Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation
MB Reg. 53/1993
Manitoba — Regulations
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14 Sept. 2021 to 1 Dec. 2022
2 Oct. 2015 to 13 Sept. 2021
26 Mar. 2012 to 1 Oct. 2015
Note: Earlier consolidated versions are not available online.
Amendments
Amendment
Title
Registered
Published
55/2023
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
26 May 2023
26 May 2023
155/2022
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
2 Dec. 2022
5 Dec. 2022
70/2021
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
14 Sept. 2021
15 Sept. 2021
163/2015
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
2 Oct. 2015
5 Oct. 2015
31/2012
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
26 Mar. 2012
7 Apr. 2012
58/2010
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
12 May 2010
21 May 2010
erratum
20 Jan. 2001
182/2000
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
22 Dec. 2000
6 Jan. 2001
87/99
Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
14 May 1999
29 May 1999
219/96
Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
28 Oct. 1996
9 Nov. 1996
4/96
Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
15 Jan. 1996
27 Jan. 1996
34/95
Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices Insurance Regulation, amendment
6 Mar. 1995
18 Mar. 1995
242/94
Miscellaneous Health Services Insurance Regulations, amendment
22 Dec. 1994
14 Jan. 1995
* Errata published before April 1, 2014, and amending regulations registered before January 1, 2000, were published only in the Manitoba Gazette . They are not available online.
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Prosthetic, Orthotic and other Medical Devices Insurance Regulation, M.R. 53/93
Règlement sur l'assurance relative aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux, R.M. 53/93
The Health Services Insurance Act , C.C.S.M. c. H35
Loi sur l'assurance-maladie , c. H35 de la C.P.L.M.
Regulation 53/93
Registered March 19, 1993
bilingual version (HTML)
Règlement 53/93
Date d'enregistrement : le 19 mars 1993
version bilingue (HTML)
Table of Contents
Section
DEFINITION
1 Definition
INSURED SERVICES
1.1 Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices
2 Insured prosthetic and orthotic services
2.1 Minister to determine purpose of device
2.2 Amount of benefit under subclause 2(1)(a)(vi)
2.3 Not an insured service if otherwise payable
PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES
3 Benefits for limb and spinal orthotic devices
4 Benefits for limb prosthetic devices
4.1 Books and records
5 Artificial eye benefits
6 Breast prostheses and brassiere benefits
6.1 Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy
7 Orthopaedic shoe benefits
SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST
8 Hearing aid benefits
9 Telecommunication device benefits
GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS
10 Benefits
CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS
11 Benefits
PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE MANITOBA
12 Payment conditional on receipt or account
13 Payment for a dependant
14 Coming into force
Table des matières
Article
DÉFINITION
1 Définition
SERVICES ASSURÉS
1.1 Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux
2 Prothèses et orthèses assurées
2.1 Décision du ministre
2.2 Montant des prestations
2.3 Prothèses et orthèses non assurées
PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS
3 Prestations — orthèses des membres et du tronc
4 Prestations — prothèses des membres
4.1 Registres et dossiers
5 Prestations — yeux artificiels
6 Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge
6.1 Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge
7 Prestations — chaussures orthopédiques
SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE
8 Prestations — prothèses auditives
9 Prestations — dispositifs de télécommunication
LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES
10 Prestations
LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS
11 Prestations
PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE
12 Versement conditionnel de prestations
13 Prestations pour une personne à charge
14 Entrée en vigueur
DEFINITION
DÉFINITION
Definition
1 In this regulation, "family registrant" means a person who has registered with the minister in his or her own name and on behalf of one or more of his or her resident dependants.
Définition
1 Pour l'application du présent règlement, « chef de famille » s'entend d'une personne qui s'est inscrite en son nom auprès du ministre ainsi qu'au nom de ses personnes à charge résidantes.
INSURED SERVICES
SERVICES ASSURÉS
Act applies to prosthetic, orthotic and other medical devices
1.1 For the purpose of
section 71 of the Act, the Act applies to the services described in
section 2 when provided by a person lawfully entitled to provide them.
M.R. 242/94
Application de la Loi aux prothèses, aux orthèses et aux autres appareils médicaux
1.1 Pour l'application de l'article 71 de la Loi , celle-ci s'applique aux services visés à l'article 2 lorsqu'ils sont fournis par une personne ayant légalement le droit de les fournir.
R.M. 242/94
Insured prosthetic and orthotic services
2(1) The following are insured services whether provided in or outside of Manitoba:
(
a) when prescribed by a medical practitioner or a registered nurse (extended practice):
(
i) artificial eyes,
(ii) breast prostheses and brassieres provided by a supplier approved by the minister,
(iii) orthopaedic shoes for children under 18 years of age,
(iv) limb prosthetic devices and services described in
section 4, if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as a prosthetist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists,
(
v) limb and spinal orthotic devices and services described in subsection 3(1), if required primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes, and if provided by a person certified as an orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists, and
(vi) with the approval of the minister, prosthetic or orthotic devices and services other than those described in subsection 3(1) or
section 4, for a child, if
(
A) the minister is satisfied that the child has a permanent physical disability,
(
B) the prosthetic or orthotic device or service is primarily to assist the child in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity), and
(
C) the prosthetic or orthotic device or service is provided by a person certified as a prosthetist or orthotist by the Canadian Board for Certification of Prosthetists and Orthotists;
(
b) when prescribed by a medical practitioner specializing in otolaryngology or an audiologist:
(
i) hearing aids and certain related services for children under 18 years of age, and
(ii) telecommunication devices for the deaf;
(
c) when prescribed by a medical practitioner or optometrist, for persons 65 years of age and over:
(
i) eyeglasses, and
(ii) where medically required, contact lenses;
(
d) contact lenses for congenital disorders in infants, when prescribed by an ophthalmologist and when dispensed by an ophthalmologist, optometrist or ophthalmic dispenser;
(e) [repealed] M.R. 55/2023.
Prothèses et orthèses assurées
2(1) Les services suivants, qu'ils soient fournis au Manitoba ou à l'extérieur de la province, sont assurés :
a) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou une infirmière ayant un champ d'exercice élargi :
(
i) les yeux artificiels,
(ii) les prothèses mammaires et les soutiens-gorge fournis par un fournisseur qu'approuve le ministre,
(iii) les chaussures orthopédiques pour les enfants âgés de moins de 18 ans,
(iv) les prothèses des membres et les services y relatifs visés à l'article 4, lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un prothésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,
(
v) les orthèses des membres et du tronc et les services y relatifs visés au paragraphe 3(1), lorsqu'ils sont nécessaires principalement pour aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques et fournis par un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes,
(vi) avec l'approbation du ministre, les prothèses et les orthèses ainsi que les services y relatifs offerts à un enfant qui ne sont pas visés au paragraphe 3(1) ou à l'article 4 :
(
A) si le ministre est convaincu que l'enfant a une incapacité physique permanente,
(
B) s'ils sont utilisés principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives,
(
C) s'ils sont fournis par un prothésiste ou un orthésiste agréé par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes;
b) lorsqu'ils sont prescrits par un otolaryngologiste ou un audiologiste :
(
i) les aides auditives et certains services y relatifs, pour les enfants âgés de moins de 18 ans,
(ii) les appareils de télécommunication pour les sourds;
c) lorsqu'ils sont prescrits par un médecin ou un optométriste à des personnes âgées de 65 ans et plus :
(
i) les lunettes,
(ii) les lentilles cornéennes médicalement requises;
d) lorsqu'ils sont prescrits par un ophtalmologiste et préparés par un opthalmologiste, un optométriste ou un opticien d'ordonnance, les lentilles cornéennes requises pour un jeune enfant à la suite d'une maladie congénitale;
e) [abrogé] R.M. 55/2023.
2(2) Subject to subsections (3) and (4), an insulin pump is an insured service when each of the following conditions is met:
(
a) any of the following medical practitioners makes an application for the pump on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister:
(
i) a medical practitioner specializing in endocrinology,
(ii) a medical practitioner who is providing care to the eligible insured person in relation to the management of the person's diabetes;
(
b) the pump is ordered from a supplier approved by the minister.
2(2)
Sous réserve des paragraphes (3) et (4), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque les conditions qui suivent sont réunies :
a) l'un ou l'autre des médecins qui suivent présente, selon un procédé approuvé par le ministre, une demande pour qu'un assuré admissible obtienne une pompe à insuline :
(
i) un médecin spécialisé en endocrinologie,
(ii) un médecin qui dispense des soins à l'assuré admissible pour la gestion de son diabète;
b) la pompe à insuline est commandée auprès d'un fournisseur qu'approuve le ministre.
2(3) The medical practitioner must not make an application for an insulin pump on behalf of the eligible insured person unless the practitioner is satisfied that the eligible insured person is
(
a) currently safely using an insulin pump; or
(
b) capable of safely using an insulin pump and that use of the pump will assist the person in their ongoing efforts to manage their blood glucose level.
2(3) Le médecin ne peut présenter une demande pour qu'un assuré admissible reçoive une pompe à insuline que s'il est convaincu, selon le cas:
a) que l'assuré utilise actuellement une pompe à insuline de façon sécuritaire;
b) que l'assuré est en mesure d'utiliser une pompe à insuline de façon sécuritaire et qu'une telle utilisation l'aidera dans ses efforts continus pour gérer son taux de glucose sanguin.
2(4) Despite subsections (2) and (3), an insulin pump is an insured service if the medical practitioner referred to in subclause (2)(a)(
i) made an application for the pump during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of subsection (2) on behalf of an eligible insured person using a process approved by the minister during the time period.
2(4)
Malgré les paragraphes (2) et (3), la pompe à insuline constitue un service assuré lorsque le médecin visé au sous-alinéa 2a)(
i) en a fait la demande au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du paragraphe (2) et selon un procédé que le ministre avait approuvé pour cette période.
2(5) An application made on behalf of an eligible insured person during the period beginning on March 7, 2023, and ending on the coming into force of this subsection that was not accepted is eligible for reconsideration, and an insulin pump ordered by the eligible insured person after the date of the application is an insured service if the conditions in subsections (2) and (3) are met.
2(5) La demande présentée au nom d'un assuré admissible au cours de la période commençant le 7 mars 2023 et se terminant à l'entrée en vigueur du présent paragraphe qui n'a pas été acceptée est admissible à un réexamen; toute pompe à insuline commandée par l'assuré admissible après la date de la présentation de la demande constitue un service assuré si les conditions énoncées aux paragraphes (2) et (3) sont remplies.
2(6) For the purpose of subsections (2) to (5), "eligible insured person" means an insured person who
(
a) is at least 18 years of age;
(
b) has been diagnosed with type 1 diabetes; and
(
c) has not received an insulin pump within the preceding five years under this regulation or under the Manitoba Pediatric Insulin Pump Program.
M.R. 219/96; 58/2010 ; 31/2012 ; 163/2015 ; 70/2021 ; 55/2023
2(6) Pour l'application des paragraphes (2) à (5), « assuré admissible » s'entend de tout assuré qui remplit les conditions suivantes :
a) il est âgé d'au moins 18 ans;
b) il a reçu un diagnostic de diabète de type 1;
c) il n'a pas reçu de pompe à insuline sous le régime du présent règlement ou dans le cadre du Programme de pompes à insuline pédiatriques du Manitoba au cours des cinq dernières années.
R.M. 219/96; 58/2010 ; 31/2012 ; 163/2015 ; 70/2021 ; 55/2023
Minister to determine purpose of device
2.1 If there is a question as to whether
(
a) any person, including a child, requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living and not primarily for cosmetic purposes; or
(
b) a child requires a prosthetic or orthotic device or service primarily to assist in the basic activities of daily living, or for a purpose relating to the social development of the child (which may include a reasonable amount of recreational activity);
that question is to be determined by the minister.
M.R. 58/2010
Décision du ministre
2.1
En cas de différend, le ministre détermine si :
a) une personne, y compris un enfant, a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution des activités quotidiennes et non pour des raisons esthétiques;
b) un enfant a besoin d'une prothèse, d'une orthèse ou d'un service y relatif principalement pour l'aider à l'exécution de ses activités quotidiennes ou pour son développement social, lequel peut comprendre une quantité raisonnable d'activités récréatives.
R.M. 58/2010
Amount of benefit under subclause 2(1)(a)(vi)
2.2 The amount of a benefit to be paid in respect of a device or service under subclause 2(1)(a)(vi) is to be determined by the minister.
M.R. 58/2010 ; 55/2023
Montant des prestations
2.2 Le ministre détermine le montant des prestations payables à l'égard d'un appareil ou d'un service visé au sous-alinéa 2(1)a)(vi).
R.M. 58/2010 ; 55/2023
Not an insured service if otherwise payable
2.3 Despite
section 2, a device or service described or referred to in subsections 2(1) and (2) is not an insured service if the insured person is entitled to have the device or service paid for by
(
a) the government, if the payment is not made under the authority of the Act;
(
c) the government of another jurisdiction in Canada or elsewhere, including, without limitation, a municipal government in Manitoba; or
(
d) an agent or agency of a government described in any of clauses (
a) to (c).
M.R. 58/2010 ; 70/2021 ; 55/2023
Prothèses et orthèses non assurées
2.3
Malgré l'article 2, ne sont pas pris en charge les appareils ou les services visés aux paragraphes 2(1) et (2) si les assurés ont le droit de faire payer le coût de ceux-ci par :
a) le gouvernement, si le paiement n'est pas fait en vertu de la Loi ;
c) le gouvernement d'une autre autorité législative du Canada ou d'ailleurs, notamment une administration municipale au Manitoba;
d) un mandataire ou un organisme d'un gouvernement ou d'une administration que vise l'un des alinéas
a) à c).
