Donc,

M. le Président, M. le ministre, MM. et Mmes les parlementaires, bonjour. La

Fédération des médecins résidents du Québec remercie la Commission de la

santé et des services sociaux de lui permettre de faire valoir son point de vue

relativement au projet de loi n° 10 modifiant l'organisation et la

gouvernance du réseau de la santé.

Je me permets un

petit bémol avant de débuter. Nous nous expliquons mal la précipitation avec

laquelle le gouvernement procède aux consultations alors qu'il s'agit d'une

pièce législative d'importance et que son analyse exhaustive par l'ensemble des acteurs concernés demeure, pour nous,

incontournable. À cet égard, nous nous réservons la possibilité de faire parvenir ultérieurement des

précisions à la commission. Ceci étant dit, nous sommes heureux de

partager avec vous les premiers constats de

notre analyse du projet de loi. Et nous soumettons bien humblement dans ce qui

suit quelques recommandations qui seraient, toujours selon nous, de nature à le

bonifier.

Comme vous le savez,

notre fédération regroupe les associations des médecins résidents des quatre

facultés de médecine du Québec, soit

3 800 médecins en formation postdoctorale, et il va de soi que la

relève médicale, autant en médecine

de famille que dans les autres spécialités, est très préoccupée par l'avenir du

réseau de la santé et des services sociaux

et par l'impact que les changements proposés dans le projet de

loi n° 10 auront sur leur pratique future. Tous ceux qui

participent aux travaux sur le projet de loi seront d'accord, le réseau de la

santé et des services sociaux québécois fait

face à d'énormes défis. Force est de constater, toutefois, que les nombreuses

tentatives de réformer le réseau, au cours des 30 dernières années, ont au mieux ralenti l'accélération des

problèmes mais sans jamais les régler à la satisfaction des usagers. Est-ce que le projet de

loi n° 10 constitue, cette fois, un pas dans la bonne direction?

Souhaitons-le. Mais tous les citoyens, et a fortiori les acteurs du

réseau de la santé et des services sociaux, gagneraient à ce que le

gouvernement donne plus de détails sur ce qui est prévu suite au projet de

loi n° 10.

Parce qu'en effet

quels sont les objectifs poursuivis à moyen et à long terme? Parce qu'une

nouvelle réforme des structures — et c'est le sentiment qui se dégage à la

lecture du document — n'est

certainement pas une solution en soi.

Signer un chèque en blanc au ministre de la Santé et des Services sociaux sans

savoir ce que nous recevrons en échange ne fait politiquement et

démocratiquement pas de sens.

Ceci dit, la FMRQ

voit d'un bon oeil que le gouvernement du Québec s'apprête à proposer des

changements significatifs dans l'organisation du réseau de la santé. Toutefois,

nous nous devrons de formuler certaines critiques. Nous vous exposerons donc nos commentaires, que nous avons regroupés

selon cinq grands thèmes : la gouvernance — ce sur

quoi on passera le plus de temps — la réalité universitaire, les effectifs

médicaux, les pouvoirs du ministre et l'insuffisance

de clarté des objectifs poursuivis par le gouvernement à moyen et à long terme

dans le cadre de la réforme.

Donc,

d'abord la gouvernance et le partage des pouvoirs. Si la FMRQ partage

l'objectif du projet de loi de simplifier

les structures hiérarchiques et décisionnelles et de les dépolitiser, force est

de constater que la façon proposée de

le faire comporte plutôt des risques de les politiser davantage. Le projet de

loi n° 10 a essentiellement pour effet de transférer de nombreux

pouvoirs que détenaient les agences et les conseils d'administration des CSSS

directement dans les mains du ministre de la

Santé et des Services sociaux, tel que stipulé aux articles 8 à 19, tout en

laissant certaines responsabilités aux

nouveaux centres intégrés de santé et des services sociaux, les CISSS, qui

deviendront des mégaétablissements

qui auraient à gérer un nombre important d'installations. Ce faisant, on

éloigne le pouvoir décisionnel des installations où sont dispensés les

soins aux patients.

afin d'éviter d'entrer dans une lourde description du processus de nomination,

là, je me permets de résumer en mentionnant que le ministre aurait

essentiellement à nommer lui-même, au sein des conseils d'administration, les

administrateurs indépendants, les présidents-directeurs généraux, les P.D.G.

adjoints ainsi que les présidents des conseils

d'administration. En fait, même les administrateurs issus des groupes liés aux

établissements seraient choisis par le ministre. On ne peut que se

questionner sur l'indépendance des conseils d'administration ainsi créés.

exige également de ces groupes qu'ils soumettent au ministre un minimum de

quatre candidatures, à défaut de quoi

il nommera lui-même les administrateurs à ces postes. Le projet de loi réserve

au ministre en poste le pouvoir ultime de décider qui sera issu de ces

groupes au conseil d'administration, et ce, même si une candidature faisait

consensus localement. Faut-il, par exemple,

penser que le ministre choisira l'administrateur issu des 11 CMDP de la

Montérégie en fonction d'au moins 44 candidatures soumises par les CMDP

actuels?

L'article 149 le lui permettrait.

Les actuelles

dispositions du projet de loi n° 10 risquent d'être perçues par les

dirigeants et les gestionnaires du réseau comme

une mise en tutelle, un énorme préjugé à leur endroit, comme si leur compétence

était remise en doute de la part du

gouvernement. On le voit dans les nombreuses dispositions du projet de loi

permettant une intervention tous azimuts du ministre, notamment en ce

qui a trait à sa prérogative de confier des mandats aux P.D.G. adjoints afin

que les choses se fassent selon les

orientations ministérielles. En effet, centraliser un grand nombre de pouvoirs

décisionnels vers les nouveaux CISSS et

directement dans les mains du ministre de la Santé et des Services sociaux, tel

que soulevé, aux articles 8 à 19, 42, 43, 59, 63, 67, 70, 71, 80,

130 et 131, est pour le moins exceptionnel et questionnable.

De plus, nous sommes préoccupés

par la grande centralisation proposée dans le cadre du projet de loi

n° 10, qui se fait au détriment des paliers locaux. Dans cette optique,

nous croyons qu'il est primordial que les médecins de famille qui oeuvrent en établissement soient adéquatement représentés au

sein de la nouvelle structure proposée, notamment au niveau du C.A. des établissements, afin de

faire valoir les préoccupations des clientèles les plus vulnérables, dans

une optique de maintenir l'accessibilité et la qualité des soins en première

ligne.

Je vais maintenant vous

parler un petit peu de la réalité universitaire. À l'article 7, on se

demande quelle serait la mission exacte des établissements suprarégionaux qui y

sont identifiés et pour quelle raison cette mission particulière leur incombe. Dans la même veine, il nous apparaît étrange

que les CHU de Québec et de Sherbrooke ne soient pas considérés de la même façon que les quatre établissements

suprarégionaux de Montréal, compte tenu de leur mission d'enseignement, de recherche et d'évaluation des

technologies mais également de leur responsabilité à l'effet d'assurer l'accessibilité aux soins dans les régions qu'ils

desservent, notamment par le biais des corridors de services, en

fonction des territoires des RUIS. La FMRQ

est d'avis que les établissements comptant un institut universitaire ou un

centre affilié universitaire devraient bénéficier de la présence d'un

représentant des universités au sein de leur C.A. comme les établissements où l'on retrouve un CHU et compte

tenu du fait que ces milieux ont une mission de formation et de recherche.

ce qui a trait aux effectifs médicaux, le projet de loi n° 10 confère au

ministre les pouvoirs dont disposaient préalablement

les agences. La FRMQ souhaite en savoir plus sur le processus que le ministre

entend privilégier à cet égard. En

cette ère de pénurie de médecins dans certaines spécialités et de saturation

dans d'autres, la relève médicale est d'avis que toute la démarche

d'élaboration des plans d'effectifs médicaux doit faire l'objet d'une procédure

qui doit être clarifiée davantage si le ministre devait détenir toute la

latitude à cet égard.

L'avenir des tables

des chefs de département de médecine spécialisée et des tables régionales n'est

pas clair. Doit-on comprendre du projet de loi qu'elles n'existeront plus?

Par ailleurs, nous

nous inquiétons du fait que le gouvernement puisse avoir l'intention de

modifier l'octroi des PEM, qui sont les postes attachés aux établissements, qui

sont actuellement disponibles en spécialité pour les transformer en PREM, c'est-à-dire des postes régionaux, comme c'est le

cas pour la médecine de famille. En d'autres mots, un médecin nouvellement recruté pourrait-il devoir assurer une

couverture dans tous les établissements de la Côte-Nord, par exemple?

Comment se fera la répartition de l'effectif médical interinstallations sur le

même territoire? Et par qui? Et quel en sera le moyen de contrôle?

Rapidement revenir

sur les pouvoirs du ministre dont j'ai parlé tout à l'heure, là. Le projet de

loi doterait le gouvernement du pouvoir de

réglementer tout ce qui touche le réseau de la santé, et ce, sans aucune

nécessité de consulter et sans même

avoir à passer par l'étape préalable de la publication d'un projet de

règlement, contrairement à ce que la loi prévoit actuellement. Quelle

est la nécessité de ces nouveaux pouvoirs qui ne sont normalement exercés que

dans des situations graves et urgentes?

finalement je m'en voudrais de passer sous silence le grand absent : un

système d'évaluation de la performance. Dans sa forme actuelle, le projet

de loi comporte plus de questions que de réponses qui mériteraient d'être

repensées avant son adoption. À cet effet,

plus de temps permettrait une consultation plus grande des acteurs du réseau et

une analyse plus approfondie des impacts potentiels du projet de loi.

Mais, au-delà de toutes ces considérations, le problème principal de cette réforme est qu'elle n'adresse toujours pas ce qui

est, selon nous, la plus grande faille du système de santé du Québec : l'absence d'un système efficace

pour colliger les données sur sa performance et en faire l'analyse dans

des délais raisonnables. Comment le ministre compte-t-il mesurer la réussite de

sa réforme?

Nous comprenons sa volonté de vouloir

assurer l'efficience du système de santé, étant donné l'importance des dépenses de santé pour l'État, mais nous pensons

encore que les établissements sont les mieux placés pour cerner leurs besoins locaux et qu'il leur appartient de faire

leurs preuves et justifier les budgets que le gouvernement leur accorde.

À ce titre, un droit de regard du ministre ne serait-il pas plus pertinent et

efficace qu'une apparente mise en tutelle indifférenciée

à la grandeur de la province, qui ne peut mener qu'à un enchevêtrement des

décisions et à de la microgestion, ce

qui est contraire aux bons principes de gouvernance? À notre avis, dans sa

forme actuelle, ce projet de loi ne corrigera pas les problèmes du réseau tant que nous ne nous doterons pas

d'indicatifs de performance clairs, de cibles atteignables et mesurables

et de banques de données accessibles et analysables.

Et je termine avec

ça. Aux yeux de la Fédération des médecins résidents du Québec, si nous formons

d'autres cohortes de médecins à qui nous ne

donnons pas les outils nécessaires afin qu'ils puissent tenir compte des

indicateurs de performance dans leur pratique, le legs que nous leur cédons

nous condamnera à répéter les erreurs du passé, et on se questionnera encore

dans 10 ou 20 ans sur la meilleure façon de réformer le système. Merci.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Merci beaucoup pour votre

présentation. Nous allons maintenant débuter la période d'échange, et je

cède maintenant la parole au ministre de la Santé et des Services sociaux pour

un bloc de 21 min 30 s.

Barrette : Merci, M. le Président. Dr Dahine, M. Gouin,

Me Dufour, alors, merci d'être venus ici nous faire part de vos commentaires sur le projet de

loi n° 10, qui sont très instructifs comme toujours. Alors, vous me permettrez de prendre

quelques minutes pour répondre à un certain nombre de questionnements que vous

avez mis sur la table et pour finir par vous poser quelques questions plus

spécifiques sur les conséquences du projet de loi n° 10 en lien avec

les commentaires que vous avez faits.

Alors,

dans un premier temps, je me dois de rappeler... Parce que tantôt vous allez entendre de

l'opposition, comme depuis le début, un certain nombre de commentaires qui

malheureusement, malgré les commentaires que j'ai faits et que je continuerai de faire, ne reflètent pas la

réalité. Le projet de loi actuel n° 10 est un projet de loi dont une

partie des éléments sont transitoires, et les éléments

qui sont transitoires sont les éléments de nomination. Et je vais vous le dire pour que ce soit bien clair : La raison pour

laquelle il y a ça, bien c'est basé sur un peu l'expérience que

l'on a vécue dans les dernières

années. Et vous serez d'accord avec moi, pour avoir suivi l'actualité, que,

quand on regarde la performance de certaines directions et de certains conseils

d'administration dans le passé, sans nommer personne, mais qui ont fait

grandement la manchette, force est de constater que la performance n'a pas toujours

été là. Et l'objectif du ministre, le mien en particulier, est de faire en sorte qu'à la case départ, lorsque

la structure sera mise en place, on ait eu la possibilité de se donner les moyens les plus élaborés possible

pour s'assurer que la compétence et la connaissance du réseau soient là aux premières

nominations, pour qu'après, lorsque la LSSSS soit réécrite — parce

qu'elle va l'être — les

processus normaux de nomination reviennent en place. Quand je dis «normal», je

dis ça de façon historique.

Maintenant,

le projet de loi, Dr Dahine, j'insiste sur un fait. Vous vous interrogez sur la finalité du projet de loi. Alors, le projet de loi, et je

l'ai dit à plusieurs reprises et je le redis aujourd'hui, ne vise pas, un, à

changer quelque point de service que ce soit ni changer la nature et la

mission des points de service qui existent, ce qui signifie que, dans un CISSS

éventuel, qu'il ait des installations universitaires ou non, la mission des

installations va demeurer la même. Peut-être qu'on va nous suggérer, dans cette

commission parlementaire, de garder les mêmes dénominations, ce avec quoi je serais d'accord, mais, une chose est

certaine, le projet de loi a une finalité qui est très claire, et je l'ai dit

d'une façon non équivoque : on vise à faire en sorte que l'intégration des

soins se fasse d'une façon maximale et que les décisions qui se prennent dans notre système de santé se prennent en

fonction des patients et non des structures, que les décisions se prennent en fonction de l'individu

qui paie des impôts et non de la protection de la mission ou de

l'intérêt académique, professionnel ou

structurel d'un individu. Le rôle qui sera donné à ces administrations-là,

Dr Dahine, est un rôle qui

viendra des orientations ministérielles, et ces orientations-là seront ciblées

vers le patient. Et, comme je le dis, et je faisais une tournée, la

semaine dernière, des administrations et à tout le monde je disais la même

chose, dans le futur vous vous poserez toujours une question en premier avant

de prendre une décision : Est-ce que c'est bon pour le patient? Est-ce que ça corrige quelque chose qui ne fonctionnait pas? Bien

sûr, les administrations auront à

respecter certains budgets, c'est bien clair, ça, c'est un sine qua non de la

vie publique, mais la finalité de cette vie-là qui est de servir la population,

bien il faudra que ça s'exerce en quelque part. Alors, ça, ça devrait répondre essentiellement

aux questionnements que vous nous posez.

