(Onze heures dix-neuf minutes)

Président (M. Tanguay) :

Alors, à l'ordre, s'il vous plaît! Ayant constaté le quorum, je déclare la séance

de la Commission de la santé et des services sociaux ouverte. Je demande à toutes les personnes

présentes dans la salle de bien vouloir éteindre la sonnerie de vos

téléphones cellulaires.

La commission

est réunie afin de poursuivre les consultations

particulières et auditions publiques

sur le projet de loi n° 81, Loi

visant à réduire le coût de certains médicaments couverts par le régime général

d'assurance médicaments en permettant le recours à une procédure d'appel

d'offres.

M. le secrétaire, y a-t-il des remplacements?

Le Secrétaire : Non, M. le

Président.

Président (M. Tanguay) : Ce matin, nous recevons donc les

représentants de l'Association québécoise de distributeurs en pharmacie

ainsi que M. Marc-André Gagnon. Nous ajournerons nos travaux à 18 heures.

Alors, bienvenue aux représentants de

l'Association québécoise des distributeurs en pharmacie. La période...

Le Président

(M. Tanguay) : S'il vous plaît, chers collègues. À l'ordre, s'il vous

plaît! Voulez-vous que je prenne un rôle plus actif? J'en serais ravi,

mais je ne suis pas sûr que nos invités, ce matin, aimeraient ce qu'ils

verraient.

Alors, bienvenue à votre Assemblée nationale.

Vous disposez d'une période de 10 minutes de présentation. Par la suite — et vous les voyez fébriles — vous aurez l'occasion de vous entretenir

avec les parlementaires. Et, pour des fins

d'enregistrement, j'aimerais que vous précisiez vos noms, vos fonctions. Et,

sans plus tarder, la parole est à vous et uniquement à vous. Merci

beaucoup.

Martinovitch (Luc) : Bonjour, M. le Président. M. le ministre, les

membres de la commission. Je me présente, Luc Martinovitch. Je suis vice-président,

directeur général chez McMahon Distributeur pharmaceutique et je suis accompagné, à ma gauche, par M. Denis Forget, qui

se trouve à être directeur général chez Pharmaplus, et, à ma droite, par M. Daniel Denis, de KPMG-Secor, qui a réalisé

une importante étude économique pour l'association québécoise des distributeurs pharmaceutiques, qui vient appuyer

nos recommandations.

Tout d'abord, je tiens à souligner la présence dans l'assistance des membres de

l'AQDP, entre autres Mme Paula Keays, vice-présidente de

McKesson Canada; M. Albert Falardeau, président de Familiprix; M. Alain

Lafortune, premier vice-président au Groupe Jean Coutu, ainsi que M. Denis Roy,

vice-président chez Pharmaprix.

D'abord, je

veux souligner que l'AQDP partage les objectifs de contrôle de dépenses en

santé, car nous sommes tous ici

contribuables soucieux des finances

publiques. Ceci étant dit, nous

n'appuyons pas l'approche préconisée par le ministre pour y arriver.

L'association

québécoise pour les distributeurs pharmaceutiques rassemble

et représente les entreprises responsables de l'approvisionnement des pharmacies communautaires et celles des hôpitaux

et a pour mission de connaître notre rôle et les enjeux qui touchent à la distribution de médicaments. La

distribution de médicaments est méconnue et prise pour acquise par plusieurs acteurs du réseau de la santé. Pourtant, c'est à nous qu'incombe d'assurer que le bon médicament soit

livré au bon moment, au bon patient le jour

même, et ce, même dans les régions éloignées. Nous sommes également

les gardiens de l'intégrité de ces mêmes médicaments, qui sont de plus

en plus complexes à entreposer, à manipuler et à livrer. Nous collaborons avec plus de 160 fabricants et

gérons plus de 15 000 produits.

Nous effectuons plus de 1 million de livraisons par année, soit presque 19 000 par semaine,

aux 1 866 pharmacies communautaires, avec un taux de précision de

99,9 %.

Selon nous, le projet n° 81 comporte plusieurs

risques. Les patients risquent d'être privés du bon médicament livré au bon moment, particulièrement dans les

régions du Québec et hors des grands centres. Il menace l'ensemble des

services offerts aux pharmaciens, les empêchant de jouer pleinement leur rôle.

Il accroît les risques de pénurie et de rupture

d'approvisionnement. Il réduit aussi notre capacité de répondre aux nouveaux

défis auxquels nous faisons face, comme la mitigation des pénuries,

l'infiltration de médicaments contrefaits dans les pharmacies et la gestion des

médicaments de spécialité. Mais, d'abord et

avant tout, il vient compromettre un écosystème performant et risque de

mettre en péril la santé des Québécois.

L'AQDP

formule trois recommandations afin de maintenir un secteur de la distribution

robuste, stable et fiable et protéger

l'accès des médicaments pour l'ensemble des patients du Québec. La première

recommandation, c'est d'exclure le volet distribution du projet de la

loi n° 81. La deuxième, c'est de reconnaître l'apport historique des

distributeurs au contrôle des dépenses de santé et, finalement, de travailler

ensemble via l'Alliance pancanadienne pharmaceutique et assurer la pérennité de

l'accès à des produits pharmaceutiques de qualité pour la population du Québec.

Nous croyons que le mécanisme d'appel d'offres

n'est pas adapté pour l'approvisionnement des pharmacies communautaires et bouleverserait inutilement des

réseaux hautement stables, fiables et performants. Selon nous, il serait

difficile, voire impossible pour un seul

distributeur d'approvisionner l'ensemble des pharmacies du Québec, car

nous en desservons en moyenne 500 chacune;

l'investissement requis, beaucoup trop important; les risques, trop élevés, et

ce, pour générer des économies encore hypothétiques. Nous craignons la création

de monopoles et de barrières à l'entrée du marché et une réduction de notre

capacité à investir pour accroître la productivité et assurer l'intégrité de la

chaîne d'approvisionnement. Enfin, il n'y a aucun exemple international d'attribution

d'une exclusivité pour la distribution de médicaments via les appels d'offres.

Dans sa forme

actuelle, le projet de loi mène tout droit à un monopole, avec les risques que

cela comporte pour les patients. Par

exemple, nous pensons à un affaiblissement de la chaîne d'approvisionnement,

car tout repose sur un seul distributeur pour l'ensemble des pharmacies.

Nous pensons également aux risques de rupture en cas d'événement imprévu. On n'a qu'à penser à un incendie, une

grève, une attaque informatique ou une pandémie. Nous croyons qu'il contribuerait au phénomène de pénurie qui

s'accentue au Québec depuis le milieu des années 2000 et dont nous

réduisons les effets. Il réduirait la

capacité des pharmaciens de se tourner vers un autre distributeur pour obtenir

un médicament. Il va aussi à

l'encontre des constats du Vérificateur général du Québec et du Comité

permanent de la santé du Parlement fédéral,

qui prônent une certaine redondance dans les secteurs pharmaceutiques pour

sécuriser les réseaux d'approvisionnement et donc les patients. C'est

pourquoi le modèle monopolistique doit être écarté d'emblée, pour des raisons

sanitaires évidentes et préserver la robustesse des réseaux d'approvisionnement

des pharmacies.

En 2010, le Québec s'est doté d'un mécanisme le

plus transparent au Canada pour assurer la distribution des médicaments dans toutes les pharmacies du Québec.

Selon cette recette, le ministre fixe le prix du médicament, il fixe la

marge bénéficiaire du distributeur ainsi que les termes de paiement. Ce système

prévoit même un plafond pour les produits

dispendieux à 39 $. La compensation versée au distributeur, fixée à

6,5 % depuis 2012, est déterminée en fonction du prix du médicament. Ainsi, chaque baisse de

prix des médicaments se répercute automatiquement sur les montants payés

par le gouvernement pour la distribution de

médicaments et génère ainsi des économies substantielles en santé. Par

exemple, un médicament à 5 $, nous

recevons 0,33 $. Si le prix du médicament baisse à 1 $, notre

compensation serait de 0,07 $. Ce

qui me permet de souligner aux parlementaires : Avec ces mesures et

baisses de prix, notre taux réel est passé en réalité de 6,5 % présentement à environ 5,3 %,

un taux qui va malheureusement continuer de baisser avec les initiatives en

place et qui devra éventuellement être ajusté.

Ce système a également l'avantage de ne pas

pénaliser les pharmacies des régions, car elles ont accès aux mêmes

médicaments, à la même fréquence et au même prix. Elles ne sont pas facturées

en sus, même si les coûts de livraison hors des grands centres sont plus

importants.

Grâce à ce

système, nous avons contribué à près de 170 millions de dollars, depuis

2011, au contrôle des dépenses, alors

que le gouvernement économisait 1,4 milliard de dollars en raison des

diverses initiatives mises en place au cours des cinq dernières années, comme la baisse du prix des génériques, entre

autres, l'abolition de la loi des 15 ans et plus récemment l'adhésion récente du Québec à

l'alliance pharmaceutique pancanadienne. Cependant, nous n'avons aucune influence sur nos revenus liés à la distribution

de médicaments, car nous ne pouvons négocier un prix d'achat avec les

fabricants et nous ne pouvons facturer directement nos clients, et ce, dans un

contexte d'augmentation de nos coûts d'opération attribuable notamment aux

augmentations de salaire et aussi aux exigences accrues de Santé Canada.

