes, et on considère qu'on a déjà là

tous les outils nécessaires, à

l'intérieur de ça.

Je passerai rapidement

sur l'article 36, vous disant que ces pouvoirs de modification qui seront

donnés maintenant au ministre de modifier unilatéralement les règlements,

que ce soit des DRMG, des CMDP, nous apparaissent non nécessaires

à l'intérieur de ça.

Comme le temps passe

et qu'il me reste moins que deux minutes, je crois...

Le Président (M.

Merlini) : Juste un peu moins de trois minutes.

M. Godin (Louis) : Un peu moins de trois minutes.

Je voudrais revenir sur un élément

essentiel. Pour nous, on lit vraiment le projet

de loi n° 130 comme étant un projet de loi qui mettait complètement de côté la cogestion médicale. On demeure convaincus qu'en confiant ces pouvoirs

absolus au ministre de la Santé en matière d'organisation des services on fait fi de tous les efforts qui ont été faits au cours des dernières

années en ce qui concerne la cogestion médicale. Et on est profondément convaincus qu'une gestion et un

travail sur l'organisation qui est fait de façon décentralisée, de façon

locale, avec l'implication des

professionnels concernés, demeure le meilleur gage de succès, et nous

considérons que le projet de loi

n° 130 va vraiment à l'opposé en ce qui concerne la cogestion

médicoadministrative. Et on met de côté le leadership médical qu'il peut y avoir sur le terrain, qui

est, selon nous, une condition essentielle à la bonne marche de notre

système de santé. Ce n'est pas en écartant

les professionnels de la santé des centres décisionnels et d'organisation qu'on

va s'assurer du meilleur fonctionnement.

Donc,

nous dénonçons, encore une fois, cette approche coercitive, centralisatrice. Et

nous craignons que tout ceci amène encore démotivation et

désorganisation, qui a déjà été beaucoup amené pas la loi n° 20 et la loi

n° 10. Nous suggérons donc au

gouvernement de revoir cette façon de faire là, de s'asseoir avec les

différents partenaires, d'encourager ces éléments-là. Et on vous demande

de retirer l'article 7 et de revoir également les articles 18, 27 et

36. Merci, M. le Président.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup, Dr Godin, pour cet

exposé. Nous allons procéder immédiatement aux échanges avec la

partie gouvernementale. M. le député de

La Pinière, ministre de la Santé et des Services sociaux, vous

disposez de 23 minutes. À vous la parole.

M. Barrette :

Là, je regarde ça, M. le Président, là, puis là, je pense, je vais avoir la

bonne heure, là. Merci, M. le Président.

Alors, Dr Godin,

Dr Dion, Me Belzile, merci de vous présenter aujourd'hui pour un

projet de loi, le projet de loi n° 130,

qui effectivement peut avoir un impact significatif sur l'organisation

administrative et médicale de notre réseau. Puis c'est vrai que vous pouvez sentir que vous êtes impliqués dans le

projet de loi, c'est vrai, c'est une réalité, mais par contre je n'ai

pas la même lecture que vous de la situation actuelle.

C'est

sûr, Dr Godin, il n'y a personne dans le public, chez les parlementaires, dans les médias qui s'attend à ce que les fédérations

médicales viennent ici nous dire : Quelle bonne idée! Ça, le contraire

m'aurait surpris.

M. Godin

(Louis) : Si c'était une bonne idée, on vous l'aurait dit, M. le

ministre.

M. Barrette : C'est-à-dire que j'ai dit, la semaine dernière, que vous

aviez eu la bonne idée d'embarquer dans le train de la loi n° 20. Et vous montrez actuellement des résultats

qui sont très positifs, puis je me permets de le souligner encore une fois. Depuis la mention de la loi n° 20, il y

a quand même, en date d'aujourd'hui... Et, comme le bilan a été fait

au 31 décembre, je suis sûr qu'en date du 31 janvier il y a

plus de 600 000 personnes qui sont actuellement inscrites qui ne l'étaient pas. C'est une réalité,

ça, Dr Godin. Vos membres ont fait quelque chose de très bien, continuent

à le faire, et j'espère qu'ils vont se rendre à destination, surtout par

l'accès adapté; surtout l'inscription mais l'accès adapté.

conviendra que l'accès adapté, conjugué avec l'inscription, c'est ça,

le système auquel les citoyens ont droit. C'est ça, la transformation première. Et ça, c'est un succès de votre part

mais qui est provoqué par... De mon côté, il fallait le provoquer pour y arriver.

On n'y est pas arrivé, mais je sais que vous faites beaucoup d'efforts pour y

arriver puis je le souligne. Mais il n'en

reste pas moins, là, qu'il fallait passer par ça, parce que

la tendance était dans l'autre direction. Et ça, personne, vous inclus, ne peut contester ce fait-là, c'est un fait.

20 était nécessaire, 20 donne des résultats, 20 va régler le problème

pour ce qui est de l'accès à la première ligne, si on arrive à destination, à

la condition que le taux d'inscription soit là et que l'accès adapté

soit mis en place à grande échelle.

Alors,

bravo, encore une fois! Et travaillons encore ensemble pour arriver à destination

le 31 décembre 2017, mais montrons

à la population et aux parlementaires qui s'amusent à aller dans les journaux

dire le contraire que vous avez réussi quelque chose, à date.

Et ça, c'est ça qui est l'esprit de ce que l'on

fait, Dr Godin. Ce n'est pas une centralisation des pouvoirs, c'est d'exercer le pouvoir à bon escient, hein? Le

pouvoir exercé à bon escient, c'est la loi n° 20, qui, elle, s'exerce,

s'opérationnalise de façon décentralisée

dans chacun des cabinets de vos membres. C'est ça, les lois. Quand bien

même tout un chacun n'arrête pas... Parce

que ça devient une espèce de mantra, une cassette, que ah! le ministre

centralise. Bien non. La loi

n° 20, là, c'est exactement ça, c'est un pouvoir qui émane du

gouvernement, proposé par le ministre de la Santé, bon, c'est moi, mais qui est exercé de façon

locale, décentralisée. Mieux que ça, Dr Godin. Avec votre participation,

que je souligne, vous convainquez vos membres d'aller dans la bonne direction,

qui est celle, comme vous l'avez dit en introduction, du bénéfice des citoyens.