R.M. 58/2010 ; 70/2021 ; 55/2023
PROSTHESES AND OTHER PRESCRIBED SERVICES
PROTHÈSES ET AUTRES SERVICES PRESCRITS
Benefits for limb and spinal orthotic devices
3(1) Subject to subsections (2) to (5), the benefits payable in respect of the cost of limb and spinal orthotic devices and services are as follows:
Code
Benefit Amount
Cervical Collar
Non-adjustable Foam
$46.00
Plastazote
$153.00
Adjustable, Plastic
$104.00
Adjustable, Plastic Chin Cup
$366.00
Thermoplastic Molded to Model
$955.00
Occipital/Mandibular Adjustable (Two or Four Post)
$708.00
Occipital/Mandibular Adjustable (SOMI, Benjamin Taylor)
$546.00
Unlisted Cervical Procedures
Thoracic-Lumbar-Sacral (TLSO) Flexible (Dorso-Lumbar Surgical Support)
Custom Fitted (Stock)
$171.00
Custom Fabricated
$235.00
Anterior-Posterior- Control (Taylor Design)
With Apron Front
$495.00
With Corset Front
$544.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Taylor Knight)
With Corset Front
$690.00
Anterior-Posterior- Lateral-Rotary Control (Arnold, Magnuson, Steindler)
With Corset Front
$938.00
Hyperextension (Jewett, Lennox, Baker)
$473.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Body Jacket Apron Front)
Molded to Patient
$1,821.00
With Interface Material
$2,031.00
Unlisted Thoracic- Lumbar-Sacral Procedures
Lumbar-Sacral (LSO) Flexible (Lumbar-Sacral Surgical Support)
Custom Fitted (Stock)
$149.00
Custom Fabricated
$187.00
Elastic with Velcro (Nassar)
$155.00
Anterior-Posterior- Lateral Control (Knight, Wilcox Designs)
With Corset Front
$472.00
Anterior-Posterior- Control (McCausland Design)
With Corset Front
$485.00
Anterior-Posterior Lateral Control (APL) (Body Jacket)
Boston Overlap Brace
$969.00
Boston Overlap Brace with liner
$1,077.00
Special Order B.O.B.
$85.00
Non Stock Plastic B.O.B.
$28.00
A - P Reinforcements
$77.00
Flexaform — Lateral Opening
$1,561.00
Subclavicular Pads — addition
$448.00
Unlisted Lumbar/Sacral Procedures
Sacroiliac Flexible (Sacroiliac Surgical Support)
Custom Fitted (Stock)
$135.00
Custom Fabricated
$171.00
Unlisted Sacroiliac Procedures
Cervical-Thoracic- Lumbar Sacral (CTLSO) Anterior-Posterior- Lateral Control
Soft Body Jacket
$1,578.00
Molded to Patient Model (Body Jacket) RIGID
$2,453.00
Unlisted CTLSO Procedures
Halo Procedures
Unlisted Halo Procedures
Cervical-Thoracic-Lumbar- Sacral (CTLSO) (Milwaukee)
Brace Initial Orthosis Only
$2,950.00
Axilla Sling
$147.00
Kyphosis Pads (Pair)
$295.00
Lumbar Bolster Pad
$160.00
Lumbar or Lumbar Rib Pads
$205.00
Sternal Pads
$202.00
Thoracic Pads
$209.00
Ring Flange, Plastic or Leather
$206.00
Ring Flange, Molded to Model Plastic or Leather
$513.00
Pressure Bars
$192.00
Unlisted Milwaukee Procedures
Thoracic-Lumbar-Sacral (TLS) (Boston)
Brace Initial Orthosis (Boston)
$2,132.00
Lateral Thoracic Extension Brace
$127.00
Anterior Thoracic Extension Brace
$476.00
Milwaukee Type Super-Structure (Boston)
$1,213.00
Boston Module — Special Order Module
$83.00
Unlisted "Boston Hall" Procedures
Other Scoliosis Procedures
Body Jacket Molded to Model (Scoliosis)
$2,882.00
McQueen Jacket Molded to Patient
$3,364.00
Other Unlisted Scoliosis Procedures
Thoracic-Hip-Knee-Ankle (THKA)
Small Size Parapodium
$2,880.00
Large Size Parapodium
$3,273.00
Teenage Size Parapodium
$4,037.00
A-Frame
$2,121.00
Unlisted Thoracic-Hip-Knee-Ankle Procedures
Hip Abduction Control of Hip Joints
Frejka-Type with Cover Hip Abduction (Flexible)
$135.00
Pavlik Harness-Hip Abduction (Flexible)
$141.00
Hip Spreader Bar (Stock)
$364.00
Hip Spreader Bar Plastic (Stock)
$211.00
Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT
$840.00
Hip Abduction Orthosis — ADJ FLEX/EXT/ABD
$1,022.00
Unlisted Hip Procedures ABD
Knee
Knee Elastic with Stays
$84.00
Knee Elastic with Joints
$106.00
Knee Elastic with Condyle Pads and Joints
$119.00
Dynamic Patellar Orthosis
$105.00
Lennox Hill Knee Brace
$1,103.00
Zimmer Knee Brace
$147.00
Generation II Polyaxial
$1,122.00
Above Knee Resting Splint
$703.00
Generation II OA Unloader
$1,196.00
Hyperextension Control
Swedish Design (Knee)
$318.00
Knee Lock for Gen II — Addition to 1426 or 1428
$338.00
Neoprene Sleeve with Patellar Pad
$95.00
Neoprene with Joints and Pads
$119.00
Knee, Thigh and Calf Plastic Molded
$1,933.00
Knee Non-molded, Thigh and Calf Lacers (Leather)
$1,565.00
Knee Immobilizer (Other than Zimmer)
$100.00
Four Point Knee Orthosis
$947.00
Neoprene with Adjustable Joints and Pads
$183.00
Unlisted Knee Procedure
Knee, Thigh and Calf Molded Leather Lacer
$2,105.00
Ankle-Foot (AF)
Spring Wire Dorsi Assist
$583.00
Position Splint
$552.00
Custom Fitted (Stock)
$301.00
Molded to Patient Model
$885.00
Floor Reaction (Plastic)
$1,240.00
Single Side Bar
$731.00
Double Side Bar
$880.00
Anklet Lacer Molded
$810.00
Anklet Lacer (Stock)
$102.00
Unlisted Ankle-Foot Procedures
Hip-Knee-Ankle-Foot (or any combination)
KAFO — Single, Upright Brace
$1,737.00
KAFO — Plastic, Molded, No Knee Joint
$1,097.00
KAFO — Double Upright Brace
$2,470.00
KAFO — Plastic, Molded to Patient Model, Free Knee
$2,675.00
Generation II KAFO
$2,208.00
Articulation Ankle — add to 1476
$311.00
Knee Lock for Gen II — Add to 1476
$290.00
HKA Bilateral Rotation Straps, Pelvic Band/Belt
$511.00
Winnipeg Design Legg Perthes (HKA)
$1,065.00
Unlisted Hip-Knee-Ankle Procedures
Fracture Brace
Hip Spica
Above Knee Fracture Brace
Tibial Fracture Brace
Hip Flexion Abduction Stabilizer Similar to Spica Cast
Forearm Fracture Brace
Humeral Fracture Brace
Unlisted Fracture Brace Procedures
Shoe-Ankle-Shin (Modifications)
Stainless Sidebar, each Joint
$60.00
Dorsiflexion Assist Each Joint
$47.00
Bichannel Each Joint
$82.00
Split Flat Caliper Stirrups, and Plate Attachment Each Joint
$80.00
Foot Plate, Mold to Patient Model, Stirrup Attachment
$600.00
Standard: or Malleolus Pad
Varus/Valgus Correction ("T") Strap, Padded/Lined
$124.00
Non-Molded Lacer
$224.00
Lacer, Molded to Patient Model
$446.00
Pre-tibial Shell, Molded to Patient Model
$580.00
BK Socket, Molded to Patient Model
$1,455.00
AFO Articulation Free Motion or Posterior Stop
$334.00
AFO Articulation Motion Control Joints
$505.00
Unlisted Shoe-Ankle-Shin Modification
Knee (Modifications) Straight Knee Joint
Drop Lock, each Joint
$55.00
Cam Lock (Swiss, French, Bail Design), each Joint
$159.00
Disc or Dial Lock for Adjustable Knee Flexion, each Joint
$472.00
Offset Knee Joint
Free, Each Joint
$25.00
Drop Lock, Each Joint
$231.00
Bail Lock, Each Joint
$145.00
Front Bail Lock
$208.00
Joint Protector Single
$33.00
Lift Loop for Drop Lock Ring
$267.00
Knee Control Strap or Pad
$197.00
Offset Knee Joints Polycentric
$209.00
Unlisted Knee Modifications
Thigh/Weight Bearing (Modifications) Gluteal/Ischial Weight Bearing
Modified Proximal Metal Band
$354.00
Ischial Ring
$513.00
Quadrilateral Brim
Molded to Patient Model
$1,711.00
Lacer, Non-molded
$336.00
Lacer, Molded to Patient Model
$1,016.00
High Roll Cuff
$145.00
Unlisted Thigh/Weight Bearing Modification
Pelvic Control (Modifications)
Hip Joint, Clevis Type, or Thrust Bearing Lock, each
$235.00
Band and Belt Unilateral
$519.00
Band and Belt Bilateral
$834.00
Unlisted Pelvic Control Modifications
Thoracic Control (Modifications)
Unlisted Thoracic Control Procedures
Modifications — Due to Changes in Musculoskeletal System (i.e. Growth)
Other Unlisted Modifications
Foot Insert, Removable, Molded to Patient Model (Metal, Leather, Plastic) (Each)
Insert UCB Type Berkley Shell Longitudinal Arch Support
$452.00
Insert, Molded
$389.00
Insert, Removable, Formed to Patient's Foot
$255.00
Arch Supports Non-Removeable, Attached to Shoe (Each)
Longitudinal Arch Support
$51.00
Metatarsal Arch Support
$49.00
Longitudinal and Metatarsal Arch Support
$73.00
Hallux Valgus Night or Dynamic Splint
$72.00
Abduction Rotation Bars (Dennis Browne Design)
Attached to Shoe Dennis Browne
$100.00
Clamped to Shoe Dennis Browne
$95.00
Unlisted Foot Procedure
Shoe Modifications
Cushion Heel/Steel Shank with Roller Bar
$359.00
Elevation/Build-Up, Sole and Heel (Neuprene or Similar)
1/3" to 11/2"
$165.00
15/8" to 2"
$189.00
21/8" to 25/8"
$214.00
23/4" to 31/4"
$238.00
Over 31/4", Add to Above
$44.00
Cork or Similar, Add to Above
$31.00
Shoe Modifications- Transfers Modification, General (Including but not Limited to such Procedures as: Heel or Sole, Wedge, Metatarsal Bar, Heels, Soles, Spur or Cuboid Releafs, Counter Stiffening, Insoles, Straps, Shanks, Sole Plates, etc.)
Scott Craig Modification
$146.00
Unlisted Shoe Modification
Transfers Transfers of an Orthosis from one shoe to another
Caliper Plate
$230.00
Solid Stirrup
$209.00
Dennis Browne Splint (Rivet-On) Both Shoes
$101.00
Solid Stirrup (With New Stirrup)
$234.00
Caliper Plate (With New Stirrup)
$264.00
Unlisted Transfers
Shoulder
Figure of "8" Design
$117.00
Abduction Restrainer
Canvas and Webbing
$284.00
Acromio/Clavicular (Canvas and Webbing)
$156.00
Unlisted Shoulder Procedures
Elbow
Elastic with Stays (Elbow)
$67.00
Double Upright with Forearm/Arm Cuffs
Unlisted Elbow Procedures
Wrist-Hand-Finger (or any combination)
WHO Plastic Molded to Patient Wrist Control
$286.00
Short Opponents, No Attachments
$411.00
Long Opponents, No Attachments
$449.00
Additions to 1796 and 1797
Wrist (Gauntlet) Molded to Patient Model
$591.00
Wrist Extension Control (Futuro) OTC
$45.00
Swanson Design (Post-op)
$735.00
D.I.P. Extension Splint (Static)
$59.00
Bunnell Design
Wrist Extension (Cock-Up)
$175.00
Flexor Hinge
Wrist Driven
$1,543.00
Rachet Component for 1846, Add
$465.00
Unlisted Wrist-Hand-Finger Procedures
Shoulder-Elbow-Wrist- Hand (or any combination) Abduction Positioning
Airplane Design
$934.00
Unlisted Shoulder Elbow Wrist Hand Procedures
Specific (Repairs)
Girdle with Milwaukee Orthosis
Quadrilateral Socket Brim
Molded to Patient Model
$1,868.00
Molded Thigh Lacer
$1,194.00
Molded Calf Lacer
$584.00
High Roll Cuff
$282.00
Proximal and Distal Upright for AKO
Replace Metal Bands KAFO-AFO
Proximal Thigh
$222.00
Calf or Distal Thigh
$208.00
Replace Leather Cuff KAFO-AFO
Proximal Thigh
$200.00
Calf or Distal Thigh
$195.00
Replace Pretibial Shell
Recover Metal Band
$65.00
Replace AFO Side Bar
Recover Milwaukee Brace
Joint Protector Single
$70.00
Knee Control Strap or Pad
$216.00
Varus or Valgus Correction (
T) Strap, Padded or Lined
$181.00
Lift Loop for Drop Lock Ring
$209.00
Unlisted Specific Repairs
General Minor Repairs and Replacement Services Not Listed Under "068 Specific"
Unlisted General Repairs
Prestations — orthèses des membres et du tronc
3(1)
Sous réserve des paragraphes (2) à (5), sont payables à l'égard des orthèses des membres et du tronc et des services y relatifs les prestations suivantes :
Code
Montant des prestations
Orthèse cervicale collier
Non réglable, en mousse
46,00 $
En plastazote
153,00 $
Réglable, en plastique
104,00 $
Réglable, avec mentonnière en plastique
366,00 $
En thermoplastique, moulé selon un modèle
955,00 $
Occipito-mandibulaire, réglable (deux ou quatre montants)
708,00 $
Occipito-mandibulaire, réglable (de S.O.M.I. ou de Benjamin Taylor)
546,00 $
Autres techniques cervicales
S.R.