Compte tenu

de tous ces facteurs, nous nous inquiétons de la tendance actuelle de la

compression des sommes attribuées à la distribution de médicaments et

nous nous interrogeons sur les moyens que compte mettre en place le

gouvernement pour maintenir un réseau d'approvisionnement robuste, stable et

fiable. C'est pourquoi nous croyons que le

projet de loi n° 81 n'est tout simplement pas le véhicule approprié pour

générer des économies tout en garantissant le même niveau de services

auquel s'attendent et ont droit des milliers de professionnels de la santé et

de Québécois.

Depuis 2010, l'Alliance pancanadienne pharmaceutique

permet aux provinces d'économiser sur le prix des médicaments génériques et innovateurs. L'approche négociée de l'APP a

permis des économies de plus de 490 millions. Encore une fois, en raison de la recette dont

s'est doté le Québec, les réductions de prix dont profite le Québec se

traduisent automatiquement en économies pour la distribution de médicaments. De

plus, l'approche progressive et négociée avec

l'APP permet de considérer l'ensemble des facettes de l'écosystème de la santé

et donne non seulement la prévisibilité nécessaire aux parties prenantes pour s'ajuster au mécanisme de

réduction des coûts et ainsi prévenir certaines pénuries. Recourir à des appels d'offres pour le volet de la

distribution pharmaceutique est un non-sens et un bouleversement

inutile, injustifié et risqué. Le patient

devrait être au coeur de toutes nos décisions. Et présentement il demeure la

première victime du projet de loi

n° 81. Voilà pourquoi l'AQDP recommande que le volet des appels d'offres

en distribution soit totalement exclu du projet de loi n° 81. Merci

de votre attention.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, pour débuter les

échanges, pour une période de 16 min 30 s, je cède la

parole au ministre de la Santé.

M. Barrette :

Merci, M. le Président. Alors, M. Forget, M. Marinovitch, M. Denis, bienvenue à

cette commission parlementaire. Et je

vous remercie à l'avance d'avoir pris le temps de construire, de confectionner

votre mémoire et de prendre le temps de venir nous le présenter. Et, comme vous le savez

évidemment, ces consultations-là nous permettent d'acquérir un éclairage qui soit nouveau, nouveau ne serait-ce que par

l'angle par lequel vous regardez, sous lequel vous regardez la

problématique actuelle. Et je dois avouer que votre angle ne me surprend pas

mais demeure évidemment intéressant et soulève un certain nombre de questions.

Vous représentez les distributeurs en pharmacie,

bon, et, dans votre allocution introductive, vous attaquez le modèle. Mais, comme je l'ai dit, évidemment...

bien, le modèle, le principe. Pas le modèle, parce que, là, on parle

plutôt d'un principe, le modèle n'étant pas

établi dans son détail. Le jour où il le sera, ça implique qu'il y ait

une structure à ce moment-là, qui n'est pas encore établie. Mais, comme tout

le monde, évidemment, vous faites référence... et vous êtes le énième groupe, parce que tous les groupes qui viennent font

référence à l'alliance pharmaceutique pancanadienne, et conséquemment je suis obligé de conclure que, si

vous vous y référez, sans que vous l'ayez dit de façon nominative...

Et je vais

vous poser la question : Considérez-vous donc qu'il y a encore une marge?

Parce que, si vous considérez qu'il

n'y a pas de marge et vous vous référez à l'alliance pancanadienne, vous nous

diriez à ce moment-là, d'emblée, qu'on est

rendus au maximum du côté de l'alliance, ça n'ira pas plus bas. Alors que moi

et vous, ensemble on sait très bien que ce n'est pas le cas, là, il y a

encore des négociations et il est très possible et, je dirais, même probable

qu'il y ait encore un effet à la baisse sur

les médicaments. Alors, est-ce qu'on peut s'entendre sur le prix des

médicaments? Est-ce qu'on peut s'entendre au moins sur le fait qu'il y a

encore de la marge?

Martinovitch (Luc) : Je vais vous répondre... Première des choses, je

suis ici pour représenter l'association québécoise de distributeurs pharmaceutiques. On a vraiment pris le volet

de l'article 6.0.0.2, qui est la

partie distribution, et, pour

répondre à cette question-là, je pense que le modèle est assez clair, il est

assez transparent. Dans une de mes recommandations

que je faisais au début, la première, c'était de retirer le projet de loi

directement au niveau des appels d'offres

pour la distribution, et le troisième élément était de travailler avec

l'alliance pancanadienne. Je me souviens bien de vous avoir rencontré, vous nous avez demandé des solutions, et je pense

que la meilleure solution, c'est la décision que vous avez prise, M. Barrette, d'aller directement avec

l'alliance pancanadienne, parce que je pense que c'est là que les

économies ont passé dans les dernières années.

Et, pour

répondre à votre question, je pense que c'est à vous d'aller voir s'il y a

encore des argents. Mais, pour le bien

des gens qui sont ici, qui représentent l'association, au niveau distribution

strictement, on considère qu'il faut quand même retirer

l'article 6.0.0.2.

M. Barrette : O.K. Pour le bien de

notre connaissance à nous toutes et tous, là, pouvez-vous nous éclairer, nous informer sur l'état de la situation au Québec

en termes de distribution? Et, quand je vous pose cette question-là, là,

ma compréhension est que vous avez des

ententes spécifiques entre un distributeur et une bannière. Pouvez-vous nous

expliquer comment ça... peut-être pas comment ça fonctionne, mais l'état de la

situation?

Martinovitch (Luc) : Ce que je vais vous répondre, je vais vous

répondre en deux volets, parce que le volet touche naturellement... Puis je pense que vous avez fait référence de façon

régulière au modèle des hôpitaux. Présentement, au Québec, il y a cinq distributeurs, il y en a deux seulement qui

desservent les hôpitaux. Et ce que je peux vous dire par rapport à ça,

c'est, quand on regarde le modèle, et encore je vais prendre le volet

grossiste...

M. Barrette : Moi, je parle des

bannières.

M. Martinovitch (Luc) : Je

comprends, mais moi, si vous me permettez de terminer ma réponse, j'aimerais ça revenir quand même au niveau du grossiste. On

n'a pas l'occasion de se voir souvent, et l'objectif de notre mémoire

puis de la raison pour laquelle on est ici,

c'est vraiment de vous parler de cet aspect-là. Parce qu'en bout de ligne ce

que vous cherchez, c'est des

économies, on y adhère. Et ce qu'on vous dit, c'est qu'avec le principe qu'on a

et le système qui est en place déjà

au Québec, dont le prix est fixé, la marge est fixée, même les termes de

paiement, vous bénéficiez d'économies additionnelles. La bannière n'a

rien à voir présentement avec le volet grossiste. Le modèle, probablement... — et vous avez utilisé, je pense, ministre Barrette, à

quelques occasions, le terme «opaque» ou de «transparence» — le modèle le plus transparent qu'il y a présentement dans tout cet écosystème-là,

c'est probablement le modèle de distribution, parce que vous déterminez

tous les paramètres. Et c'est ça qu'on vient protéger aujourd'hui.

Barrette : Dans le but d'utiliser efficacement notre temps

parlementaire, vous êtes ici pour nous éclairer, et c'est la raison pour laquelle on vous pose ces

questions-là, donc. Alors, y a-t-il ou non, dans votre milieu... vous

représentez les distributeurs, là, y a-t-il

un pairage, à toutes fins pratiques, exclusif entre une bannière et un

distributeur? Quels sont-ils?

M. Martinovitch (Luc) : Il y en a,

vous les connaissez, je pense, vous avez rencontré certains groupes. Il y a

effectivement des affiliations de certaines bannières et grossistes.

Barrette : ...éclairer la population, là, la population qui nous

écoute, là, elle ne sait pas ça, elle, là, là. Alors, y a-t-il un

pairage? Pouvez-vous nous dire, là, par exemple — je ne sais pas, moi,

j'en prends un au hasard, là, les gens ici, qui sont là — Pharmaprix,

il est avec qui? C'est quoi, le pairage, là?

M. Martinovitch (Luc) : Bien, le pairage... dans le mémoire qu'on vous a

donné, il y a trois modèles différents. Il y a des gens qui sont intégrés

avec leur propre centre de distribution, comme Familiprix, comme Jean Coutu,

comme... — j'en oublie un autre — Familiprix, et il y en a d'autres qui sont

des grossistes, comme Pharmaplus, qui

n'ont pas de bannière, qui sont

libres. Il y a des gens comme McMahon, qui sont un entre-deux,

et McKesson, qui ont leur propre bannière mais qui ont aussi un grossiste ouvert qui livre à différents types de

pharmacies et à d'autres compétitions. Donc, les modèles d'affaires sont

différents. Je ne suis pas ici pour parler des différents modèles des joueurs.

Il y a

une chose qui est certaine, puis ça, je pense que c'est important

de bien le comprendre, c'est que,

malgré les différents modèles d'affaires qu'on peut avoir et malgré qu'on soit

compétiteurs, il y a une chose qui demeure claire — et la preuve, c'est que tout le monde est

ici aujourd'hui — au

niveau de l'aspect distribution — c'est la raison pour laquelle on est

ici — sur

le volet du 6.0.0.2... on est tous du même avis qu'il n'y a plus d'argent dans

ce système-là.