Qu'est-ce qui va

arriver aux médecins lorsqu'ils vont arriver en pratique, vos membres? Alors, évidemment,

vous représentez des membres qui vont, pour la moitié, grosso modo, là, en

médecine de famille, et l'autre moitié, en médecine

spécialisée. Est-ce qu'on va demander aux gens d'aller faire une run de

lait sur tout le Québec parce

que... Non. La réponse, c'est non. À un

moment donné, il y a une question de bon sens, là. Est-ce que parce qu'on a un

CMDP dans une région on est capable

d'avoir, par exemple, des sous-CMDP ou des règles de CMDP qui respectent les

installations? Oui. Mais, oui, par contre,

la région devra prendre la responsabilité de donner les services dans sa

région, certainement. Est-ce que ça

veut dire que la région est capable, oui ou non, de s'organiser pour avoir une

concentration d'individus dans une

installation ou l'équivalent d'un établissement aujourd'hui? Oui. Est-ce

que l'installation... Je m'excuse. Est-ce que le CISSS devra prendre ses responsabilités

régionales? La réponse, c'est oui aussi, parce que la définition... ou plutôt

la mission de ces CISSS là est de servir les patients et non les intérêts

individuels de tout un chacun. Alors, dans cette optique-là, vous voyez que les

choses vont dans ce sens-là.

Alors là, j'aimerais vous entendre essentiellement

sur... Ah! puis je m'excuse, je reviens sur un élément que vous avez soulevé,

la table des chefs. La table des chefs, là, ça devient le CMDP et le conseil

d'administration de la région.

Et la mission de la table des chefs, qui aujourd'hui, comme vous le

savez, est d'une totale inefficience dans les grands centres, va devenir

réellement efficiente parce que, dans sa fonction, ça va être ça. Ce que devait

être la table des chefs, ça ne l'a jamais été, sauf dans certaines régions. Là,

non seulement ça va l'être, ça va être une obligation.

Alors, vous qui arrivez bientôt... dont les

membres et vous-mêmes, évidemment, allez arriver bientôt en pratique, j'aimerais vous entendre sur la

problématique, dans une région, dans la province, de l'intégration des soins,

du cheminement du patient dans le continuum,

allant de la première ligne jusqu'à la médecine ultraspécialisée. Trouvez-vous,

vous, que ça fonctionne correctement? Et

peut-être que vous allez me dire que ça fonctionnerait mieux s'il y avait

des gens qui dirigeaient, ce avec quoi je vais être d'accord. Et peut-être me

direz-vous aussi que ça irait mieux, comme vous l'avez suggéré tantôt, s'il y avait des outils de collecte de données,

ce avec quoi je suis totalement d'accord. Mais, à partir du moment où on

vous donne ces outils-là, ne trouvez-vous pas, dans votre lecture de la situation

actuelle, que la fluidité, le cheminement du patient et son accès, évidemment,

sont actuellement sous-optimaux et qu'il y aurait lieu qu'une instance s'en

occupe?

M. Dahine (Joseph) : Bien, je

répondrai de la façon suivante : On est d'accord avec l'objectif

d'améliorer la fluidité des patients. Ceci

étant dit, je ne suis pas capable de citer, dans votre projet de loi, les

passages qui vont garantir cette

efficacité-là. Et ma question, qui s'adresse à vous, en fait, M. le ministre,

c'est : À la lumière de tout ce que vous nous avez dit, là, les engagements que vous venez de prendre, là, pas de

run de lait, objectif patients, êtes-vous capable de les intégrer dans

une réécriture du projet de loi lorsque le projet sera présenté devant

l'Assemblée nationale? Parce qu'effectivement, du moment où vous répondez au

flou officiellement — et

notre responsabilité, c'était de vous les présenter

aujourd'hui, et vous l'avez fait sur certains aspects — bien vous répondez aux inquiétudes de la

relève médicale. Donc, serez-vous

capable de prendre l'engagement de réécrire le projet de loi en prenant les

engagements que vous venez de prendre aujourd'hui, là, sur les réponses

que vous nous avez données?

Barrette : La réponse est évidemment oui. D'ailleurs, c'est la raison

pour laquelle on est ici en commission parlementaire, pour recevoir des

critiques constructives comme celles que vous nous faites. Et vous avez raison,

à un moment donné il faut répondre à certains

questionnements, mais vous comprendrez que le projet de loi et les règles

qui s'ensuivent, ce sont deux exercices qui se suivent, l'un et l'autre, mais

qui ne se font pas en même temps. Mais je comprends de votre commentaire que,

si certaines garanties ou certains éclaircissements étaient faits, vous verriez

d'un oeil plus positif le projet de loi.

M. Dahine

(Joseph) : Certainement.

Puis on aimerait être, justement, assis à cette table-là de façon peut-être...

avec une proximité plus grande pour, justement,

vous faire parvenir davantage de commentaires, parce que notamment quand

vous avez parlé... Un de vos premiers commentaires était sur le fait que les

mesures étaient destinées à être transitoires. Bien, je pense que justement ce

serait quelque chose qu'on pourrait préciser, justement, quels seront ces

délais-là, et ainsi que tous les autres points qu'on a mentionnés.

Parce que je

vous donne l'exemple, en termes de fluidité des patients, là, à quel point,

pour nous, notre fédération, on n'est

pas capables de voir comment concrètement ça va se réaliser. Prenez l'Institut

de cardiologie à Montréal, là, que vous

avez désigné comme établissement de support régional. S'il y avait un

établissement qui aurait besoin de, justement, faire

partie d'un centre intégré pour assurer la transition des services

pour le patient, c'est bien l'Institut de cardio, parce que, si tu as un problème de crise cardiaque, tu vas

être traité cinq étoiles, on est très fiers de cette institution, mais, si tu

développes une appendicite aiguë durant ton hospitalisation, bien ça va

être très difficile d'être transféré dans un autre hôpital.

Donc, il y a

ces contradictions-là qu'on a soulevées et que, si on entend aujourd'hui que

vous êtes disposé à nous revenir puis à collaborer afin de modifier

certains passages, bien on ne peut qu'être heureux, parce qu'effectivement on

travaille tous dans le bénéfice des patients.

Barrette : Bien, je vous remercie de m'ouvrir cette porte-là,

Dr Dahine, parce que vous venez de mettre sur la table un point qui

est extraordinairement important en prenant l'exemple d'un patient à l'Institut

de cardiologie ou dans un institut similaire

qui serait l'objet de problèmes de santé autres que celui de la spécialisation

de l'institution. Alors, ce que vous

nous dites, c'est qu'actuellement, dans notre système, il y a un manque

d'intégration qui peut, à la limite, nuire au patient de par le manque

de fluidité, c'est ce que je comprends.

M. Dahine

(Joseph) : Effectivement. Et

ça, c'est un problème connu depuis longtemps, vous le savez. On n'est

simplement pas certains que la solution à ce problème-là soit un changement de

gouvernance.

Je pense que

d'un côté il y a le changement de gouvernance dont vous parlez dans votre

projet de loi et sur lequel on a émis

certaines réserves et, de l'autre côté, les objectifs pour améliorer la qualité

des soins, qui, eux, malheureusement, ne

sont pas vraiment détaillés dans le projet de loi. Et je vous invite, là, à

nous faire parvenir les extraits, là, qui, à vos yeux, parlent de ces

objectifs-là, parce qu'à part dans le préambule, moi, je ne les ai pas trouvés.

Mais effectivement il y a lieu d'améliorer la façon dont on livre les soins et

les services au gouvernement. C'est une des frustrations que les médecins et

certainement la relève médicale vivent.

Des exemples, il y en a au jour le jour, vous le

savez comme moi. Moi, je travaille aux soins intensifs, je termine ma formation

dans cette spécialité-là. Si tu es dans un hôpital en région où tu as un

patient qui dépasse, dans la gravité de la situation,

la capacité de tes installations, bien, comme médecin, tu vas devoir magasiner

une unité de soins intensifs dans un grand centre, et ce n'est pas de

l'utilisation du temps du médecin qui est optimale. Le médecin devrait être au

chevet des patients.

Ceci

étant dit — et

c'est là qu'on vous demande de faire la preuve, M. le ministre — où, dans votre projet de loi, est-ce que vous êtes capable

de garantir cette amélioration-là? On vous parle des indicateurs de performance

et des outils qui sont absents. Moi, je pense

qu'au minimum vous devriez être capable de récrire ce projet de loi afin que les citoyens, la population, les patients et la

communauté médicale soient rassurés quant à vos objectifs.

Barrette : Bien, encore une fois, Dr Dahine, vous n'avez pas d'idée à quel point j'apprécie vos

commentaires, vous n'en avez pas d'idée.

Je veux simplement vous rappeler que, sur le

plan législatif, il y a des choses qu'on peut mettre dans un projet de loi puis il y a des choses qu'on ne peut pas mettre, mais le projet de loi dans sa finalité, et je le dis ici, vous me permettez de

l'aborder, c'est évidemment d'aborder les problèmes que vous venez

spécifiquement de mettre sur la table. Vous venez

de faire référence au fait que, dans le cas, par exemple, d'un transfert de

patient, un médecin perd du temps, du temps précieux et même parfois du temps de trop, vu de l'angle de la problématique du patient, pour transférer un patient qui en a besoin pour passer d'une installation X à Y, qui

est de plus haut niveau. Et là c'est un problème. Et là j'aurais envie

de vous dire : C'est quoi, la solution? Mais, avant que vous me disiez

c'est quoi, la solution, n'est-ce pas le reflet que la structure actuelle pose

un problème? Parce que, pour régler ce problème-là, ce n'est pas le médecin qui

peut le faire. D'ailleurs, si le médecin

pouvait le faire, il ne perdrait pas son temps à régler ce problème-là. Et je

comprends ce que vous me dites, puis vous avez bien raison. Quand vous

me dites : Vous le savez très bien, c'est vrai, je le sais très bien, c'est ce à quoi on veut s'adresser. Alors, si le

mode de fonctionnement actuel empêche de régler ces problèmes-là qui...

Et à la limite je pense que peut-être même

que vous vous retenez de dire que, dans certaines circonstances, le patient est

lésé, puis vous pourriez le dire, puis je

serais d'accord avec vous. Mais, la structure, si elle ne le permet pas

actuellement, c'est qu'il y a un

problème de structure. Est-il possible de mettre en place une structure

qui va, dans sa mission intrinsèque — ça s'appelle

une orientation ministérielle — régler le problème? Là, j'aimerais vous

entendre. N'est-ce pas la structure qui pose et cause ces problèmes-là?

M. Dahine (Joseph) : La question,

c'est, à ce moment-ci : Pourquoi est-ce qu'on en est au point où nous en

sommes, en 2014, si ce n'est qu'une question de structure? Et j'ai envie de

vous demander spécifiquement comment est-ce

que votre projet de loi répond à ce problème de structure là, parce que je ne

suis pas nécessairement convaincu que les problèmes sur le terrain pourraient être réglés par un conseil

d'administration dans un centre intégré qui ne connaîtrait pas nécessairement les réalités locales. Parce qu'il

ne faut pas se le cacher, c'est très difficile, pour un médecin ou

n'importe quel membre professionnel du

réseau de la santé, de bien comprendre l'ampleur des décisions qui sont prises

dans son unité de soins. Bien, imaginez dans un autre département. C'est

déjà difficile. Imaginez dans un autre établissement, dans un lieu géographique

qui est situé à des kilomètres de distance.

Donc, je ne

suis pas nécessairement sûr que, justement, la centralisation, qui est le thème

qui se démarque de votre projet de

loi, répond à la problématique — sur laquelle nous sommes d'accord, sur

laquelle nous sommes d'accord — de livraison des soins aux

patients.

Barrette : Écoutez, la réponse à ça, elle est relativement simple. La

structure administrative reçoit une mission. Et je vais reprendre l'exemple que vous avez pris tout à l'heure, qui

est un exemple patent. Vous avez pris l'exemple de l'Institut de cardiologie de Montréal. Je ne suis

pas sûr qu'ils vont être heureux d'entendre se faire citer comme ça,

mais vous avez la candeur d'aborder le problème d'une façon pragmatique, qui

existe, et je ne le nie pas. Alors, il n'en reste pas moins qu'une

administration d'un CISSS qui inclurait, par exemple, l'Hôpital

Maisonneuve-Rosemont et l'Institut de

cardiologie aurait l'autorité pour avoir le corridor de services et faire en

sorte que ses membres puissent aller couvrir

pour la pyélonéphrite et l'hépatite aiguë qu'il y a aurait dans l'autre hôpital

parce que ce n'est pas un problème de cardio,

alors qu'actuellement on a des problèmes de couverture de ce type-là, qui se

fait au bon vouloir des gens et parfois qui est sous-optimal, ne serait-ce qu'en horaires. Bien, ça, là, c'est

le rôle d'une organisation, qui est parfaitement capable, par son

administration qui a ses antennes partout, de déterminer quels sont les

problèmes. Et ça, ce raisonnement-là, on peut le faire de l'Institut de

cardiologie jusqu'à la première ligne, là.

M. Dahine (Joseph) : Bien, je pense simplement

que, si c'est effectivement la volonté du gouvernement, bien ça devrait être précisé dans le projet de loi, parce que,

pour le moment, l'impression que les professionnels sur le terrain ont à la lecture de ce projet-là, qui nous arrive assez rapidement,

là, je dois le rappeler, sans consultation

préalable, ce n'est pas l'impression que

vous nous donnez aujourd'hui mais bien plutôt le ministre

qui ne fait pas vraiment

donner des orientations mais qui va aller gérer dans les moindres détails le

travail qui se fait localement. Donc, si votre volonté est beaucoup plus de

superviser que de gérer, bien ça devrait être inscrit dans le projet de loi.