Orthèse thoraco-lombo- sacrée (O.T.L.S.) souple (corset dorso- lombaire postchirurgical)
Ajustée sur mesure (standard)
171,00 $
Fabriquée sur mesure
235,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de Taylor)
Avec tablier à l'avant
495,00 $
Avec corset à l'avant
544,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Taylor et Knight)
Avec corset à l'avant
690,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéro- rotatoire (d'Arnold, de Magnuson ou de Steindler)
Avec corset à l'avant
938,00 $
D'hyperextension (de Jewett, de Lennox ou de Baker)
473,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (corset avec tablier à l'avant)
Moulée à la taille dupatient
1 821,00 $
Avec entoilage
2 031,00 $
Autres techniques thoraco-lombo-sacrées
S.R.
Orthèse lombo-sacrée (O.L.S.) souple (corset postchirurgical lombo-sacré)
Ajustée sur mesure (standard)
149,00 $
Fabriquée sur mesure
187,00 $
Orthèse élastique avec velcro (de Nassar)
155,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (de Knight ou de Wilcox)
Avec corset à l'avant
472,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postérieur (de McCausland)
Avec corset à l'avant
485,00 $
Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral (A.P.L.) (corset)
Appareil orthopédique avec bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.)
969,00 $
Appareil orthopédique avec doublure et bords qui se croisent, de Boston (B.O.B.)
1 077,00 $
B.O.B. obtenu par commande spéciale
85,00 $
B.O.B. en plastique, de taille non courante
28,00 $
Armature A - P
77,00 $
Flexaform — ouverture latérale
1 561,00 $
Coussinets sous- claviculaires — ajout
448,00 $
Autres techniques lombo-sacrées
S.R.
Orthèse sacro-iliaque souple (corset postchirurgical sacro-iliaque)
Ajustée sur mesure (standard)
135,00 $
Fabriquée sur mesure
171,00 $
Autres techniquesv sacro-iliaques
S.R.
Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) Orthèse de contrôle antéro-postéro-latéral
Corset souple
1 578,00 $
Modèle moulé à la taille du patient (corset) rigide
2 453,00 $
Autres techniques C.T.L.S.
S.R.
Techniques de Halo
Autres techniques de Halo
S.R.
Orthèse cervico-thoraco-lombo-sacrée (O.C.T.L.S.) (corset de Milwaukee)
Appareil orthopédique de base seulement
2 950,00 $
Sangle axillaire
147,00 $
Coussins au niveau de la cyphose (la paire)
295,00 $
Coussin de pression lombaire
160,00 $
Coussins lombaires ou thoraco-lombaires
205,00 $
Coussins sternaux
202,00 $
Coussins thoraciques
209,00 $
Têtière, en plastique ou en cuir
206,00 $
Têtière, moulée selon un modèle, en plastique ou en cuir
513,00 $
Barres de pression
192,00 $
Autres techniques de Milwaukee
S.R.
Orthèse thoraco-lombo-sacrée (O.T.L.S.) (de Boston)
Appareil orthopédique de base (de Boston)
2 132,00 $
Appareil d'extension thoracique latérale
127,00 $
Appareil d'extension thoracique antérieure
476,00 $
Armature de genre Milwaukee (de Boston)
1 213,00 $
Module de Boston — à obtenir par commande spéciale
83,00 $
Autres techniques de «Boston Hall»
S.R.
Autres techniques de traitement de la scoliose
Corset moulé selon un modèle (pour scoliose)
2 882,00 $
Corset de McQueen moulé à la taille du patient
3 364,00 $
Autres techniques de traitement de la scoliose
S.R.
Orthèse thoraco-pédieuse (O.T.P.)
Parapodium (petit)
2 880,00 $
Parapodium (grand)
3 273,00 $
Parapodium (adolescent)
4 037,00 $
À cadre en A
2 121,00 $
Autres techniques thoraco-pédieuses
S.R.
Orthèse de la hanche limitant l'abduction des articulations de la hanche
De genre Frejka avec mécanisme d'abduction de la hanche recouvert (souple)
135,00 $
Harnais de Pavlik pour abduction de la hanche (souple)
141,00 $
Barre d'abduction de la hanche (standard)
364,00 $
Barre d'abduction de la hanche en plastique (standard)
211,00 $
Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable
840,00 $
Orthèse d'abduction de la hanche — flex./ext. réglable
1 022,00 $
Autres techniques d'abduction de la hanche
S.R.
Orthèse du genou
Orthèse élastique à baleines
84,00 $
Orthèse élastique articulée
106,00 $
Orthèse élastique à coussinets condyliens et articulations
119,00 $
Orthèse dynamique de la rotule
105,00 $
Orthèse du genou de Lennox Hill
1 103,00 $
Orthèse du genou de Zimmer
147,00 $
Orthèse polyaxiale Generation II
1122,00 $
Gouttière fémorale de repos
703,00 $
Réducteur OA Generation II
1196,00 $
Orthèse limitant l'hyperextension
De type suédois (genou)
318,00 $
Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1426 ou 1428
338,00 $
Manchon en néoprène avec coussinet rotulien
95,00 $
Orthèse en néoprène avec articulations et coussinets
119,00 $
Genou, cuissards et bandes molletières, moulés en plastique
1 933,00 $
Genou non moulé, cuissards et bandes molletières lacés (en cuir)
1 565,00 $
Orthèse d'immobilisation du genou (autre que le modèle Zimmer)
100,00 $
Orthèse du genou à quatre points
947,00 $
Orthèse en néoprène, avec articulations réglables et coussinets
183,00 $
Autres techniques pour le genou
S.R.
Genou, cuissards et bandes molletières, lacés et moulés, en cuir
2 105,00 $
Orthèse jambio pédieuses (O.J.P.)
En corde à piano permettant la dorsiflexion
583,00 $
Gouttière de position
552,00 $
Ajustée sur mesure (standard)
301,00 $
Modèle moulé à la taille du patient
885,00 $
À facteur d'absorption de choc (en plastique)
1 240,00 $
Barre latérale simple
731,00 $
Barre latérale double
880,00 $
Chevillère lacée, moulée
810,00 $
Chevillère lacée (standard)
102,00 $
Autres techniques jambo-pédieuses
S.R.
Orthèse de la hanche, du genou, de la cheville et du pied (ou toute combinaison)
O.G.C.P. à montant unique
1 737,00 $
O.G.C.P. moulée en plastique, sans articulation de genou
1 097,00 $
O.G.C.P. à double montant
2 470,00 $
O.G.C.P. en plastique, moulée à la taille du patient, à genou libre (O.H.G.C.)
2 675,00 $
O.G.C.P. Generation II
2 208,00 $
Articulation à la cheville — ajout au code 1476
311,00 $
Verrou pour l'orthèse du genou Generation II — ajout au code 1476
290,00 $
O.H.G.C. à sangles de rotation bilatérales, avec bande ou ceinture pelvienne
511,00 $
Legg-Perthes, genre Winnipeg (O.H.G.C.)
1 065,00 $
Autres techniques pour la hanche, le genou et la cheville
S.R.
Appareils orthopédiques pour fractures
Spica de la hanche
S.R.
Appareil orthopédique pour fracture du fémur
S.R.
Appareil orthopédique pour fracture du tibia
S.R.
Orthèse de stabilisation de la flexion ou abduction de la hanche, semblable à un plâtre en spica
S.R.
Appareil orthopédique pour fracture de l'avant-bras
S.R.
Appareil orthopédique pour fracture de l'humérus
S.R.
Autres appareils orthopédiques pour fractures
S.R.
Orthèse du pied, de la cheville et du segment jambier (modifications)
Barre latérale en acier inoxydable, chaque articulation
60,00 $
Articulation permettant la dorsiflexion, chaque articulation
47,00 $
Articulation à deux canaux, chaque articulation
82,00 $
Étriers amovibles à tourillon plat, fixation au niveau de la semelle, chaque articulation
80,00 $
Semelle, moulée à la taille du patient, étrier
600,00 $
Coussinets normaux ou malléolaires
Sangle en T pour correction du varus ou du valgus du pied, rembourrée ou doublée
124,00 $
Embrasse lacée non moulée
224,00 $
Embrasse lacée, moulée à la taille du patient
446,00 $
Coque prétibiale, moulée à la taille du patient
580,00 $
Emboîture tibiale, moulée à la taille du patient
1 455,00 $
O.C.P. à articulations sans limitation de mouvement ou avec butée postérieure
334,00 $
O.C.P. à articulations contrôlant le mouvement
505,00 $
Autres modifications pour pied — cheville — segment jambier
S.R.
Orthèse du genou (modifications) Articulation droite du genou
Verrou à bagues, chaque articulation
55,00 $
159,00 $
Verrou à disque ou à cadran pour le réglage de la flexion du genou, chaque articulation
472,00 $
Articulations de genou déportées
Libres, chaque articulation
25,00 $
Verrou à bagues, chaque articulation
231,00 $
Verrou de Bail, chaque articulation
145,00 $
Verrou antérieur de Bail
208,00 $
Protecteur d'articulation, simple
33,00 $
Levier pour verrou à bagues
267,00 $
Sangle ou coussinet de maintien du genou
197,00 $
Articulations de genou polycentriques déportées
209,00 $
Autres modifications du genou
S.R.
Orthèse de la cuisse ou de mise en charge (modifications) Mise en charge au niveau du gluteus et de l'ischion
Bande métallique proximale modifiée
354,00 $
Anneau ischiatique
513,00 $
Appui quadrangulaire
Moulé à la taille du patient
1 711,00 $
Embrasse lacée, non moulée
336,00 $
Embrasse lacée, moulée à la taille du patient
1 016,00 $
Embrasse haute
145,00 $
Autres modifications aux orthèses de la cuisse ou de mise en charge
S.R.
Orthèse de contrôle pelvien (modifications)
Articulation de hanche à chape ou à verrou à levier automatique, chacune
235,00 $
Bande et ceinture, unilatérales
519,00 $
Bande et ceinture, bilatérales
834,00 $
Autres modifications d'orthèses de contrôle pelvien
S.R.
Orthèse de contrôle thoracique (modifications)
Autres techniques de contrôle thoracique
S.R.
Modifications en raison de changements du système musculosquelettique (c.-à-d. croissance)
Autres modifications
S.R.
Orthèse du pied Semelle amovible, moulée à la taille du patient (en métal, en cuir ou en plastique) (chacune)
Semelle de genre U.C.B. avec coque Berkley et support plantaire longitudinal
452,00 $
Semelle moulée
389,00 $
Semelle amovible, formée au pied du patient
255,00 $
Supports plantaires nonamovibles, attachés à la chaussure (chacun)
Support plantaire longitudinal
51,00 $
Support plantaire métatarsien
49,00 $
Support plantaire longitudinal et métatarsien
73,00 $
Attelle pour hallux valgus, de nuit ou dynamique
72,00 $
Barres d'abduction et de rotation (attelle de Dennis Browne)
Fixées à une chaussure de Dennis Browne
100,00 $
Fixées à l'aide d'une pince à une chaussure de Dennis Browne
95,00 $
Autres techniques du pied
S.R.
Modifications à la chaussure
Talon rembouré ou cambrion d'acier et barre métatarsienne de roulement
359,00 $
Semelles et talons de rehaussement et de compensation (en néoprène ou en matériau semblable)
1/3 po à 11/2 po
165,00 $
15/8 po à 2 po
189,00 $
21/8 po à 25/8 po
214,00 $
23/4 po à 31/4 po
238,00 $
Plus de 31/4 po, ajouter
44,00 $
En liège ou en matériau semblable, ajouter
31,00 $
Modifications générales à la chaussure et aux transferts (notamment les techniques suivantes : talon ou semelle, coin talonnier, barre métatarsienne, talons, semelles, dégagement des saillies ou du cuboïde, renforcement du contrefort, première semelle de montage, sangles, cambrions, plaques de semelle, etc.)
Modification de Scott Craig
146,00 $
Autres modifications à la chaussure
S.R.
Transferts Transferts d'une orthèse d'une chaussure à une autre
Tourillon
230,00 $
Étrier solide
209,00 $
Attelle de Dennis Browne (fixe), les deux chaussures
101,00 $
Étrier solide (avec nouvel étrier)
234,00 $
Tourillon (avec nouvel étrier)
264,00 $
Autres transferts
S.R.