Que les autres parlementaires ne le voient pas et qu'ils jouent leur game parlementaire, on comprend ça; c'est ça, la joute

parlementaire. Que d'autres ne le rapportent pas, on comprend ça, c'est

la copie. Mais la réalité, là, la réalité, là, c'est qu'à un

moment donné quelqu'un doit prendre une décision pour avoir un effet

approprié, l'effet qui, lui, est exercé par... est appliqué et réalisé par les

gens sur le terrain. Ça, si ce n'est pas de la décentralisation, Dr Godin,

je ne sais pas ce que c'est. C'est chacun de vos docteurs qui fait ça.

Mais je vais

aller un petit peu plus loin. Dr Godin, vous avez dit que...

après avoir parlé des pouvoirs excessifs du ministre, que je viens de

démontrer comme étant la bonne chose à avoir, vous me dites qu'ailleurs ça ne

se passe pas comme ça. Ah! Moi, là,

quand je regarde les ailleurs, je peux vous nommer 10 exemples

où c'est comme ça que ça se passe, les grandes

organisations connues, là, auxquelles je réfère souvent, les

Kaiser, les Cleveland, les Mayo, mais les organisations privées à but lucratif, les gros HMO américains,

là, vous connaissez, l'Angleterre, la France à certains égards, qui ont

un système qui est mixte, par contre, mais à certains égards qui ont été

obligés de légiférer.

Vous nous

dites, là, qu'ailleurs il n'y a pas des gens en position d'autorité, dans leur organisation, qui imposent un certain

nombre de règles. Or, vous savez très

bien que, dans la plupart des organisations que je viens de vous nommer, les gens sont à salaire. Et vous

n'êtes pas sans savoir qu'en face de moi il y a trois partis qui rêvent de

façon éveillée et affirmée de vous mettre à salaire.

Dr Godin, le jour... Et j'espère

que ça n'arrivera pas, parce que, si ça arrive, nous ne serons plus au

pouvoir, mais nous allons rester,

évidemment. Mais, si le malheur se réalisait, qu'est-ce qui arriverait à votre

univers? Parce que, votre univers,

là, dans un monde de salariat, bien là vous avez un patron, là, vous avez un

ministre qui fait des règles, ça devient

une convention collective, vous êtes régis par une quantité infinie de règles.

Ce serait l'apocalypse des soins de santé et de services sociaux du

Québec.

Quand vous

nous dites, là : Trop de pouvoirs, le ministre, parce que son pouvoir va

finir par nuire aux soins, là, en face,

ici, de moi, là, il y a trois partis que c'est ça qu'ils veulent. Ils veulent

ça, là, ils veulent ça, vous mettre à salaire. Cette semaine dans les

journaux, là, il y en a un, là, vous le connaissez, là, hein, je peux vous le

décliner, le trio Lamarche, Contandriopoulos, Contandriopoulos. Eux autres, ils

rêvent à tous les jours de vous mettre à salaire.

Mon point, ce

n'est pas de faire un débat politique. Mon point ici est que vous argumentez,

vous argumentez sur la base que le

fait d'avoir certaines obligations va nuire à la pratique médicale, et à la

qualité, et même à la dispensation des soins.

Bien, vous devriez éclairer nos collègues parlementaires sur la catastrophe

qu'ils préconisent dans leurs interventions publiques.

Je vous laisse la parole, Dr Godin.

M. Godin (Louis) : Merci, M. le

ministre. Je vais d'abord revenir sur la loi n° 20.

D'abord, vous

le reconnaissez avec justesse, tout le travail qui a été fait au cours des

derniers 18 mois en ce qui concerne

l'inscription des clientèles et la modification des façons de faire.

Effectivement, vous le soulignez avec justesse, il y a quelque chose

actuellement qui est en train de se réaliser sur le terrain.

J'aurais

cependant un bémol par rapport à l'effet que vous accordez à la loi n° 20

dans cette transformation-là. Je vous soulignerais que déjà bien avant

la loi n° 20, comme organisation, nous avions fait de l'inscription et de

la modification des pratiques en accès

adapté comme étant une des priorités que l'on devait encourager chez nos

membres et qu'on devait s'orienter

là-dessus. Donc, ce mouvement-là était déjà engagé bien avant la loi

n° 20. Et la loi n° 20 n'existerait pas et on continuerait à

faire ce même travail là.

Il faut comprendre aussi que l'on revenait

d'années particulièrement difficiles pour la première ligne, parce que tout le monde doit convenir que la première décennie des années 2000 a été

caractérisée par un hospitalocentrisme sans précédent. On y envoyait là systématiquement

tous les médecins de famille.

Moi, je veux

revenir un peu sur le projet de loi n° 130. L'objectif, ce n'est pas de ne pas donner des obligations aux médecins. Les médecins

en ont déjà, des obligations, et y font face. Particulièrement, je vous dirais,

les médecins de famille, on a eu à vivre, au

cours des dernières années, des situations où la situation des effectifs

faisait que les médecins de famille étaient largement sollicités, et le

fait de devoir travailler à la fois en établissement, à la fois à l'extérieur

de l'établissement a fait que les médecins

de famille ont souvent dû redoubler d'efforts, et ils ont fait face à cette

tâche-là. Donc, ce n'est pas de dire

que nous sommes contre avoir des obligations. Ce que l'on dit, c'est

qu'actuellement nous avons les outils nécessaires pour le faire.

Et, de la

même façon, particulièrement pour ce départage entre les établissements et la

première ligne, on sait que les

ententes actuelles qui gouvernent les médecins de famille, particulièrement sur

la répartition des effectifs, sur les activités médicales particulières, ont permis de départager sans créer cette

obligation-là ou ce pouvoir-là qu'aurait unilatéralement un conseil d'administration de dire à des gens

d'aller travailler à l'extérieur de l'établissement. Et ce qui nous

préoccupe, c'est qu'on avait convenu, pas plus tard que... moins d'un an, en

juin dernier, d'une façon de gérer l'installation des médecins pour s'assurer qu'ils allaient où les

besoins étaient le plus pressants, et ce projet de loi là risque de tout

simplement éliminer toutes ces ententes-là, tout ce travail-là. Et ça, on l'a

toujours fait en collaboration avec les autorités du ministère de la Santé et

les établissements pour s'assurer que nos gens étaient voués au meilleur

endroit possible.

