Il y a quelques

années, l'Alberta a adopté une gouvernance centrale, mais a dû y mettre fin quelques

années plus tard à cause des problèmes de cafouillage que ça avait amené, et on

voulait, à ce moment-là, remplacer les agences qui ressemblaient à nos

agences qu'on a ici actuellement. Et on avait fait ça certainement dans une

bonne cause, en vue d'améliorer l'efficacité et l'efficience du réseau. Mais on

a dû faire volte-face assez rapidement parce que cette centralisation a été vite jugée inefficace et surtout déconnectée des

réalités locales et des besoins de la population et des professionnels sur le terrain. En effet, le

gouvernement albertain a rompu avec un modèle qui est passablement similaire

à celui qui est préconisé dans le projet de

loi n° 10. Cette rupture a été rendue nécessaire en raison des problèmes

multiples vécus par les

établissements dispensateurs de services, dont une forte démobilisation des

équipes de soins sur le terrain.

projet de loi n° 10 modifie de façon significative la gouvernance du

réseau de la santé et des services sociaux. Celui-ci passera d'un système de gestion de trois à deux paliers,

notamment par l'abolition des agences régionales et la création d'un seul établissement par région, que

nous appellerons des centres intégrés de santé et de services sociaux, les

CISSS.

Nous

craignons que la mise en place des CISSS se traduise non pas par une diminution

de la bureaucratie, mais bien par un déplacement de la bureaucratie vers

le haut, en transférant au ministère les responsabilités des agences régionales,

accordant ainsi de nouveaux pouvoirs au ministre. Notons, par exemple, le

pouvoir de prescrire les règles relatives à

la structure organisationnelle des établissements régionaux et le pouvoir de

faire enquête sur les pratiques des établissements,

le pouvoir de modifier ou d'établir des corridors de services et aussi

l'immense pouvoir de nommer des membres

de conseils d'administration des CISSS ainsi que les présidents-directeurs

généraux et leurs adjoints. La taille des

nouvelles structures régionales nous inquiète tout aussi, du moins pour

certaines régions. Il nous apparaît inconcevable qu'un seul conseil

d'administration administre tous les points de service d'une région aussi vaste

que la Montérégie.

parlons aussi des centres suprarégionaux. L'Association médicale du Québec

s'interroge sur la logique de la création

de centres suprarégionaux prévue dans le projet de loi. Nous saluons le fait

que le gouvernement reconnaisse dans son projet de loi la mission

suprarégionale du CHUM, du CUSM, du CHU Sainte-Justine et de l'Institut de

cardiologie. Pourquoi ce même raisonnement n'est-il pas aussi valable et

appliqué pour le CHU de Sherbrooke et le CHU

de Québec? La taille du territoire desservi par ces deux établissements leur

confère amplement le statut de centres suprarégionaux.

De quelle façon les CISSS, auxquels ils seront intégrés, selon le plan prévu au

projet de loi, pourront-ils gérer ces deux mégastructures tout en

continuant à desservir adéquatement les autres centres de soins?

L'intégration

des deux CHU au CISSS de leurs régions respectives défie toute logique

organisationnelle, mais surtout

clinique et académique. Le gouvernement doit reconnaître le statut des centres

suprarégionaux du CHUS et du CHUQ, au

même

titre que ceux de Montréal. Ces deux centres doivent conserver leurs

conseils d'administration distincts afin de préserver leur mission

propre de centres de soins ultraspécialisés voués à l'enseignement, à la

recherche et à l'évolution technologique.

En somme, nous

recommandons au gouvernement de revoir le découpage des régions en évitant de

s'en tenir strictement aux territoires actuels des régions sociosanitaires.

L'exercice a été possible pour la région de Montréal, pourquoi ne le serait-il pas d'autres régions? Pourquoi passer de 182

établissements à 28? Pourquoi pas 35 ou 40? Nous croyons que, tout en poursuivant le désir fort légitime d'alléger les

structures du réseau, le gouvernement est allé trop loin. En médecine, on dit que l'intention est bonne,

mais, quand la dose est trop forte, elle peut devenir toxique, et je crois que

c'est ce que nous vivons actuellement.