Orthèse de l'épaule
En forme de huit
117,00 $
Orthèse empêchant l'abduction
En toile avec sangles
284,00 $
Acromio — claviculaire (en toile avec sangles)
156,00 $
Autres techniques de l'épaule
S.R.
Orthèse du coude
En tissu élastique avec baleines (coude)
67,00 $
Orthèse à montant double avec embrasses du bras et de l'avant- bras
Autres techniques pour le coude
S.R.
Orthèse du poignet, de la main et du doigt (ou toute combinaison)
O.P.M. en plastique, moulée à la taille du patient, avec contrôle du poignet
286,00 $
Orthèse d'opposition courte, sans fixations
411,00 $
Orthèse d'opposition longue, sans fixations
449,00 $
Composantes additionnelles aux codes 1796 et 1797
Poignet (en forme de gantelet), moulé à la taille du patient
591,00 $
O.C.O.P. limitant l'extension du poignet (de Futuro)
45,00 $
Attelle de Swanson (postopératoire)
735,00 $
Attelle d'extension de l'IPD (statique)
59,00 $
Orthèse de Bunnell
Orthèse d'extension du poignet
175,00 $
Articulation de flexion
Actionnée au moyen du poignet
1 543,00 $
Composants à cliquet pour le code 1846, ajouter
465,00 $
Autres techniques — poignet, main et doigt
S.R.
Orthèse de l'épaule, du coude, du poignet et de la main (ou toute combinaison) — mise en position d'abduction
Orthèse de genre aéroplane
934,00 $
Autres techniques de l'épaule, du coude, du poignet et de la main
S.R.
Réparations précises
Coque pelvienne avec corset de Milwaukee
S.R.
Disque à emboîture quadrangulaire
Modèle moulé à la taille du patient
1 868,00 $
Cuissard lacé moulé
1 194,00 $
Bande molletière lacée moulée
584,00 $
Embrasse haute
282,00 $
Montant proximal et distal pour O.C.G.
S.R.
Remplacement des bandes métalliques sur les O.G.C.P.-O.C.P.
Bande proximale de la cuisse
222,00 $
Bande du mollet ou bande distale de la cuisse
208,00 $
Remplacement de l'embrasse de cuir sur une O.G.C.P.-O.C.P.
Embrasse proximale de la cuisse
200,00 $
Embrasse du mollet ou embrasse distale de la cuisse
195,00 $
Remplacement de la coque prétibiale
S.R.
Recouvrement de la bande métallique
65,00 $
Remplacement d'une barre latérale sur une O.C.P.
Recouvrement du corset de Milwaukee
S.R.
Protecteur d'articulation, simple
70,00 $
Sangle ou coussinet de maintien du genou
216,00 $
Sangle en T pour correction de varus ou de valgus du pied, rembourée ou doublée
181,00 $
Levier pour verrou à bagues
209,00 $
Autres réparations précises
S.R.
Réparations générales Réparations mineures et services de remplacement non énumérés sous le
titre «Réparations précises» au numéro 068
Autres réparations générales
S.R.
3(2) A second orthotic device of the same type for the same body area within two years after the insured person receives an orthotic device is not insured except with the prior written approval of the minister.
3(2) Ne sont pas assurées les deuxièmes orthèses que les assurés reçoivent dans les deux ans qui suivent la réception d'une première orthèse identique et destinée à la même
partie du corps, à moins que le ministre n'ait d'abord donné son autorisation par écrit.
3(3) A "By Report" (BR) claim for an orthotic device must be accompanied by a detailed written description of the orthotic device and requires the prior written approval of the minister.
3(3) Les réclamations sur rapport (S.R.) pour orthèses doivent comprendre une description détaillée de l'orthèse.
3(4) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to modifications to an orthotic device:
(
a) a benefit is payable only
(
i) after 90 days has elapsed after the insured person receives the device, or
(ii) if there is a significant change in condition or growth;
(
b) the total benefits payable for modifications to a device may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself;
(
c) a benefit for a modification to a custom-fitted device is not payable if the modification is made during the initial fitting or within 90 days after the insured person receives the device.
3(4) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux modifications apportées à une orthèse :
a) les prestations ne sont versées :
(
i) que 90 jours après l'installation de l'orthèse,
(ii) que si d'importants changements surviennent dans l'état de santé ou la taille de l'assuré;
b) le total des prestations à verser pour les modifications apportées à l'orthèse ne doit pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même;
c) les prestations à verser pour une modification apportée à une orthèse faite sur mesure ne sont pas payées si la modification est apportée au cours de l'ajustage initial ou dans les 90 jours qui suivent l'installation de l'orthèse.
3(5) Unless the minister gives prior written approval otherwise, the following conditions apply to repairs to an orthotic device:
(
a) a benefit is payable only after 90 days has elapsed after the insured person receives the device and only for repairs not required because of abuse to the device;
(
b) a benefit for any repair may not exceed 25% of the benefit payable for the device itself.
M.R. 219/96; 182/2000 ; 58/2010
3(5) À moins d'autorisation écrite contraire du ministre, les conditions suivantes s'appliquent aux réparations effectuées à une orthèse :
a) les prestations ne sont versées que 90 jours après l'installation de l'orthèse pour autant que les réparations n'aient pas été occasionnées par de mauvais traitements infligés à l'orthèse;
b) les prestations à verser pour les réparations effectuées à une orthèse ne doivent pas dépasser 25 % des prestations à verser pour l'orthèse elle-même.
R.M. 219/96; 182/2000 ; 58/2010
Benefits for limb prosthetic devices
4 The benefits payable in respect of the cost of limb prosthetic devices and services are as follows:
Code
Prosthetic, Orthotic and Other Medical Devices
Benefit Amount
Partial Foot
Shoe Insert With Longitudinal Arch, Toe Filler
$1,116.00
Molded Socket, Ankle Height, Toe Filler
$1,686.00
Molded Socket PTB Height, Toe Filler
$2,849.00
Molded Socket (Plastic), Ankle Height, Toe Filler
$1,775.00
Unlisted Partial Foot Procedures
Ankle (SYME)
Molded Socket, fitting, alignment Exoskeletal finish, & follow-up
$2,662.00
Unlisted Ankle Procedures
Below Knee
Trans-tibial – Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$2,254.00
Unlisted Below Knee
Procedures
Knee Disarticulation
Molded Socket only, fitting,
alignment and follow-up
$3,167.00
Unlisted Knee Procedures
Above Knee
Trans-femoral Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$2,774.00
Unlisted Above Knee Procedures
Hip Disarticulation
Hip Disarticulation — molded Socket
Only, fitting, alignment and follow-up
$4,246.00
Unlisted Hip Procedures
Hemipelvectomy
Hemipelvectomy — Molded Socket only, fitting, alignment and follow up
$4,799.00
Unlisted Hemipelvectomy
Procedures
Immediate Post Surgical/Early Fitting Procedure
Unlisted Immediate Post
Surgical Procedures or Early Fitting Procedures
Prefabricated Socket Changes
Trans-tibial Prefabricated Socket only, fitting and alignment
$1,149.00
Trans-femoral Prefabricated Socket Only, fitting and alignment
$1,341.00
Unlisted Immediate Post-surgical or Early Fitting Procedures/Unlisted Prefabricated Socket Change
Below Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
Unlisted Below Knee / Trans-tibial
Preparatory Procedures
Above Knee Preparatory Procedures (Delayed Healing)
Unlisted Preparatory Procedures Above Knee/Trans-femoral
Prosthetic Additions
Ankle Disarticulation / Symes Check Socket
$513.00
Trans-tibial / Below Knee Check Socket
$456.00
Knee Disarticulation Check Socket
$647.00
Above Knee Check Socket
$601.00
Hip Disarticulation Check Socket
$793.00
Hemipelvectomy Check Socket
$723.00
Expandable Wall Socket Symes Procedure
$557.00
PTB Brim Design Symes Procedure
$396.00
Posterior Opening (Canadian) Symes Procedure
$395.00
Arch Filler and Elastic Foot Cover
$157.00
Leather Insert Below Knee
$506.00
Suction Suspension
$392.00
Below Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal)
$297.00
Above Knee (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote or equal)
$336.00
Trans-femoral flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal)
$537.00
Above Knee / Below Knee (Silicone Gel or equal)
$711.00
Urethane Socket Liner
$1,016.00
Trans-tibial flexible thermo-plastic Socket liner (ISNY Thermlyn or equal)
$368.00
Molded Distal Cushion
$200.00
Molded Supracondylar Suspension PTS or Similar
$297.00
Neoprene Sleeve Suspension
$232.00
PTB Cuff Suspension (Prefab. Installed)
$175.00
Knee Joints single axis (Pair)
$915.00
Joint Covers (Pair)
$145.00
Thigh Lacer Non Molded
$562.00
Thigh Lacer Gluteal/Ischial Molded
$1,126.00
Trans-tibial Fork Strap
$175.00
Back Check Strap (Extension Control)
$195.00
Trans-tibial Waist Belt Webbing
$180.00
Trans-tibial Waist Belt Padded and Lined
$195.00
Pelvic Control Belt Light
$226.00
Pelvic Control Belt Padded and Lined
$238.00
Pelvic Joint
$624.00
Pelvic Band
$152.00
Silesian Bandage
$223.00
Shoulder Harness
$348.00
External Keel, Sach Foot
$1,869.00
Standard SACH Foot or equal
$188.00
Single Axis Ankle/Foot only, or equal
$241.00
Dynamic Foot or equal
$1,096.00
Multiaxial Ankle/Foot only Gressinger, or equal
$898.00
Hip Disarticulation Joint, with Lock, or equal
$893.00
Hip Disarticulation Joint, Titanium or equal
$1,990.00
Hip Disarticulation Joint, Free Motion, or equal
$779.00
Locking Rotator Adaptor or equal
$843.00
Axial Torsion/ Rotation Adaptor, or equal
$756.00
Socket Attachment Block, or equal
$99.00
Socket Adaptor with Lamination Anchor Pyramid or equal
$133.00
Rotatable Socket Adaptor, Lam. Anchor Pyramid, or equal
$221.00
Tube Adaptor, Aluminum or equal
$211.00
Tube Clamp Adaptor, Aluminum, or equal
$218.00
Socket Adaptor with Pyramid, Aluminum or equal
$141.00
Socket Adaptor with Screw Attachment to accept Pyramid or equal
$168.00
Rotatable Socket Adaptor, or equal
$205.00
SACH Foot Ankle Adaptor, Modular or Exo. Block
$156.00
Single Axis Foot Adaptor, Modular or Exo. Block
$349.00
Multi-Axial Foot Adaptor, Modular or Exo. Block
$461.00
Shuttle Lock for Liner or equal
$433.00
Thermoplastic Socket Adaptor, or equal
$319.00
Single Axis Knee/ Shin with Friction Control, or equal
$609.00
Single Axis Knee/Shin with Manual Lock, or equal
$757.00
Single Axis Variable Friction Swing and Stance Safe Knee, or equal
$959.00
Single Axis Variable Friction Swing Phase Control or equal
$974.00
Single Axis Pneumatic or Hydra Pneumatic Swing Phase Control
$2,962.00
Single Axis Pneumatic Swing Friction Stance Phase Control
$1,145.00
Polycentric 4 Bar Linkage Knee or equal
$1,538.00
Polycentric Friction S-N-S Knee with Extension Assist or equal
$1,793.00
Aluminum Modular Knee Frame only or equal(add control)
$2,863.00
Single Axis Knee Shin, Wood, Durathane or equal
$559.00
Hydraulic Swing Stance Knee Control only, or equal
$2,422.00
Polycentric 4 Bar Linkage Knee with Manual Lock
$1,860.00
Unlisted Prosthetic Additions
Trans-Tibial Exoskeletal Finish
$870.00
Trans-Tibial Endoskeletal Mod. Finish
$732.00
Knee Disarticulation Exoskeletal Finish
$1,115.00
Knee Disarticulation Endoskeletal Modular Finish
$904.00
Trans-Femoral Exoskeletal Finish
$1,112.00
Trans-Femoral Endoskeletal Modular Finish
$931.00
Hip Disarticulation/Hemipelvectomy Endoskeletal Modular Finish
$1,345.00
Cosmetic Foam Connection Cap/Plate or equal
$52.00
Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal
$158.00
Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral or equal
$307.00
Specific Replacements
Molded Distal Cushion
$233.00
Arch Filler with Elastic Foot Cover
$272.00
Knee Joint Covers (Pair)
$240.00
Shoulder Harness
$424.00
Back Check Strap (knee ext. control)
$262.00
Standard Sach Foot, or equal
$385.00
Single Axis Foot only, or equal
$467.00
Multiaxial Foot only, Gressinger or equal
$1,123.00
Tran-Tibial Socket Liner (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal)
$549.00
Trans-Femoral (Kemblo, Pelite, Alipast, Plastazote, or equal)
$606.00
Above Knee/Below Knee (Silicone Gel, or equal)
$831.00
Urethane Socket Liner or equal
$1,106.00