Quant à la question de la décentralisation, oui,

vous soulevez certaines organisations, qui sont, en général, toujours du côté du sud de la frontière, mais, si

vous regardez notamment tout ce qui se passe du côté des pays

scandinaves, qui sont souvent les endroits

qui sont le plus reconnus comme qualité de l'organisation, c'est des endroits

où on a beaucoup décentralisé l'organisation du terrain, les autorités

gouvernementales se limitant la plupart du temps à de grandes orientations. Et,

lorsque vous parlez des HMO ou, je veux dire, de certaines organisations comme

Mayo, Kaiser ou Cleveland Clinic, ce n'est pas le ministre de la Santé

américain ou son équivalent, le secrétaire d'État, qui dirige les médecins à

l'intérieur de l'établissement.

Quant au

salariat, effectivement, nous avons l'impression que c'est quelque chose qui

revient régulièrement à la mode. Vous

savez, parallèlement à ces gens-là qui considèrent que c'est la solution,

encore récemment différentes revues de la

littérature ont clairement démontré que le salariat n'apportait... n'était

vraiment pas la solution miracle, je veux dire, que tout le monde voit à l'intérieur du système de santé, bien au

contraire. Je pense que chacun des

modes de rémunération a ses avantages, peut avoir certaines difficultés

dans certaines circonstances précises ou lorsqu'on s'attribue certaines

clientèles, mais, d'y voir là la solution d'une meilleure organisation ou un

meilleur accès aux services, je pense qu'il n'y

a strictement rien, actuellement, dans les expériences occidentales qui nous prouve que l'on devrait

aller vers le salariat. Bien au contraire, tout le monde considère que

les meilleurs modes de rémunération sont encore un mixte des deux, particulièrement entre les modes plus forfaitaires et les modes à l'acte, où ça permet

une bonne prise en charge et également un

certain volume d'activité. Et d'ailleurs c'est remarquable, les conclusions de la Vérificatrice générale mais, cette fois-ci, en Ontario, qui avait un regard très, très

critique sur les autres modes de rémunération, autres, notamment, que l'acte, en termes d'efficience du

système de santé.

Donc, ce

qu'on vous apporte aujourd'hui comme préoccupations, ce n'est pas pour que les

médecins de famille se soustraient

aux obligations auxquelles ils ont à faire face. Vous savez, les

médecins de famille, je

pense, au cours des dernières années, on fait la démonstration qu'ils

étaient capables de faire face à leurs obligations. On a porté pendant de nombreuses années des établissements, surtout en région périphérique, sans rupture de service en mettant en

place les mécanismes qui étaient nécessaires

pour s'assurer que les services étaient rendus à la population.

On a, depuis quelques années, relevé le défi de la prise en charge, vous

l'avez bien mentionné, nous sommes convaincus que nous pourrons atteindre nos objectifs

auxquels nous nous étions engagés. Et je pense qu'on n'a pas besoin, actuellement,

du projet de loi n° 130, particulièrement de son

article 7, pour s'assurer que les médecins de famille seront au rendez-vous par

rapport à leurs obligations.

M. Barrette : Dr Godin,

quand vous prenez comme exemple les autres pays, là, bon, maintenant...

Je vais le mettre dans l'ordre, là. Vous ne nous

avez pas dit pourquoi, si vous étiez à salaire, le fait d'avoir

des obligations qui viennent par le salariat nuirait à la dispensation et à la qualité

des soins, vous ne nous avez pas dit ça. Ce n'est pas compliqué, c'est binaire, cette question-là, c'est oui ou

c'est non, la réponse, un style de formulation de question qui est très,

très commun à la CAQ, oui, non.

Alors, le

fait d'avoir des obligations, là, est-ce

que ça, là, hein... Si vous étiez à

salaire, vous auriez des obligations. En quoi le fait d'avoir des obligations

vient-il nuire à la dispensation des services? Ça, c'est oui ou c'est non. Vous

n'y répondez pas.

Je ne vous

dis pas que je suis pour le salariat, là, parce que, c'est connu, je

suis contre le salariat. Mais, à un

moment donné, si les choses ne se corrigent pas...

Juste une parenthèse, là. La disponibilité de

l'accès des médecins de première ligne était en décroissance constante jusqu'au

7 avril... en fait, jusqu'en novembre 2014. Quand 20 est arrivé, ça a viré

de bord. Et ça, c'est les statistiques qui le montrent. Quand bien même

vous nous dites que ça s'améliorait, ça ne s'améliorait pas, en termes d'accès, alors que le nombre de médecins augmentait au net depuis au moins... ça

fait au moins six ans, là, qu'au net ça

augmente à chaque année.

Mon point, là...

Je vais vous donner un exemple. Dans l'entente qu'on a convenue, là, puis c'est

la même chose avec les spécialistes,

hein, on a convenu la même affaire avec les deux fédérations, il y a un peu

moins d'hôpital, on a convenu,

vous et moi ensemble, que les médecins de

famille allaient un petit peu, pas totalement, là, un peu moins faire

d'hôpital et, du côté des spécialistes,

lorsque c'est approprié, ils allaient, en contrepartie... les médecins

spécialistes allaient prendre en charge le petit peu que vous enlevez.

Or, vous me dites que les règles actuelles, ça

va bien. Oui, ça va, mais c'est compliqué, ce n'est pas simple, parce qu'il n'y a pas de règle claire. Ça, c'est

un exemple simple qui est dans nos relations, les trois, là, les deux

fédérations et le gouvernement, pour régler

une problématique qui est réelle, à propos de laquelle les règles ne sont pas

suffisamment fortes. Pourtant, vous nous

dites que, bien oui, il y a tout ce qu'il faut. Bien non, il n'y a pas tout ce

qu'il faut. Il y a plein d'exemples où, en quelque part, la gouvernance

médicale n'est pas assez forte.