M. Barrette :

Pardonnez-moi de vous interrompre. Encore une fois, là, je suis sûr que vous

êtes tous du même avis. Tout le monde qui vient ici vient nous dire :

N'allez pas dans cette direction-là, allez dans la direction de l'alliance. Et la conclusion, je l'ai dit hier, je

vais vous la redire aujourd'hui, la conclusion qu'on doit tirer, c'est que

vous ne voulez pas un modèle parce qu'il

présente une perturbation — on va le qualifier comme ça — du modèle actuel, parce que le modèle

actuel a des avantages.

Alors,

je reviens à ma question, là, pour établir une chose une fois pour toutes. Une

bannière, en général, elle a un distributeur avec lequel elle a une

entente d'une certaine exclusivité, sinon une quasi-exclusivité. La réponse à

ça, c'est binaire : c'est oui ou c'est non, là.

Martinovitch (Luc) : Je vous ai répondu. Je vous ai répondu : On

a trois types de modèles d'affaires. Mais le lien ne se fait pas.

M. Barrette :

O.K., le lien ne se fait pas.

M. Martinovitch

(Luc) : Je veux dire, un distributeur, c'est un distributeur.

Barrette : O.K., c'est bon. Alors, moi, si je vous dis, là, que telle

bannière a une entente d'affaires d'exclusivité avec tel distributeur,

vous allez me dire que ça n'existe pas.

Martinovitch (Luc) : Je ne vous ai pas dit que ça n'existait pas. Je

vous ai dit qu'il y a des modèles d'affaires qui sont différents. Ici,

on est aujourd'hui pour parler de distribution, et ce que je vous dis, c'est

que, par rapport à la distribution uniquement,

le modèle qu'on a présentement — peu importe le modèle d'affaires auquel vous

faites référence, M. Barrette — est le même pour tout le

monde. Donc, c'est un système qui est clair et transparent.

M. Barrette :

O.K., je comprends votre hésitation, là. On a tous compris.

M. Martinovitch

(Luc) : Ce n'est pas une question d'hésitation.

Barrette : Alors, quel est le principe, à ce moment-là, que...

Parlez-nous du constat que nous faisons tous sur le marché, qui est

celui de l'intégration verticale. Et quel est son impact sur le prix, sur

l'autonomie, l'indépendance du pharmacien propriétaire... pas propriétaire,

mais du pharmacien tout court?

M. Martinovitch

(Luc) : Vous n'aimerez pas ma réponse, mais je vais quand même vous la

donner : La distribution est

complètement séparée. On est ici pour parler de la distribution, et le modèle

de distribution, présentement, est

complètement séparé de ce que le reste peut se faire. Donc, je ne suis pas en

mesure de vous parler aujourd'hui au nom de tous les membres de chacun de leur modèle d'affaires et comment ça

fonctionne. Ce que je peux vous dire par contre, c'est qu'au niveau de la distribution le modèle québécois est le plus

transparent et apporte des économies d'au-dessus de 170 millions

par année... pas par année, mais depuis 2011.

M. Barrette :

Ce que j'essaie d'explorer avec vous, là... Parce qu'elle existe, cette

réponse-là. Le modèle d'intégration

verticale, c'est un modèle d'intégration que j'avais qualifié correctement de

commercial, avec, donc, des avantages et des désavantages, ça a un

impact, ça.

Alors, n'est-il pas

vrai, là, que le modèle d'intégration verticale... Il y a un groupe, là, qui

est venu ici, d'une bannière, nous expliquer

et venir défendre ce modèle-là. Alors, il doit y avoir un avantage, là, il doit

y avoir une négociation, il doit y

avoir des ententes avec vous autres et la bannière, il doit y avoir un impact

au bout chez le pharmacien. Ça fait qu'on essaie de savoir... ou, du

moins, j'essaie de vous permettre de nous expliquer quel est cet impact-là.

Martinovitch (Luc) : Je vais vous répondre en deux volets. Le premier,

vous avez demandé quel est l'avantage, je pense qu'il y a un avantage au

niveau du patient, premièrement, parce que le patient reçoit ses médicaments à

tous les jours peu importe la région, peu importe où il est. Donc, ça, c'est un

des avantages.

Par rapport à votre

question plus spécifique, je vais revenir encore une fois, malheureusement, la

distribution présentement demeure le même modèle pour tout le monde, que tu

sois chez Le Groupe Jean Coutu ou que tu sois chez

Pharmaprix ou Familiprix, on est tous rémunérés de la même façon, et c'est

réglementé. Donc, on reçoit le prix, on le vend aux termes que vous avez convenus, incluant les termes de

paiement, et c'est comme ça que la distribution se fait.

Donc, j'ai de la difficulté à répondre à votre

question, pas que je veux l'éviter, mais tout simplement parce qu'on change de

sujet versus la raison pour laquelle on est ici. Et honnêtement...

Barrette : Bien, vous me permettrez de vous dire que vous êtes ici

pour nous éclairer, là. Je comprends que vous êtes ici pour nous donner votre opinion, puis vous le faites très

bien, mais en même temps nous, on a des questions à vous poser pour

acquérir un éclairage qui nous permet d'avoir une lecture la plus fine de la

situation.

Moi, ce que

j'ai entendu à date, là, j'ai entendu

de divers intervenants un certain nombre d'éléments, notamment la question

de l'intégration verticale. L'intégration verticale, là, ça produit une

exclusivité. Il y a des gens qui sont venus nous expliquer, là, qu'il y avait des négociations, voire des quasi-appels

d'offres vis-à-vis

des fabricants. Bien, c'est parce qu'au

bout... dans cet ensemble-là, il y a obligatoirement, à quelque part, un

échange de bénéfices ou l'application de la règle de comportement

commercial qui avantage ou désavantage en fonction de ce qui fait quoi.

Je vais vous

donner un exemple, là. Vous, vous êtes un distributeur, est-ce que n'importe

quel fabricant peut avoir accès à votre entrepôt?

M. Martinovitch (Luc) : N'importe

quel fabricant? Oui.

M. Barrette : Bon. À quelles

conditions?

M. Martinovitch (Luc) : Bien, les

conditions commerciales. En bout de ligne, vous décidez du listing des produits

qui se retrouvent à la RAMQ, donc on garde les produits qui sont à la RAMQ et

on les livre...

Barrette : O.K. Si c'est le cas, là, moi, ce que je comprends des

différentes interventions, et c'est comme ça que ça a été fait ou ça a

été véhiculé à date, ce n'est pas ça qui se passe, vous le dites

vous-même : Un distributeur ne distribue pas tout. Un distributeur peut

avoir un modèle d'affaires où il y a une intégration verticale. Donc, il y a

une exclusivité. Dans cet univers-là, le

fabricant n'a pas accès à tout le monde, et il y a une condition certainement

d'accès, et il y a des relations contractuelles. Qu'en est-il? Pouvez-vous nous

éclairer là-dessus?

Martinovitch (Luc) : Ça me ferait plaisir d'aller vous rencontrer à

La Pinière, puis vous parlez du modèle

McMahon puis comment on fonctionne. Je ne peux pas vous parler de chacun des

modèles, ce que je peux vous dire,

par contre, et encore une fois je vais revenir au modèle de distribution :

Peu importe le modèle d'affaires que vous avez présentement, le modèle de distribution, tous les distributeurs gardent

les produits. Donc, on garde le produit, on livre le produit avec un taux, et c'est comme ça que ça

fonctionne. Donc, au niveau... parce que vous regardez... Il faut

regarder l'ensemble de la chaîne, moi, je

suis ici pour parler d'une

partie de l'ensemble de la chaîne, qui est la

partie

distribution.

Barrette : Je parle de votre partie, je vous ai posé une question très

précise, très spécifique : Quels sont les genres de conditions

d'accès à vos entrepôts, donc, vous, comme distributeur, qui existent?

M. Martinovitch (Luc) : Nos produits

sont listés, tous les produits sont listés.

M. Barrette : Alors, vous me dites,

là, que, chez vous, là, n'importe qui peut entrer?

M. Martinovitch (Luc) : N'importe

qui peut entrer.

M. Barrette : Mais comment ça se

fait que tout le monde ne rentre pas?

M. Martinovitch

(Luc) : Bien, encore une fois, vous parlez de différents modèles d'affaires. C'est parce

que...

Martinovitch (Luc) : Mais

non, mais, M. Barrette, parce que vous allez sur un terrain où il faudrait que

je parle de chacun des modèles d'affaires

qui sont différents. On parle comme grossiste, on a la majorité des produits,

sinon tous les produits. On vous a dit tout à l'heure : On garde

au-dessus de 15 000 produits.

Barrette : Moi, j'essaie de vous donner l'opportunité de nous éclairer

sur ce que vous avez, les modèles

d'affaires. Vous représentez ce monde-là, alors je postule, peut-être à tort,

que vous avez une connaissance assez fine ou, du moins, au moins

sommaire de l'ensemble des modèles d'affaires et des conditions, sans peut-être

tout savoir.

Alors, quand

on veut rentrer chez vous, là, y a-tu des conditions? Je comprends que ce ne

soit pas une bonne idée pour vous de dire : Dans telle compagnie,

c'est telle condition, mais il doit y avoir des conditions.