Thigh Lacer, (corset) Non Molded
$724.00
Thigh Lacer, Gluteal/Ishial Weight Bearing, Molded
$1,568.00
Knee Joint, Upper Bar only (each)
$560.00
Knee Joint, Lower Bar only (each)
$900.00
Knee Joint, Complete (each)
$998.00
Pelvic Band
$388.00
Pelvic Joint, Upper Bar only (each)
$718.00
Pelvic Joint, Lower Bar only (each)
$961.00
Pelvic Control Belt (padded and lined)
$322.00
Silesian Bandage
$343.00
Trans-Tibial Waist Belt (padded and lined)
$316.00
Single Axis Ankle Joint, or equal
$580.00
Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Tibial, or equal
$770.00
Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Trans-Femoral, or equal
$1,124.00
Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hip Disarticulation
$1,298.00
Endoskeletal Cosmetic Foam Cover Hemi-pelvectomy
$1,301.00
Pre-Formed (Hydracadence Design) Cover
$427.00
PTB Cuff Suspension
$256.00
Neoprene or Latex Sleeve Suspension
$300.00
Hip Disartic Joint, Free Motion or equal
$1,350.00
Hip Disartic Joint with Lock or equal
$1,464.00
Hip Disartic Joint with Titanium or equal
$2,560.00
Trans-Tibial Fork Straps
$301.00
Unlisted Specific Lower Extremity Replacements
General Repairs
Brief
$127.00
Minimal
$194.00
Limited
$258.00
Intermediate
$383.00
Extensive
$512.00
Comprehensive
$605.00
Unlisted General Repair Procedures
Partial Hand
Functional Partial Hand Molded Socket, fitting, alignment and follow up
$2,050.00
Functional Opposition Post/Spatula
$1,338.00
Unlisted Partial Hand Procedures
Wrist Disarticulation
W/D Molded Socket, fitting, alignment exoskeletal finish and follow-up
$2,142.00
Unlisted Wrist Procedures
Below Elbow
Trans-Radial Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$1,742.00
Unlisted Below Elbow Procedure
Elbow Disarticulation
Elbow Disarticulation — Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$2,429.00
Unlisted Elbow Procedures
Above Elbow
Trans-Humeral Molded Socket Only, fitting, alignment and follow-up
$2,300.00
Unlisted Above Elbow Procedures
Shoulder Disarticulation
Shoulder Disarticulation Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$3,253.00
Unlisted Shoulder Procedures
Interscapular Thoracic
Interscapular-Thoracic Molded Socket only, fitting, alignment and follow-up
$3,583.00
Unlisted Interscapular Procedures
Immediate Post Surgical Or Early Fitting Procedures
Unlisted Upper Extremity Post-Surgical / Early Fitting Procedures
Preparatory Procedures
Unlisted Upper Extremity Preparatory Procedures
Upper Extremity Additions
Diagnostic Check Socket partial hand, wrist disarticulation, trans-radial
$391.00
Diagnostic Check Socket, elbow disarticulation, trans-humeral, shoulder disarticulation, inter-scapuler
$451.00
Wrist disarticulation Supra-styloid Suspension, Expandable wall socket
$419.00
Muenster or NW Supracondylar Suspension
$383.00
Suction Suspension
$311.00
Elbow Cable Lock Control
$278.00
Triceps Cuff/Pad with Flexible Dacron Hinges
$382.00
Standard Control Cable, Dual Action (E/D, Trans-humeral, S/D, Inter S/T)
$322.00
Universal Shoulder Joint, Exoskeletal or equal (each)
$406.00
Standard Control Cable (add 134-2676)
$254.00
Heavy Duty Control Cable (add to 134-2671
or 134-2669)
$18.00
Teflon, or Equal, Cable Lining
$33.00
Hook to Hand, Cable Adapter
$150.00
Chest or Shoulder Saddle
Type Harness (unilateral)
$338.00
Internal Locking Elbow Unit Exoskeletal, or equal
$947.00
Friction Elbow Unit, Exoskeletal or equal
$728.00
Friction Wrist Unit, round, oval or Wrist disarticulation, aluminum or delrin
$146.00
Friction Wrist Unit, round, oval or laminating
ring version
$217.00
Step-Up Elbow Hinge
$816.00
Sliding Step-Up Elbow Hinge
$914.00
Stump Activated Locking Elbow Hinge
$1,478.00
Outside Locking Elbow Hinge, regular
$1,300.00
Northwestern Ring Harness, Unilateral, Fig. 9 Design
$257.00
Unlisted Upper Extremity Additions
Northwestern Ring Harness Unilateral Fig. 8, Trans-radial
$342.00
Northwestern Ring Harness Bilateral
$467.00
Shoulder Saddle Unilateral-Singular
$476.00
Polycentric Elbow Hinge (Pair)
$806.00
Single Axis Elbow Hinge (Pair)
$761.00
Flexible Metal Elbow
Hinge (Pair)
$654.00
Disconnect Locking Wrist Unit
$219.00
Flexion-Friction Wrist Unit
$344.00
Stainless Steel, Any Wrist, Add
$431.00
Lift Assist for Elbow Unit
$297.00
Shoulder Abduction Joint (Pair)
$583.00
Shoulder Flexion-Abduction Joint (Each)
$450.00
Wrist Insert, Stainless Steel, for Quick Disconnect Unit
$92.00
Shoulder Bulkhead Joint
$378.00
Modular Wrist Adaptor
$123.00
Modular Wrist Adaptor with Flexion
$379.00
Modular Forearm Tube
$108.00
Modular Upper Arm Tube
$100.00
Modular Rotation Adaptor for Hand and Upper Arm
$96.00
Modular Lamination Collar
$71.00
Modular Lamination Collar Adaptor
$159.00
Modular Elbow Joint with Passive Lock
$368.00
Modular Joint Lock, add to elbow
$892.00
Modular Universal Ball Friction Shoulder Joint
$507.00
Modular Pre-shaped Cosmetic Cover
$131.00
Modular Connection Ring or Flange for cover
$65.00
Trans-Radial Exoskeletal Finish
$633.00
Trans-Radial Endoskeletal Modular Finish (add modular components)
$507.00
Elbow Disarticulation Exoskeletal Finish
$782.00
Modular Finish (add modular components)
$605.00
Trans-Humeral Exoskeletal Finish
$876.00
Trans-Humeral Endoskeletal Modular Finish (add modular components)
$694.00
Shoulder Disarticulation Exoskeletal Finish
$1,231.00
Shoulder Disarticulation Endoskeletal Modular Finish (add modular components)
$965.00
Interscapular-Thoracic Exoskeletal Finish
$1,313.00
Interscapular-Thoracic Endoskeletal Modular Finish (add components)
$1,048.00
Terminal Devices Hooks
Model #3
$987.00
Model #5
$501.00
Model #5X
$492.00
Model #5XA
$501.00
Model #6
$1,680.00
Model #7
$576.00
Model #7LO
$926.00
Model #8
$501.00
Model #8X
$611.00
Model #88X
$511.00
Model #10P
$508.00
Model #10X
$509.00
Model #12P
$548.00
Model #99X
$506.00
Model #555
$598.00
Model #SS 555
$646.00
"2" Load
$1,737.00
American Prosthetic Research Laboratory VC
$1,554.00
Wrist Flexion Unit
$473.00
Hands
Dorrance, VO
$1,456.00
American Prosthetic Research Laboratory VC
$2,074.00
Sierra VO
$1,796.00
Becker, Imperial
$1,099.00
Becker, Lock Grip
$946.00
Passive
$278.00
Child Mitt
$237.00
Bock, VC
$1,234.00
Bock, VO
$631.00
Production Glove
$276.00
Custom Glove
$523.00
TRS Adept B1 Terminal Device
$996.00
TRS Adept C2 Terminal Device
$996.00
TRS Adept E4 Terminal Device
$932.00
TRS Adept F3 Terminal Device
$932.00
TRS Adept Grip1 Terminal Device
$1,556.00
TRS Adept Grip2S Terminal Device
$1,556.00
TRS Adept Grip3 Terminal Device
$1,612.00
Unlisted Terminal Devices
Hand Restoration
Partial Hand with Glove – all levels
$2,053.00
Unlisted Hand Restoration Procedures
General Modifications/Additions
Brief
$127.00
Minimal
$194.00
Limited
$258.00
Intermediate
$383.00
Extensive
$512.00
Comprehensive
$605.00
Specific (Replacement)
Humeral
Section for Shoulder Disarticulation
$882.00
Internal Locking Elbow
$1,237.00
Internal Locking Elbow with Lift Assist
$1,510.00
Outside Locking Hinges
$1,505.00
Control Cable, Complete
$417.00
Northwestern Ring Harness Unilateral
$492.00
Northwestern Ring Harness Bilateral
$523.00
Lift Assist for Elbow
$459.00
Unilateral Figure Eight Harness
$480.00
Bilateral Figure Eight Harness
$516.00
Unilateral Figure Eight Dual Control
$517.00
Bilateral Figure Eight Dual Control
$702.00
Unilateral Shoulder Saddle Single Control
$572.00
Unilateral Shoulder Saddle Dual Control
$630.00
Tricep Cuff
$539.00
Chest Strap (Shoulder Disarticulation)
$441.00
Unlisted Specified Replacements
General Repairs (Replacements)
Brief
$127.00
Minimal
$194.00
Limited
$258.00
Intermediate
$383.00
Extensive
$512.00
Comprehensive
$605.00
Unlisted General Repair Procedures
Miscellaneous Supplies
Prosthetic Socks (Lower or Upper Limb) Wool (Each)
$27.00
Prosthetic Sheath (Each)
$15.00
Hip Disarticulate (Wool)
$41.00
Daw Socks Wool (Each)
$67.00
Prosthetic Underhose (Pair)
$59.00
Shrinker Sock Below Knee or Above Knee
$120.00
6 Cotton Socks
$49.00
Cosmetic Stockings for Trans-Femoral Endoskeletal Prosthesis
$88.00
Unlisted Miscellaneous Supplies
Prestations — prothèses des membres
4 Sont payables à l'égard des prothèses des membres et des services y relatifs les prestations suivantes :
Code
Prothèses, orthèses et autres appareils médicaux
Montant des prestations
Prothèse pour amputation partielle du pied
Semelle interne à faux bout avec arche longitudinale
1 116,00 $
Emboîture moulée à hauteur de la cheville, à faux bout
1 686,00 $
Emboîture moulée à hauteur de l'appui sous-rotulien, à faux bout
2 849,00 $
Emboîture moulée (en plastique), à hauteur de la cheville, à faux bout
1775,00 $
Autres techniques pour amputation partielle du pied
S.R.
Prothèse de la cheville (Syme)
Emboîture moulée, ajustement, alignement, type exosquelettique, suivi
2 662,00 $
Autres techniques pour la cheville
S.R.
Prothèse tibiale
Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi
2 254,00 $
Autres techniques tibiales
S.R.
Prothèse tibio-fémorale
Emboîture moulée transtibiale seulement, ajustement, alignement et suivi
3 167,00 $
Autres techniques tibio-fémorales
S.R.
Prothèse fémorale
Emboîture moulée transfémorale seulement, ajustement, alignement et suivi
2 774,00 $
Autres techniques fémorales
S.R.
Prothèse coxo-fémorale
Désarticulation de la hanche — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi
4 246,00 $
Autres techniques coxo-fémorales
S.R.
Prothèse pour hémipelvectomie
Hémipelvectomie — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi
4 799,00 $
Autres techniques pour hémipelvectomie
S.R.
Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
S.R.
Changements d'emboîtures préfabriquées
Emboîture de jambe préfabriquée seulement, ajustement et alignement
1 149,00 $
Emboîture de cuisse préfabriquée seulement, ajustement et alignement
1 341,00 $
Autres techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce — autres changements d'emboîtures préfabriquées
S.R.
Techniques préparatoires tibiales (guérison retardée)
Autres techniques préparatoires tibiales et transtibiales
S.R.
Techniques préparatoires fémorales (guérison retardée)
Autres techniques préparatoires fémorales et transfémorales
S.R.
Composantes additionnelles
Désarticulation de la cheville — emboîture d'essayage Syme
513,00 $
Emboîture d'essayage tibiale
456,00 $
Emboîture d'essayage tibio-fémorale
647,00 $
Emboîture d'essayage fémorale
601,00 $
Emboîture d'essayage coxo-fémorale
793,00 $
Emboîture d'essayage pour hémipelvectomie
723,00 $
Emboîture extensible pour prothèse Syme
557,00 $
Appui sous-rotulien pour prothèse Syme
396,00 $
Composant à fenêtre postérieure (de genre canadien) pour prothèse Syme
395,00 $
Faux bout et recouvrement élastique du pied
157,00 $
Manchon tibial en cuir
506,00 $
Suspension à succion
392,00 $
Composant tibial (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)
297,00 $
Composant fémoral (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)
336,00 $
Revêtement d'emboîture transfémorale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent)
537,00 $
Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent)
711,00 $
Revêtement d'emboîture en uréthane
1 016,00 $
Revêtement d'emboîture trans-tibiale flexible en thermo-plastique (ISNY en Thermlyn ou l'équivalent)
368,00 $
Coussin distal moulé
200,00 $
Suspension sous- condylienne moulée, P.T.S. ou semblable
297,00 $
Revêtement de suspension en latex
232,00 $
Embrasse de suspension P.T.B. (préfabriquée — installée)
175,00 $
Articulations de genou (la paire)
915,00 $
Recouvrements d'articulations (la paire)
145,00 $
Cuissard lacé non moulé
562,00 $
Cuissard lacé pour le gluteus et l'ischion, moulé
1 126,00 $
Sangle à bretelles
175,00 $
Sangle de blocage d'extension
195,00 $
Ceinture pelvienne tissée
180,00 $
Ceinture pelvienne rembourée et doublée
195,00 $
Ceinture de contrôle pelvien, légère
226,00 $
Ceinture de contrôle pelvien, rembourée et doublée
238,00 $
Articulation pelvienne
624,00 $
Bande pelvienne
152,00 $
Ceinture silésienne
223,00 $
Harnais à l'épaule
348,00 $
Âme externe, pied S.A.C.H.