Quand vous

nous dites — et quand

votre homologue va venir, cet après-midi, nous dire la même affaire — que

tout va bien, M. le ministre, bien non, tout ne va pas parfaitement bien. Et,

quand ça ne va pas bien, en général, c'est parce qu'il y a un levier manquant.

Vous n'êtes pas d'accord avec ça?

M. Godin (Louis) : Il faut faire

attention. Tout ne va pas parfaitement bien, et ça n'ira jamais parfaitement

bien, parce que le système de santé est quelque chose de dynamique, et il y

aura toujours des situations que l'on devra corriger.

Mais,

lorsqu'on prend les obligations que l'on veut donner en première ligne, au

cours des derniers mois, avec les activités

médicales particulières, pour les gens qui sont encore... puisque tous les

médecins sont encore soumis à ça, on est arrivés exactement à l'objectif que vous soulignez, c'est-à-dire d'être

capables de transférer une

partie de l'activité des médecins de

l'établissement vers la première ligne.

Cependant, il faut comprendre que la situation,

elle est fort différente dans chacune des régions du Québec, à l'intérieur de ça, parce qu'il y a des endroits où

la dynamique des établissements est fort différente, qu'on soit en

région éloignée, par rapport aux régions

intermédiaires ou les régions centrales. Donc, cette capacité-là et cet

outil-là qu'on a avec les activités

médicales particulières, le département régional de médecine générale, qui sont

des médecins qui sont à la fois en

établissement, à la fois les extérieurs de l'établissement, est probablement

notre outil le plus souple, beaucoup plus grand que des obligations que l'on pourrait redonner avec le renouvellement de

privilèges à l'intérieur de ça. On a beaucoup plus de souplesse pour

adapter ça localement à l'intérieur de ça.

À la

question, je veux dire, par rapport au salariat et les obligations, est-ce que

ça va favoriser l'organisation des soins, si vous voulez avoir une

réponse entre oui et non, la réponse, de notre côté, est non.

Barrette : Alors, au moins, les choses sont dites. Puis ce n'est pas

pour moi, là, c'est surtout pour le bénéfice de nos collègues.

Maintenant...

M. Godin (Louis) : ...ma réponse, M.

le ministre.

Barrette : Je ne m'en doutais pas beaucoup. Mais je vais vous dire une

chose, par exemple, parce qu'il ne me reste

pas beaucoup de temps... Parce que vous prenez un exemple qui va dans... et je

pense que vous ne l'avez peut-être pas réalisé,

là, mais l'exemple que vous prenez va dans le sens de la nécessité d'avoir une

loi n° 130. Les activités médicales particulières, on va rappeler

au public dans quel contexte c'est arrivé. On se rappellera qu'en 2003, hein,

il y a eu des découvertures d'urgence suite à des faiblesses, une incapacité de

la gouvernance médicale de s'assurer que les salles d'urgence du Québec soient staffées en médecins de famille, et le

ministre de la Santé d'alors, qui était au Parti québécois, qui est

actuellement chef de la CAQ, a fait une réglementation légale. Rappelons-nous

c'est quoi, les AMP, c'est l'huissier chez

vous si vous n'avez pas une règle pour vous gouverner. Il a fallu légalement

mettre en place quelque chose pour régler quelque chose qui

spontanément, dans la gouverne médicale, ne se réglait pas. Vous prenez un

exemple qui justifie la loi n° 130.

M. Godin

(Louis) : Je pense

qu'il faut faire attention, M. le ministre, parce

que, si on se rapporte à ces événements-là,

qui sont, naturellement, des événements très malheureux, il faut se rappeler

que l'on vivait probablement dans une période

où nous avons créé presque volontairement une grande pénurie des effectifs en

envoyant à la retraite un bon nombre de médecins de famille.

M. Barrette : ...vous voulez dire le

Parti québécois, parce que c'est eux autres qui ont fait ça, là.

M. Godin

(Louis) : Bien là, simplement vous rapporter dans le temps, là, M. le ministre, là. Je vous

laisse faire ces corrélations-là.

Ce que je

veux dire, cependant... D'abord, la loi n° 114, ce n'est pas les

AMP. La loi n° 114, c'est les obligations, les AMP existaient bien avant. Et regardons ce qui

a été fait depuis ce temps-là avec les outils que l'on a, que l'on

considère comme étant suffisamment efficaces, pour éviter de remettre encore ce pouvoir-là entre les mains

du ministre, qui peut être vous comme il pourrait être, plus tard, une autre personne, pour

venir imposer aux médecins ces obligations-là, alors que collectivement, avec les départements régionaux, on n'en a plus, de

rupture de service de ce genre-là, on a été capables de gérer tout ça, actuellement

au Québec, malgré des situations fort difficiles.

Barrette : ...vous avez

raison, ce n'est pas... Là, 130, ce n'est pas pour les AMP; 130, c'est pour les

autres problèmes qui existent.

Je dis

simplement une chose, Dr Godin, c'est qu'il y a des problèmes

qui ne trouvent pas de solution parce qu'il manque un levier. Et je prends à preuve que, dans le passé, il y a

eu un problème qui s'est réglé parce qu'il y a

eu une réglementation qui a été mise en place. Alors, c'est juste ça que

je dis.

Et je fais le

lien avec le salariat. Je sais que vous êtes contre, je comprends très bien

ça. Mais le fait de dire dans la même phrase qu'une obligation va

nuire aux services et à la qualité des soins, ça ne se peut pas. En général, on

met ça pour le contraire.

M. Godin (Louis) : ...on a déjà, on

vous le répète, M. le ministre...

Le Président (M. Merlini) : Très rapidement,

Dr Godin.

