Enfin, je m'en

voudrais de ne pas souligner le travail des coroners lors de sinistres majeurs

comme ceux qui ont durement frappé les municipalités de Lac-Mégantic et de

L'Isle-Verte. Dans les heures suivant ces incendies, les familles éprouvées ont pu compter sur la présence

et le soutien des coroners sur place. Au nombre des actions qui sont

conférées aux coroners, mentionnons, dans ces circonstances semblables, le

soutien aux familles; l'identification des dépouilles

qui sont par la suite rendues à leurs proches; la cueillette des effets

personnels sur les lieux; l'appariement des données recueillies en cours d'investigation et l'attestation de la

survenance du décès. Ces aspects de leur travail ont été davantage mis en lumière lors de ces deux

événements, mais les coroners agissent ainsi régulièrement lors

d'événements mortels impliquant un nombre plus restreint de personnes décédées.

Tous les

renseignements recueillis par les coroners sur les causes et circonstances de

décès sont colligés dans une banque de

données qui permet de repérer et de suivre les tendances concernant la

mortalité obscure et violente au Québec. Les données de cette banque

sont régulièrement utilisées par les organismes, ministères ou autres groupes travaillant en

enseignement, en recherche et, évidemment, en prévention. Le coroner en chef

est en outre responsable de la conservation

et de l'archivage des dossiers complets des coroners lorsque l'investigation ou

l'enquête publique est terminée et peut autoriser des chercheurs à les

consulter, et ce, de manière confidentielle dans le cadre de leurs travaux.

Pour accomplir cette

mission d'envergure jour et nuit sur un territoire aussi vaste, le Bureau du

coroner compte sur une équipe et sur des

ressources somme toute limitées. Laissez-moi justement vous présenter

l'organisation en quelques données

chiffrées. Au plan des effectifs, le Bureau du coroner regroupe huit coroners

permanents, dont six sont basés à Québec et deux sont basés à Montréal.

Les coroners investigateurs à temps partiel, répartis de la Côte-Nord à l'Outaouais, du Nunavik aux frontières

américaines, sont quant à eux au nombre de 85. Pour soutenir ces officiers

publics, le Bureau du coroner dispose d'une

équipe de cadres, de professionnels, de techniciens et d'employés de bureau

totalisant 36 personnes. Ces dernières

travaillent à Québec et à Montréal dans nos bureaux administratifs et dans nos

deux morgues.

plan financier, maintenant, le budget de dépenses 2010‑2011 était de

7,4 millions. Il est passé, en 2012‑2013, à 7,3 millions, soit une variation à la baisse d'environ 1,4 %.

Notre budget, augmenté cette année de 500 000 $, demeure, somme toute, modeste quand on le situe dans le

portefeuille global de 1,3 milliard des activités de sécurité publique.

Les coroners sont appelés à intervenir dans

environ 7 % des décès qui surviennent chaque année au Québec. De 2009 à

2013, une moyenne de 4 200 décès a été signalée aux coroners annuellement.

Durant cette même période, le nombre de signalements a par ailleurs augmenté

d'année en année. De 3 952 qu'il était en 2009, il a augmenté de 10 %

pour se situer, en 2013, à 4 376.

L'Institut de la statistique du Québec note d'ailleurs dans son dernier bilan

démographique, paru le 3 décembre

2013, que la croissance globale des décès, de 2000 à 2009, est d'environ

1 % l'an. On peut donc convenir que le vieillissement de la

population du Québec nous laisse présager que le nombre des investigations de

coroner risque évidemment d'augmenter.

Un mot concernant la

planification stratégique que tous les ministères et organismes doivent déposer

à leurs autorités. Celle du Bureau du

coroner est échue depuis un moment, on en est conscients, et j'ai débuté les

travaux pour qu'une nouvelle

planification stratégique puisse être présentée prochainement. Le premier jet

de ce document m'a été remis il y a quelques semaines, et le produit

final sera complété d'ici la fin de l'exercice financier. Évidemment, ce texte

prendra en compte les nouvelles orientations et les objectifs que je m'apprête

à vous présenter.

Je vous l'ai dit, je

suis arrivé en poste le 9 décembre dernier. Au moment de ma nomination, on m'a

signifié deux attentes précises : premièrement, revoir et

moderniser le fonctionnement du Bureau du coroner et, deuxièmement, revisiter la loi qui nous gouverne, soit la

Loi sur

la recherche des causes et circonstances des décès, pour évaluer

l'opportunité de la modifier.

mon arrivée, j'ai d'abord posé un diagnostic organisationnel et j'en ai

tiré des constats suivants : une importante problématique de délai de

livraison des rapports d'investigation; un besoin de rapprochement entre les

tâches exercées par l'administration centrale et les besoins des coroners sur le

terrain; un esprit d'équipe à améliorer; certains mécontentements

perceptibles de la part de certains intervenants, partenaires, familles; un

manque d'uniformité et de cohérence dans le traitement des dossiers; une

méconnaissance du rôle des coroners de la part de la population; des

améliorations à apporter sur le plan de la

formation; des plaintes qui s'accumulent; une certaine confusion des rôles et

une méconnaissance de la structure organisationnelle par les coroners; et un éloignement de l'organisation par rapport aux besoins des citoyens. La table était

mise.

Dans

les semaines suivantes, j'ai rencontré... et discuté avec les membres de mon

équipe afin d'évaluer le climat de travail

et prendre connaissance des besoins et surtout des préoccupations des employés. J'entretiens depuis une communication étroite et

constante avec les coroners et avec le personnel en général, le tout dans le

but d'alimenter le sentiment d'appartenance, de favoriser un climat de travail

rassembleur et positif et, enfin, pour que chacun puisse adhérer... et se

sentir interpellé par notre démarche.