M. Barrette :

Bien, si vous me le permettez, Dr Dahine, c'est qu'il y a des choses qui

se disent et d'autres qui ne se disent pas

dans un projet de loi, puis il

y a des choses qui se disent dans les

explications que l'on donne soit au public,

dans les médias ou soit en commission

parlementaire. Je l'ai dit à plusieurs

reprises, la relation qui est visée

par le projet de loi est de créer une

structure organisationnelle qui, pour une fois, intègre la totalité du spectrum...

je m'excuse, du continuum de soins qui existe, O.K., mais dans un

contexte de donneur d'ouvrage, d'orientations qui sont livrées par

l'organisation sur le terrain. Dans les faits, l'optique que nous mettons sur

la table vise, et de la façon la plus grande jamais faite au Québec, une

responsabilisation et une régionalisation de l'action. Ce n'est pas de la

microgestion du gouvernement, là, c'est des

orientations données par le ministère... Et ça, je pense que c'est normal. Le

système de santé, c'est un système public. Et donc les gens qui le

financent doivent être imputables en quelque part, puis ça, c'est le ministre, que ce soit moi

ou que ce soit un autre, mais la délivrance et l'organisation sur le terrain

dans des orientations claires devrait être la responsabilité d'une

organisation qui est celle que nous proposons.

Alors, qu'est-ce que

vous en pensez, de tout ça?

M. Dahine (Joseph) : Bien, la question, c'est : Pourquoi, à ce moment-là, l'appliquer à

la grandeur de la province? Pourquoi est-ce qu'une étape préalable ne

serait pas de se doter des outils pour identifier exactement où sont les problématiques et, si vous me permettez

l'analogie, procéder à des modifications beaucoup plus chirurgicales que

vraiment de faire table rase et de

potentiellement bouleverser le réseau pendant plusieurs années, qui va devoir

se remettre encore à essayer de comprendre son rôle dans toutes les

orientations que vous essayer de lui conférer?

Donc, à notre avis,

peut-être que c'est ambitieux pour le problème que l'on vit dans la mesure où

nous ne le comprenons pas encore parce qu'on

n'a pas ces outils-là, on n'a pas les indicatifs de performance, on n'a pas les

bases de données nécessaires pour comprendre

exactement où est-ce que le système est mauvais et où est-ce qu'il peut

s'améliorer. Et, pour savoir si on peut s'améliorer, il faut savoir où on ne

performe pas.

Donc,

nous — et je

pense que... en tout cas j'espère que vous partagez cette inquiétude-là — la question qu'on vous... je pense,

qui doit se poser aujourd'hui, c'est : Pourquoi procéder de façon

indifférenciée à ce changement de structure là?

M. Barrette :

Bien, la... Aviez-vous fini votre question?

M. Dahine

(Joseph) : Oui, oui.

M. Barrette :

La réponse à ça, elle est très simple. Elle est de deux ordres, là.

problématiques qui sont vécues dans le réseau sont du même type partout mais à

des ampleurs différentes, évidemment.

À un moment donné, il faut arriver à un modèle qui puisse corriger la situation

sur tout le territoire avec les capacités de chacun des territoires.

Alors, évidemment, si on prend le CISSS de la Gaspésie, par exemple, le CISSS n'a pas d'hôpital universitaire, par exemple,

contrairement à presque la moitié des CISSS qui ont tout le continuum de

soins sur leurs territoires. Donc, la

responsabilité du CISSS va être évidemment de faire des corridors de services

avec d'autres institutions, donc d'autres CISSS qui ont ce type de

capacité là.

deuxième raison, Dr Dahine, elle est simple, c'est que la population

s'attend à un moment donné — plus tôt que tard — à avoir

un résultat. Bien des choses ont été essayées, bien des choses ont été dites,

et le résultat n'est pas encore là. Et mon opinion est que les problèmes

sont quand même identifiés, et personne n'agit. Nous, on essaie d'agir pour le

bénéfice de la population.

J'aimerais

ça terminer... Parce qu'il me reste juste deux minutes. J'aimerais vous

entendre sur une des questions qui est très importante pour nous, qui

n'est pas dans le projet de loi, comme tel, mais qui est attachée au projet de

loi, parce que ça va avoir un grand impact,

ce mode-là, sur ça, qui est le financement à l'activité. Est-ce que vous voyez

ça d'un oeil favorable ou non, vous qui entrez bientôt en pratique, que ce

soit, là, du bord de la médecine de famille que du côté de la médecine plus

spécialisée?

M. Dahine (Joseph) : Et, juste pour qu'on s'entende sur les termes, pouvez-vous brièvement

expliquer qu'est-ce que vous voulez dire par «financement à l'activité»?

M. Barrette :

Le financement à l'activité, ça veut dire qu'au lieu d'avoir un financement

historique des institutions et du système de santé en

général chaque service médical se

voit attribuer un coût, un coût de revient qui est évalué en fonction de

l'activité en question, qui peut être subdivisé en étapes pour l'activité ou

l'activité au complet.

Je vous donne un

exemple. On pourrait, pour une cholécystectomie, évaluer l'activité de la cholécystectomie

ou prendre l'activité au complet : la

consultation d'un chirurgien, la préop, la chirurgie comme telle, le postop, le

suivi jusqu'à, mettons, trois visites. Alors, on pourrait avoir un financement

complet de l'activité ou par subdivisions, et là on peut décliner ça avec

toutes les activités.

M. Dahine (Joseph) : Mais on l'a mentionné dans notre mémoire. Selon nous, effectivement, les établissements ont à justifier

les budgets que vous leur accordez, et il est nécessaire d'évaluer leurs

activités. Je pense que, si ça mène effectivement à ce que le Québec se

dote d'outils pour être capable d'effectuer cette évaluation-là, et qu'il

choisisse les critères d'évaluation selon

des données probantes, et qu'il fasse l'exercice de façon rigoureuse,

scientifique et sérieuse, bien ça ne peut qu'augmenter l'imputabilité

aux yeux de la population.

Anecdote brève. C'est

quelque chose que... Moi, j'ai travaillé pendant un mois à Londres, en

Angleterre, où il y avait des problèmes d'urgence, 12, 14 heures

d'attente, un peu comme au Québec. Et un jour ils ont décidé que leur objectif, c'était que, si tu rentres à l'urgence,

il faut que tu sois vu en dedans de quatre heures. À la quatrième heure,

soit tu retournes à la maison avec une prescription ou tu te fais admettre à

l'hôpital. Et, pendant le mois que j'étais là, je n'ai jamais vu ce pourcentage-là,

le pourcentage de patients admis à... qui se sont présentés à l'urgence, être

inférieur à 96 %.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Ceci met fin au bloc d'échange avec la banquette ministérielle.

Je cède maintenant la parole à Mme la députée de Taillon pour un bloc de

12 min 50 s.

Lamarre : Merci beaucoup, M. le Président. Alors, merci d'être là, Dr Dahine,

M. Gouin et Me Savignac Dufour. Écoutez, je dois vous dire que

c'est vraiment très, très intéressant de vous lire, de lire votre mémoire et de

vous entendre. Je

pense que vous avez une réflexion qui est très pragmatique, qui est très proche

du terrain, qui est très proche des citoyens, des patients, et je pense

que c'est ça qu'on veut entendre aussi.

J'aimerais aussi que le ministre entende, parce

que, là, vous commencez à être plusieurs à apporter ce son de cloche là, cette dimension. C'est trop centralisé,

c'est trop gros au niveau de la structure, et on n'est absolument

pas sûr qu'on va avoir des impacts

concrets, réels et rapides pour la population parce que ce genre de

réaménagement retarde, déstabilise l'organisation des soins pendant des

années.

Alors, moi,

la première question que j'aurais à vous poser, parce que je pense que ça

aussi, ça traduit une façon d'analyser le projet de loi n° 10,

c'est : Est-ce que vous avez été consultés au préalable pour ce projet de

loi n° 10? Comme association, est-ce que vous avez été consultés?

M. Dahine (Joseph) : Non.

Lamarre : Vous n'avez pas été consultés, d'accord. Alors, ce que je

comprends bien dans l'organisation, c'est

qu'il semble y avoir énormément de choses qui sont encore dans la tête du

ministre en termes d'articulation et de déploiement. Et où je vous rejoins très bien, c'est que, oui, il y a une

différence entre un projet de loi et les règlements, mais habituellement

le projet de loi doit être assez précis et clair pour qu'on puisse anticiper la

nature des règlements qui s'en viennent. Et,

dans ce cas-ci, il y a un manque clair de transparence, d'orientations, de

principes directeurs et aucune notion

sur des impacts cliniques, et c'est ça qu'on recherche. Et là-dessus on se

rejoint tout à fait. Alors, la notion de décréter des concentrations de

pouvoir, ça ne donne absolument pas de garantie qu'on va avoir un changement,

et même ça peut permettre de penser qu'on va avoir des retards dans les

changements qui sont en train de s'opérer actuellement.

Ma question, à ce moment-ci, c'est : Dans

la perspective de ce que vous voyez, quels sont les éléments sur le terrain, dans l'organisation des soins qui sont

les plus prioritaires? Je vais vous donner une piste parce que la

question est un peu large, mais hier et

avant-hier nous avons eu la FMOQ et la FMSQ, et je trouve que votre fédération

représente très bien l'ensemble, puisque

vous incluez des résidents qui sont en médecine familiale, des futurs

spécialistes en médecine familiale,

et des spécialistes en... Quels sont les éléments manquants dans la

collaboration qui pourraient améliorer les services à la population, donc la collaboration entre le médecin de

famille et les médecins spécialistes? Ça nous a été rapporté comme quelque chose de problématique. Est-ce qu'on

peut faire quelque chose? Et auriez-vous des solutions à proposer?

M. Dahine

(Joseph) : Bien, je pourrais

vous dresser une liste avec des points précis, mais j'ai envie de

répondre d'abord en essayant d'être un petit peu plus large, parce que c'est

peut-être des choses qui pourraient s'appliquer à l'ensemble des problématiques du réseau. Et je me permets de faire une

analogie médicale, puis c'est peut-être un petit peu difficile de

suivre, si vous faites

partie du gouvernement, mais, croyez-moi, là, ça ne

devrait pas être trop éloigné de votre réalité.

Si on considère le projet de loi comme étant quelque

chose de nouveau, de nouveau, hein, en médecine on ne pourrait pas décider de vendre un nouveau médicament sans qu'il y ait eu

des preuves de son bénéfice, et, pour ça, il faut que ce soit fait de façon rigoureuse, avec des...

de façon scientifique, rigoureuse puis avec des données probantes. Ici,

on a la communauté qui a les aptitudes

pour faire ces études-là de façon épidémiologique et de façon socioéconomique,

et je pense que, si le gouvernement veut s'assurer que les résultats

seront là à la finalité de son projet de loi, bien il devrait collaborer avec ces gens-là. On a cette expertise

pour s'assurer que, pour tous les problèmes qu'on va être capables de

lisser ensemble — on

pourrait prendre le temps de discuter aujourd'hui — bien,

que les solutions seront pragmatiques, et que la solution générale qui serait présentée aux parlementaires et adoptée en Assemblée nationale aurait des impacts à terme, et que dans cinq ou 10 ans on

soit capable de dire : Ça marche-tu ou ça marche pas?

L'autre aspect que je veux mentionner, c'est

que, si le gouvernement décide, mettons, pour la collaboration médecin de famille et spécialistes, comme vous le

dites, de se baser sur des colonnes de chiffres, de dire : Effectivement,

c'est très difficile pour un patient qui a un médecin de famille d'avoir une consultation

avec un spécialiste ou d'être capable de voir un chirurgien, bien là, à ce

moment-là, on parlerait de données en temps... ou on parlerait de données cliniques, mais ce que j'essaie de communiquer,

c'est qu'en ce moment ce ne sera pas très aisé d'obtenir ces

chiffres-là, parce qu'on n'a pas

nécessairement les outils en temps réel. Donc, ce sur quoi on va se baser pour

évaluer la problématique, bien on va

dire : Bien, j'ai un médecin de famille, il est supposé voir

1 000 patients pour dire de quoi. S'il en voit 1 000, ça

veut dire qu'il a bien fait sa job. Ce qui n'est pas nécessairement vrai, parce

que, si ensuite tu interroges les patients, les

1 000 patients individuellement, bien peut-être qu'il va dire :

Oui, j'ai été vu une fois pour ma visite annuelle, mais, quand j'ai appelé parce que j'ai un problème aigu,

je n'ai pas été capable d'avoir un rendez-vous, donc je me suis quand

même présenté à l'urgence et j'ai quand même encombré le réseau.

Donc, l'attention que je voudrais vous apporter,

c'est que, tant et aussi longtemps que vous vous baserez sur des données démographiques plus ou moins vagues ou

des colonnes de chiffres... Parce qu'à un moment donné on a cité le chiffre de 220 millions de dollars

d'économies, mais ça ne veut pas nécessairement dire que cette économie-là

d'argent se manifeste en une amélioration des soins aux patients. Bien, on ne

pourra pas dire que ce projet de loi là accomplit un bénéfice pour les

patients. C'est comme... Je ne sais pas si ça répond un petit peu...

Lamarre : Oui, un peu. En fait, ce que j'entends, si j'essaie de

traduire un peu, c'est : Beaucoup mieux planifier la trajectoire de

soins, accompagner le patient et surtout partir du patient plutôt que de partir

d'un pouvoir décisionnel suprême. Et ça, on

l'entend dans le discours, mais, dans les activités et dans le projet de

loi n° 10, ça ne part pas du

patient, ça ne part jamais du patient. Et je pense que, votre exercice, j'y

adhère tout à fait dans différentes interventions que j'ai eu l'occasion

de faire dans ma vie.

Je vous dirais, intéressant aussi, la

notion... Et je suis tout à fait d'accord avec vous sur le système

d'évaluation de la performance. Et vous avez dans votre mémoire, en conclusion...

Et je suis tellement fière d'entendre la relève en médecine s'intéresser à l'importance d'avoir des indicatifs de

performance clairs, des cibles atteignables et mesurables, des banques

de données accessibles et analysables. À l'époque où... Au moment où on apprend

les buts du Canadien en temps réel, qu'on

ait aussi peu de données vraiment techniques, concrètes sur nos patients, c'est

inconcevable, et je pense que vous

avez tout à fait raison. Ma préoccupation, c'est de dire : Si on a plein

de bonnes idées, qu'on a 10 priorités mais qu'on en fait passer

d'autres qui sont au niveau des structures avant de passer des choses comme

celle-là, avant de déterminer le parcours

d'un patient dans le système de santé, eh bien, on risque, encore une fois, de

décaler et d'arriver à la même conclusion que vous 10 à 20 ans plus

tard avec des situations qui aujourd'hui causent des préjudices aux patients. Moi, je me refuse d'admettre qu'il n'y a

pas de préjudice au non-accès actuellement de certains patients au

système de santé. Il y a des préjudices, et donc je pense qu'il faut y voir.

Donc,

pouvez-vous me donner quelques exemples peut-être dans vos

expériences? Au Royaume-Uni, je sais que c'est un très beau modèle pour ça. Donc, vous avez travaillé...

Avez-vous des expériences de succès à partir d'indicateurs qui sont

disponibles?