M. Godin (Louis) : ...tous les

moyens de donner ces obligations-là, faites à l'intérieur des règles des

conseils des médecins et dentistes, sans que

ce pouvoir-là ou que ces directives-là

viennent directement du ministère de la Santé. Et c'est là qu'est notre principale préoccupation. On risque d'enlever

aux médecins ce mouvement-là ou cette capacité qu'ils ont collectivement

de faire face aux différents problèmes puis aux différents services que l'on

doit rendre à la population.

vous avez parlé de la loi n° 20, vous avez parlé de l'inscription. Même

sans la loi n° 20, les médecins de famille

étaient engagés là-dedans. La loi n° 20 disparaîtra au cours des prochains

mois, nous en sommes convaincus, et vous allez voir que les mêmes

services à la population vont continuer à être maintenus et à être améliorés.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup, Dr Godin. Ça met un

terme avec... les échanges avec le ministre. Mme la députée de Taillon, vous disposez de 14 minutes pour votre temps

d'échange avec nos invités. À vous la parole.

Mme Lamarre :

Merci beaucoup, M. le Président. Dr Godin, Dr Dion, Me Belzile,

bonjour.

D'entrée

de jeu, je vais vous dire que la plupart des groupes qui sont venus ont partagé

votre analyse de l'effet très

contrôlant de ce projet de loi n° 130, qui confère plus de pouvoirs au

ministre. Ça tombe bien, c'est moi qui étais là quand on a fait le

projet de loi n° 10, donc on l'a faite, l'étude

article par article, et je

reconnais dans plusieurs des modifications

du projet de loi n° 130 par le ministre des... il vient rattraper des

petites choses qu'on avait arrachées, je vous dirais, là, de peine et de

misère pour essayer de préserver un peu d'autonomie et maintenir cette capacité

des gens de s'ajuster aux réalités plus régionales, à des réalités qui sont différentes.

rappelle aux gens qui nous écoutent, là, que, dans le projet de loi n° 30...

dans le 10, le ministre choisissait le président-directeur

général des CISSS et des CIUSSS. Là, il veut nommer en plus le

président-directeur général adjoint. Il veut que le P.D.G. siège sur la fondation des hôpitaux. Il veut

également pouvoir nommer et pouvoir influencer vraiment de façon très... beaucoup plus autoritaire, là, le

choix des personnes dans les conseils d'administration. Il veut

également avoir droit de regard sur tous les

projets de règlement des CMDP, des DRMG, comme vous en avez parlé, mais

également des conseils des

infirmières, des conseils multidisciplinaires, des comités d'infirmiers

auxiliaires. C'est un contrôle absolu sur tous les paramètres, ça dans un contexte où on se rappelle quand même

que le ministre avait dit que le projet de loi n° 10, dans le fond, c'était juste pour donner plus

d'autonomie aux conseils d'administration des CISSS et des CIUSSS, de

sorte que ça pourrait même complètement être retiré dans quelques années parce

que les CISSS et les CIUSSS seraient complètement

autonomes. Alors, on voit quand même qu'il y a des contradictions entre ce

qu'il a dit il y a à peine un an et demi, deux ans et ce qu'il est en

train de faire avec 130.

Moi,

je ne comprends pas, peut-être vous pouvez m'expliquer, mais en quoi le

ministre a besoin d'avoir le pouvoir supplémentaire

de choisir un P.D.G. adjoint d'un CISSS ou d'un CIUSSS. En quoi ça a un impact

pour lui? Parce que ça doit en avoir un, puisqu'il se donne la peine de

l'inscrire spécifiquement dans le projet de loi.

M. Godin (Louis) : Remarquez, on n'a pas regardé particulièrement cette disposition-là, on a surtout

concentré nos regards sur les choses, là,

qui touchaient plus particulièrement l'organisation médicale, mais il est évident pour nous

que plus on éloigne les centres de décision

de niveau local et régional, plus on risque de perdre de cette expertise-là.

Et, quand les gens ne peuvent pas

mettre à contribution leur expérience, leur capacité d'analyse, leur

autonomie, je veux dire, qu'ils ont sur un plan local et régional, nous, on pense qu'on perd là un levier

très important pour améliorer les soins. On ne pense pas

que tout peut venir d'en haut, on ne croit pas à ça. Et ça a nécessairement, à

moyen et à long terme, un effet de démobilisation très important.

a beaucoup de commentaires de la part de nos médecins qui sont impliqués

sur un plan médicoadministratif, qui

nous disent : Nous, à partir du moment où tout va venir d'en haut,

qu'est-ce que ça nous sert de travailler sur le terrain ou d'essayer, avec des solutions novatrices, là,

d'améliorer la qualité des soins? Tu ne trouves pas beaucoup de

motivation à l'intérieur de ça. Et, malgré toutes les qualités que pourrait

avoir un ministre ou toutes les qualités qu'on peut retrouver au ministère de

la Santé, je pense qu'on ne peut pas se permettre de perdre l'expertise et

l'engagement des médecins sur le terrain.

lorsque tu parles d'obligation, ou de salariat, ou d'éléments contractuels, tu

élimines beaucoup cette facette-là pour laquelle tu peux t'appuyer sur

les individus. Et je pense qu'on ne peut pas se permettre ça dans un système

aussi complexe, et particulièrement ici, au

Québec, où les problèmes sont fort différents, dépendant des régions, je veux

dire, où on se retrouve, parce qu'il y a des caractéristiques régionales et

locales qui sont là.

Lamarre : ...totalement sur cette application mur à mur de plein de

réformes, là, que ce soit l'Optilab, que ce soit l'organisation des soins, ce qui se passe à Nicolet actuellement

avec la perte de services de proximité pour les gens. Alors, on se

rejoint tout à fait, Dr Godin.

Comme

le temps file, je veux juste revenir, là, à l'article 7, parce que c'est

un

article qui est crucial dans votre mémoire

et dans vos demandes par rapport à 130. Le ministre a fait référence à toutes

sortes de mesures. Moi, je vous avoue que

les choses qui se sont passées il y a 15 à 25 ans, là, il faut en revenir.

On est rendus en 2017, et aujourd'hui on sait qu'on a un nombre de

médecins adéquat en fonction du nombre d'habitants. Par contre, ce qu'on voit,

c'est qu'il y a des ajustements qui sont

nécessaires dans les lieux d'exercice des médecins, les lieux de pratique. Et

effectivement vous avez totalement

raison en disant : Il y a eu une demande pour que plus de médecins aillent

travailler à l'urgence, des médecins de famille, et ils ont porté sur leurs épaules de lourdes responsabilités

et une charge de travail que, d'autres endroits dans le monde, on n'a jamais imposé ça à d'autres.