Martinovitch (Luc) : Les

conditions, c'est les conditions de marché qui sont connues, termes de

paiement, etc., donc il n'y a rien de particulier.

Je vais faire

un aparté et je vais prendre mon exemple personnel, si vous me le permettez,

chez McMahon. On est un distributeur, on livre à deux endroits, on livre

des pharmacies communautaires et on livre des hôpitaux, donc on est dans deux types de marchés différents. On a la

majorité des produits listés. Je vais prendre un exemple encore plus

concret. Si on parle d'un produit novateur, on va garder le produit Lipitor,

naturellement, tout le monde va le garder.

Le générique de Lipitor, il peut avoir 15 compagnies, on n'en garde pas

15, M. Barrette, on en garde cinq, peut-être six, question d'efficacité.

Vous nous demandez de

participer au système, d'amener des économies, ça suppose d'aller chercher des efficacités. C'est évident que, dans un entrepôt,

de garder 13 ou 15 produits du même produit mais juste sous une

marque différente, il vient un moment donné

où ce n'est pas efficace. Donc, on fait des choix. Parce que, justement, si on

regarde notre taux de distribution... Je vais revenir à notre taux de

distribution. Si on recule en 2012, le taux avait été négocié à 6,5 %, et, à ce moment-là, le ministre de

la Santé qui était là reconnaissait la valeur du système de distribution et

avait cru bon de majorer de 6 % à

6,5 %. Aujourd'hui, ce taux-là est à 5,3 %. Alors, c'est évident qu'à

5,3 % on fait certains choix, on ne gardera pas 15 molécules d'une

compagnie différente, on va essayer d'en garder quatre, cinq, question

d'efficacité.

M. Barrette : Il me reste simplement

30 secondes pour vous laisser le temps de pouvoir répondre à une question.

Je vais vous en poser une dernière. Votre modèle...

M. Martinovitch (Luc) : Pardon?

Barrette : Il ne me reste presque plus de temps, là, pour vous

permettre d'avoir du temps de répondre à ma dernière question, là, je

vais vous en poser une courte. Votre modèle vient-il limiter l'indépendance du

pharmacien dans le choix du médicament?

M. Martinovitch (Luc) : Non.

M. Barrette : Je n'ai plus d'autres

questions, M. le Président.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, maintenant, au tour du

collègue de Rosemont pour une période de 10 minutes.

M. Lisée : Merci. Merci.

Bonjour, M. Forget, M. Martinovitch. M. Daniel Denis, toujours

heureux de vous rencontrer. Vous savez que

je suis un de vos lecteurs les plus attentifs, même depuis le début des

années 90. Vous et moi sommes les seuls à savoir de quoi nous

parlons.

Je vois que

vous faites trois recommandations. Première recommandation : «Exclure du

projet de loi le volet des appels

d'offres en distribution.» Donc, ça, c'est non. Deuxième recommandation :

«Reconnaître l'apport [...] des distributeurs au contrôle des dépenses

de santé.» Vous dites : On fait une bonne job, reconnaissez-le. Troisième

recommandation : «Travailler ensemble pour préserver l'intégrité de

l'écosystème via l'Alliance pancanadienne pharmaceutique...» Donc, ne touchez à

rien.

Finalement,

vous ne nous faites aucune recommandation de réforme quelle qu'elle

soit. Ce que vous dites, c'est : Pour

ce qui est des distributeurs, le système est optimal et il ne peut pas être

bonifié. C'est quand même surprenant.

Martinovitch (Luc) : Je trouve qu'on est un petit peu durs sur le

système, je pense que le système canadien et québécois de distribution est reconnu à travers le monde comme étant

extrêmement efficace. On veut faire

partie de la réforme, on contribue. Ce qu'on vous dit : On est ici pour discuter

de solutions. Je pense que la solution, elle est déjà là. Vous avez déjà un mécanisme, vous avez déjà un

mécanisme en place en gérant le prix, par le ministre, en gérant la

marge bénéficiaire, en gérant même les termes de paiement. Votre mécanisme, au

niveau des économies, au niveau de la distribution, se fait automatiquement à

toutes les fois que le ministre Barrette va être capable de réduire les prix.

Et la preuve, c'est quand on regarde le taux

qui avait été négocié, quand on recule en 2012, à 6,5 %, aujourd'hui se

trouve à 5,3 %. Quand on parle

de médicaments dispendieux, ce taux à 39 $ était antérieurement négocié à

4 %. Présentement, il tourne environ à 2,8 %.

M. Lisée : Vous dites... Non,

j'ai...

M. Martinovitch (Luc) : O.K.

M. Lisée : ...plusieurs

questions, et puis, vous allez voir, vous allez pouvoir m'éclairer sur

plusieurs aspects.

Nous avons eu

de vos collègues en distribution, plus tôt pendant cette commission

parlementaire, qui nous ont dit : Écoutez,

l'impossibilité logistique pour un distributeur québécois de livrer à

400 clients actuels et dire qu'on va gagner l'appel d'offres en distribution, qu'on va devoir livrer à

1 800 clients sur trois ans, c'est une impossibilité telle,

parce qu'il faudrait acheter des camions et

ensuite s'en débarrasser après trois ans si on ne gagne pas l'appel d'offres

suivant, que, si le ministre commettait la

faute d'appliquer ça, nous ne serions pas parmi les soumissionnaires. Est-ce

que vous pouvez nous dire ça aujourd'hui, vous, ce système-là est

tellement déficient et non rentable qu'en aucun cas vous ne feriez une

soumission?

M. Martinovitch (Luc) : Je ne peux

pas parler pour les autres, mais je suis pas mal convaincu que ce serait

exactement le cas. Si vous me permettez...

M. Lisée : Pour votre

compagnie à vous, par exemple.

Martinovitch (Luc) : Pour notre compagnie, pour vous. Et je vais vous

donner un exemple encore plus concret, je

pense, qui est encore plus probant. Un petit peu plus tôt aujourd'hui, je vous

ai parlé qu'au niveau de la distribution au Québec on avait sept grossistes ou sept distributeurs. Dans les hôpitaux

présentement, il y en a deux uniquement. Il y a McKesson, qui se trouve être un joueur multinational et même global, et

il y a McMahon, qui est un joueur, en passant, régional québécois, qui n'est pas une multinationale mais qui est un

joueur québécois appartenant à Metro Richelieu, et présentement il y a seulement deux joueurs. On

vient d'obtenir dernièrement une soumission pour Gasec, qui est les

contrats gouvernementaux des hôpitaux pour

l'Est du Québec. On était deux à se présenter pour la soumission. McMahon,

étant donné les conditions, étant donné les

prix, étant donné les prix plus bas, mais aussi les prix de distribution et les

demandes, les exigences de livrer aux

Nunavut, de livrer aux Îles-de-la-Madeleine, tout ça mis ensemble, on a décidé

de se retirer.

Et je vais

même pousser plus loin pour vous dire qu'il y a un grand distributeur

américain, qui s'appelait AmerisourceBergen, qui était un des trois gros

joueurs aux États-Unis en compétition avec McKesson, qui est venu au Canada en 2008-2009, qui a décidé d'aller dans

le milieu des hôpitaux, donc on parle de barrière à l'entrée... Il a

gagné le contrat en Outaouais, il n'a pas

été capable de terminer son contrat parce que les pharmacies, dans les

hôpitaux, étaient extrêmement

insatisfaites du service. La complexité de livrer des médicaments était telle qu'ils ont été obligés de

se retirer du contrat, et aujourd'hui AmerisourceBergen a plié bagage et

est retourné aux États-Unis. Donc, c'est ce qu'on voit.

M. Lisée :

Je comprends bien. Et donc vous dites

que... je ne veux pas le dire avec certitude, là, mais que le risque est grand que ce système-là se solderait par

l'absence de soumissionnaires, et il n'y aurait pas d'entrée d'un joueur

étranger non plus parce que le système est trop complexe.

Maintenant,

je ne comprends pas pourquoi le ministre ne comprend pas ça. C'est-à-dire, moi, ces présentations-là m'ont

été faites en privé. Je suis un sceptique professionnel, je pose des questions,

puis il me semble que ça ne fonctionne pas,

cette idée de distribution au Québec, en

termes de faire des appels d'offres.

Alors, est-ce que vous, vous comprenez pourquoi le ministre ne comprend

pas ça?

Martinovitch (Luc) : J'ai beaucoup

de difficultés, honnêtement, à le comprendre. Et je pense que les

chiffres sont probants, je pense qu'on a des

résultats concrets au niveau des hôpitaux. C'est peut-être

un système qui a fonctionné pour un certain moment, mais on se rend compte aujourd'hui que c'est rendu extrêmement difficile. E, moi, la question que

j'aimerais poser au ministre, et finalement à tout le monde, c'est : Si

demain matin on parlait de monopole, si demain matin McMahon se retire et n'est

plus du tout dans les hôpitaux et qu'il y a seulement un joueur, ça veut dire

quoi pour les prix puis ça veut dire quoi s'il y a une pandémie? Ça amène beaucoup

d'autres problèmes. Donc, je pense qu'il faut faire attention.

Vous m'avez

dit un petit peu plus tôt qu'on n'amenait pas de solution. On n'a pas

besoin d'amener une solution parce que la solution, elle est déjà sur la

table et elle est déjà efficace. Alors, pourquoi réparer quelque chose qui

fonctionne déjà très bien?