M. Dahine (Joseph) : Bien, il faut savoir que, dans cette expérience-là... Je n'avais pas

terminé mon exemple, mais il y avait

quand même certains effets pervers, là. Donc, il faut juste

se préparer à ne pas choisir des cibles de façon aléatoire, sans exercer la rigueur scientifique — que nous exerçons dans tout autre aspect de notre

pratique médicale — à

un changement de structure démocratique ou administrative. D'autres

exemples, bien, en fait, je ne peux pas vraiment vous donner des

exemples de choses qui fonctionnent parce que... En fait, je peux vous donner

des exemples de choses qui ne fonctionnent pas, dans le sens où ça fait, bon,

maintenant à peu près 10 ans que je suis en formation, puis, dans les deux dernières années, tout ce que j'ai fait,

c'est des soins intensifs. Puis je vous dirais que beaucoup de mes

collègues, la relève médicale, on aime

prendre des projets d'amélioration de la qualité de l'acte. On veut que notre

système, au Québec, fonctionne mieux

et, pour ce faire, bien on étudie les données qu'on a. Mais j'ai fait deux

projets, un à l'Hôpital Sacré-Coeur

et un à l'Hôpital Saint-Luc, pour obtenir tout simplement des données de base

sur quel genre de patient est-ce qu'on admet,

combien de temps est-ce qu'ils restent aux soins intensifs, c'est quoi, le

délai entre le moment où on signe leur congé puis le moment où ils reçoivent leur lit à l'étage, et, croyez-le ou

non, ces données qui sont de base à toute organisation, ou à la communauté, ou à un professionnel médical qui

essaie de s'améliorer, bien ces données de base là, elles ne sont pas accessibles. Ça m'a pris plus de 30 heures à

essayer de confronter une base de données prise par des commis, des secrétaires,

des tentatives de base de données non

uniformisées mais informatisées, avec les dossiers médicaux papier aux

archives médicales, des heures et des heures, et ce n'est pas normal pour des

données qui sont de base.

Donc, c'est des

problématiques que j'ai vécues mais qu'on vit dans plein d'autres spécialités,

que ce soit en oncologie, que ce soit en

médecine interne, que ce soit en chirurgie générale ou en chirurgie cardiaque.

Si l'organisation locale ne se donne pas la mission de mettre comme

priorité cette rigueur-là pour obtenir ces données-là et de se doter eux-mêmes de leurs propres outils, bien c'est un

travail qui n'est pas fait. Et malheureusement même les CMDP dont c'est la mission, le Collège des médecins nous

dit : La mission des CMDP, sachez-le, c'est de faire l'évaluation de la

qualité de l'acte, bien, ont de la

difficulté à le faire. Ce n'est tout simplement pas normal. Et je pense que je

parle au nom de tous mes collègues quand je dis que nous, nous prenons

ce sujet-là à coeur.

Malheureusement,

je n'ai pas plusieurs exemples à vous partager aujourd'hui de choses qui ont

fonctionné. Tout ce que je peux vous

donner, c'est des groupes dans des endroits très, très précis qui, par rigueur

scientifique, ont décidé de se doter de ces outils-là, et ça fonctionne,

eux autres, ils en sont heureux. Mais ce n'est pas normal que ce ne soit pas

uniformisé en 2014 au Québec.

Mme Lamarre :

...une meilleure standardisation et vraiment une action concrète sur l'informatisation

sont déterminantes.

On a très peu de

temps, vous le savez, il nous reste 1 min 57 s. Je laisse la

parole à mon collègue le député de Rosemont.

Lisée : Merci. Merci, M. le Président. Merci d'être là, merci pour la qualité de vos

interventions. L'échange que vous

avez eu avec le ministre aussi est intéressant, parce

que ce qu'on voit dans la franchise

de votre mémoire, c'est... Vous dites : «Signer un chèque en blanc

au ministre de la Santé [...] sans savoir ce que nous recevrons en échange ne

fait politiquement et démocratiquement pas

de sens», et c'est... Effectivement, donc, on sait que le ministre a d'autres

projets pour la suite des choses, et donc on n'a pas la vision d'ensemble. Et

la vision d'ensemble, bien elle devrait partir des données de base dont vous venez de parler et de reconstruire à partir de

là, plutôt que de commencer par cette centralisation.

Vous

êtes très clairs sur le fait que le projet éloigne le pouvoir décisionnel des

installations où sont dispensés des soins, le fait que le ministre va

nommer la totalité des administrateurs, le fait même que... Ne pas prévoir de

durée minimale pour les P.D.G. et les P.D.G. adjoints n'entraîne-t-il pas,

demandez-vous, le risque de politiser davantage leur nomination? Bon, le

ministre va présenter ça, il est prêt à des bonifications. Dans la mesure où on

a le canevas général — et je ne pense pas qu'on va s'en

sortir — qu'est-ce

que vous proposeriez, en termes de gouvernance, pour essayer de ramener un peu de décentralisation et de

rapprochement par rapport aux problématiques locales dans la proposition

que fait le ministre en termes de désignation des administrateurs et des

P.D.G.?

Le Président (M.

Tanguay) : Vous avez 20 secondes.

M. Dahine

(Joseph) : Je vais vous soumettre que peut-être qu'on pourrait

considérer de, pour l'instant, garder les structures telles quelles, comprendre

davantage où sont les problèmes, puis ensuite adapter les structures aux

problèmes qu'on aura documentés de façon rigoureuse et scientifique.

Le Président (M. Tanguay) : Il vous

reste cinq secondes.

M. Dahine (Joseph) : Merci.

Le Président (M. Tanguay) : Vous

faites le don, je vous remercie beaucoup. Alors, sans plus tarder, nous allons

maintenant céder la parole au député de La Peltrie pour un bloc de

8 min 40 s.

Caire : Merci, M.

le Président. Dr Dahine, bonjour. M. Gouin, Me Dufour.

Vous avez dit

tout à l'heure que scientifiquement on ne pourrait pas administrer un

médicament dont on n'a pas prouvé la valeur thérapeutique. Dans la même

logique, est-ce que vous continueriez à administrer un traitement dont vous

savez qu'il est inefficace?

M. Dahine (Joseph) : Vous avez

entièrement raison, la réponse est non.

Caire :

D'accord. Est-ce que vous diriez que la façon dont le système est structuré

présentement, c'est efficace?

M. Dahine

(Joseph) : Il ne faut pas non plus jeter le bébé avec l'eau

du bain, là. Il y a des endroits où effectivement on... Hein?

Caire : Diriez-vous

que c'est efficace? Globalement, diriez-vous que c'est efficace?

M. Dahine

(Joseph) : Il y a

des endroits où il y a des inefficacités, mais en général je pense

qu'on a plusieurs exemples d'excellentes performances.

Caire : C'est moi,

le politicien, là.

Des voix : Ha, ha, ha!

M. Dahine (Joseph) : Mais il y a

place à amélioration, pour répondre à votre question.

Caire : D'accord. Donc, vous pensez qu'il faut effectivement réformer notre système. La structure du système, vous êtes d'accord

qu'il faut la réformer.

M. Dahine (Joseph) : On l'a dit dans

notre mémoire noir sur blanc.

Caire : Parfait. Alors, à ce moment-là, je vais peut-être

faire un peu de pouce sur la question de mes collègues : Quelle est la portion du système que vous

souhaiteriez réformer? Vous êtes dans le système, vous le dites vous-même,

depuis 10 ans. Donc, vous avez une expérience, et c'est cette expérience

dont on a besoin pour guider nos travaux. Et je suis d'accord avec... Soit dit en passant, là, malgré peut-être

l'apparence de mes questions, je suis d'accord avec plusieurs

points que vous abordez, mais qu'est-ce que vous réformeriez dans le réseau? Où est-ce que vous dites : Ça, vraiment, là, au niveau de la gouvernance locale... Puis mon collègue

l'a abordé, là. Comment on pourrait s'assurer d'avoir quand même un

certain niveau de gouvernance locale?

M. Dahine

(Joseph) : C'est une

excellente question. Puis c'est intéressant, parce que nous-mêmes, à la

fédération, on a procédé à un exercice de réévaluation de notre gouvernance,

dans la dernière année et demie, et puis le constat qu'on s'est rendu compte, c'est que ce n'est pas nécessairement

bénéfique de ramener le processus décisionnel puis le remâchage

d'informations puis d'orientations à un petit groupe de personnes qui va

ensuite déléguer. Ce qu'on s'est rendu

compte, c'est que les gens aiment être impliqués, en médecine et, j'en suis

persuadé, dans les autres domaines de la santé, et je pense que de garder cette motivation-là en leur permettant

leur implication locale, tout simplement, par contre, en leur démontrant un souci qu'on est intéressé à ce

qui se passe localement puis qu'on va les épauler lorsqu'ils vont avoir

des embûches... Ce n'est pas nécessairement

un changement de gouvernance — mais encore là je ne connais pas le

processus de nomination des conseils d'administration, à l'heure actuelle, en

profondeur — mais

je crois que c'est vraiment plus un changement de mentalité.

Et puis cette mentalité-là, elle se traduit

aussi dans certains autres aspects qui nous sont chers, à la fédération

médicale, comme tout simplement, là, les effectifs médicaux. Pour l'instant,

pour me trouver une job, là, j'ai moins de

description de ce qui est recherché par des établissements que quelqu'un qui

regarde les petites annonces pour se trouver une job dans un dépanneur. Là, en ce moment, j'ai le nom d'une

spécialité dans un hôpital : endocrinologue à Gatineau. Pour faire

de la thyroïde? Pour faire du diabète? On ne le sait pas.

Donc, ces éléments-là, je pense qu'il y a un

détachement entre la pratique au jour le jour puis, nous, ce qu'on recherche comme médecins, comprendre dans quoi on

s'embarque, puis ce que le gouvernement offre à l'heure actuelle.

Caire : Je suis d'accord avec vous que le projet de loi a

besoin de précisions, mais, justement, travaillons sur ces précisions. Diriez-vous... Bon, je prends des... Vous parliez

des PREM, donc, qui normalement devraient être une responsabilité régionale, je pense que vous êtes

d'accord avec ça. Vous avez parlé des systèmes informatiques, et là vous

êtes dans mon domaine de compétence à moi.

Une des pires choses qu'on peut faire, c'est demander à chaque localité

de développer son système informatique. Si

vous voulez être sûr que ça ne marche pas, c'est la bonne façon de faire.

Donc, vous êtes d'accord pour dire qu'on peut régionaliser ces choses-là. Les

politiques d'achat, j'imagine que vous êtes d'accord pour... Donc, il y a un

certain...

Seriez-vous

d'accord pour dire qu'administrativement, régionaliser les décisions, ça peut

être une bonne chose? Mais ce que je

comprends de votre intervention, c'est qu'au niveau médical, de garder une

certaine autorité locale, c'est nécessaire. Donc, est-ce que vous faites

cette distinction-là entre les deux?

M. Dahine

(Joseph) : Oui, et c'est peut-être là où l'obstacle est le plus

difficile, c'est dans les subtilités. Le diable

est dans les détails, comme on dit, mais c'est absolument nécessaire. Parce que

ce que vous avez mentionné sur la régionalisation de l'information,

c'est essentiel de nos jours. Ce n'est pas normal que, quand je travaille à

l'Hôpital Royal Victoria puis que je donne

congé à un patient pour une pneumonie, dans ma tête je me dise : Il ne

s'est pas représenté à l'urgence dans

30 jours, ça veut dire que j'ai bien fait ma job, mais que, dans le fond,

je n'ai jamais su qu'il avait juste traversé

Parc puis qu'il s'est ramassé à l'Hôtel-Dieu. Donc, de ce côté-là,

effectivement... Mais ça, ça fait juste démontrer ce dont on parle depuis tout à l'heure. Puis ce qu'on

dit, c'est qu'on a besoin de connaître les problèmes, puis de les

mesurer, puis d'en mesurer l'impact.

Mais

vous avez entièrement raison qu'il faut faire la distinction aussi avec l'implication

locale. Et, selon nous, le projet de

loi ne répond ni à l'un ni à l'autre, dans le sens où il n'y a pas la volonté

de... ou en tout cas il n'y a pas la garantie que les gens vont pouvoir

maintenir leur mainmise localement ou leur motivation localement et, de l'autre

côté, qu'on a des garanties de mesure de performance puis de réponse aux

objectifs, là.

Caire : Écoutez, sur les mesures de performance, là, je suis

tout à fait d'accord avec vous. Pour faire plusieurs demandes d'accès à l'information qui sont sans

réponse parce qu'on dit : Bien, on ne le sait pas... C'est assez

aberrant.

D'ailleurs, on a un

projet de loi, hein, qui a été déposé pour nous dire combien de gens

travaillent pour nous présentement, là.

C'est assez pathétique quand on est obligé de légiférer pour savoir combien de

monde travaille pour nous, là. C'est un peu... C'est un peu triste.

Mais, bref, au niveau des indicateurs de

performance, j'en suis, mais encore là je vais vous poser la question :

Vous mettez ça à quel niveau? Est-ce que

vous dites que c'est au ministère à élaborer ces indicateurs de performance, à

évaluer la performance? Vous mettez ça au niveau régional. Est-ce que vous le

mettez au niveau local, ça aussi, chacun est responsable d'évaluer sa propre...

Comment vous faites ça?

M. Dahine

(Joseph) : Non, je pense que, pour les indicateurs de performance, ça

doit être une orientation ministérielle.

Ceci étant dit, je pense qu'il faut accepter l'expertise que les gens ont sur

le terrain. Puis je pense que c'est l'exemple

parfait d'une collaboration qu'il devrait y avoir entre les médecins, entre les

chercheurs, entre les scientifiques, entre les universitaires et le

législateur.

Caire : O.K. Donc, ça, vous dites : Que le ministère

s'en occupe. Donc, dans le fond, ce que vous dites, c'est : Donnez

les orientations, évaluez les résultats puis laissez-nous travailler.

M. Dahine

(Joseph) : Exactement.

Caire :

Sauf que je reviens à ma question initiale, puis elle est fondamentale. On fait

quand même une distinction entre une responsabilité régionale et une

responsabilité locale, on s'entend là-dessus?

M. Dahine (Joseph) : Bien, en tout cas, moi, je pense qu'il faut la préciser, parce que la

responsabilité locale, dans le projet de loi, elle n'est pas clarifiée,

là, elle est inexistante.

Caire :

Je vous suis. Mais vous êtes d'accord pour dire qu'il ne faut pas tout laisser

au local...

M. Dahine

(Joseph) : Bien non.

Caire :

...et qu'on a donc besoin d'une autorité régionale?

M. Dahine

(Joseph) : Oui.

Caire : Et, à ma connaissance, les médecins résidents ont

toujours été favorables à l'abolition des agences, là, je ne pense pas me tromper en disant ça. Donc, vous

êtes quand même d'accord pour dire qu'il faut adresser cette

préoccupation régionale là tout en maintenant une autorité locale.

vous pose la question : Comment on la dessine, cette autorité locale?