Maintenant, il s'agit de le corriger, de corriger ce déséquilibre-là. La loi

n° 130 est un moyen, d'après moi... Le

ministre en parle comme un levier, mais c'est un levier extrême. Moi, je dirais,

là, ce n'est plus un levier, là, c'est rendu à peu près un marteau, là.

est-ce que par les voies d'incitatifs au niveau de la rémunération... On a

parlé beaucoup aussi de l'importance d'avoir

plus de médecins en soutien à domicile. Est-ce qu'il n'y aurait pas une façon

de rééquilibrer simplement par la valeur

des actes posés à l'urgence? Quelle est la différence, par exemple, entre un

acte posé à l'urgence par un médecin de famille, un acte posé dans son cabinet et un acte posé en soutien à domicile?

Sans me donner les montants, un ordre de grandeur ou des proportions, si

vous voulez, juste pour qu'on comprenne.

a créé quand même une certaine attractivité professionnelle, je ne dirais pas

qu'elle est juste économique, là, elle est professionnelle aussi parce

qu'il y a quelque chose de très stimulant, et ça va avec la personnalité de

certains médecins de travailler à l'urgence,

il y a un challenge, il y a une... Et il y a une formation supplémentaire que

les médecins suivaient, pour la plupart d'entre eux. Mais, au-delà de

ça, maintenant qu'on voit qu'on a fait basculer cet intérêt, comment on peut le

faire se rétablir sans nécessairement avoir besoin de recourir à la loi

n° 130?

M. Godin

(Louis) : D'abord, un, à

votre première question, qui concerne la rémunération, il y a un certain

équilibre entre ce qu'un médecin peut gagner à la salle d'urgence, en cabinet

ou en maintien à domicile. Les éléments qui vont attirer plus un médecin sont, par rapport au maintien à domicile,

beaucoup plus tout ce qui est le support à la pratique qui est donné à

ces médecins-là. On est vraiment face à des défis par rapport à ça, à s'assurer

qu'on a le personnel suffisant pour faire que l'on puisse...

Lamarre : ...taux horaire, en fait, de rémunération, là, dans les

actes, entre un médecin qui est à l'urgence puis un médecin qui pose des

actes en soutien à domicile?

M. Godin

(Louis) : Bien, on a fait,

je vous dirais, des aménagements récents. Et ça, c'est une préoccupation

que l'on a continuellement, de garder un certain équilibre.

Mais ce n'est

pas que la rémunération entre les différents secteurs qui... je pense que c'est

beaucoup plus au niveau de

l'organisation et des priorités qu'on se donne par rapport à ça. Ce

changement-là, on est en train de le faire, actuellement. Au cours des

deux dernières années, on a dirigé beaucoup plus nos médecins vers la première

ligne.

Naturellement,

on est toujours pris avec certaines contraintes. Ça ne peut pas se faire en une

seule année. Même si on ne peut pas

retourner 15 ans en arrière, on a eu quand même des périodes importantes

d'hospitalocentrisme où tout était fait pour les établissements, on ne

peut pas changer ça en une année ou deux. Mais actuellement on voit cette

tendance-là qui s'installe, et progressivement la part des activités qui sont

faites par les médecins de famille dans les établissements se réduit et s'en va

vers la première ligne.

En même temps, je ne peux pas demander à quelqu'un qui y a passé les 10 dernières années de sa

vie à quitter l'établissement où il travaillait à temps plein pour aller

consacrer une part de son travail à aller faire du bureau. On a souvent un peu cette pensée magique là et... Mais en même temps, je vous dirais, ça m'apparaît, là, de la part de ces gens-là,

un peu réducteur de ce qu'est le travail de bureau. Ce n'est pas un travail par

défaut, ce n'est pas quelque chose que tu peux faire nécessairement facilement

si ça fait quatre, cinq, six ans que tu n'as jamais fait ce travail-là. Il y a

des qualités, des expertises particulières.

Et c'est pour

ça qu'on doit laisser la place aux instances locales et régionales pour juger

de ce qui peut être fait par rapport à ça, et on est en train de faire

ce rééquilibrage-là. On est, honnêtement, confiants que, d'ici quelques années,

probablement en termes d'une ou deux années, on aura réussi vraiment

à avoir rétabli un équilibre. Mais il faut se rappeler qu'on partait de loin, hein? On nous comparait beaucoup

aux autres provinces canadiennes, alors que l'activité hospitalière des

médecins de famille du Québec n'avait aucune comparaison avec ce qui se fait

ailleurs.

Donc, c'est pour ça, je reviens... On a des

mécanismes qui sont en place. Pourquoi en rajouter une couche par-dessus qui ne

risque que de créer de la démotivation, qui risque de créer des obligations qui

ne sont peut-être pas adaptées à la situation

locale ou régionale que ces médecins ont, alors que, dans les faits, du côté de

la médecine familiale, on voit cette

transformation-là et cet ajustement-là qui est en train de se faire, qui a

débuté il y a quelques années puis qui se poursuit actuellement?

Mme Lamarre : Merci. Je pense qu'on

se rejoint sur plusieurs éléments.

Au niveau de

la cogestion médicale, vous avez parlé de ça, actuellement il y a

ce potentiel, là, c'est réel, mais on se rend compte qu'il semble y avoir, dans certains endroits, des

difficultés au niveau du rapport d'équilibre entre la capacité d'un

médecin gestionnaire et d'un médecin clinicien de bien arrimer l'intérêt de la population

et de la meilleure utilisation possible des ressources, ça semble être difficile

à certains endroits. Sans passer par le projet de loi n° 130, si vous aviez à faire des recommandations... Parce qu'il faut se rendre à

l'évidence, là, il faut améliorer quelque chose au niveau de notre fonctionnement. Alors, comment on

peut, par exemple... Pourquoi ça nous est rapporté souvent, là, des gestions de retard en salle de chirurgie? Ça ne

concerne pas les médecins de famille. Vous avez peut-être plus de

facilité pour y répondre, mais qu'est-ce qui

fait que, dans cette cogestion médicale là, on n'obtient pas le résultat?