M. Lisée : O.K. Je note que dans... Évidemment,

vous parlez pour vous, les distributeurs, vous dites : Bon, il ne

faut pas que ça se fasse pour la

distribution. Vous ne vous prononcez pas sur le manufacturier générique. Et

donc moi, je vais vous poser la question : Si, en prenant des

précautions, dont le ministre a fait état dans l'avis d'impact réglementaire qu'il a eu la bonne idée de publier avant ces

audiences... Il dit : Évidemment, il faut faire attention de garder

plusieurs manufacturiers, il faut faire en sorte

que les appels d'offres soient dans les cas où le volume est suffisant pour

justifier les coûts administratifs. Donc, en

tenant compte de l'ensemble de ces conditions-là, qu'est-ce que ça changerait

pour vous, les distributeurs, si l'État québécois procédait à des appels

d'offres pour des médicaments génériques?

Martinovitch (Luc) : Encore une fois, je vais être aussi... Vous allez avoir la même réponse que j'ai

répondue avec le ministre

Barrette, je pense que vous avez déjà rencontré des groupes qui

se sont prononcés là-dessus, et je vais répondre : Je vous dirais que ça pourrait créer des pénuries. Et on

le voit dans les hôpitaux, je pense

que les gens... Pour ceux qui se

souviennent de la crise Sandoz, pour ne pas nommer quelqu'un ou une compagnie

en particulier, avoir uniquement un

joueur au niveau de la production de médicaments peut être extrêmement risqué.

Donc, ce n'est pas à moi de répondre. Je vous donnerais cette réponse-là

rapide et...

M. Lisée :

Ça n'a pas d'impact sur le distributeur, ça a un impact sur la disponibilité du

produit. Si on fait bien notre job

puis on fait en sorte, par exemple, de garder le deuxième et le troisième

soumissionnaire pour leur donner une part du marché, il y a plusieurs méthodes pour ne pas se retrouver en situation

de monopole, même si on fait un appel d'offres. Vous, si on vous dit : Écoutez, c'est par appel d'offres pour un

certain nombre de médicaments génériques, distribuez-le, vous, est-ce

que ça vous pose un problème de les distribuer?

M. Martinovitch (Luc) : Je peux

juste vous répondre que, présentement dans les hôpitaux, c'est ce qu'on fait,

mais on se rend compte qu'il y a des problématiques présentement, quand il y a

des manquements au niveau des produits, et

je pense que ça s'en va vers un marché qui va être monopolistique, qui va créer

énormément de problèmes. Vous mentionniez tantôt quand on parle

spécifiquement de distributeur, mais, en bout de ligne, je veux juste que

personne n'oublie que le centre de tout ça, c'est le patient, et c'est évident.

Puis je vais

vous donner un autre exemple concret. On a eu un changement, peu importe,

informatique, et j'ai une dame qui

m'a appelé, et son nom, c'était Mme Tremblay, elle avait, je pense, 82 ans

et elle m'a rejoint directement pour me dire qu'elle n'avait pas son médicament, et j'ai tenté par tous les

moyens, pendant 15 minutes, de lui expliquer pourquoi on n'était pas capables de

lui livrer son médicament, mais, en bout de ligne, je me suis rendu compte que

ça n'avait aucune importance que je le lui explique ou pas, la réalité,

c'est que Mme Tremblay ne comprenait pas qu'elle n'avait pas son médicament, et, en passant, c'était un

médicament de gavage. Elle en avait de besoin pour la fin de semaine,

c'était sa façon de se nourrir. Alors, on a

fait quoi? On l'a mis dans un taxi puis on l'a livré parce que c'était une

question de survie, c'est une question de... Alors, je pense qu'il faut

faire attention dans l'équilibre.

M. Lisée : Puisque vous le

soulevez, quelle était la cause de la rupture d'approvisionnement dans ce

cas-là?

Martinovitch (Luc) : C'était notre cause à nous, c'était notre

problème à nous. Tantôt, je mentionnais que ça peut être des pandémies, ça peut être des pénuries, ça peut être une

grève, ça peut être un système informatique. Dans ce cas-là, c'était nous, on a eu un problème au

niveau informatique, et le médicament n'est pas sorti comme il aurait dû.

Donc, ça a été rectifié, mais il demeure qu'il faut quand même être aux aguets

parce qu'en bout de ligne il y a un patient qui est en bout de ligne. Et on est très fiers de dire qu'on livre à

99,9 % d'efficacité dans toutes les régions du Québec et que Mme Tremblay, peu importe où elle est, elle reçoit

son médicament quand elle en a de besoin. Je pourrais vous donner

d'autres exemples de patients qui sortent des hôpitaux qui ont besoin le

lendemain.

M. Lisée : Vous êtes M.

Martinovitch, c'est ça?

M. Martinovitch (Luc) : Oui.

M. Lisée : Alors donc, s'il y

a quelqu'un qui nous écoute qui n'a pas son médicament, appelez directement M.

Martinovitch : il va le mettre dans un taxi puis il va vous le livrer.

M. Martinovitch (Luc) : Ça va me

faire plaisir.

M. Lisée : Merci beaucoup.

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup. Alors, maintenant, nous allons chez notre collègue de Lévis pour

6 min 30 s.

M. Paradis

(Lévis) : Merci, M. le

Président. M. Forget,

M. Denis, M. Martinovitch, bienvenue. Je retourne dans l'aspect très... et je reprends au bond un petit

peu ce que vous étiez à dire, dont votre exemple de Mme Tremblay, où vous dites : Bien, écoutez, dans ce cas-ci,

c'était carrément nous. Vous dites : À 99,99 %, on livre. Dans ce

cas-là, vous étiez dans le

0,01 %, mais le problème s'est produit. Là, à ce moment-ci, dans le

contexte dans lequel vous travaillez, alors l'alliance pancanadienne,

votre méthode de distribution, les coûts qui sont réglementés, votre modèle

d'affaires, ça s'est produit quand même.

Avez-vous

l'impression que, si effectivement le projet de loi faisait en sorte qu'on

aille vers l'appel d'offres sur les médicaments,

votre marge de 99,99 % serait menacée? Voyez-vous déjà l'impact dans votre

job à vous, au-delà des prix qui seraient négociés par appel d'offres,

des impacts sur votre réseau à vous?

Martinovitch (Luc) : Je vous dirais que la réponse est fortement oui.

À quel niveau? À quel pourcentage? Je ne

le sais pas. Ce que je peux vous dire, c'est qu'au niveau du distributeur ou du

grossiste il y a plusieurs choses qu'on fait, et, entre autres, c'est

garder des inventaires le plus sécuritaires possible. Donc, on a un coût à

garder des inventaires. Quand on sait qu'il

va y avoir une rupture de manufacturier, on essaie d'augmenter. Mais, dans

certaines situations, quand le produit

n'est tout simplement pas là, peu importe la raison... Et malheureusement on

voit des produits à court de façon régulière. On en a une, deux par

semaine, donc c'est récurrent. Et je vous dirais que ça va l'être encore plus

dans les prochaines années, tout simplement parce que les exigences de Santé

Canada, de FDA, au niveau de l'Australie, sont beaucoup plus demandantes qu'ils l'étaient avant, tant au niveau du

manufacturier, générique, novateur, qu'au niveau de la distribution. Donc, c'est évident que ce

resserrement-là des normes va amener d'autres problématiques au niveau de

la distribution... pas la distribution, mais l'approvisionnement de produits.

M. Paradis

(Lévis) : Ramenons la

discussion également au niveau de l'économie comme telle, parce que le

but de l'exercice, c'est faire en sorte que

globalement, par ces mesures-là et dans le projet de loi... autant sur l'appel

d'offres du médicament ou sur la

distribution, c'est de faire en sorte que ça nous coûte collectivement moins

cher, dans l'hypothèse où il y a moyen de faire des gains encore.

Êtes-vous en train de nous dire que, dans votre

créneau à vous, il n'y a plus d'économie à faire, là, vous êtes accotés?

Admettons, hypothèse, que cet article-là soit laissé de côté et que le

gouvernement vous demanderait, par exemple,

à la lumière de ce que vous avez, là, le 6,5 %, le 39 $, de faire un

effort supplémentaire et de négocier à la baisse pour aller chercher un retour et puis une économie, êtes-vous accotés ou

vous êtes capables encore de participer au fait qu'on puisse diminuer

les coûts collectifs de cette industrie-là?

Martinovitch (Luc) : J'adore votre question. Je vais utiliser un

commentaire que, je pense, M. Falardeau a utilisé, qui a dit que le système est très fragilisé. M. Coutu a dit

qu'il n'y avait plus de place, et je vais vous confirmer qu'il n'y en a

plus, de place. Parce qu'il ne faut pas oublier que le taux était à 6,5 %,

est tombé à 5,3 %. Enlevez les termes de paiement, on tombe à 3,3 %. Enlevez les livraisons,

les coûts des employés, les entrepôts, il reste combien, vous pensez? Il

n'en reste pas beaucoup.