Enfin,

en guise de conclusion, deux brefs commentaires. Nous sommes très déçus de

constater que les efforts de rationalisation

semblent exclure tout l'appareil ministériel. Un simple coup d'oeil à

l'organigramme du ministère, sur le site

Internet, donne une idée de l'ampleur

importante de l'appareil administratif,

auquel on ne touche pas. Encore une fois,

les pouvoirs conférés au ministre sont tels qu'il y a un sérieux risque de voir

la bureaucratie régionale remplacée par une bureaucratie centrale

chargée d'assumer les responsabilités des agences abolies.

Enfin,

nous sommes conscients des impératifs budgétaires qui guident l'action gouvernementale,

mais cette réforme livrera-t-elle les

gains attendus? Les économies attendues, de l'ordre de 220 millions de

dollars par année, annoncées par le

ministre ne pourront être réalisées qu'à moyen terme en raison des conditions

de protection d'emploi consenties aux cadres et aux professionnels du

réseau. Si elles sont effectives au rendez-vous, ces économies seront-elles

significativement induites par les investissements qui devront être réalisés

pour assurer la transition administrative nécessaire?

il y a d'autres moyens de générer des économies. L'Association médicale du

Québec a rendu public en août dernier

un plan d'action en vue de contrer les effets pervers du surdiagnostic, du

surtraitement et de la surmédicalisation. Nous attendons toujours un

signe...

Le Président (M.

Tanguay) : Je vous inviterais à conclure, s'il vous plaît.

M. Marcoux (Laurent) : J'ai terminé, M. le Président. Nous attendons

toujours un signe de leadership de la part du ministère pour s'attaquer

à ce fléau. Merci, M. le Président.

Président (M. Tanguay) : On m'indique que le ministre vous accordait

également... Aviez-vous réellement terminé? Le ministre, sur son temps...

M. Marcoux

(Laurent) : J'ai terminé, vraiment. Oui, j'ai terminé.

Président (M. Tanguay) : Bon, parfait. Alors, je vous remercie

beaucoup. S'enchaîne immédiatement, donc, une période d'échange avec le

ministre pour un bloc de 22 minutes, et je lui cède immédiatement la parole.

Barrette : Merci, M. le Président. Dr Marcoux, M. Laberge, merci

d'être venus. C'est vraiment un échange que je vais espérer le plus fructueux possible. Alors, je vais faire une

intervention la moins longue possible, mais je vais quand même l'introduire en faisant un ou deux

commentaires sur la présentation que vous avez faite, dont je vous remercie

pour la pertinence, ainsi que le mémoire.

À date,

évidemment, les gens, dans ces audiences-ci, là, ont fait certains commentaires

qui se recoupent, et je vais juste

essentiellement, là... pas corriger, là, mais simplement donner quelques

précisions sur l'optique du projet de loi n° 10, qui, j'en

conviens, de la manière qu'il est écrit, peut être interprété différemment.

Le projet de

loi vise essentiellement... Et je vais vouloir vous entendre là-dessus, puis

suivez-moi bien où je veux aller, là,

vous allez comprendre sans aucun problème. Ce que l'on vise, c'est de faire en

sorte que la relation entre le... On passe de trois paliers à deux

paliers, là. Et on passe d'un palier direct, on part du gouvernement à

directement une organisation régionale. Et on vise à ce que la relation soit

une relation non pas centralisatrice, mais, au contraire, régionalisée.

Mais — et c'est là-dessus que je

vais vouloir vous entendre — le

gouvernement, à quelque part, doit avoir la responsabilité

de donner des orientations, à moins que vous trouviez, et que ce soit ça, votre

opinion, que le gouvernement n'ait plus aucun rôle en termes

d'orientation à donner. Alors, nous, on vise à ce que le gouvernement soit le

donneur d'ouvrage, si vous me passez

l'expression — mais qui

est bien connue dans le milieu — et que l'autorité qui est maintenant...

qui a sous sa responsabilité un certain nombre d'établissements et un certain

nombre de services ait la responsabilité d'intégrer tout ça.