Est-ce que c'est parce qu'on ne donne

pas assez de pouvoir aux médecins gestionnaires? Parce que les médecins

cliniciens ont trop de pouvoir? Parce

qu'il n'y a pas de... on a trop peur d'irriter l'autre? Parce qu'il n'y a pas

un lien hiérarchique clair? Parce que la

collaboration dont on parle ou la collégialité, elle atteint certaines limites

à certains moments? Mais qu'est-ce que vous suggérez à la place du

projet n° 130 pour ça?

Le Président (M. Merlini) : En

2 min 30 s, M. Godin.

M. Godin

(Louis) : Écoutez,

ce qu'on vous mentionnait et que je répète, c'est qu'on a, à notre sens, les

outils qui sont nécessaires

pour le faire. Il faut continuer à bâtir sur la confiance que les gens ont

entre que ce soient les administrations et les représentants des médecins, de

bâtir sur cette confiance-là, sur cette collaboration-là.

Vous savez,

souvent, quand il arrive un problème comme ça, lorsque tu creuses un peu, tu

t'aperçois qu'il y a bien d'autres

facteurs qui jouent à l'intérieur de ça, par

rapport à la difficulté.

On a souvent tendance à tirer rapidement

aux conclusions : C'est parce que

la profession médicale ne veut pas s'engager, ne veut pas faire

face à ses responsabilités. Je peux vous dire que les situations

qui nous sont, nous, rapportées, comme médecins

de famille, et lorsqu'on

les regarde attentivement puis on

regarde tous les enjeux à l'intérieur de ça, c'est souvent beaucoup

plus complexe que le résultat que l'on

a devant nous, à l'intérieur de ça. Donc, il faut faire beaucoup

plus... continuer à s'engager dans cette voie-là. Et il faut vraiment

éviter l'approche du «top-down».

Vous savez,

on était, nous, au départ, pour le projet

de loi n° 10 parce qu'on nous annonçait la disparition d'un palier et une décentralisation. Dans les faits, ce n'est pas ça qui

s'est passé. On a enlevé tout ce qui était près des patients puis on a

remonté ça plus loin dans des mégaorganisations, avec des CMDP avec des nombres

faramineux de médecins. C'est beaucoup plus difficile, je vous dirais, dans le

«day-to-day», d'être capable d'arriver à des solutions créatrices. Mais

je pense qu'on doit retourner vers ça et

faire confiance aux gens qui sont sur le terrain et aux gens qui sont proches

des patients pour trouver les meilleures solutions possible.

Le Président (M. Merlini) : Merci

beaucoup, Dr Godin, pour ce bloc d'échange avec l'opposition officielle.

Nous allons terminer avec le deuxième groupe d'opposition. M. le député de Lévis,

vous disposez de neuf minutes. À vous la parole.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le

Président. Dr Godin, Dr Dion, Me Belzile.

Juste avant, d'entrée de

jeu, je veux rappeler au ministre, s'il ne le sait pas — mais

je pense qu'il le sait fort bien — que

la Coalition avenir Québec n'a jamais proposé le salariat pour les médecins mais, bien

au contraire, l'équilibre entre le paiement

à l'acte et la prise en charge. M. le Président, si le ministre veut une

rencontre particulière, on trouvera des places peut-être dans l'agenda pour lui expliquer ce qu'il sait déjà de

toute façon, parce qu'il a associé, évidemment, aux trois partis cette

position-là.

Ceci étant dit, je vais continuer à faire un

bout de chemin sur ce qu'on a débuté avec ma collègue la députée de Taillon. Vous dites, l'effet de la 130, là,

puis je résume un peu vos propos puis votre vision, vous me corrigerez si

je vais trop loin... vous dites qu'il y a un effet de cette tendance au pouvoir

absolu, et c'est la perte d'expertise, la démotivation — vous

le sentez à travers ceux que vous représentez — l'esprit de non-partenariat

parce que tu as l'impression que tu n'as

plus ta place à travers tout ça, la centralisation au détriment des réalités

régionales, c'est des choses que vous nous avez dites également.

En même temps, sans être un partisan des

méthodes du ministre, bien loin de là, mais il a utilisé de bons exemples pour justifier la révision de l'octroi

des privilèges, on le sait, là, puis les gens le savent, là, on va tomber

dans du terre à terre, là : des

milliers de radiographies non lues, la sous-utilisation des blocs opératoires.

Il y a des éléments. On les reçoit,

nous, là, par des individus, hein, uniques, des téléphones de gens qui se

demandent comment se fait-il... des citoyens qui questionnent aussi le

fait que ce soit comme ça, que la réalité est celle-là.

Alors, prenons le truc à l'inverse puis continuons

sur votre vision des choses. À la lumière de ce que les gens visualisent, pourquoi ne serait-il pas justifié...

Parce que ça fait longtemps qu'on tente de faire en sorte que la machine

roule correctement, avec des effets qui n'apparaissent pas. Pourquoi ce ne

serait pas justifié d'aller avec un projet de loi comme celui-là?

M. Godin

(Louis) : Je vais regarder

le point de vue des médecins de famille, vous me permettrez. Je

n'embarquerai pas dans la radiologie et les

blocs opératoires, je laisserai la présidente de la FMSQ, qui sera ici cet

après-midi, vous en parler.

Moi, je

regarde ce qui se passe actuellement, avec les outils que l'on a, face aux

défis que les médecins de famille, je

veux dire, relèvent. Ce n'est pas le fait d'avoir une loi n° 130 qui va

faire que je vais changer ma façon de prendre les rendez-vous, c'est notre capacité comme

organisation d'influencer nos membres pour dire : Regardez, il y a du

travail que l'on doit faire, et adaptons-nous à ça.

Ce que l'on dit, ce n'est pas qu'il ne doit pas

y avoir certaines obligations. On en a, des obligations, comme médecins. On

sait que, quand on travaille dans une salle d'urgence, on a des chiffres que

l'on doit faire puis on a une certaine quantité de travail que l'on doit faire

à l'intérieur de ça.