1 869,00 $
Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent
188,00 $
Cheville ou pied articulé monoaxial seulement ou l'équivalent
241,00 $
Pied dynamique ou l'équivalent
1 096,00 $
Cheville ou pied articulé multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent
898,00 $
Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent
893,00 $
Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent
1 990,00 $
Articulation coxo-fémorale à flexion libre ou l'équivalent
779,00 $
Dispositif rotatif à verrou ou l'équivalent
843,00 $
Dispositif rotatif axial ou l'équivalent
756,00 $
Pièce de fixation d'emboîture ou l'équivalent
99,00 $
Adapteur d'emboîture avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent
133,00 $
Adapteur d'emboîture orientable avec pyramide d'ancrage laminée ou l'équivalent
221,00 $
Adapteur pour tuyau en aluminium ou l'équivalent
211,00 $
Adapteur de pince pour tuyau en aluminium ou l'équivalent
218,00 $
Adapteur d'emboîture avec pyramide en aluminium ou l'équivalent
141,00 $
Adapteur d'emboîture avec support fileté pour recevoir la pyramide ou l'équivalent
168,00 $
Adapteur d'emboîture orientable ou l'équivalent
205,00 $
Adapteur de pied S.A.C.H. à la cheville, modulaire ou palier exosquelettique
156,00 $
Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique
349,00 $
Adapteur de pied articulé monoaxial, modulaire ou palier exosquelettique
461,00 $
Taquet pour revêtement ou l'équivalent
433,00 $
Adapteur d'emboîture en thermo-plastique ou l'équivalent
319,00 $
Genou ou segment jambier à axe simple avec réglage à friction ou l'équivalent
609,00 $
Genou et segment jambier à axe simple et à verrouillage manuel ou l'équivalent
757,00 $
Genou de sécurité à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas ou l'équivalent
959,00 $
Genou à axe simple et à friction variable, avec mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas ou l'équivalent
974,00 $
Genou pneumatique ou hydra-pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la phase d'oscillation du pas
2 962,00 $
Genou pneumatique à axe simple, mécanisme de régulation de la friction, de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas
1 145,00 $
Genou polycentrique à quatre biellettes ou l'équivalent
1 538,00 $
Genou polycentrique, mécanisme de régulation de la friction (S-N-
S) avec dispositif facilitant l'extension ou l'équivalent
1 793,00 $
Cadre de genou modulaire en aluminium seulement ou l'équivalent (plus mécanisme de régulation)
2 863,00 $
Genou ou segment jambier à axe simple, bois, de Durathane ou l'équivalent
559,00 $
Régulation hydraulique de la phase d'oscillation et de la phase de sustentation du pas seulement ou l'équivalent
2 422,00 $
Genou polycentrique à quatre biellettes à verrou manuel
1 860,00 $
Autres composantes additionnelles
S.R.
Prothèse transtibiale exosquelettique
870,00 $
Prothèse transtibiale endosquelettique modulaire
732,00 $
Prothèse du genou exosquelettique
1 115,00 $
Prothèse du genou endosquelettique modulaire
904,00 $
Prothèse transfémorale exosquelettique
1 112,00 $
Prothèse transfémorale endosquelettique modulaire
931,00 $
Désarticulation de la hanche — hémipelvectomie, prothèse endosquelettique modulaire
1 345,00 $
Pièce de raccordement esthétique en mousse synthétique ou l'équivalent
52,00 $
Revêtement esthétique transtibial en mousse synthétique ou l'équivalent
158,00 $
Revêtement esthétique transfémoral endosquelettique ou l'équivalent
307,00 $
Remplacements précis
Coussin distal moulé
233,00 $
Faux bout avec recouvrement élastique du pied
272,00 $
Recouvrement des articulations du genou (la paire)
240,00 $
Harnais à l'épaule
424,00 $
Courroie de blocage d'extension (réglage de l'extension du genou)
262,00 $
Pied S.A.C.H. standard ou l'équivalent
385,00 $
Pied uniaxial seulement ou l'équivalent
467,00 $
Pied multiaxial seulement, de Gressinger ou l'équivalent
1 123,00 $
Revêtement d'emboîture transtibiale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)
549,00 $
Transfémorale (en kemblo, pelite, alipast, plastazote ou l'équivalent)
606,00 $
Fémorale — tibiale (en gel de silicone ou l'équivalent)
831,00 $
Revêtement d'emboîture en uréthane ou l'équivalent
1 106,00 $
Cuissard lacé, non moulé
724,00 $
Cuissard lacé, support fessier ou ischiatique du poids corporel, moulé
1 568,00 $
Articulation de genou, biellette supérieure seulement (chacune)
560,00 $
Articulation de genou, biellette inférieure seulement (chacune)
900,00 $
Articulation complète de genou (chacune)
998,00 $
Bande pelvienne
388,00 $
Articulation pelvienne, biellette supérieure seulement (chacune)
718,00 $
Articulation pelvienne, biellette inférieure seulement (chacune)
961,00 $
Ceinture de contrôle pelvien rembourrée et doublée
322,00 $
Ceinture silésienne
343,00 $
Ceinture pelvienne de suspension pour prothèse tibiale (rembourrée et doublée)
316,00 $
Articulation monoaxiale de la cheville ou l'équivalent
580,00 $
Revêtement esthétique tibial endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent
770,00 $
Revêtement esthétique fémoral endosquelettique, en mousse synthétique ou l'équivalent
1 124,00 $
Revêtement esthétique endosquelettique pour prothèse de hanche, en mousse synthétique
1 298,00 $
Revêtement esthétique endosquelettique pour hémi-pelvectomie, en mousse synthétique
1 301,00 $
Revêtement préformé (de genre hydra-cadence)
427,00 $
Embrasse de suspension — appui sous-rotulien
256,00 $
Revêtement de suspension en latex
300,00 $
Articulation coxo-fémorale normale à flexion libre ou l'équivalent
1 350,00 $
Articulation coxo-fémorale à verrou ou l'équivalent
1 464,00 $
Articulation coxo-fémorale en titane ou l'équivalent
2 560,00 $
Sangles tibiales à bretelles
301,00 $
Autres remplacements spécifiques aux membres inférieurs
S.R.
Réparations générales
Brèves
127,00 $
Minimes
194,00 $
Limitées
258,00 $
Intermédiaires
383,00 $
Importantes
512,00 $
Complètes
605,00 $
Autres réparations générales
S.R.
Prothèse pour amputation partielle de la main
Amputation partielle de la main, emboîture moulée fonctionnelle, ajustement, alignement et suivi
2 050,00 $
Dispositif d'opposition fonctionnel
1 338,00 $
Autres techniques pour amputation partielle de la main
S.R.
Prothèse pour désarticulation du poignet
Emboîture moulée exosquelettique, ajustement, alignement et suivi
2 142,00 $
Autres techniques pour le poignet
S.R.
Prothèse cubitale
Emboîture moulée transradiale seulement, ajustement, alignement et suivi
1 742,00 $
Autres techniques cubitales
S.R.
Prothèse cubito-humérale
Désarticulation du coude — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi
2 429,00 $
Autres techniques cubito-humérales
S.R.
Prothèse humérale
Emboîture moulée transhumérale seulement, ajustement, alignement et suivi
2 300,00 $
Autres techniques humérales
S.R.
Prothèse gléno-humérale
Désarticulation de l'épaule — emboîture moulée seulement, ajustement, alignement et suivi
3 253,00 $
Autres techniques gléno-humérales
S.R.
Prothèse interscapulothoracique
Emboîture moulée interscapulothoracique seulement, ajustement, alignement et suivi
3 583,00 $
Autres techniques interscapulaires
S.R.
Techniques postopératoires immédiates ou techniques d'ajustement précoce
Autres techniques d'ajustement postchirurgical et précoce aux membres supérieurs
S.R.
Techniques préparatoires
Autres techniques préparatoires aux membres supérieurs
S.R.
Composantes additionnelles pour les membres supérieurs
Emboîture d'essayage diagnostique pour amputation partielle de la main, désarticulation du poignet, amputation transradiale
391,00 $
Emboîture d'essayage diagnostique pour désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation inter-scapulaire
451,00 $
Suspension sus-styloïde pour désarticulation du poignet, emboîture extensible
419,00 $
Suspension sus-condylienne de Muenster ou de NW
383,00 $
Suspension à succion
311,00 $
Régulation du verrou à câble au coude
278,00 $
Embrasse et coussin tricipitaux avec articulation charnière flexible en Dacron
382,00 $
Câble de régulation standard, à double action (désarticulation du coude, amputation transhumérale, désarticulation de l'épaule, désarticulation interscapulaire)
322,00 $
Articulation universelle de l'épaule, exosquelettique ou l'équivalent (chacune)
406,00 $
Câble de régulation normal (ajout au code 134-2676)
254,00 $
Câble de régulation très résistant (ajout au code 134-2671 ou 134-2669)
18,00 $
Revêtement de câble en téflon ou l'équivalent
33,00 $
Adaptateur de câble pour transformation de la main au crochet
150,00 $
Courroie de suspension thoracique ou à l'épaule en forme de selle (unilatérale)
338,00 $
Système de verrouillage interne au coude, exosquelettique ou l'équivalent
947,00 $
Unité de friction au coude, exosquelettique ou l'équivalent
728,00 $
Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou désarticulation du poignet, en aluminium ou en Delrin
146,00 $
Unité de friction au poignet, ronde, ovale ou avec anneau laminé
217,00 $
Articulation du coude à surmultiplication
816,00 $
Articulation du coude à surmultiplication coulissante
914,00 $
Charnière de blocage commandée par moignon — au coude
1 478,00 $
Charnière de blocage externe au coude, normale
1 300,00 $
Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 9
257,00 $
Autres composantes additionnelles pour les membres supérieurs
S.R.
Courroie de suspension à anneau de Northwestern, unilatérale, modèle fig. 8
342,00 $
Courroie de suspension à anneau de Northwestern, bilatérale
467,00 $
Courroie de suspension unilatérale simple en forme de selle
476,00 $
Articulations polycentriques (la paire)
806,00 $
Articulations à pivot unique (la paire)
761,00 $
Articulations métalliques flexibles (la paire)
654,00 $
Poignet à désengagement et à verrou
219,00 $
Poignet permettant la flexion et la friction
344,00 $
Poignet en acier inoxydable, ajouter
431,00 $
Mécanisme de flexion pour le coude
297,00 $
Articulations gléno-humérales permettant l'abduction (la paire)
583,00 $
Articulation gléno-humérale permettant la flexion et l'abduction (chacune)
450,00 $
Renfort au poignet, en acier inoxydable, pour unité à dégagement rapide
92,00 $
Articulation à cloison de l'épaule
378,00 $
Adapteur modulaire — poignet
123,00 $
Adapteur modulaire — poignet — flexion
379,00 $
Tuyau modulaire — avant-bras
108,00 $
Tuyau modulaire — bras
100,00 $
Dispositif rotatif modulaire — main et bras
96,00 $
Collier modulaire laminé
71,00 $
Adapteur pour collier modulaire laminé
159,00 $
Articulation modulaire du coude avec système de verrouillage passif
368,00 $
Verrou modulaire, ajout au coude
892,00 $
Articulation universelle de l'épaule, à rotule, modulaire
507,00 $
Revêtement esthétique modulaire préformé
131,00 $
Anneau d'engagement modulaire ou collerette pour revêtement
65,00 $
Transradial, exosquelettique
633,00 $
Transradial, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)
507,00 $
Désarticulation du coude, exosquelettique
782,00 $
Modulaire (ajouter composantes modulaires)
605,00 $
Transhuméral, exosquelettique
876,00 $
Transhuméral, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)
694,00 $
Désarticulation de l'épaule, exosquelettique
1 231,00 $
Désarticulation de l'épaule, endosquelettique modulaire (ajouter composantes modulaires)
965,00 $
Interscapulo-thoracique, exosquelettique
1 313,00 $
Interscapulo-thoracique, endosquelettique modulaire (ajouter composantes)
1 048,00 $
Pièce terminale — crochets
Modèle n o 3
987,00 $
Modèle n o 5
501,00 $
Modèle n o 5X
492,00 $
Modèle n o 5XA
501,00 $
Modèle n o 6
1 680,00 $
Modèle n o 7
576,00 $
Modèle n o 7LO
926,00 $
Modèle n o 8
501,00 $
Modèle n o 8X
611,00 $
Modèle n o 88X
511,00 $
Modèle n o 10P
508,00 $
Modèle n o 10X
509,00 $
Modèle n o 12P
548,00 $
Modèle n o 99X
506,00 $
Modèle n o 555
598,00 $
Modèle n o SS 555
646,00 $
À charge double («2»)
1 737,00 $
Crochet à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory
1 554,00 $
Poignet permettant la flexion
473,00 $
Main
Main Dorrance à ouverture active (O.A.)
1 456,00 $
Main à fermeture active (F.A.) de l'American Prosthetic Research Laboratory
2 074,00 $
Main Sierra à ouverture active (O.A.)
1 796,00 $
Main Becker Imperial
1 099,00 $
Main Becker avec prise à verrou
946,00 $
Main passive
278,00 $
Moufle pour enfants
237,00 $
Main Bock à fermeture active (F.A.)
1 234,00 $
Main Bock à ouverture active (O.A.)