C'est le temps de nous le dire, là, parce qu'on est à l'étape de

potentiellement le modifier, le projet de loi. Comment on dessine cette

autorité locale là?

M. Dahine (Joseph) : Avoir eu plus de temps, on aurait peut-être pu

étoffer la... Non, non, non, mais le temps d'analyser le projet de loi,

là, oui.

Caire :

...adopté puis... Ça ne s'arrête pas aujourd'hui, Dr Dahine, je vous

rassure, là, ça ne s'arrête pas aujourd'hui, là.

M. Dahine (Joseph) : Oui. Bien, je pense qu'il va falloir vraiment... Moi, je veux répondre

de façon sérieuse et documentée à

votre question et je pense que ça va nous prendre plus de temps pour être

capables d'étoffer notre réponse. Puis on vous fera parvenir les

commentaires.

Mais

vous me donnez l'opportunité de... Je me permets une mise en garde aux

parlementaires : Je ne vois pas la presse, là, on ne voit pas la

nécessité d'exercer cette réforme-là de façon aussi rapide, sans qu'on puisse

avoir ces échanges-là qui sont bénéfiques, là.

Caire :

Écoutez, je vous suis parfaitement, d'autant plus que votre intervention a

permis au ministre de confirmer ce que nous,

on dit : La dernière réforme, qui a été effectuée il y a 10 ans, a

été un échec. Donc, effectivement, vous avez raison. Si on ne veut pas

échouer sur celle-là, il faut faire les choses correctement.

Maintenant, je vous

rassure, ça ne s'arrête pas aujourd'hui, là. Vous répondez à nos questions

aujourd'hui, mais sachez en tout cas que, du

côté de la coalition, on sera toujours très intéressés à entendre vos

commentaires, puis à prendre note de

vos suggestions, et à les transmettre au ministre, si tant est que vous ne le

faites pas directement. Mais je pense

qu'il serait... Parce que plusieurs intervenants nous ont parlé de gouvernance

locale, et je pense que tout le monde s'entend

pour dire : Il y a des responsabilités qui doivent échoir à une région,

mais il y en a d'autres qui doivent rester au niveau local, mais

personne ne semble vraiment capable de faire la distinction, l'espèce de

séparation entre les deux puis comment tout

ça devrait s'orchestrer. Puis je pense que — et je vais le dire — la réforme du ministre a quand même

l'intérêt de dire que le modèle ne fonctionne pas, il faut le changer. Alors,

aidez-nous à dire comment.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, ceci met fin à ce

bloc, à l'échange. Il nous reste à vous remercier, aux représentants de

la Fédération des médecins résidents du Québec. Alors, merci beaucoup.

Et je suspends les

travaux quelques instants pour permettre à notre prochain intervenant de

prendre place.

(Suspension de la séance à

12 h 29)

Président (M. Tanguay) :

Alors, à l'ordre, s'il vous plaît! Nous allons poursuivre nos travaux. Je

souhaite maintenant la bienvenue à nos prochains intervenants. Pour

les fins d'enregistrement, je vous demande de bien vouloir vous

présenter. Je vous rappelle que vous disposez d'une période de cinq minutes

pour votre présentation, et par la suite il y aura une période d'échange.

Alors, la parole est à vous.

Contandriopoulos (Damien) : Bonjour. Damien Contandriopoulos, de

l'Université de Montréal. Je vous remercie de l'invitation.

Le Président (M.

Tanguay) : ...qui vous accompagne?

Mme Perroux

(Mélanie) : Mélanie Perroux.

Le Président (M.

Tanguay) : Bienvenue. Alors, vous avez cinq minutes pour votre

présentation.

Contandriopoulos (Damien) : Bien, merci beaucoup de l'occasion de

présenter. J'ai été convoqué à

titre d'expert.

Je suis chercheur à l'Université de Montréal, et ma présentation aujourd'hui

est essentiellement une présentation qui

se fonde sur les données scientifiques disponibles. J'ai entendu dans la

présentation précédente l'intérêt qui était porté à savoir qu'est-ce qu'on sait sur l'efficacité de

l'intervention proposée. Je pense que notre mémoire, qui a été écrit à

quatre, est essentiellement ça, c'est d'apporter une analyse du lien entre les

modifications législatives qui sont proposées et leurs effets prévisibles.

Cette analyse est

facilitée par le fait que c'est un domaine dans lequel il existe énormément de

littérature scientifique. Nos délais étaient

courts, mais en quelques jours on a pu trouver plus d'une centaine d'articles

scientifiques sur le sujet. Et c'est une

littérature qui est extrêmement convergente, donc la totalité des données vont

dans la même direction.

Cette

littérature-là a été principalement développée aux États-Unis, en

Grande-Bretagne, où il y a eu des efforts à très, très grande ampleur, similaires à ceux qu'on veut implanter au

Québec, de procéder à des fusions administratives de façon à diminuer les coûts et améliorer

l'accessibilité. On a fait la même chose en Alberta en 2008. Et on peut

apprendre et je pense qu'on doit apprendre des résultats qui ont été obtenus

dans ces autres juridictions.

De façon très, très, très convergente, les

données scientifiques indiquent que les avenues législatives qui sont mises de

l'avant dans le projet de loi ne produiront pas les résultats qui sont visés

par le projet de loi. Si on le prend de façon plus détaillée, une amélioration de

l'efficience, une diminution des coûts, la totalité des études indiquent

que les processus de fusion administrative

entraînent une hausse des coûts. Et, quand il y a une tentative de contrôler de

façon très stricte les coûts en étranglant

les budgets, ce qu'on voit, c'est qu'on a des organisations qui deviennent

dysfonctionnelles.

Là où il y a

une possibilité de gain par le biais des fusions, c'est dans le cas de fusions

très verticales. Or, ce qui est mis

de l'avant dans le projet de loi, c'est essentiellement des fusions

horizontales à grande échelle, on va fusionner des CSSS entre eux. Le potentiel de gain d'intégration

verticale, au Québec, a déjà été perçu en 2003, il était faible. Depuis,

il n'y a probablement pas de gain potentiel, donc, en termes d'économies.

Le deuxième aspect, c'est l'intégration des

soins. Les fusions administratives sont, sur le principe, un rapprochement des structures décisionnelles

centrales des institutions. Donc, ça va procéder à une intégration du

centre décisionnel, mais ça ne cause pas et

ce n'est une condition ni nécessaire ni suffisante à ce qu'il y ait une

intégration des soins. Pour qu'il y ait une intégration des soins, une

intégration clinique, il faut travailler sur les processus très

microcliniques qui sont essentiellement à la base du travail autour des

patients. On n'a pas besoin de fusionner les établissements pour produire ça. Et fusionner les établissements est, au contraire, souvent un obstacle, parce que ça mobilise

les administrations dans des choses qui ne touchent pas les soins aux patients.

Troisième

élément, c'est la qualité technique.

Là encore, les données indiquent de façon unanime qu'on n'a pas une

amélioration de la qualité technique, sauf dans le cas très particulier

d'interventions chirurgicales, entre autres, très spécialisées qui sont

produites dans les institutions à trop faible volume. Il est peu probable qu'au

Québec on arrive à avoir ces effets-là.

En termes de

qualité, par contre — puis ça

nous amène à un autre élément central — c'est la question du coût

d'opportunité. À partir du moment où on met en place un processus de fusion

administrative à très grande échelle, on va

monopoliser l'attention de nos gestionnaires, l'attention de nos

administrateurs pour une chose qui est gérer et donner du sens au processus de fusion. Pendant toute cette

période-là, les administrateurs ne seront pas disponibles pour

travailler à l'amélioration de la qualité,

pour optimiser les processus de soins, pour développer des innovations qui sont

susceptibles d'améliorer la qualité. Ici,

encore une fois, les données sont unanimes : les processus de fusion

administrative sont des processus

dans lesquels la qualité des soins dans les institutions concernées est mise en

danger, et, de façon générale, on voit

une diminution de la qualité. Plusieurs études américaines ont même montré une

augmentation de la mortalité suite à des processus de fusion

administrative à grande échelle.

Pour que des fusions marchent, par ailleurs, il

va falloir que ça vienne de la base, qu'on prenne le temps de consulter, qu'on prenne le temps de laisser les

cliniciens, les administrateurs très, très proches du terrain donner leur

avis et d'eux-mêmes élaborer la nature des

fusions qui sont projetées. Quand on regarde actuellement la direction qui est

prise, qui est une approche très, très, très centralisée, très, très, très

«top-down», c'est généralement associé à un très fort niveau d'échec dans les

processus de fusion.

Donc, si on

revient là-dessus, notre analyse ne permet pas de croire que les propositions

législatives qui sont sur la table

sont liées de façon causale aux objectifs qui sont mis de l'avant dans le

projet de loi. Donc, il n'y a pas de raison de croire que ça va fonctionner. Et, en tant que chercheur, c'est extrêmement

dommage de constater que pourtant il existe beaucoup de connaissances

sur ce qu'on devrait faire. On devrait travailler sur les incitatifs

systémiques, briser les silos. Et, s'il en existe, des silos, dans le système

de santé, c'est des silos au niveau des structures de financement. On devrait

travailler sur les incitatifs de financement, on devrait travailler de façon

très, très microclinique sur...

M. Contandriopoulos (Damien) : Je

vous remercie.

Le Président (M. Tanguay) : Bien,

vous pouvez finir votre phrase.

M. Contandriopoulos (Damien) : ...sur

le travail des cliniciens et travailler sur la première ligne avant tout. Je

vous remercie.

Le Président (M. Tanguay) : Je vous

remercie beaucoup, M. Contandriopoulos. Et maintenant je cède, pour une

période d'échange, la parole au ministre pour un bloc de

9 min 30 s.

M. Barrette : Bon, bien,

M. Contandriopoulos, je suis content qu'on se rencontre pour la première

fois en personne. On a eu à échanger par

média interposé à plusieurs reprises dans le passé, alors je suis content que

vous soyez là. Madame. Alors, merci d'être venus.

Écoutez, sans entrer dans un débat avec vous sur

les différentes études, compte tenu du court temps qui nous est imparti, j'aimerais ça vous laisser la parole

pour que vous nous fassiez part de votre vision des solutions à mettre en place pour améliorer notre

système de soins. Ça, je sais que vous avez des opinions très élaborées

là-dessus, je vous laisse tout le temps, tout le champ nécessaire, mais

dites-nous concrètement ce que vous feriez pour améliorer le système de soins

et pourquoi.

Contandriopoulos (Damien) :

Ça va me faire plaisir. Essentiellement, je pense qu'on peut trouver deux sources

de données qui nous permettent de proposer des solutions qui sont ancrées dans

les données probantes. La première, c'est effectivement la littérature scientifique. Il existe des caractéristiques qui sont

partagées par l'ensemble des systèmes de

santé performants, qu'on aille les chercher aux États-Unis, comme le Kaiser

Permanente, qu'on aille les chercher... comme, là, ce que fait le Danemark dans les soins

à domicile, qu'on aille les chercher en Angleterre, comme ce que fait le

NHS dans l'action aux soins de première

ligne. Quand on regarde à travers l'ensemble de ces systèmes-là, il y a un

certain nombre de caractéristiques qui sont partagées par tous les systèmes

performants, puis je vais y revenir. Donc, ça donne une première source de

données qui nous permet de savoir qu'est-ce qui fonctionne.

La deuxième source de données, on est en train

de terminer un projet de recherche qui est financé par les Instituts de recherche en santé du Canada, dans

lequel on a procédé à des entrevues auprès de l'essentiel des acteurs

centraux dans le système. On parle de

directeurs d'établissement, on parle de gestionnaires dans les agences, on

parle de professionnels, on parle des ordres. Donc, on a fait des

entrevues à très grande échelle sur quels sont, pour les gens qui occupent des

positions structurantes dans le système de santé, les forces, les faiblesses,

les défis et les solutions. On est en train de terminer notre analyse. Et ce qui est remarquable là-dedans, c'est que,

quand on consulte les gens dans le réseau, leur vision des problèmes est très similaire, et surtout leurs

visions des solutions sont très similaires. Encore plus intéressant,

c'est que la vision des solutions que

mettent de l'avant les gens dans le réseau est extrêmement convergente avec ce

que la littérature scientifique nous

dit, et, quand on regarde de quoi il

est question, il est question avant tout d'agir sur la première ligne, d'agir en essayant de faire en sorte qu'il y ait une substitution d'un certain nombre de

services qui sont actuellement

offerts dans des institutions spécialisées vers des soins qui sont offerts dans

la communauté par des équipes qui sont proches des gens à la fois

géographiquement et à la fois socialement. Ces équipes-là, donc, sont la pierre

d'assise d'un système de santé performant.

Pour arriver

à travailler là-dessus, il faut donc repenser de façon

très, très profonde la nature de ce qu'on appelle les

soins de première ligne et les structures dans lesquelles ils sont dispensés.

Il faut travailler à essayer de repenser quel est

le rôle des GMF et comment on est capable de mettre en place des structures

qui partagent le fait que les GMF sont locaux mais qui arrivent à

impliquer d'autres professionnels, en particulier avoir recours à beaucoup plus

grande échelle au travail des pharmaciens. Actuellement, il y a des choses qui sont sur la table et qui sont actuellement bloquées, entre autres sur la capacité des pharmaciens de prescrire un certain nombre de

médicaments. Avoir recours à beaucoup plus grande échelle... Et je sais

que vous l'avez proposé, et c'est quelque chose qui est extrêmement... qui a un

potentiel extrêmement fort, de déployer beaucoup plus d'infirmières

praticiennes spécialisées en première ligne, de travailler sur les

désincitatifs systémiques à ce qu'il y ait un travail interprofessionnel qui

soit beaucoup plus poussé. Je sais que, là

encore, vous avez pris position plusieurs fois sur ce sujet en disant qu'il y avait une place plus grande pour des équipes interprofessionnelles en

première ligne.

Quand on

regarde cette caractéristique de mettre en place des soins de première ligne beaucoup

plus structurés, d'une part, on va

toucher les vrais problèmes. Quand on regarde quels sont les... le niveau

d'insatisfaction de la population par rapport à l'accès aux services,

c'est essentiellement dans la première ligne qu'il se trouve. Quand on compare

les résultats des soins de santé québécois

par rapport au Canada ou au reste du monde, le Québec

se situe réellement dans le peloton de queue des pays qui ont la moins

bonne capacité d'offrir des soins de qualité accessibles en première ligne.

Donc, probablement que le problème est réellement là, et l'intervention devrait

être là.