Et, dans

cette optique-là — bien,

c'est la question que je vous pose — est-ce que vous trouvez que le gouvernement

ne devrait pas jouer ce rôle-là, auquel cas,

ça veut dire qu'on a 18 régions, donc 18 systèmes de santé différents et

indépendants les uns des autres? Si on est d'accord sur le fait que le

gouvernement soit un donneur d'orientation, un donneur d'ouvrage, en quelque

part le gouvernement a aussi une certaine

responsabilité de surveillance. Et, quand on dit «surveillance», il faut quand même qu'il y ait un pouvoir d'intervention

utilisé aussi parcimonieusement que possible, et ce pouvoir-là doit

exister, il droit être écrit à quelque part dans la loi. Donc, ce que l'on

vise, nous, c'est une relation quotidienne d'orientation exécutée sur le

terrain et, donc, de l'imputabilité.

Et là je fais un pont avec la philosophie que

vous mettez sur la table depuis maintenant plus d'un an avec l'Association médicale canadienne, qui est celle de

Choosing Wisely, là, qui est celle de faire le bon choix, la pertinence

des examens, la sécurité, et ainsi de suite. Ça, ça demande une culture

organisationnelle, c'est une culture d'entreprise.

Et, pour avoir une culture d'entreprise, bien il faut être une entreprise.

Alors, ne trouvez-vous pas que le fait d'aller

dans la direction où on veut aller, ça ne favorise pas... — vous comprenez la double négation, là — que ça va dans le sens où vous

voudriez que ça aille?

Et je vais

enrober le tout en essayant de puiser

dans votre expérience. Parce que vous, à l'Association médicale du Québec

et, donc, du Canada, vous avez toujours été à l'affût de ce qui se passait à

l'extérieur en termes de grands ensembles et

de modes opérationnels. Et d'ailleurs vous avez, dans le passé, organisé des

missions et des visites, auxquelles j'ai

moi-même participé, où on est allés, par

exemple, voir comment fonctionnait un

grand groupe comme Cleveland Clinic, Cleveland

Clinic qui est un ensemble qui gère, à

toutes fins pratiques, un État, qui

est l'Ohio et qui est 6 millions d'habitants ou de clients, si vous

préférez, et dans laquelle on intègre tout, de la première ligne jusqu'au

sommet des sommets, qui est

évidemment Cleveland Clinic comme telle, avec toutes sortes de règles, toutes

sortes de paramètres. Et c'est quand même

une organisation où l'intégration se fait. Si je vous dis, moi, qu'à partir du

moment où on écrit le projet de loi n° 10 et on s'en va dans une direction qui ressemble à ça

et à la lecture des commentaires que je viens de vous faire, ne trouvez-vous

pas que ce qui est sur la table a des bénéfices pour la population?

M. Marcoux (Laurent) : Merci, M. le

ministre. Je vois dans votre intervention trois questions, mais je vais commencer par la dernière : Est-ce qu'on voit

dans le projet de loi n° 10 un modèle d'intégration qui ressemblerait au

modèle Cleveland? Le modèle Cleveland...

Barrette : Pardon. Je vous informe simplement que la finalité de ce

que l'on veut faire, c'est cet ordre-là. Et là moi, ce que j'aurais été intéressé à entendre de vous, c'est votre

opinion sur ça, dans la mesure où le projet de loi n° 10, comme je vous le dis, là, sa finalité est de faire

ça : une relation directe entre le milieu et le gouvernement qui a la responsabilité

de donner des orientations, mais une intégration dans la région qui est dans

l'esprit et la manière des Kaiser Permanente et Cleveland Clinic de ce monde.

M. Marcoux (Laurent) : Dans les

Kaiser Permanente et dans les Cleveland Clinic, les décisions cliniques se prennent à la base. Il y a, dans ces

organisations-là, une liberté des professionnels en accord avec la population.

C'est bien certain que les grandes

orientations gouverneme