631,00 $
Gant commercial
276,00 $
Gant sur mesure
523,00 $
Pièce terminale TRS Adept B1
996,00 $
Pièce terminale TRS Adept C2
996,00 $
Pièce terminale TRS Adept E4
932,00 $
Pièce terminale TRS Adept F3
932,00 $
Pièce terminale TRS Adept Grip1
1 556,00 $
Pièce terminale TRS Adept Grip2S
1 556,00 $
Pièce terminale TRS Adept Grip3
1 612,00 $
Autres pièces terminales
S.R.
Reconstitution cosmétique de la main
Main partielle avec gant — tous les degrés
2 053,00 $
Autres techniques de reconstitution cosmétique de la main
S.R.
Modifications générales ou composantes additionnelles
Brèves
127,00 $
Minimes
194,00 $
Limitées
258,00 $
Intermédiaires
383,00 $
Importantes
512,00 $
Complètes
605,00 $
Remplacements précis
Section humérale d'une prothèse gléno-humérale
882,00 $
Coude à verrou interne
1 237,00 $
Coude à verrou interne avec mécanisme de flexion
1 510,00 $
Articulations à verrou externe
1 505,00 $
Câble de contrôle, au complet
417,00 $
Courroie de suspension de Northwestern, unilatérale
492,00 $
Courroie de suspension de Northwestern, bilatérale
523,00 $
Mécanisme de flexion pour le coude
459,00 $
Courroie de suspension unilatérale en forme de huit
480,00 $
Courroie de suspension bilatérale en forme de huit
516,00 $
Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de huit
517,00 $
Courroie de suspension bilatérale à contrôle double en forme de huit
702,00 $
Courroie de suspension unilatérale à contrôle simple en forme de selle
572,00 $
Courroie de suspension unilatérale à contrôle double en forme de selle
630,00 $
Embrasse tricipitale
539,00 $
Sangle thoracique (prothèse gléno-humérale)
441,00 $
Autres remplacements précis
S.R.
Réparations générales (remplacements)
Brèves
127,00 $
Minimes
194,00 $
Limitées
258,00 $
Intermédiaires
383,00 $
Importantes
512,00 $
Complètes
605,00 $
Autres réparations générales
S.R.
Matériel divers
Bas prothétiques en laine (membres inférieurs ou supérieurs) (chacun)
27,00 $
Gaine prothétique (chacune)
15,00 $
Revêtement pour désarticulation de la hanche (en laine)
41,00 $
Bas Daw en laine (chacun)
67,00 $
Sous-bas prothétiques (la paire)
59,00 $
Bas de compression en-dessous ou au-dessus du genou
120,00 $
6 bas de coton
49,00 $
Bas esthétiques pour prothèse transfémorale endosquelettique
88,00 $
Autre matériel
S.R.
M.R. 182/2000 ; 58/2010
R.M. 182/2000 ; 58/2010
Books and records
4.1(1) A certified prosthetist or orthotist who provides prosthetic or orthotic devices and services that are insured services must make and maintain, in accordance with established and recognized accounting procedures and practices, books and records respecting the devices and services, including any particular books and records that the minister may in writing require.
Registres et dossiers
4.1(1) Tout prothésiste ou orthésiste agréé qui fournit des prothèses ou des orthèses ou des services y relatifs qui sont assurés tient, selon les méthodes comptables établies et reconnues, des registres et des dossiers à cet égard, y compris ceux que peut exiger le ministre par écrit.
4.1(2) A book or record made under subsection (1) must be maintained for at least two years after the device or service was provided.
M.R. 58/2010
4.1(2) Les registres et les dossiers sont conservés pendant au moins deux ans après la fourniture de l'appareil ou du service.
R.M. 58/2010
Artificial eye benefits
5(1) Subject to subsection (2), the amount to be paid in respect of artificial eyes and services is 75% of the cost of the artificial eyes and services.
Prestations — yeux artificiels
5(1)
Sous réserve du paragraphe (2), les montants payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs correspondent à 75 % de leur coût.
5(2) The maximum amounts to be paid in respect of artificial eyes and services are as follows:
Stock eye fitted to patient:
$770
Custom eye fitted to patient:
$1,500
Personalized custom fitted to patient:
$1,800
Cosmetic shell eye fitted to patient:
$2,300
Building-up and refitting
in areas not visible:
$230
in areas visible:
$400
Revein and resurface
revein and resurface:
$280
build-up revein and resurface:
$400
Repolishing:
$40
M.R. 155/2022
5(2) Les montants maximaux payables à l'égard des yeux artificiels et des services y relatifs sont les suivants :
Œil stock ajusté au patient :
770 $
Œil fait sur mesure ajusté au patient :
1 500 $
Œil personnalisé ajusté au patient :
1 800 $
Œil capside cosmétique ajusté au patient :
2 300 $
Construction et réajustement
dans les zones invisibles :
230 $
dans les zones visibles :
400 $
Réfection des veines et des surfaces
réfection des veines et des surfaces :
280 $
réfection des veines et des surfaces par recouvrement :
400 $
Repolissage :
40 $
R.M. 155/2022
Breast prostheses and brassiere benefits
6(1) An insured person who has had a single or bilateral mastectomy is to be paid, at the insured person's option, either of the following amounts (as set out in clause (
a) and clause (b)) in respect of breast prostheses and brassieres:
(
a) a benefit of
(
i) an amount not exceeding $400.00 per prosthesis as reimbursement for
(
A) one prosthesis every two years in the case of a single mastectomy, or
(
B) two prostheses every two years in the case of a bilateral mastectomy, and
(ii) an amount not exceeding $50.00 every two years towards the purchase of a brassiere;
(
b) a benefit of
(
i) an amount not exceeding $800.00 per prosthesis as reimbursement for
(
A) one prosthesis every four years in the case of a single mastectomy, or
(
B) two prostheses every four years in the case of a bilateral mastectomy, and
(ii) an amount not exceeding $100.00 every four years towards the purchase of a brassiere.
Prestations — prothèses mammaires et soutiens-gorge
6(1) L'assurée qui a subi une mastectomie simple ou bilatérale a droit, selon son choix, à l'une ou l'autre des prestations indiquées aux alinéas
a) et
b) ci-dessous à
titre de remboursement pour l'achat de prothèses mammaires et de soutiens-gorge :
a) une prestation maximale de :
(i) 400 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les deux ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,
(ii) 50 $ tous les deux ans pour l'achat d'un soutien-gorge;
b) une prestation maximale de :
(i) 800 $ par prothèse pour l'achat d'une ou de deux prothèses tous les quatre ans, selon qu'il s'agit d'une mastectomie simple ou bilatérale,
(ii) 100 $ tous les quatre ans pour l'achat d'un soutien-gorge.
6(2) Despite subsection (1), the minister may approve the provision of a benefit specified in that subsection for the purchase or replacement of a prosthesis or a brassiere, other than in accordance with the time frame chosen by the insured person under that subsection, if that purchase or replacement is recommended by CancerCare Manitoba.
M.R. 163/2015
6(2)
Malgré le paragraphe (1), le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée à ce paragraphe en vue de l'achat ou du remplacement d'une prothèse mammaire ou d'un soutien-gorge à un autre intervalle que celui qu'a choisi l'assurée en vertu de cette disposition si Action cancer Manitoba le recommande.
R.M. 163/2015
Breast prostheses and brassieres — benefits if no mastectomy
6.1 The minister may approve the provision of a benefit specified in subsection 6(1) to a person who has not had a mastectomy if CancerCare Manitoba recommends that such a benefit be provided.
M.R. 163/2015
Prestations en l'absence d'une mastectomie — prothèses mammaires et soutiens-gorge
6.1 Le ministre peut approuver le paiement d'une prestation indiquée au paragraphe 6(1) à une personne qui n'a pas subi une mastectomie si Action cancer Manitoba le recommande.
R.M. 163/2015
Orthopaedic shoe benefits
7 The amounts to be paid in respect of orthopaedic shoes and alterations for orthopaedic shoes for children under 18 years of age are as follows:
(a) 50% of the cost of stock shoes to a maximum of $27.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period;
(b) 50% of the cost of shoes for children with different size feet to a maximum of $41.80 per pair, plus $5.55 per pair for shoe alterations, to a total of two pairs of shoes and alterations within a 12 month period; and
(c) 50% of the cost of custom made shoes to a maximum of $139.50 per pair, to a total of two pairs within a 12 month period.
Prestations — chaussures orthopédiques
7 Les montants indiqués ci-après sont payables relativement aux chaussures orthopédiques pour enfants de moins de 18 ans et aux modifications apportées à de telles chaussures :
a) 50 % du coût des chaussures de magasin, jusqu'à concurrence de 27,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;
b) 50 % du coût des chaussures pour enfants ayant des pieds de tailles différentes, jusqu'à concurrence de 41,80 $ la paire, plus 5,55 $ la paire pour les modifications pour un total de deux paires de chaussures et deux modifications pendant toute période de 12 mois;
c) 50 % du coût des chaussures faites sur mesure, jusqu'à concurrence de 139,50 $ la paire, pour un total de deux paires pendant toute période de 12 mois.
SERVICES PRESCRIBED BY AN OTOLARYNGOLOGIST OR AUDIOLOGIST
SERVICES PRESCRITS PAR UN OTOLARYNGOLOGISTE OU PAR UN AUDIOLOGISTE
Hearing aid benefits
8(1) Subject to this section, the maximum amounts to be paid in respect of hearing aids for children under 18 years of age are the usual and customary prices up to the amounts set out as follows when provided by a licensed hearing aid dealer:
(
a) hearing aid: landed invoice cost to a maximum of
(i) $500.00 per analog hearing aid, and
(ii) $1800.00 per digital/programmable hearing aid;
(
b) dispensing fee:
$250.00
(in the case of binaural hearing aids, the dispensing fee for the second hearing aid is $150.00);
(
c) taking ear impression:
$20.00;
(
d) ear mold: landed invoice cost to a maximum of $48.00 per ear mold (including checking the fit and efficacy of the ear mold);
(
e) hearing examination if requested by an audiologist or otolaryngologist:
air and bone conductionaudiogram:
$ 7.45
speech tests (including air and bone):
$11.80
suprathreshold test: Add
$ 1.80;
(
f) impedance audiometry:
$14.85;
(
g) hearing aid selection if requested by an audiologist or otolaryngologist (includes testing and recommendation for amplification, electroacoustical modification, etc.)
monaural:
$14.85
binaural:
$22.40;
(
h) hearing aid orientation visit: $14.85, (includes instructions on the proper use and maintenance of the hearing aid, adapting to amplification and the provision of informational brochures and other printed material);
(
i) follow-up visits for fitting checks, etc.: up to two visits within 90 days of purchase of hearing aid:
$7.45 per visit;
(
j) validation testing where appropriate sound field test equipment or other accepted means are available:
$29.85;
(
k) electroacoustic test
monaural:
$14.85
binaural:
$28.75.
Prestations — prothèses auditives
8(1)
Sous réserve du présent article, les montants maximaux payables relativement aux prothèses auditives pour les enfants de moins de 18 ans sont les prix qu'un détaillant de prothèses auditives titulaire d'un permis exige couramment pour la vente de telles prothèses, jusqu'à concurrence des montants indiqués ci-après :
a) prothèse auditive : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de :
(i) 500 $ par prothèse analogique,
(ii) 1800 $ par prothèse numérique/ programmable;
b) honoraires de préparation :
250 $
et dans le cas de prothèses auditives biauriculaires, les honoraires de préparation de la deuxième prothèse sont de 150 $;
c) prise d'empreinte de l'oreille :
20 $;
d) embout : coût facturé en magasin, jusqu'à concurrence de 48 $ par embout, y compris la vérification de l'ajustement et de l'efficacité de l'embout;
e) examen auditif demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste :
audiogramme de conduction aérienne et osseuse :
7,45 $
épreuves d'orthophonie, notamment aérienne et osseuse :
11,80 $
épreuve supraliminaire : Ajouter
1,80 $;
f) audiométrie d'impédance :
14,85 $;
g) sélection de la prothèse auditive, si cela est demandé par un audiologiste ou un otolaryngologiste, y compris les essais et les recommandations en vue de l'amplification, de la modification électro-acoustique, etc. :
monoauriculaire :
14,85 $
biauriculaire :
22,40 $;
h) visite de familiarisation aux prothèses auditives : 14,85 $, y compris les directives sur l'utilisation et l'entretien appropriés de la prothèse, l'adaptation à l'amplification et les brochures d'information et autres imprimés;
i) visites de rappel pour vérification de l'ajustement, etc. pour un total de deux visites dans les 90 jours qui suivent l'achat de la prothèse auditive :
7,45 $ par visite;
j) épreuve de validation lorsqu'il est possible d'utiliser du matériel approprié d'épreuve du son sur place ou d'autres moyens reconnus :
29,85 $;
k) épreuve électro-acoustique :
monoauriculaire :
14,85 $
biauriculaire :
28,75 $.
8(2) Regular servicing and cleaning, instrument warranty, providing a suitable hearing aid while a hearing aid is away for repair, and CROS or bi-CROS aids are included in the amounts set out in clauses (1)(
a) to (k).
8(2) Les frais relatifs à l'entretien et au nettoyage courants, à la garantie des appareils, à la fourniture d'une prothèse auditive convenable en cas de réparation d'une autre prothèse et aux appareils C.R.O.S. ou Bicros sont inclus dans les montants indiqués aux alinéas (1)
a) à k).