Et d'arriver

avec cette capacité d'imposition là, je le répète, ce n'est pas la bonne façon

de le faire, ça a plus d'effets négatifs qu'autre chose. On a, à

l'intérieur de nos règles de CMDP, tous les moyens, je veux dire, d'y arriver,

à l'intérieur de ça, du moins en ce qui concerne la médecine de famille.

M. Paradis

(Lévis) : Vous parlez des

CMDP, puis l'Association des CMDP, qui venait nous rencontrer en

tout début, je pense, le premier groupe

qu'on a entendu, disait : Nous, on les appelle les pas fins, ceux qui ne

répondent pas à leurs obligations,

puis ce n'est pas la généralité. Les gens disaient : Regarde, généralement, là — puis

c'est ce que vous nous dites — vos

médecins ont le souci de faire en

sorte que chaque Québécoise, chaque

Québécois puisse avoir des rendez-vous, son médecin

de famille, vous en êtes, on a parlé

d'inscription, des efforts que vous faites, etc. Mais les porte-parole du CMDP disaient : On appelle les pas fins ceux qui n'embarquent pas,

ceux qui sont plus difficiles à gérer. Alors, on fait quoi pour encadrer

les pas fins, même s'ils ne sont pas très nombreux?

M. Godin

(Louis) : Bien, écoutez, je

pense que, l'effet des pairs et l'effet de ces obligations collectives

qu'on se donne dans un groupe de médecins, on

est capables d'être suffisamment persuasifs pour régler ces choses-là. Ce

n'est pas une loi n° 130, qui va mettre

des obligations qui de toute façon vont s'arrêter à un certain nombre ou un

certain volume, où tu risques de te retrouver dans une situation où on

va dire : Regarde, c'est tant de patients, donc ce ne sera pas un patient de plus, parce que mes obligations sont

celles-là... Nous croyons beaucoup plus à l'approche professionnelle des

gens, et des gens qui sont impliqués à l'intérieur des CMDP.

à la rigueur, il y a des interventions qui peuvent être faites. Vous le savez,

les CMDP ont actuellement ce pouvoir-là de faire ça. C'est peut-être d'insister

un peu plus à ces gens-là de le faire, plutôt que de donner un pouvoir supplémentaire, qui peut être très, très

arbitraire, pour régler des situations, qui ne seront peut-être pas de la même

façon parce qu'on va perdre cette vision locale ou régionale là, pour régler la

situation.

M. Paradis (Lévis) : On convient du fait, puis ça a été dit à maintes reprises... Vous avez

dit : Il y a peut-être des outils

dont on ne se sert pas. Dans le coffre d'outils, il y a quelque chose qu'on a

oublié, le tournevis cruciforme, là, puis on travaille avec la tête plate. Dans le fond, on l'a; on ne le prend pas.

Puis on nous a même dit : Il faudrait peut-être faire de la

formation auprès de ceux et celles qui peuvent appliquer les règles, mais qui

ne le font peut-être pas non plus.

C'est

ça qu'il faut faire? C'est ça qu'il faudrait faire, rappeler aux gens les

devoirs qu'ils ont puis les pouvoirs qu'ils ont?

M. Godin (Louis) : Je pense qu'il faut travailler beaucoup plus localement. On a, à

l'intérieur des CMDP, tous les moyens

d'intervenir à l'intérieur de ça. Parfois, ça peut être un peu difficile. Nous,

au cours des derniers mois, on a eu à demander

à nos médecins de s'engager un petit peu plus notamment du côté de la prise en

charge. Et on l'a fait, c'est des choses qui peuvent se faire. On n'a

pas besoin, je veux dire, de mettre au-dessus du système de santé ce spectre d'intervention continuelle, d'obligation, et de

dire : Faites attention, moi, je peux imposer à Dr X telle ou telle

obligation. C'est dangereux. Il y a là une

question d'arbitrage pour lequel on n'a pas nécessairement tous les outils,

lorsque ça vient d'en haut, on est peut-être beaucoup plus capables

d'arbitrer ça sur un plan local et régional, où on va pouvoir tenir compte de

l'ensemble de la situation, notamment, je vous dirais, de l'analyse que les

médecins peuvent avoir ou des pharmaciens peuvent avoir entre eux d'une

situation et du travail que l'on doit faire.

M. Paradis (Lévis) : Dr Godin, en terminant, quel pourrait être l'effet, selon vous, de

la... La loi n° 130 devient loi. Vos membres vous en parlent et

craignent. Ça va être quoi, l'effet négatif?

M. Godin (Louis) : Bien, l'effet le plus négatif que l'on craint, c'est le désengagement à

moyen et à long terme de la

communauté médicale. Dans tout ce processus de cogestion, de contribution de la

communauté médicale à l'organisation du

système de santé, c'est de dire, à un moment donné, si, moi, tout ce que je

fais localement peut être effacé d'un coup de crayon, peut être biffé d'un coup de crayon par le ministre ou le

ministère de la Santé, on risque de se retrouver face à un désengagement

important de la communauté médicale. Et ça, ce serait malheureux pour les Québécois

et les patients, parce que c'est quand même encore beaucoup les professionnels

de la santé qui donnent les soins au Québec.

Président (M. Merlini) : Merci beaucoup, Dr Godin, Dr Dion et Me Belzile, de votre présence et

de votre contribution, encore une fois, aux travaux de la commission.

Compte tenu de

l'heure, je suspends donc nos travaux jusqu'après la période des affaires

courantes, cet après-midi. Bon appétit à tous. Merci.

(Suspension de la séance à 11

h 30)

Président (M. Merlini) : À l'ordre, s'il vous plaît! Alors, nous allons reprendre nos travaux. Je

souhaite donc la bienvenue aux représentants de la Fédération des

médecins spécialistes du Québec.

Dre Francoeur, vous connaissez nos us et coutumes. Vous avez 10 minutes pour faire votre exposé, et

ensuite suivra la période d'échange avec les membres de la commission.

Bienvenue. Et la parole est à vous.

Mme Francoeur

(Diane) : Merci, M. le Président. M. le ministre, Mmes et MM. les

députés, membres de la commission, bonjour. Au nom de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, je vous remercie de votre invitation à prendre part aux consultations particulières et