Or, ce qui

est intrigant, là-dessus, c'est que, quand on regarde la proposition

législative qui est sur la table, c'est une proposition qui est majeure, qui bouleverse le système pendant plusieurs

années. Or, il n'y a rien dans cette proposition-là qui soit

susceptible de transformer la façon dont les soins de première ligne sont

réellement offerts.

M. Barrette : O.K. Combien de temps

il me reste?

Le Président (M. Tanguay) : Oui, M.

le ministre, il vous reste un peu plus de cinq minutes.

Barrette : Parfait. Écoutez,

je suis content que... D'ailleurs, j'ai

trouvé très intéressant votre commentaire, parce que je ne vous ai pas entendu souvent, même pas une fois, parler

du mot «patient». Et à l'opposition on reproche souvent au projet de loi de ne pas avoir le mot «patient»

dans le projet de loi, puis je constate que, pour des gens de votre

expertise, vous pouvez avoir un discours sur le système de santé sans prononcer

le mot «patient». Ça doit être un grand traumatisme pour certains auditeurs.

Ceci dit, j'ai été aussi très intéressé de

constater que vous avez fait référence à Kaiser. Et Kaiser, vous me corrigerez, c'est probablement le système à large

échelle le plus étudié sur la planète et c'est un système qui intrinsèquement

intègre la totalité du continuum de soins, même jusqu'à la recherche, jusqu'à

un certain point, là, mais Kaiser fait essentiellement

tout ce qu'on fait en termes de soins primaires, et secondaires, et tertiaires,

de la première ligne jusqu'à l'hôpital un peu plus spécialisé. Vous êtes

d'accord, j'imagine, là, avec ça.

M. Contandriopoulos

(Damien) : Je suis d'accord.

Et, à ce titre-là, Kaiser est atypique, puisqu'il existe beaucoup

d'autres HMO américains, et peu partagent le niveau de performance de Kaiser.

M. Barrette : ...de Kaiser est un

succès...

M. Contandriopoulos (Damien) : Tout

à fait.

M. Barrette :

...et le projet de loi, pour vous rassurer, essaie de s'en inspirer. Et Kaiser

est quand même une organisation où c'est la philosophie de l'organisation

d'avoir, dans son système, mis en place un certain nombre de paramètres, de

philosophies qui ne sont pas du tout des philosophies, là, mais des objectifs,

des façons de mesurer, des façons de protocoler. Bref,

Kaiser a fait, par sa structure, une certaine obligation de normalisation de la

pratique médicale et s'est occupé et de l'accès jusqu'à... au cheminement du

patient jusqu'aux soins plus spécialisés.

À cet égard-là, à

partir du moment où je vous dis que le projet de loi, essentiellement, s'en

inspire et vise ça, est-ce que ça vous rassure?

Contandriopoulos (Damien) :

Ça me surprend plus que ça me rassure. Je

pense qu'effectivement Kaiser...

M. Barrette :

...vous surprendre, c'est bien la première fois.

Contandriopoulos (Damien) : Non, ce n'est pas la première fois. Mais je

pense que Kaiser est un exemple effectivement remarquable, et on va être d'accord là-dessus,

sur l'intégration clinique, sur le

fait qu'un patient qui se présente

dans une clinique de Kaiser va rentrer dans un continuum de soins, quelle que

soit la nature de ses besoins, qui va être parmi les meilleurs possible

dans le monde.

que je dis, par rapport à la proposition du projet

de loi qui est sur la table, c'est

que, tel qu'il est rédigé, le projet de loi procède à une fusion administrative

à grande échelle et qu'il n'y a aucune donnée scientifique qui permet de croire que de créer des fusions à grande échelle

cause ou est une condition nécessaire à l'apparition de cette intégration des

services telle que Kaiser l'a réussie. Mais ce qu'il faut voir, c'est qu'il y a

plusieurs systèmes américains qui ne sont pas intégrés de façon administrative,

qui sont des réseaux virtuels et qui arrivent à une intégration des soins qui,

elle aussi, est remarquable.

Barrette : Ça, je comprends, je suis d'accord avec vous. C'est juste

que, pour le dernier exemple que vous donnez,

ça, ça demande une... bon, je vais dire, une littératie et une participation

beaucoup plus élaborées par rapport à des participants, là, il faut

qu'ils y croient, là, alors que chez Kaiser, comme vous le savez certainement

très bien, on doit adhérer, lorsqu'on arrive

chez Kaiser, à ça, à ce système-là. Et Kaiser est un système qui a, au sens

bénéfique du terme, imposé des standards à la structure.

comprends qu'à la lecture du projet de loi vous n'ayez pas pu tirer ces

conclusions-là, mais peut-être allez-vous être d'accord avec moi avec le fait que ce projet de loi là permet de

mettre en place le squelette qui fait en sorte que, si les orientations

ministérielles sauraient être d'une kaiserisation de notre système de santé, ce

levier-là pourrait nous permettre d'y arriver pour le bénéfice des patients.

Contandriopoulos (Damien) : Encore une fois, on va être d'accord sur

l'objectif ultime. Effectivement, n'importe

quel système de dispensation de soins doit fondamentalement... Puis là on parle d'intégration des valeurs.

Quand on regarde la littérature, il y a une

intégration clinique, l'intégration des valeurs ou l'intégration des objectifs,

il y a une intégration administrative. L'intégration des valeurs est

quelque chose de fondamental.

Est-ce

que, tel que je le comprends, le projet de loi permet d'arriver à cette

intégration des valeurs, qui est quelque chose qui est désirable, ça ne fait aucun doute? Malheureusement, là, je

ne connais aucune donnée scientifique qui permet de croire qu'une

gestion qui est très centralisée, très directive permette d'arriver à créer

cette unification des valeurs.

M. Barrette :

Ça, j'aimerais faire un correctif là-dessus, parce que c'est sûr que c'est

quelque chose qui est véhiculé par à peu

près tout le monde, là, mais, encore une fois, la relation — vous étiez là, je pense, quand j'ai fait

ce commentaire-là avec vos prédécesseurs — l'objectif est que le

gouvernement en soit un qui donne des orientations et que l'exécution se fasse sur le terrain. Et, quand on regarde

Kaiser — vous

l'avez étudié en long et en large, je sais que vous êtes très bilingue en Kaiser, si vous me le

permettez — Kaiser

met en place des normes qui doivent être suivies, il y a une

imputabilité.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup, M. le ministre. Alors, ceci

met fin à ce premier bloc d'échange. Je cède maintenant la parole à Mme

la députée de Taillon pour un bloc de 5 min 45 s.

Lamarre : Merci beaucoup, M. le Président. Bonjour

M. Contandriopoulos. Bonjour, madame. Écoutez, je vais tout de suite enchaîner parce qu'on a peu de

minutes avec vous, mais ce que j'entends du ministre actuellement, c'est

qu'il est d'accord pour viser une

normalisation de la pratique médicale avec certains standards et des

indicateurs comme le Kaiser Permanente. Je pense qu'on a déjà des

instruments qui existent pour ça, l'INESSS a dans ses fonctions... l'Institut national d'excellence en santé et en

services sociaux a cette mission-là, mais on ne lui donne pas le pouvoir

de le faire, on ne lui donne pas les

instruments pour actualiser ça et on ne cultive pas l'importance d'une

reddition de comptes, d'une façon d'avoir un

suivi de ces obligations-là, et je pense que c'est ce courage-là qui manque.

Sans tout retourner la structure à l'envers, on était capable et on est

encore capable, par un suivi plus étroit, par des éléments mobilisateurs au niveau des professionnels de la

santé mais avec certains indicateurs très précis auxquels on ne peut pas

échapper, de faire en sorte qu'on va réaméliorer et continuer le processus qui

a été mis en marche.

Les GMF, je le

rappelle, ils ont été mis en marche il y a déjà plus de 10 ans, et ça a

pris seulement... l'année dernière avant que le ministre de la Santé, Réjean

Hébert, demande un peu plus de reddition de comptes et une ouverture plus grande au niveau des heures. Le

ministre nous avait confirmé que tout ça serait réglé avant décembre

2014. Je ne sais pas si l'arrivée du projet de loi n° 10 l'exempte de

cette obligation-là, mais j'aimerais bien l'entendre. Puis j'aimerais vous entendre aussi sur différents

moyens qu'on a peut-être déjà dans notre système actuel pour accéder à

ça et quelles sont peut-être les pistes qui sont déjà en marche mais qu'on a

l'habitude de commencer quelque chose et de l'interrompre à chaque fois qu'on a

un changement de ministre.

Contandriopoulos (Damien) : En fait, je me référerais encore aux

résultats de l'étude dont je vous ai parlé tout à l'heure sur les consensus qui existent, deux consensus, le

premier sur le modèle d'imputabilité actuel dans le système qui ne fonctionne pas bien. Beaucoup de demandes de

la part du ministère à Québec auprès des établissements de produire des rapports, de produire des données. Ces

données-là sont peu utilisées et en fait rendent peu service à

l'optimisation des soins, on parle

essentiellement d'une reddition de comptes bureaucratique qui ne donne pas lieu

à une réelle imputabilité par rapport aux soins offerts aux patients.

La deuxième chose, c'est qu'il existe peu de leadership

de la part du ministère, actuellement, pour donner des orientations qui sont fondamentales. La question n'est pas, donc,

le besoin d'avoir des orientations claires, la question est le moyen de

transmettre ces orientations-là. Est-ce qu'il y a besoin de fusionner à très

grande échelle la totalité des établissements

du Québec pour que le ministère de la Santé donne des orientations claires qui

vont dans la bonne direction? Je ne pense pas qu'il existe de données

scientifiques qui permettent de le croire.

Des orientations claires qui sont nécessaires et

qui pourraient être faites très rapidement, vous parlez de l'INESSS, il y a des ordonnances collectives

nationales. Elles portent le

titre de «nationales», mais, à toutes fins

pratiques, elles dépendent des décisions

individuelles de chacun des établissements. Et elles sont très peu déployées au

Québec, on pourrait gagner beaucoup à ce que ces ordonnances collectives

soient déployées. On parle du droit de prescrire des pharmaciens qui est encore perdu dans les limbes réglementaires. On

parle encore de quelque chose qui pourrait être très concrètement dirigé

depuis le ministère de la Santé, qui fait

partie des prérogatives du ministère

de la Santé, et qui, depuis un certain temps, n'est pas mis en place de façon

suffisamment convaincante.

Et un autre

levier qui est central, c'est tout celui qui touche la rémunération médicale.

Il faut se servir du mode de rémunération et des enveloppes de

rémunération médicales pour orienter la pratique dans la direction où on la

veut. Et, là encore, quand on regarde la

première ligne, actuellement, on a des modes de rémunération des médecins qui

sont souvent contre-productifs par rapport à

ce qu'on vise : accessibilité, augmentation de la productivité, travail

interdisciplinaire.

Lamarre : Écoutez,

il reste deux minutes. Je crois que mon collègue de Rosemont aimerait bien s'adresser...

M. Lisée : Merci, M. le

Président. Merci beaucoup d'être là tous les deux. À entendre vos échanges avec

le ministre, on sent que... Bon, l'objectif, c'est évidemment le continuum de soins qui doit se faire entre les

intervenants en première ligne. Le ministre dit : Bien, je vais tout

fusionner ça et puis je vais faire en sorte que, quand je donnerai les directives, ils vont travailler ensemble. Vous, vous dites : C'est le contraire. Et vous dites ici : «Le

succès d'un projet de fusion administrative auquel les acteurs sur le terrain

ne croient pas est sérieusement compromis.» En fait, ce que vous dites,

c'est que cette fusion-là va être contre-productive si l'objectif, c'est le

continuum de soins.

On donne l'exemple

de Kaiser, qui effectivement est un genre de contrat d'adhésion. Si on va

travailler à Kaiser, c'est qu'on accepte le continuum de soins, qui est

contre-intuitif pour le reste de la profession médicale américaine et contre-intuitif au Québec. Mais là est-ce que vous

croyez qu'il est possible d'imposer par une fusion administrative une

nouvelle culture, même si cette culture-là, elle est souhaitable et, selon

l'étude dont vous parliez tout à l'heure, elle est voulue par un certain nombre

de gens à la base?

Contandriopoulos (Damien) : On revient encore aux conditions qui

ne sont ni nécessaires ni suffisantes. Pour en arriver à une unification

de la culture comme ça, on n'a pas besoin de procéder à des fusions

administratives. Et, d'autre part, si on procède à des fusions administratives,

rien n'indique qu'on va créer cette unification de la culture.

Quand on

parle de Kaiser, on parle d'un système qui est particulier à plusieurs égards.

C'est un système qui a une histoire, qui s'est créé avec une culture

particulière. Encore une fois, je reviendrais... Ce n'est pas le seul HMO aux États-Unis, mais il se distingue des autres à

beaucoup d'égards. Quand on regarde la capacité d'avoir une pratique

médicale qui est très, très, très enlignée

sur un certain nombre de principes, Kaiser a la capacité de sélectionner ses

professionnels d'une façon que...

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, ceci met fin à ce bloc

d'échange. Je cède maintenant la parole au député de La Peltrie

pour un bloc de 3 min 50 s.

Caire : Merci, M.

le Président. Bonjour à vous deux. Vous avez parlé, dans les processus de

fusion, d'une certaine transition. Dans un

tableau que le ministre nous a déposé récemment, on parle de coûts de

transition, quand on procède à ces

fusions-là, de l'ordre de 165 millions. Je voulais savoir, selon les

études, les analyses que vous avez faites, si ces coûts-là vous semblent

réalistes.

M. Contandriopoulos (Damien) : Bien,

d'une part, c'est difficile pour moi de porter un jugement sur les coûts exacts. Ce qui me laisse perplexe, c'est

qu'on a fait une analyse des discours qui avaient été produits par le

ministère de la Santé; on voit deux chiffres

apparaître. On voit, d'une part, des économies récurrentes de l'ordre de

200 millions, et là vous me parlez

d'investissement pour assumer le processus de fusion. J'ai du mal à voir

comment les deux s'intègrent.

Une chose qui

est sûre, c'est que, quand on regarde les caractéristiques qui rendent une

fusion un succès, il va falloir qu'il

y ait une approche qui soit de concertation, qu'il y ait une capacité de

convaincre les acteurs sur le terrain, pas de les contraindre mais bien de les convaincre du bien-fondé, donc qu'on

arrive à leur promettre un projet qui est porteur. Actuellement, quand j'écoute... J'ai lu avec

attention toutes les transcriptions qui ont eu lieu des groupes qui sont

venus présenter ici, je vois de la part des acteurs sur le terrain beaucoup

plus de préoccupations que de conviction quant au projet qui est sur la table.