Alors, si on veut être en mesure de réinvestir

en technologie, de manière à être plus efficaces, de manière à, justement, faire notre part, bien, à un moment

donné, on ne peut plus réduire. Et, si vous avez bien entendu ce que

j'ai dit, je disais : On est rendus au point de non-retour où il va falloir

éventuellement avoir une discussion pour probablement indexer. Parce qu'il va y avoir des impacts, et on l'a vu, il y a des

entrepôts qui ont fermé, donc, au Canada, et ce n'est pas ça qu'on veut

non plus.

M. Paradis

(Lévis) : Ce que vous êtes

en train de me dire puis de nous dire, c'est que, peu importe ce qui se

passera ici, puis le résultat, puis le vote,

au bout du compte, quand bien même on resterait avec ce que vous considérez

être le modèle idéal... Vous l'avez

dit tout à l'heure, là, ce qu'on vit maintenant, là, l'alliance pancanadienne

puis notre réseau de distribution,

notre efficacité, au nom des patients, c'est parfait.

Malgré ça, au moment où

on se parle, si vous avez le loisir de le

faire, ce que vous demanderiez puis vous battriez pour avoir davantage, c'est

qu'on indexe le 6,5 % puis le 39 $, parce que, là, au moment

où on se parle, vous êtes à la limite de la survie.

M. Forget (Denis) : Juste un

commentaire là-dessus. Ce qu'il faut comprendre, c'est que, dans la mécanique de taux de distribution des distributeurs, c'est

intrinsèque. À toutes les fois qu'on gagne du côté des génériques puis

on réduit les taux ou on réduit les coûts d'acquisition, nous, on facture en

pourcentage sur ce prix-là. Donc, est-ce qu'on fait un effort? Bien oui, on en

fait un, c'est automatique, c'est intrinsèque dans le système.

Alors, on

nous disait qu'on a baissé 170 millions, depuis les quelques dernières

années, de nos revenus, puisque, si le

produit est à 75 % de l'original

puis il est rendu à 25 %, puis il va descendre probablement plus bas

encore, bien sûr qu'on amène des

économies dans le système. C'est des pertes pour nous puis c'est à nous à

s'ajuster puis à ajuster nos coûts d'opération en conséquence. Mais

l'effort de guerre est là par le principe même de la façon qu'on est rémunérés.

M. Paradis

(Lévis) : Alors, même si on

restait dans le processus qui est le nôtre actuellement, sachant pertinemment

qu'on s'en va vers des économies, que

plusieurs ont dit : Bien, au niveau de l'Alliance pancanadienne

pharmaceutique, il faudrait être plus agressifs, donc aller chercher des

baisses supplémentaires sur le coût des médicaments, parce que l'objectif est

celui-là, même là, vous nous dites : Nous autres, on est

automatiquement... on a les mains liées, ça va couper des revenus.

M. Forget (Denis) : Oui. Ça va

coûter moins cher à l'État, puisqu'on va facturer moins.

M. Paradis

(Lévis) : Est-ce que ça

menace, le fait que vous soyez obligés d'encaisser ces chocs-là... Parce

que vous êtes l'industrie et vous êtes sur

la corde, est-ce que ça peut modifier vos visions d'affaires, faisant en sorte

que vous vous vantiez d'être à 99,99 % partout, mais un jour vous

serez obligés de dire : Bien là, on va être obligés de modifier la donne

puis de distribuer différemment?

Martinovitch (Luc) : La réponse, je pense, se trouve en

partie au

niveau du modèle des hôpitaux. Et c'est évident que, comme entreprise,

là, on parle... il y a un camion qui part d'un entrepôt en quelque part, qui

livre aux Îles-de-la-Madeleine puis qui

livre au Nunavut, et puis que la personne a son médicament. C'est évident que,

demain matin, si on livre cinq fois

par semaine et puis qu'on est tellement compressés, il y aura des choix à

faire. Et ces choix-là vont peut-être

vouloir dire couper à deux fois semaine la livraison, et, à un moment donné, c'est

le système même, la qualité du système pour le patient qui va être

attaquée.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Merci. Alors, nous vous

remercions beaucoup, les représentants de l'Association québécoise des

distributeurs en pharmacie.

Je suspends les travaux quelques instants.

(Suspension de la séance à 12 h 2)

Président (M. Tanguay) :

Alors, chers collègues, maintenant nous recevons M. Marc-André Gagnon, qui

est professeur associé, qui va nous faire une présentation en vidéoconférence.

Alors, M. Gagnon, désolé pour le délai. Vous avez maintenant une période de

10 minutes de présentation. Et par la suite vous aurez l'occasion

d'échanger avec les parlementaires. Alors, M. Gagnon, la parole est à vous.

M. Gagnon

(Marc-André) : Bien, merci beaucoup. M. le Président, M. le

ministre, Mmes, MM. les

députés, c'est un plaisir pour moi de

pouvoir venir présenter le résultat de mes recherches. Je vais vous parler de

deux choses aujourd'hui. D'une part, j'aimerais pouvoir vous parler de... le système...

la question du coût des médicaments au Québec par rapport aux autres pays de l'OCDE, et

ensuite vraiment regarder la question des génériques en particulier.

J'avais

préparé un PowerPoint. J'ai appris que je ne pouvais pas le présenter directement. Mais je peux vous décrire quelque peu les éléments d'information

qui s'y trouvent.

Si on compare

le Canada par

rapport aux autres pays de l'OCDE, il

faut comprendre, la moyenne pour les pays de l'OCDE... On paie 498 $

per capita en moyenne dans les pays de l'OCDE, alors que le Canada, on est le

pays le deuxième plus cher au monde

après les États-Unis. Au Canada, on paie 771 $ per capita. Aux États-Unis,

on paie 10 010 $ per capita. Le

Québec se situe entre les deux. En fait, on est la province canadienne où est-ce qu'on paie le plus

cher per capita, on est à 865 $.

Donc, au niveau des coûts des médicaments per capita, on paie

très cher au Québec. Bon, il

y a différentes raisons historiques qui peuvent expliquer ça, et, en soi,

ce n'est pas si tant un problème pour moi que la question de l'évolution

des coûts.

Sur la question

de l'évolution des coûts, il faut comprendre, de 2000 à 2012, au

Canada, les coûts ont augmenté de 96 % per capita. Si on se

compare aux autres pays de l'OCDE, on regarde l'Australie, par exemple, on

regarde l'Allemagne, qui sont des pays bien

reconnus pour faire un très mauvais travail pour contenir la croissance des

coûts, bien, ces pays-là ont quand même fait beaucoup mieux que le

Canada. La croissance des coûts, au lieu de 96 %, ça a été 84 %,

77 % en Allemagne, Australie. Des pays qui ont fait beaucoup mieux avec

des régimes publics universels plus efficaces, en se donnant des capacités

institutionnelles nécessaires pour mieux contenir la croissance des coûts en médicaments, on regarde la France, le Royaume-Uni,

eux, la croissance des coûts a été 55 % de 2000 à 2012,

contrairement à 96 % au Canada,

Nouvelle-Zélande, 50 %, Danemark, 36 %. Le Danemark a beaucoup misé

sur un meilleur usage du médicament.

Les États-Unis, qui est un modèle de gaspillage et d'inefficacité sur la

question de l'assurance médicaments, bien,

aux États-Unis, la croissance des coûts a été de 87 % entre 2000 et 2012,

donc beaucoup moins que ce que ça a été au Canada. Au Québec, la croissance a été de 107 %. Donc, on a fait

pire que le Canada, qui a fait pire que tous les pays comparables de

l'OCDE.

Donc, pour

moi, un petit peu mon point de départ, c'est de dire : Regardez, en ce

moment, la croissance des coûts au Québec n'est pas soutenable. Le

régime actuel n'est pas soutenable. Il va y avoir des réformes. Quelles que

soient les réformes, il va y en avoir des majeures, ce système-là ne peut pas

survivre à terme.

Donc, à partir de là, il y a deux grands types

de réformes qui sont possibles, soit on peut remettre un petit peu le risque sur les épaules des patients en

disant : Bien, dans ce cas-là, on va leur demander de payer une plus

grande part, par exemple en augmentant les franchises, les coûts

assurance, les primes, ou bien, et c'est ce que je propose dans mes travaux, essayer de s'inspirer des meilleures

pratiques de ce qui se fait à l'étranger pour comment mieux contenir les

coûts tout en assurant les meilleurs soins possible pour la population au Québec

et au Canada.

Et, juste pour vous donner une idée sur les

échelles de coûts, si on avait fait aussi pire que les États-Unis entre 2000 et 2012, aussi pire que l'Allemagne ou

l'Australie pour contenir les coûts, bien, on aurait quand même...

on paierait en ce moment 1 milliard de moins par année en médicaments. Si

on avait fait aussi bien que la France ou le Royaume-Uni,

aussi bien que la Nouvelle-Zélande ou le Danemark, en ce moment on

économiserait entre 2 et 3 milliards de dollars par année en médicaments, juste si on s'était dotés de

meilleures capacités institutionnelles pour contenir les coûts.

Ce qui m'amène maintenant à parler des

génériques. Les génériques, c'est un des facteurs parmi d'autres qui contribuent à ce fort coût des médicaments per

capita au Québec, parce que, oui, on paie trop cher pour les

médicaments génériques. Dans un rapport en 2014, j'avais estimé les économies

possibles... la mise en place d'un système d'appel d'offres pour les génériques.