8(3) The amount to be paid under this
section to each family registrant or single person is 80% of the amounts set out in clauses (1)(
a) to (
k) that is in excess of $75.
8(3) Les montants payables en vertu du présent
article à chaque chef de famille ou à chaque personne correspondent à 80 % des montants indiqués aux alinéas (1)
a) à
k) en sus de 75 $.
8(4) It is a condition of payment under this
section that the medical practitioner specializing in otolaryngology or audiologist who provides the service provide the minister with a report in the form and containing the information requested by the minister.
8(4) Afin de recevoir les paiements prévus au présent article, l'otolaryngologiste ou l'audiologiste qui fournit des services est tenu de remettre au ministre un rapport revêtant la forme et contenant les renseignements que celui-ci demande.
8(5) The following are not insured services:
(
a) replacement of a hearing aid during the 48 month period following purchase, unless an additional hearing aid is medically required and supported by an otolaryngologist and audiologist;
(
b) repairs after the expiration of a warranty period;
(
c) replacement batteries;
(
d) replacement ear molds or additional ear molds.
M.R. 34/95; 87/99
8(5) Ne sont pas des services assurés :
a) le remplacement d'une prothèse auditive dans les 48 mois qui suivent son achat, sauf si une prothèse auditive additionnelle est médicalement nécessaire et que ce fait soit attesté par un otolaryngologiste et un audiologiste;
b) les réparations faites après l'expiration d'une période de garantie;
c) les piles de rechange;
d) les embouts de rechange ou additionnels.
R.M. 34/95; 87/99
Telecommunication device benefits
9(1) The amounts to be paid in respect of a telecommunication device for persons assessed as profoundly deaf or speech impaired is 80% in excess of $75., to a maximum of $428.
Prestations — dispositifs de télécommunication
9(1) Les montants payables à l'égard d'un dispositif de télécommunication pour les sourds profonds et les mal-parlants profonds sont de 80 % de la somme en sus de 75 $, jusqu'à concurrence de 428 $.
9(2) The following are not insured services:
(
a) replacement of a telecommunication device during the 60 month period following purchase unless a replacement is medically required and supported by an otolaryngologist or audiologist; and
(
b) repairs.
M.R. 4/96
9(2) Les services suivants ne sont pas des services assurés :
a) le remplacement d'un dispositif de télécommunication dans les 60 mois qui suivent son achat, sauf si le remplacement est médicalement nécessaire et est attesté par un otolaryngologiste ou un audiologiste;
b) les réparations.
R.M. 4/96
GLASSES AND CONTACT LENSES FOR SENIORS
LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES POUR LES PERSONNES ÂGÉES
Benefits
10(1) The amount to be paid in respect of persons 65 years of age and over for eyeglasses or contact lenses or both is 80% in excess of a $50. deductible in accordance with the maximum amounts set out in this section, calculated on the basis of the lesser of the maximum amounts set out or the amount of the actual charges.
Prestations
10(1) Les montants payables à l'égard des personnes âgées de 65 ans et plus pour des lunettes ou des lentilles cornéennes ou les deux correspondent à 80 % de la somme qui excède la franchise de 50 $. Cette somme est déterminée en prenant le montant maximal applicable indiqué ci-après ou le montant des frais réels, selon le moins élevé des deux.
Eyeglasses
10(2) The amount to be paid in respect of eyeglasses is as follows:
(1) Optical Dispensing Fees (Eyeglasses)
(
a) Unifocal Lenses with
(
i) new frame: max. $29.50
(ii) own frame: max. $17.50
(
b) Bifocal Lenses with
(
i) new frame: max. $35.50
(ii) own frame: max. $22.50
(
c) Trifocal Lenses with
(
i) new frame: max. $40.
(ii) own frame: max. $27.
(
d) Post Cataract Lenses: max. $45.
(
e) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle: max. $45.
(2) Materials
(
a) Frames
(
i) Standard: max. $18.
(ii) Non standard (Medically required for post cataract, high plus or minus, facial irregularities): max. $28.
(
b) Lenses, per lense
(
i) Single Vision
Sphere
Cylinder
($)
(
A) Pla
– 4.00
6.00
0.25 – 2.00
8.00
2.25 – 4.00
10.00
4.25 – 6.00
15.50
(B) 4.25
– 8.00
9.00
0.25 – 2.00
13.50
2.25 – 4.00
16.00
4.25 – 6.00
20.00
(
C) For sphere over 8.00
add 6.00 (1)
(
D) For cylinder over 6.00
add 5.00 (2)
(ii) Flat Segment Bifocals
add 2.00
(3) Over 3.00 power
add 4.00
(iii) Round Segment Bifocals add 7.50
(3) Over 3.00 power
add 4.00
(iv) Flat Segment Trifocals
add 18.50 (3)
(
c) Post Cataract Lenses, per lense
(
i) Single Vision
(
A) Aspheric Lenticular
28.00
(
B) Hyperaspheric, Full Diameter
43.50
(ii) Flat Top Bifocal
add 11.00 (3)
(iii) Round Segment Bifocal
add 6.50
(3) NOTE:
Fee includes material and dispensing.
(1) Add to price of lense with appropriate cylinder and 4.25–8.00 D sphere.
(2) Add to price of lense with appropriate sphere and 4.25–6.00 D cylinder.
(3) Add to price for corresponding single vision lense.
(
d) Aspheric Microscopic or Telescopic Spectacle (By Prior Report)
Wholesale Cost
(
e) Other Medically Required Features Tint
3.50
Lunettes
10(2) Les montants payables à l'égard des lunettes sont les suivants :
(1) Honoraires d'ordonnances optiques (lunettes)
a) lentilles à simple foyer :
(
i) avec monture neuve : un maximum de 29,50 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 17,50 $;
b) lentilles à double foyer :
(
i) avec monture neuve : un maximum de 35,50 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 22,50 $;
c) lentilles à triple foyer :
(
i) avec monture neuve : un maximum de 40,00 $,
(ii) avec leur propre monture : un maximum de 27,00 $;
d) lentilles post-cataractes : un maximum de 45,00 $;
e) lunette asphérique microscopique ou téléscopique : un maximum de 45,00 $.
(2) Matériaux
a) montures :
(
i) ordinaires : un maximum de 18,00 $,
(ii) spéciales, médicalement nécessaires pour traitement post-cataractes, plus ou moins haut, irrégularités faciales : un maximum de 28,00 $;
b) lentilles, chacune :
(
i) simple foyer :
Sphère
Cylindre
($)
(
A) Plane
– 4,00
6,00
0,25 – 2,00
8,00
2,25 – 4,00
10,00
4,25 – 6,00
15,50
(B) 4.25
– 8,00
9,00
0,25 – 2,00
13,50
2,25 – 4,00
16,00
4,25 – 6,00
20,00
(
C) pour une sphère supérieure à 8,00,
ajouter 6,00 (1)
(
D) pour un cylindre supérieur à 6,00,
ajouter 5,00 (2)
(ii) double foyer à segment arrondi,
ajouter 12,00 (3)
puissance supérieure à 3,00,
ajouter 4,00
(iii) double foyer à segment arrondi,
ajouter 7,50 (3)
puissance supérieure à 3,00,
ajouter 4,00
(iv) triple foyer à segment rectiligne,
ajouter 18,50 (3)
c) lentilles post-cataractes, chacune :
(
i) vision simple :
(
A) lenticulaire asphérique,
28,00
(
B) diamètre complet,hyperasphérique,
43,50
(ii) double foyer, à segments rectilignes,
ajouter 11,00 (3)
(iii) double foyer, à segment arrondi,
ajouter 6,50
(3) REMARQUE :
Les honoraires comprennent les matériaux et l'ordonnance.
(1) Ajouter au prix d'une lentille de cylindre approprié et de sphère de 4,25 - 8 D.
(2) Ajouter au prix d'une lentille de sphère appropriée et de cylindre de 4,25 - 6 D.
(3) Ajouter au prix d'une lentille de vision simple correspondante.
d) lunette asphérique microscopique ou téléscopique, selon un rapport antérieur
prix de gros
e) autres caractéristiques médicalement nécessaires : teinte,
3,50
Contact lenses
10(3) The amount to be paid in respect of contact lenses is as follows:
Contact Lenses (for other than post cataract, claims for reimbursement must be supported by a prescription verifying the medical necessity for contact lenses), per lense
(
a) Medical Practitioner:
$120.
(
b) Other Practitioners:
$140.
Lentilles cornéennes
10(3) Le montant payable à l'égard de lentilles cornéennes est le suivant :
Dans les cas autres que les post-cataractes, les demandes de remboursement doivent être appuyées d'une prescription attestant de la nécessité médicale des lentilles cornéennes.
Pour chaque lentille cornéenne :
a) médecin :
120,00 $;
b) autres professionnels :
140,00 $.
Items not insured
10(4) The following are not insured:
(
a) a second pair of eyeglasses during the three year period following purchase of the first pair of eyeglasses unless
(
i) there has been a change in vision, or
(ii) they have been damaged beyond repair;
(
b) more than one contact lense per eye in any three year period unless
(
i) the original lense has been accidentally damaged beyond repair (evidence required), or
(ii) after the first 12 months following purchase of the original lense, a new lense is required because of a change in vision;
(
c) contact lenses for cosmetic purposes;
(
d) tinted lenses unless medically required;
(
e) sunglasses; and
(
f) repairs.
Articles non assurés
10(4) Les articles suivants ne sont pas assurés :
a) une seconde paire de lunettes dans les trois ans qui suivent l'achat de la première, sauf dans les cas suivants :
(
i) il y a eu un changement dans la vue,
(ii) les lunettes ont été endommagées et sont irréparables;
b) plus d'une lentille cornéenne par oeil par période de trois ans, sauf dans les cas suivants :
(
i) la lentille originale a été endommagée accidentellement et est irréparable — preuve requise,
(ii) une nouvelle lentille est nécessaire par suite d'un changement dans la vue plus de 12 mois après l'achat de la lentille originale;
c) les lentilles cornéennes à des fins cosmétiques;
d) les lentilles teintées, sauf si elles sont médicalement nécessaires;
e) les lunettes de soleil;
f) les réparations.
CONTACT LENSES FOR CONGENITAL EYE DISORDERS IN INFANTS
LENTILLES CORNÉENNES REQUISES POUR LES ANOMALIES CONGÉNITALES CHEZ LES JEUNES ENFANTS
Benefits
11 The amount to be paid in respect of contact lenses for congenital eye defects in infants is:
(
a) initial fitting of contact lenses within six months of congenital cataract surgery (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)
Unilateral, up to: $190.
Bilateral, up to: $380.
(
b) initial fitting of contact lenses for congenital aniridia, congenital nerve palsy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months)
Unilateral, up to: $190.
Bilateral, up to: $380.
(
c) initial fitting of contact lenses for other congenital defects requiring contact lenses in infancy (benefit includes the cost of the lenses and services for six months): By report.
Prestations
11 Les montants payables relativement aux lentiles cornéennes requises par suite d'anomalies congénitales chez les jeunes enfants sont les suivants :
a) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes dans les six mois de l'acte chirurgical effectué en cas de cataracte congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :
unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $
bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;
b) pour l'ajustement initial des lentilles cornéennes en cas d'aniridie congénitale ou de paralysie nerveuse congénitale — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois :
unilatéral, jusqu'à concurrence de 190 $
bilatéral, jusqu'à concurrence de 380 $;
c) pour l'ajustement initial de lentilles cornéennes pour d'autres anomalies congénitales nécessitant le port de ces lentilles par de jeunes enfants — la prestation comprend le coût des lentilles et les services pendant six mois : suivant le rapport.
PAYMENT FOR SERVICES OUTSIDE OF MANITOBA
PAIEMENT POUR SERVICES REÇUS À L'EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE
Payment conditional on receipt or account
12(1) It is a condition of payment for insured services under this regulation that are provided outside of Manitoba that within six months from the date upon which the services were provided the insured person submit to the minister an itemized receipt or account that shows the services provided and the fees paid or payable.
Versement conditionnel de prestations
12(1) S'il veut recevoir des prestations relativement aux services visés au présent règlement qui ont été reçus à l'extérieur de la province, l'assuré doit soumettre au ministre, au plus tard six mois après que les services en question lui ont été fournis, un reçu ou un compte détaillé qui fait état de ces services ainsi que des honoraires ou des frais payés ou à payer.
12(2) The minister may extend the time referred to in subsection (1) if in the minister's opinion there are extenuating circumstances that prevented the filing of the claim within the six month period.
12(2) Le ministre peut proroger le délai prévu au paragraphe (1) s'il considère que, en raison de circonstances atténuantes, le dépôt de la demande de règlement n'a pu être fait dans le délai de six mois.
12(3) Rather than making payment directly to an insured person for insured services provided outside Manitoba, the minister may pay the person who provided the services if the insured person has not paid the fees for the services provided.
12(3) Le ministre peut verser les prestations directement à la personne qui a fourni des services à l'extérieur de la province plutôt qu'à l'assuré qui n'a pas payé directement la personne en question pour les services reçus.
Payment for a dependant
13 Where an insured person is a dependant who is entitled to payment under this regulation, payment may be made to the family registrant.
Prestation pour une personne à charge
13 Si l'assuré est une personne à charge, les prestations auxquelles il a droit en application du présent règlement peuvent être versées au chef de famille.
Coming into force
14 This regulation comes into force on March 31, 1993.
Entrée en vigueur
14 Le présent règlement entre en vigueur le 31 mars 1993.