Le 17 avril dernier,

le Protecteur du citoyen déposait un rapport. Ce dernier faisait suite à plusieurs

plaintes reçues par cette institution au sujet des délais de production des rapports d'investigation des

coroners. Préoccupé par les effets préjudiciables qu'ils peuvent

entraîner pour les familles endeuillées, le Protecteur du citoyen a estimé

opportun de conduire, à sa propre

initiative, une enquête systémique sur les causes des délais d'investigation

des coroners. Cette enquête, dont je vous présenterai des extraits,

repose sur l'analyse de données fournies par le Bureau du coroner et d'un échantillon de dossiers d'investigation. Rien

ne nous fait douter aujourd'hui de la justesse de la démarche et de ses conclusions. D'ailleurs, dans un communiqué

de presse émis le 17 avril dernier, le même jour que la parution du rapport du Protecteur du citoyen, nous avons déclaré, et je

cite : «Le Bureau du coroner partage et adhère en tous points aux

objectifs sous-tendant les recommandations formulées par le Protecteur du

citoyen. La réduction des délais de livraison des rapports est d'ores et déjà

une priorité pour nous et je suis sûr qu'elle l'est également pour nos divers

partenaires.» Ainsi ralliés et forts des mesures que nous sommes déjà en train

d'implanter, nous atteindrons notre objectif, soit de mieux soutenir les

représentants des personnes décédées et mieux servir la population en général.

Fin de la citation.

Nous vous confirmons aujourd'hui que la réduction

des délais est toujours et continuera d'être la priorité numéro un du

Bureau du coroner.

lecture des données recueillies dans cette étude montre bien que la

problématique des délais est multifactorielle. Elle concerne à la fois les coroners, bien sûr, le personnel

administratif mais aussi les partenaires. C'est sur cette base que sont

calculées la part des délais imputables à chacun des partenaires dont les

coroners dépendent pour livrer leurs conclusions et la part attribuable aux

coroners eux-mêmes. Les cinq sources de délai identifiées par le protecteur

sont les suivantes : la production des

rapports de police, c'est tout le cheminement, ça, du rapport de... la

préparation du rapport d'investigation,

donc, le rapport de police; la livraison des rapports d'expertise; la

confection et la livraison des rapports d'autopsie; la rédaction des

rapports d'investigation, alors que le coroner détient en main toutes les

expertises, donc, prêt à rédiger son

rapport; et les délais de traitement administratif des dossiers par le

personnel du Bureau du coroner.

C'est

en analysant toutes ces causes que le protecteur a été en mesure d'émettre des

constats spécifiques. Il s'est d'ailleurs

attardé davantage à deux causes, soit les délais de production des rapports

d'autopsie et les délais attribuables aux coroners.

En 2012, les

coroners ont eu recours à des autopsies dans 38,8 % des investigations. Du

dire même du protecteur, cette proportion est assez constante d'une

année à l'autre. Environ six autopsies sur 10 sont réalisées dans les centres hospitaliers du Québec, alors que les quatre

autres autopsies sont pratiquées au Laboratoire de sciences judiciaires et

de médecine légale. Je peux vous confirmer que mes collègues et moi sommes

confrontés régulièrement à la rareté des pathologistes.

Peu sont disposés à fournir de l'expertise pour nos investigations, et nous

devons composer avec les délais de

livraison de leurs rapports. Nous sommes bien loin de la fiction dépeinte dans

les séries télévisées où le coroner obtient tous ces rapports en 43

minutes et quatre pauses publicitaires. On est vraiment loin de ça.

En centre hospitalier, les délais de production des rapports d'autopsie varient amplement,

dépendant de la taille et du type de

département de pathologie. Le sondage du Protecteur du citoyen est

révélateur à ce chapitre. Dans son rapport, on fait état, dans la région de Québec, que cela peut varier

de 10 jours à trois mois, alors que, dans certains autres coins du Québec,

le délai varie de trois mois à trois ans pour obtenir le rapport de l'autopsie.

Pour ce qui est des autopsies pratiquées au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, le Protecteur du citoyen constate à

juste

titre que l'arrivée de trois nouveaux pathologistes a permis de réduire considérablement les retards dans la livraison des rapports, qui avaient atteint,

en 2009‑2010, deux ans ou plus.

En ce qui a trait maintenant aux délais imputables aux coroners, le protecteur met en relief quelques

hypothèses pour les expliquer, soit la surcharge et l'accumulation de dossiers

non traités; l'absence d'attentes formulées quant aux délais; la complexité de

certains dossiers; et finalement les conditions de travail difficiles des

coroners travaillant seuls et sans soutien clérical. Je parle des coroners à

temps partiel qui sont répartis à travers la province.

Autant les constats du Bureau du coroner que

ceux du Protecteur du citoyen ne laissent planer, à notre avis, aucun doute sur le fait qu'il y avait urgence

d'agir. La gestion d'une organisation doit reposer sur un leadership

propre à donner rapidement des résultats.

L'objectif de réduction des délais s'est donc imposé encore une fois comme une

priorité absolue de chacune des personnes qui oeuvrent au sein du Bureau du

coroner.

Tel que

demandé par le Protecteur du citoyen, et en respectant évidemment l'échéance

prescrite du 15 juin dernier, nous avons déposé un plan d'action

couvrant les six grands axes de recommandation formulés dans ce rapport.

Première recommandation : que le Bureau du

coroner détermine un objectif de réduction des délais d'investigation et

se dote d'un plan d'action pour l'atteindre. En ce qui concerne la première recommandation — on me

dit d'aller plus vite — le Bureau du coroner s'est donné comme

objectif de réduire le délai global d'investigation des coroners à six mois, et nous souhaitons l'atteindre

progressivement d'ici trois ans. Nous sommes conscient