Ça signifie, à peu près, pour le Québec seulement, environ 173 millions qu'on pourrait

aller chercher en économies. Depuis 2014, les choses ont évolué un petit peu,

c'est peut-être... L'estimation aujourd'hui serait

peut-être plutôt de l'ordre de 150 millions, mais

c'est à peu près les chiffres approximatifs sur les économies

possibles.

Donc, si on

regarde au niveau des prix des médicaments génériques, bon, j'ai inséré à la

fois dans mon mémoire et dans le

PowerPoint la comparaison des prix des génériques faite par le conseil d'examen

des prix des médicaments brevetés, donc

entre le Canada, et 11 pays comparables. Il y a seulement

la Suisse et l'Australie qui paient plus cher que le Canada au niveau des

prix des génériques, et ça se comprend, la Suisse et l'Australie, c'est deux

pays reconnus pour favoriser beaucoup l'industrie brevetée locale, donc il n'y a aucune

tentative de réduire le coût des génériques. Mais, si on regarde des pays comme... qui utilisent des systèmes

d'appel d'offres pour les génériques, on voit ici l'Allemagne, le

Royaume-Uni, les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande, ces pays-là, par rapport au Canada, ils économisent entre 28 % et 64 % sur

le coût des génériques.

Ça, c'est pour l'ensemble des génériques. Si on prend de

manière plus particulière les génériques les plus vendus... bon, on a les chiffres pour les cinq génériques

les plus vendus en Ontario, il faut comprendre, le régime public de

l'Ontario obtient normalement les meilleurs prix disponibles au Canada, et le

prix au Québec est le meilleur prix disponible. Bien, en fait, si on prend les cinq médicaments vendus et on compare les

prix au Canada par rapport aux États-Unis et la Nouvelle-Zélande, on

voit des grandes différences de prix. Et, entre autres, ce qui est intéressant,

c'est que, pour la simvastatine, par exemple, c'était une compagnie de

génériques canadienne qui avait obtenu l'appel d'offres pour la

Nouvelle-Zélande. Donc, la compagnie canadienne vendait sa simvastatine, donc

le Zocor générique, à 0,24 $ le comprimé

en Nouvelle-Zélande, et la même compagnie qui produisait le même médicament de

la même usine vendait ce même

médicament 0,625 $ le comprimé au Canada. Et là ce n'est pas la faute du

fabricant du générique, c'est la faute du système qu'on a en place au niveau de la tarification, au niveau des

prix des génériques, parce que c'est des prix fixés par rapport au coût

du médicament breveté.

En fait, un

élément qui, pour moi, est essentiel aussi, surtout en se joignant à l'alliance

pharmaceutique pancanadienne, mais il ne faut pas oublier que le prix

des médicaments brevetés, le prix officiel devient de plus en plus arbitraire. Le prix

réel, on va réussir à aller chercher de plus en plus des rabais substantiels.

Donc, le prix officiel devient un

prix arbitraire. Fixer le prix du générique à partir du prix officiel

arbitraire artificiellement gonflé du médicament breveté, pour moi, il y

a un petit peu un non-sens ici.

On nous dit

beaucoup que, si on met en place un système d'appel d'offres pour les

génériques, ça va créer une explosion

de pénuries de médicaments, il faut faire très attention. Dans un

article dans

le Health Affairs en 2014, Jamie Daw et Steven Morgan avaient regardé les meilleures pratiques au niveau

contractuel au niveau des systèmes d'approvisionnement en médicaments dans différents pays et notaient,

bon, en particulier pour le cas de la Nouvelle-Zélande, que la Nouvelle-Zélande avait mis son système d'appel d'offres,

oui, pour réduire les coûts, mais aussi du fait que c'est un pays qui

était petit et isolé et qu'il y avait des

gros problèmes au niveau de la sécurité de l'approvisionnement. Donc, à partir

de là, ils ont mis en place un

système d'offres pour justement permettre une plus grande sécurité

d'approvisionnement, réduire les ruptures de stock. Donc, évidemment, ça demande de mettre en place des appels

d'offres avec certains paramètres, certaines clauses où est-ce qu'on a une divulgation obligatoire, par

exemple, des pénuries potentielles. La Nouvelle-Zélande a commencé en

1994-1995 à avoir des divulgations obligatoires des pénuries potentielles. Au

Canada, il a fallu attendre 2014-2015 avant

qu'on mette le système en place. Donc, je veux dire, à cet égard-là, la

Nouvelle-Zélande a été un petit peu un pionnier.

D'un autre

côté, on met en place des clauses pour s'assurer que tous frais afférents pour

empêcher une pénurie potentielle,

bien, ces coûts-là vont être portés par le fabricant lui-même, ce qui fait en

sorte qu'on donne des incitatifs financiers très importants pour le

fabricant pour s'assurer qu'il va prioriser le territoire québécois, pour

s'assurer que, oui, on ait une sécurité dans l'approvisionnement et que, non,

il n'y ait pas de rupture de stock.

Un autre

argument que j'ai beaucoup entendu, c'est que, bien, appel d'offres, ça va

réduire la concurrence, réduire le nombre de compétiteurs, des

fournisseurs uniques. On a beaucoup de fournisseurs uniques en ce moment, mais

le problème, c'est qu'au niveau de la

concurrence, dès 2012, j'avais écrit sur les ruptures de stock puis j'avais

montré qu'un des principaux facteurs de rupture de stock, c'était

justement la concentration industrielle qu'on avait dans le secteur générique. On a une immense vague de

fusion-acquisition qui se déroulait, et là ça a explosé littéralement en 2015.

Donc, à ce moment-là, il y a concentration industrielle maintenant.

Une politique

qui dit : Nous ne faisons rien et on va continuer à maintenir des prix des

génériques artificiellement gonflés,

bien, je ne vois pas en quoi ça va nous protéger d'une réduction de la

concurrence. Je veux dire, des pratiques de collusion, ça existe. Et on

a eu quelques cas patents, entre autres on pense à Martin Shkreli aux

États-Unis, on pense Valeant aussi, avec ses pratiques sur certains de ses

médicaments. On a des dynamiques de collusion en place et on n'a rien pour se

protéger contre ça. Pour moi, oui, un système d'appel d'offres peut être un de

ces outils qu'on peut utiliser contre ce type de collusion.

J'inviterais...

en fait, je recommande aussi que, lorsqu'on fait ces appels d'offres là on

puisse ouvrir les appels d'offres à

des fabricants qui ne sont pas nécessairement autorisés présentement au Québec,

qu'ils puissent soumissionner et qu'ils

puissent obtenir l'appel d'offres sous condition seulement qu'ils obtiennent

les autorisations par la suite. Ça va créer des délais, oui, c'est un

facteur de coût qu'on peut prendre en compte, mais il faudrait ouvrir l'appel

d'offres aussi aux fabricants étrangers.

Et aussi, à

ce niveau-là, j'aime beaucoup le modèle suédois, qui s'est doté d'une firme

publique pour fabriquer des génériques. Ce n'est pas pour fabriquer tous

les génériques, mais ça sert un petit peu de garde-fou, de chien de garde dans le système. C'est une firme qui fait

beaucoup de la pharmacie magistrale, entre autres choses, pour adapter certains médicaments aux besoins cliniques

spécifiques de certains patients. Mais c'est aussi une compagnie qui

permet de pallier parfois certaines ruptures de stock. Avoir ce type

d'expertise... Je veux dire, quand on a des systèmes d'appel d'offres, on l'a vu dans le secteur de la

construction, avoir une expertise publique pour comprendre les prix,

comprendre s'il y a gonflement des prix, pour moi, est essentiel, et se doter

d'une telle entreprise pourrait être quelque chose de véritablement... en fait

de ce type d'expertise serait quelque chose de véritablement intéressant.

Finalement, deux points que je veux mentionner

rapidement. La question de la tarification régressive, qui est souvent présentée comme un modèle alternatif

intéressant, c'est un modèle qui est plus intéressant que le modèle de

fixation des prix à partir d'un taux

arbitraire, 25 %, 18 %. Oui, mais, attention, la tarification

régressive, il y a des gros problèmes. Il faut comprendre, tarification

régressive, bon, s'il y a un seul compétiteur, on va payer 80 % du prix du

médicament breveté, s'il y a deux

compétiteurs, on va payer 60 %, trois, 40 %, et on descend jusqu'à

18 %. Mais, de la façon que ça fonctionne,

c'est qu'à tous les trois mois on renouvelle pour savoir qui est prêt à fournir

les médicaments dans le marché pour

déterminer comment on fixe le prix. Ça signifie que les fabricants doivent

resoumettre tous les trois mois pour dire : Oui, dans les prochains mois, on va continuer à fournir pour ce

médicament-là. Et donc cette soumission-là fait en sorte que...

En fait, Michael Law, Jillian Kratzer, à UBC,

avaient fait le calcul, à un moment donné, pour dire que, bien, si on regarde juste les 10 médicaments

génériques les plus vendus en une seule année, des soumissions aux trois

mois, ça signifierait, en fait,

1 128 soumissions qu'il faudrait juger si elles sont bonnes, et tout,

pour permettre l'entrée et déterminer le

coût en conséquence. Et ça fait aussi que c'est très difficile pour... Donc, la

lourdeur administrative est là, mais en plus c'est que c'est très difficile pour les acteurs de planifier dans tout

ça, à la fois pour les patients, pour les hôpitaux, pour les régimes d'assurance médicaments, mais pour les

fabricants aussi. C'est-à-dire, bien, tous les trois mois, le prix peut

varier de manière considérable, et, si le prix varie de manière substantielle

qui fait en sorte qu'un gros joueur dit : Bien, à ce prix-là, pour nous, ce n'est plus intéressant, et donc on se retire

du marché, bien, à ce moment-là, oui, on peut aussi créer des ruptures

de stock.