Et là-dessus il y a un besoin d'arriver non seulement à mettre des ressources,

mais arriver à faire en sorte que les gens achètent le

projet. Et c'est extrêmement difficile, dans le contexte actuel où on propose une fusion administrative qui serait une ixième

fusion... une ixième réforme de structure, au Québec, d'arriver à faire

en sorte que les gens sur le terrain

considèrent ça comme une méthode gagnante pour arriver à des objectifs qui sont

consensuels : intégration des soins, amélioration de la qualité.

Caire :

Mais vous avez analysé plusieurs

systèmes dans le monde. Vous avez dit : Les fusions, ça ne

fonctionne pas. J'imagine que, dans les

autres fusions qui ont été faites dans les autres systèmes, il y en a

eu, des coûts de transition. On s'entend

qu'on parle de départs à la retraite, on parle d'attrition. C'est assez usuel,

j'imagine, d'avoir des coûts de transition.

Donc, normalement, ça ressemble à quoi, là, dans

les fusions que vous avez analysées? Ça ressemble à quoi, normalement, les

coûts de transition?

Contandriopoulos (Damien) :

Quand vous parlez de coûts de transition, est-ce que vous parlez des

économies qui seront produites par...

Caire : Non, je parle de... Parce que, quand on parle de

départs à la retraite, normalement, ça vient avec des conditions particulières qu'on va offrir aux gens, bon, c'est ce qu'on a

déjà vécu par le passé. Dans ce cas-ci, le ministère nous parle de 165 millions. J'imagine que c'est

parce qu'on va proposer des départs à la retraite à des gens qui normalement

la prendraient un peu plus tard, pour

s'assurer d'une certaine attrition. Alors, je voulais voir, au niveau des

analyses que vous avez faites... Parce que vous dites : Ça ne

fonctionne pas. Mais ça ne fonctionne pas pourquoi?

M. Contandriopoulos (Damien) : La

littérature scientifique se centre, en termes d'analyse des effets, sur les coûts qui sont évités par le biais d'une fusion,

donc les économies d'échelle, essentiellement, qu'une fusion produit.

Cette littérature-là indique que les économies d'échelle sont d'inexistantes à

très modestes.

Je n'ai pas

vu de littérature scientifique qui porte sur les investissements nécessaires

pour rendre possible une fusion. Je ne veux pas dire qu'ils n'existent

pas, mais on ne les a pas analysés.

Caire :

O.K. Vous dites que les économies d'échelle sont inexistantes. Là, j'essaie de

voir... Dans ce cas-ci, le ministère parle de l'abolition de

1 300 postes de cadre. Comment peut-on abolir 1 300 postes

de cadre et ne pas avoir d'économie récurrente suite à ça? Comment ça s'est

passé ailleurs?

Contandriopoulos (Damien) : Ailleurs, ce qu'on a vu, c'est que, même

dans les endroits où on avait essayé de contrôler le nombre de postes de

cadre, très rapidement les demandes du système ont fait en sorte que les

besoins de coordination entre les

établissements, le besoin d'être capable de suivre comment l'offre de services...

C'est des institutions qui sont ouvertes 365 jours par année,

24 heures sur 24. Ça a des demandes, et ces demandes-là ont fait en sorte

que, même quand on essaie de contrôler le nombre de postes de cadre, rapidement

on est obligé de céder à... Il faut garder les choses fonctionnelles.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup, merci beaucoup. Alors, ceci

met fin au bloc d'échange avec le député de La Peltrie. Je cède

maintenant la parole à Mme la députée de Gouin pour un bloc de

2 min 30 s.

Mme David

(Gouin) : Merci, M. le Président. Avant de poser ma seule et unique

question, vous le comprendrez, je

voudrais exprimer un malaise certain à faire venir des chercheurs de renom nous

rencontrer et à ce qu'on leur donne uniquement une demi-heure d'échange

avec nous, je me sens un petit peu mal à l'aise. Je vais...

Président (M. Tanguay) : Mme la députée, vous soulevez le point puis...

La motion a été adoptée telle quelle et unanimement. Je vous remercie

pour votre point de vue. Alors, je vous en prie.

Mme David

(Gouin) : Je ne pense pas que je faisais

partie de l'unanimité,

n'ayant pas le droit de vote dans cette commission. Donc, je tiens à

souligner...

Le Président (M. Tanguay) : Non, au

salon bleu.

Mme David (Gouin) : Pardon?

Président (M. Tanguay) : Les

125 députés ont été d'accord à ce que la motion soit libellée de cette

façon-là.

Mme David (Gouin) : D'accord. Alors,

à ce moment-là, je le regrette, ça m'a échappé.

Le Président (M. Tanguay) : Merci.

Il n'y a aucun problème, je vous en prie.

Mme David

(Gouin) : Et j'aurais souhaité qu'on entende les experts un peu plus

longuement, parce qu'ils sont très intéressants et ils ont beaucoup à

nous apporter.

Je reviens avec une question sur «fusion» et

«intégration». Le ministre nous dit souvent : Il faut fusionner pour mieux

intégrer la dispensation des services, y compris en première ligne. Est-ce que

malgré tout vous pensez que...

Même si cette mégafusion qu'on nous annonce n'était pas la meilleure pour

aboutir aux objectifs proposés par le projet

de loi, croyez-vous qu'il y aurait tout de même certaines fusions ou certains

rapprochements d'établissements à faire pour assurer un accès aux

services sociaux et de santé à tout le monde sur le terrain?

M. Contandriopoulos (Damien) : On

peut tout à fait imaginer qu'il y ait encore des potentiels d'intégration verticale qui existent. En particulier, on regarde

à Montréal, la réforme de 2003 a été faite avec toutes sortes de

contraintes. Il reste beaucoup d'établissements autonomes, il reste beaucoup de

CSSS qui n'ont pas d'hôpitaux. Là, dans ces cas-là, on parle qu'il existe effectivement potentiellement une intégration

verticale, donc intégrer les services de première ligne avec un hôpital. C'est plus prometteur. On parle

de... Il y a à travers tout le Québec des processus, actuellement, de

fusion d'établissements, des centres de réadaptation, entre autres, qui

essayaient de se rapprocher et qui sont en processus d'intégration, qui, là, pour l'instant, ont tout mis sur la glace en

attendant de savoir ce qui allait se produire. Est-ce qu'il existe un potentiel de regroupement à des niveaux

plus régionaux, à une optimisation des structures? Ça ne fait aucun doute.

Est-ce que, maintenant, cette intégration doit

prendre place à l'échelle du Québec et regrouper sur une base régionale tout? La littérature indique qu'il y a

un plafonnement des gains, en termes d'optimisation de la qualité et des

coûts, qui tourne autour d'un bassin de

population de 100 000 personnes. Au-delà de

100 000 personnes, une seule organisation, on ne voit plus de gain. Quand on va très au-delà

de 100 000 personnes, ce qu'on voit, c'est une diminution de la

qualité et une augmentation des coûts.

La structure

proposée en Montérégie, c'est 1,5 million de personnes, mais en fait la

quasi-totalité des structures proposées sont largement au-delà du

100 000 personnes. Et, là encore, c'est des données qui sont très

largement...

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, il nous reste à vous

remercier, M. Contandriopoulos, de même que Mme Perroux qui

vous accompagnait.

Compte tenu de l'heure, je suspends les travaux

de la commission jusqu'à 15 heures.

(Suspension de la séance à 13 heures)

Présidente (Mme Hivon) : À l'ordre, s'il vous plaît! Alors, la commission reprend ses

travaux. Je demande évidemment à toutes les personnes dans la salle de

bien vouloir éteindre la sonnerie de leurs téléphones.

On va donc poursuivre les consultations

particulières et les auditions publiques sur le projet de loi n° 10,

Loi modifiant l'organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des

services sociaux notamment par l'abolition des agences régionales.

Alors, je

souhaite maintenant la bienvenue à nos invités de la Conférence régionale des

élus de la Côte-Nord. Pour les fins

d'enregistrement, je vous demande de bien vouloir vous présenter ainsi que les

personnes qui vous accompagnent. Je vous rappelle que vous disposez de 10 minutes

pour faire votre présentation, et par la suite nous allons procéder de part et

d'autre à un échange avec les membres de la commission. Donc, la parole est à

vous.

Mme Anctil

(Micheline) : Merci. Donc, en présentation, Micheline Anctil. Je suis

la présidente de la Conférence régionale

des élus de la Côte-Nord. Je suis accompagnée de M. Claude Dahl, qui est

directeur général, et de M. Charette, qui est directeur aux

affaires publiques.

Mme la Présidente — Mme Hivon — M. le

ministre — Dr Barrette — Mmes

et MM. les parlementaires, je tiens,

premièrement, à vous remercier sincèrement de l'opportunité que vous nous

donnez de faire entendre la voix des Nord-Côtiers dans le cadre de cette

commission sur la santé et les services sociaux.

Permettez-nous

tout d'abord de vous laisser des images représentatives de notre réalité dans

le domaine de la santé. C'est un

avion King Air en location et en permanence qui dessert les

citoyens et les citoyennes de la Basse-Côte-Nord en cas d'urgence. Il en coûte 438 000 $ par

année, et l'avion n'a pas encore débuté sa mission, chaque vol s'ajoute à ce

coût. C'est aussi un hélicoptère qui est en

permanence à Chevery, dont le coût s'élève à 400 000 $. Nous sommes

certainement la seule région où, dans le système de la santé et des services

sociaux, on gère des quatre-roues et des motoneiges pour desservir les villages de la Basse-Côte pour les

services préhospitaliers. Ce sont aussi des hébergements qui

appartiennent au centre de santé et services sociaux du territoire pour les

médecins, les infirmiers et les infirmières qui couvrent cet immense territoire. Ce sont 2,5 millions de

coûts supplémentaires de main-d'oeuvre indépendante, auxquels il faut

ajouter 1 million pour leurs frais de

séjour et de déplacement. Afin de dispenser des services sociaux, les

professionnels doivent couvrir une distance équivalente au trajet

Québec-Toronto. Des images, donc, qui démontrent simplement que la Côte-Nord a

des particularités qui dépassent l'entendement et qui reflètent la démesure de

notre territoire.

La Côte-Nord

s'étend sur 1 280 kilomètres de littoral entre Tadoussac et

Blanc-Sablon, sans oublier l'île d'Anticosti,

en plein milieu du golfe, et les villes de Schefferville et de Fermont, situées

au nord à plus de 500 kilomètres à l'intérieur des terres. Quelque

95 000 personnes vivent sur ce territoire, dont

12 740 autochtones. La MRC du Golfe-du-Saint-Laurent — qui était la MRC de la Basse-Côte-Nord qui a

tout simplement changé de nom dans les dernières périodes — est à

majorité anglophone, contrairement au reste de la région qui est francophone.

Ça représente des défis de très grande importance pour un accès

équitable aux services de santé et services sociaux à notre population.

L'étendue du territoire.

Il faut retenir que la démesure, ça fait

partie de notre quotidien. La

diversité des milieux sur ce même territoire exige des pratiques adaptées à

chaque milieu. Impossible de desservir les citoyens de Baie-Comeau de la même façon que ceux de Blanc-Sablon, et pourtant

chacun mérite une couverture adéquate de services.

L'accessibilité aux services de première ligne

et aux services spécialisés doit être comparable au reste du Québec.

Il en est tout autrement pour les milieux ruraux, qui doivent se déplacer sur

de longues distances pour rencontrer un médecin ou pour avoir accès à des services psychosociaux, par exemple. L'accessibilité aux services spécialisés exige, pour la moitié de la population

nord-côtière, de faire des déplacements de 111 kilomètres

à 369 kilomètres pour recevoir, par exemple, des services

de chirurgie d'un jour, une consultation en gynéco ou une colonoscopie.

Le recrutement et la rétention de la main-d'oeuvre,

c'est vraiment un défi constant pour la Côte-Nord. La difficulté à maintenir des

effectifs médicaux suffisants en région éloignée est bien connue, mais il en

est de même pour d'autres types de ressources : les paramédics, les

ressources psychosociales. On parle de pénurie de pharmaciens, d'infirmiers et

d'infirmières, d'orthophonistes, de travailleurs sociaux, de nutritionnistes,

et bien d'autres.

En plus de la

difficulté de maintenir la main-d'oeuvre, d'ici les trois prochaines années,

53 % des effectifs seront à renouveler, ce qui représente

1 941 départs projetés sur 3 680 employés. Le recours à la

main-d'oeuvre indépendante est un enjeu

fondamental pour notre territoire, comme démontré. Il faut ajouter le temps

supplémentaire, qui est largement utilisé pour combler les besoins de

services. Ces phénomènes n'auront pas tendance à diminuer avec les départs qui

sont projetés dans les prochaines années.

À ces défis,

bien sûr, il faut ajouter des coûts de production de services, le

vieillissement de la population de la Côte-Nord, qui est bien documenté,

les problèmes de santé, les problèmes sociaux des autochtones et la complexité

de l'organisation des services sur la Côte-Nord.

inquiétudes de la région, maintenant, concernant le projet de loi. La fusion de

tous les établissements de la Côte-Nord en une seule entité avec un seul

conseil d'administration inquiète grandement les élus nord-côtiers quant à ses conséquences sur l'accès aux services pour

la population, et nous doutons sincèrement de l'impact de ces mesures en vue de favoriser et simplifier l'accès aux

services pour la population. Nous ne croyons pas que ça puisse

contribuer à l'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et

d'accroître l'efficacité et l'efficience de notre réseau.

L'identité et

un sentiment d'appartenance des Nord-Côtiers est intimement lié au territoire

de leur municipalité et de leur MRC. Ils sont attachés à leurs centres

de santé, pour lesquels ils ont consacré du temps, des énergies et, dans

plusieurs cas, ils ont contribué à la création même de ces organisations. La

population sera-t-elle au rendez-vous de participer

aux orientations et décisions et de supporter financièrement un établissement

régional? Quelle contribution réelle pourra

exercer un comité des usagers qui aurait du mal à assurer une représentation

territoriale en plus de la multiplicité des missions et des contraintes

liées, premièrement, à l'organisation de ses propres rencontres?

La représentativité des six MRC de la Côte-Nord

sera-t-elle assurée au conseil d'administration du nouveau centre intégré?

Alors qu'une centaine de personnes participent actuellement à l'administration

des services de santé et des services

sociaux de notre région, le conseil d'administration du centre intégré réduit

ce nombre à sept. La population sera-t-elle en mesure de faire connaître

ses besoins et ses particularités avec une si faible représentation?

L'éloignement des lieux de décision pour les MRC

peu populeuses de l'est du territoire est très préoccupant. L'accessibilité aux services de première ligne,

déjà difficile dans les petites communautés éloignées, est menacée. À

titre d'exemple, lorsque des choix budgétaires s'imposeront, les décideurs

situés à 500 kilomètres et plus des populations concernées hésiteront-ils à sacrifier les services hospitaliers de

première ligne en territoire éloigné au profit des structures centrales? Les usagers issus des MRC de la

Minganie, du Golfe-du-Saint-Laurent et de Caniapiscau sont-ils condamnés

à requérir leurs services en faisant du «fly-in/fly-out» pour avoir des

services?

La complexité de gestion d'un établissement

réparti sur un territoire, et je le rappelle, de 1 280 kilomètres, où

s'ajoutent des communautés nordiques situées

donc à 500 kilomètres au nord : un défi hors du commun. Comment

l'équipe de gestion arrivera-t-elle à créer

une synergie d'action avec des membres séparés par des distances supérieures au

trajet Québec-Toronto? Le temps consacré,

pour les gestionnaires, aux déplacements et le coût de ces déplacements

permettront-ils réellement de générer des économies?

Présidente (Mme Hivon) : Il vous reste un petit peu plus d'une

minute, donc je vous inviterais à conclure.

Mme Anctil (Micheline) : Le

partenariat avec les organismes communautaires et les autres acteurs locaux, le partage des préoccupations pour une même

population. Est-ce qu'on ne risque pas de créer des frontières entre le

réseau public et le réseau communautaire plutôt que desservir ensemble une

population et de couvrir une prestation de services,

de même que les écoles, les municipalités qui s'engagent à créer des

environnements favorables à la santé et au développement social?

Les économies anticipées par les fusions et

l'agence seront-elles au rendez-vous? La prise en charge par un gestionnaire d'un nombre plus élevé

d'intervenants, même provenant d'établissements voisins, peut générer des

économies d'échelle, mais, dans une région comme la Côte-Nord, une équipe plus

nombreuse d'intervenants signifie une équipe dispersée sur un très grand

territoire, avec des déplacements multiples et coûteux.

La conférence régionale des élus pense que les

responsabilités de l'accès équitable aux services spécialisés et surspécialisés, les gestes incompatibles avec les

règles de saine gestion et la gouverne des actifs informationnels

d'intérêt commun doivent relever du ministre.

La Présidente (Mme Hivon) :

Il faut vraiment conclure. Quelques secondes.

Anctil (Micheline) : C'est difficile.

Présidente (Mme Hivon) : Vous êtes prêt... De consentement? Est-ce

qu'il y a consentement? 30 secondes.

Mme Anctil

(Micheline) : Merci. Je vais accélérer. Cependant, la centralisation

au ministère de plusieurs responsabilités assumées actuellement par l'agence de

santé et des services sociaux nous questionne sérieusement, comme la gestion des plans régionaux en main-d'oeuvre, le développement des ressources

humaines de même que

les inspections en certification au niveau des résidences, l'examen des mésententes, etc. Quels sont les bénéfices de

gérer ces fonctions depuis Québec ou Montréal?

Les attentes de la

région, pour terminer. La Conférence régionale des élus de la Côte-Nord

souhaite que le ministre prenne en considération les spécificités

nord-côtières dans son projet de loi. Elle souhaite également accompagner le ministre

dans ses réflexions pour mieux adapter le but de sa réforme à la réalité

nord-côtière, et nous demeurons disponibles,

toujours dans le but que la Côte-Nord ait accès à des

services de qualité et qui répondent aux besoins de ses citoyennes et citoyens

et des services de proximité. Je vous remercie beaucoup.

Présidente (Mme Hivon) : Merci, Mme Anctil, de votre présentation. Alors, sans

plus tarder, je vais céder la parole à la

partie ministérielle pour une

période d'échange d'une vingtaine de minutes. M. le ministre.

M. Barrette :

Merci, Mme la Présidente. D'abord, Mme Anctil, M. Dahl et

M. Charette, merci de vous être déplacés.

Comme vous dites, vous venez de loin, et dans le sens ici, c'est loin aussi, et

je suis bien content que vous ayez pris le temps de faire ce voyage-là

pour venir de nous faire part de vos commentaires.

Évidemment, à l'état

actuel d'avancement des travaux de cette commission parlementaire, les gens

viennent, évidemment, avec des impressions qui sont véhiculées par

toutes sortes de commentaires qui sont faits sur la place publique par

un paquet de monde, puis je peux comprendre vos appréhensions, mais je vais

vous dire d'entrée de jeu deux ou trois éléments.

Premièrement, pour ce

qui est de la spécificité de votre région, je la comprends très bien, et c'est

la... Je n'ai aucune critique et aucun autre

commentaire que de vous dire que je partage votre vision de la chose et j'ai la

même lecture que vous pour ce qui est

des enjeux auxquels on doit faire face dans votre région. Alors, dans votre

région, évidemment, l'enjeu principal, ce n'est pas une question de développer

un hôpital universitaire ou d'avoir des soins tertiaires

ou quaternaires mais bien d'amener les services le plus près possible du

citoyen, et le plus près possible du citoyen sur tout le territoire qui est celui de votre région. Là-dessus, je

souscris aux commentaires que vous avez faits. Et ça, on est bien, bien,

bien conscients de ça.

Et l'essence ou... Je

le dis à chaque fois pour un peu défaire ce que tout le monde fait comme

commentaires, parce que ça devient quasiment

un procès d'intention, là. On donne des intentions au projet de loi qui

n'existent pas, alors que la réalité

du projet de loi est de faire en sorte que... Un des premiers commandements du

projet de loi est de faire en sorte que les décisions qui se prennent

soient en fonction du bénéfice du patient, d'une part, et la première chose qui

doit être faite dans toutes les régions est

d'amener le service le plus près possible du citoyen. Alors, dans une région comme la vôtre, dont la problématique première est évidemment

d'avoir des effectifs, toutes catégories

confondues, on s'entend, là, et ensuite d'amener le service près du

citoyen, moi, je peux vous dire que c'est la préoccupation première de notre

gouvernement et c'est une des premières finalités du projet de loi.

Maintenant,

quand arrive la question du bénéfice d'avoir une intégration des services, bien

là je vous dirais que, chez vous

comme ailleurs, à partir du moment où on a amené le service près du citoyen,

l'intégration est une question qui devient aussi pertinente. Et, cette

intégration-là, j'ai envie de prendre l'exemple que vous vivez actuellement.

Vous n'êtes pas sans savoir que l'agence régionale chez vous, actuellement, qui

aura essayé de faire et même, à certains égards,

réussi, là... qui aura eu à intervenir dans le même esprit... Vous savez que

récemment il y a eu des interventions à faire dans la gestion du centre

hospitalier de Sept-Îles, vous savez qu'il y a eu un certain nombre de

problèmes et que la direction régionale a eu

à intervenir. Je ne veux pas rentrer dans le détail puis faire ni un procès

d'intention ni un procès, procès, là,

mais, quand on regarde ce qui s'est passé dans votre région, il n'en reste pas

moins qu'à un moment donné il a fallu

qu'une instance rassembleuse, on va dire... et, dans le cas présent, parce que

vous avez un excellent directeur d'agence régionale, là, il a fallu que votre directeur d'agence fasse une

intervention auprès de l'administration pour corriger le tir.

Le projet de loi, là,

c'est dans ce sens-là que vous devez le voir, si vous me le permettez. C'est un

projet de loi qui vise à faire en sorte que,

oui... L'intégration que l'on vise dans la structure qui est celle de la

loi n° 10, bien ça permet à

une entité qui est au-dessus de sa propre mêlée, à un moment donné, d'intégrer

soins et services sociaux — et, j'insiste, soins et services sociaux, parce que vous y

avez fait référence tout à l'heure avec justesse — qu'à un moment donné

tout ça, ça soit intégré. Et ça doit se coordonner, qu'on soit chez les

Naskapis ou qu'on soit chez vous, à Sept-Îles, ou à Baie-Comeau, et là tout le

reste entre les deux, là, jusqu'à Blanc-Sablon. Puis on ne parlera pas de

Blanc-Sablon aujourd'hui, parce que ça,

c'est un cas, évidemment, particulier, que vous connaissez bien et que je

connais bien aussi, et ça dure depuis

des années, mais il n'en reste pas moins qu'il y a, à un moment donné, un

intérêt à ce qu'il... Elle est là, la plus-value,

là. Chez vous, la problématique n'est pas une problématique de développer des

services tertiaires ou quaternaires mais bien d'accès aux services et,

pour nous, d'intégration des services dans un continuum et un contexte qui fait

qu'il y a une plus-value, comme vous le vivez actuellement, d'avoir une gestion

qui est un petit peu au-dessus de la mêlée, parce que c'est un peu ça qui s'est

passé.

Alors,

moi, je comprends très bien ce que vous me dites en termes de problématique

d'intégration... non, je m'excuse, de

problématique de distribution des services et de difficultés de personnel, mais

je peux vous rassurer sur un point et

j'insiste là-dessus, l'objectif n'est pas de centraliser d'aucune manière. Au

contraire, l'objectif est de donner la responsabilité d'une orientation

ministérielle à la région, et une des orientations ministérielles va être

d'amener le service près du citoyen, peu

importe où il est, particulièrement la première ligne. Puis, dans une région

comme la vôtre, la première ligne, bien c'est quelque chose qui est le

nerf de la guerre, dans une certaine mesure, parce que vous avez la première

puis la deuxième ligne, et après il faut des corridors de services avec une

autre région. Et, dans votre cas, évidemment,

l'autre région, normalement, c'est Québec. Et ça, je dirais que de toute façon,

actuellement, ça fonctionne assez bien, je pense, quoique ce n'est pas

parfait, là, je vous l'accorde si vous avez des critiques à faire.

Maintenant,

j'aimerais ça vous entendre en termes d'intégration, votre vision, parce que

vous avez fait référence à plusieurs

reprises à la main-d'oeuvre indépendante. Ça, vous m'intriguez, là, puis

j'aimerais ça vous entendre là-dessus, ce que vous voyez là-dessus, parce que moi, je voyais beaucoup d'intérêt,

personnellement, là, à bien développer la première ligne et particulièrement à utiliser les

infirmières, mais vous, vous me parlez de main-d'oeuvre indépendante. Y a-tu

quelque chose, là, que je ne saisis pas? J'aimerais ça vous entendre là-dessus.

Mme Anctil (Micheline) : Pour la pénurie de main-d'oeuvre, je prendrais,

par exemple, l'exemple des orthophonistes. On est une région qui a beaucoup

de difficultés à recruter des orthophonistes, mais, pour desservir la

population qui a besoin du service, il y a

des contrats, à ce moment-là, qui sont donnés, des fois, interétablissements,

hors région, mais il y a aussi les

orthophonistes, par exemple, en privé qui viennent desservir les régions. Mais

il y a un coût très important à ce... par conséquent, autant au niveau

du contrat, donc, salarial que des frais de séjour et de déplacement.

Au niveau des infirmiers et des infirmières, c'est

un problème criant. Le recrutement des médecins, qui tend quand même à s'améliorer avec les dernières années mais...

Les médecins dépanneurs, il y a aussi un coût très, très important à ce niveau-là. On voit des infirmiers et des

infirmières quitter l'établissement pour démarrer des agences de main-d'oeuvre indépendantes parce que, dans

le fond, ils peuvent desservir selon l'horaire qui les intéresse, ne pas être

disponibles trois mois par année, si c'est

ce que... si c'est à leur souhait. Alors, on est un peu en otage, on est liés à

ces contrats-là qui coûtent très, très cher et qui ne favorisent pas un

sentiment d'appartenance et la même passion, le même dévouement à l'égard des services à la clientèle. C'est

«fly-in/fly-out». Alors, en plus de coûter très, très cher, évidemment,

on pense que les retombées ne sont pas toujours très constructives.

M. Barrette :

Et, à cet égard-là, est-ce que vous avez des souhaits ou suggestions

particulières?

Anctil (Micheline) : Bien,

je pense qu'il y a plusieurs mesures pour... on devrait avoir comme

objectif de stabiliser le plus

possible le recrutement, favoriser le recrutement pour des régions éloignées — puis

évidemment que la rétention du

personnel est aussi très, très importante — en donnant des conditions

favorables et en faisant en sorte de développer une plus grande appartenance,

une plus grande intégration dans l'organisation et dans la communauté. Alors, il faudrait y réfléchir précisément, sur

plusieurs mesures à mettre en place, mais présentement on constate que...

Cette façon de faire était quand même pour suppléer, là, à un manque criant de main-d'oeuvre,

mais là il y a comme une façon de faire qui s'est installée et sur laquelle on

ne pense pas qu'on est très gagnants.

Barrette : O.K., mais

vous n'avez pas de suggestion spécifique. C'est plus un espoir que vous

exprimez qu'un moyen spécifique que vous, comme élus, là, vous...

Anctil (Micheline) : Bien,

je pense qu'il faut prendre, premièrement, des moyens au niveau du

recrutement, il faut favoriser que des

professionnels viennent s'installer dans nos régions. Au niveau du recrutement,

il faut peut-être accompagner nos enfants qui s'en vont aux études à

l'extérieur par des conditions de formation et s'assurer d'un retour en

région par des bourses, par des façons d'accompagner cette jeunesse; de pouvoir

leur créer des conditions de travail durant l'été, par exemple, mais, par la

force des choses, s'attacher aussi de futurs travailleurs.

pourrait aussi s'appliquer dans d'autres domaines que, par exemple, la

médecine, la pharmacie, etc. Dans les services sociaux et dans d'autres

domaines, je pense que ça pourrait aussi s'appliquer.

Barrette : Côté services sociaux, est-ce que vous avez quelques commentaires

à nous faire, dans la région? Au sens large du terme, évidemment, là.

Mme Anctil

(Micheline) : Bien, dans ce que j'ai écourté un petit peu dans ma

présentation, je parlais un peu des services

sociaux. Pour nous, c'est extrêmement important de maintenir l'offre de

services des services sociaux. Que ce soit, par exemple, au niveau de la

protection de la jeunesse, on le sait, par exemple, au niveau des communautés autochtones, c'est bien documenté, les

problématiques sont importantes à ce niveau-là en négligence, en

consommation, donc... Et tout retrait de

services, je dirais, au bon moment d'intervention auprès de la jeunesse, de

façon précoce, aura des coûts et

risque d'avoir des coûts dramatiques, pas juste des coûts financiers mais des

coûts dramatiques pour ces jeunes-là qui ont besoin de services au bon

moment. Donc, encore une fois, une desserte à proximité pour ces jeunes qui

sont identifiés problèmes ou négligence.

Mais c'est aussi toutes des conditions dans les communautés qui font en sorte

aussi que les jeunes, par les organismes

communautaires, par les municipalités, par les services de loisirs, puissent

aussi vivre dans leur communauté, vivre des expériences intéressantes.

Dans les

écoles, la même chose. C'est quoi, le problème des jeunes qui décrochent en

secondaire II, secondaire III? Bien, peut-être qu'il faut

aller voir quelle a été l'intégration à la maternelle puis voir comment les

communautés