Mais fondamentalement

le problème avec la tarification régressive est le suivant : supposons que

je suis un fabricant de génériques et je veux étendre mes parts de marché, j'ai

le choix soit investir dans une nouvelle chaîne de montage pour un nouveau produit, pour l'emmener sur le marché, et ça

ferait baisser le prix du générique sur ce marché-là, ou bien, dans le système actuel, avec les

ristournes aux pharmaciens, au lieu d'investir de cette manière-là, je vais

investir avec plus de ristournes aux

pharmaciens pour étendre le nombre de tablettes sur lesquelles je vais pouvoir

mettre mes produits que je produis déjà en ce moment. Et, au niveau des

incitatifs financiers, en fait, la tarification régressive offre un immense incitatif pour augmenter les

ristournes et non pas pour augmenter la concurrence et la production de

nouveaux produits génériques.

Finalement,

dernier point que je veux amener, c'est sur la question de la structure de

rémunération des pharmaciens. J'ai vu

qu'on en a parlé déjà en commission. Il faut comprendre, là, le système

d'allocations professionnelles, donc les ristournes des fabricants de

génériques aux pharmaciens, ça n'a pas lieu d'être. Je veux dire, un

pharmacien, c'est un professionnel de la

santé, il doit être payé au niveau des services professionnels qu'il offre, pas

par une rémunération opaque à travers quasiment des paiements en dessous

de la table, même chose pour la question des honoraires professionnels demandés

au régime privé d'assurance médicaments qui... soit dit en passant, il n'y a

aucun plafond, aucune limite, aucune transparence, ça se fait dans une opacité

la plus complète. Et là c'est clair qu'on voit souvent des honoraires professionnels

abusifs au niveau des régimes privés. Et on ne blâme pas les pharmaciens. Si on

a ouvert la porte aux pharmaciens pour

qu'ils puissent charger ces montants-là, bien, ce n'est pas surprenant qu'ils

puissent le faire, surtout lorsqu'ils cherchent à compenser pour des

pertes de revenus ailleurs.

Donc, juste un

exemple là-dessus : lorsque, de 2000 à 2012, au Québec, on a diminué le

prix des génériques de 50 % du prix du médicament breveté à

25 %, on a vu que le coût moyen des prescriptions au Québec, pour la RAMQ, pour le régime public, est passé de

37,76 $ à 36,51 $. Donc, il y a eu des économies substantielles pour

le régime public. Toutefois, ce qu'on

a vu, c'est que les pharmaciens ont compensé beaucoup en augmentant les honoraires professionnels pour les régimes privés.

Et le coût moyen d'une prescription pour les régimes privés est passé de 5,27 $

à 52,16 $. Donc, les baisses de coût pour le régime public ont été en fait

moins importantes que les hausses de coût

pour les régimes privés.

a baissé le prix des médicaments génériques au Québec entre 2000-2012, mais on

n'a pas baissé le coût des médicaments,

on a simplement pelleté les coûts, déplacé les coûts ailleurs dans le système.

Donc ça, pour moi, c'est un des éléments importants. Si on veut mettre

en place un système d'appel d'offres, bien, il ne faudrait pas que le résultat

de ce système d'appel d'offres là conduise

simplement à une augmentation des honoraires professionnels pour les

régimes privés, ce qui ferait en sorte qu'on

ferait juste déplacer les coûts d'un endroit à l'autre, et ce qui fait que,

dans un système fragmenté comme celui

du Québec, bien, effectivement, c'est notre grand problème, de contenir les

coûts. Disons que déplacer les coûts est une chose beaucoup plus simple

et facile.

J'ai

utilisé dans mes diapos, par exemple, un graphique du conseil... non, du

Système national d'information sur l'utilisation

des médicaments prescrits, donc, publié en 2015, qui montre, pour

1 million de comprimés d'atorvastatine calcique, donc le Lipitor générique, combien c'était payé dans les

différentes provinces en termes de coût de détail du médicament et le

coût de délivrance par le pharmacien. Si on considère qu'au Québec on a le meilleur prix disponible, donc, on se

retrouve ici avec le prix du Manitoba. Donc, pour 1 million de comprimés,

on aurait payé 408 000 $ au niveau

du coût de détail du médicament, ce qui signifie que le coût de délivrance,

donc ce qui est payé aux pharmaciens

au Québec, a été de l'ordre de 750 000 $, donc plus de trois fois ce

qui est payé aux pharmaciens dans les autres provinces pour le même

nombre de comprimés d'atorvastatine calcique. Il y a différents facteurs qui

expliquent ça...

Le Président (M.

Tanguay) : Merci.

M. Gagnon

(Marc-André) : ...mais il y a des problèmes structurels auxquels il

faut s'attaquer. Pour moi, l'élimination des allocations professionnelles et

l'élimination de...

Le Président (M.

Tanguay) : Merci, M. Gagnon.

Gagnon (Marc-André) : ...l'opacité des honoraires professionnels pour

les régimes privés sont un véritable problème. Merci beaucoup.

Le Président (M.

Tanguay) : Merci beaucoup, M. Gagnon. Alors, c'était très, très, très

intéressant, si bien que M. le ministre de la Santé m'a demandé de prendre de

son temps de discussion avec vous pour vous permettre de compléter votre présentation, qui était très

intéressante. Et donc, des 18 minutes qui étaient imparties à M. le

ministre, il en reste neuf, ayant pris neuf

minutes de plus. Alors, sans plus tarder, je cède la parole pour l'échange à M.

le ministre de la Santé.

Barrette : Bien, bonjour, M. Gagnon. Vraiment, on aurait bien aimé

vous avoir en personne, mais je dois vous avouer que vous êtes tout

aussi impressionnant en image, dans votre propos et dans son contenu.

Écoutez,

je dois vous avouer, là, que vous m'avez beaucoup impressionné dans la dernière

partie de vos propos. Évidemment,

vous avez relaté que les honoraires des pharmaciens étaient, si j'ai bien

compris, là, passés de 5 $ à 58 $ dans une dizaine d'années. Puis je pense que vous avez qualifié ça, dans un

article, cette année, en 2015, d'abusif, là. Est-ce qu'à votre

connaissance ça semble être la même tendance actuellement?

M. Gagnon

(Marc-André) : Là, il faut faire attention, là, sur ça, sur les frais

d'honoraires des pharmaciens. Est-ce que c'est des frais abusifs? Si on se

compare aux autres provinces, oui, on paie beaucoup plus cher au Québec au niveau des honoraires professionnels pour les régimes

privés. Et ça, à ce niveau-là, du fait qu'il n'y a aucune transparence, souvent...

En fait, on a eu une étude faite par Protégez-Vous , en 2011, qui

montrait qu'effectivement il y avait un

problème structurel. Ceci dit, il faut comprendre, on a le renouvellement

mensuel obligatoire au niveau du régime public, donc ce qui fait que,

par rapport aux autres provinces, les ordonnances se font mensuellement, donc

il y en a beaucoup plus. Et souvent, pour

les conditions chroniques, il n'y a pas de raison clinique pour avoir ces

renouvellements mensuels obligatoires. Toute

la justification est basée sur... Bien, mensuellement, c'est la question des

franchises, entre autres, que les

patients doivent payer puis pour que ça soit plus équitable. Ça, on comprend.

Mais le gaspillage administratif en termes, entre autres, d'honoraires

professionnels pour le régime public peut être très, très important.

il faut comprendre aussi, c'est que, si vous êtes une pharmacie qui desservez

une population qui est couverte d'abord

et avant tout par le régime public, où est-ce que les honoraires professionnels

sont plafonnés, bien, à ce moment-là, une population couverte par le

régime public, c'est une population qui travaille moins puis qui est plus âgée,

qui est plus pauvre aussi, vous risquez

d'avoir des gros problèmes à joindre les deux bouts. Alors que, si vous êtes

une pharmacie qui dessert d'abord et

avant tout une population couverte par des régimes privés, bien là, à ce

moment-là, il n'y a pas de transparence au niveau de ce que vous

chargez, au niveau d'honoraires professionnels au régime privé et disons que ça

peut être... les revenus sont beaucoup plus intéressants pour ce genre de

pharmacie. Donc, ici, on a des inéquités structurelles, dans le système, qui

sont très importantes.

Barrette : Alors, si je résume, là, M. Gagnon, vous nous dites qu'il y

a eu un transfert spectaculaire de la perte des ristournes du côté

public vers le côté privé, vous nous dites que ces montants-là sont pour le

moins, j'allais dire, spectaculaires,

probablement excessifs. J'ai une autre question : Dans votre analyse,

est-ce que la baisse du prix générique du côté public se reflète

toujours du côté privé? Il y a 60 % des Québécois, là, qui paient des

primes, là.

Gagnon (Marc-André) : Attention, c'est parce que, là, on parle de deux

choses : Est-ce qu'on parle du coût de détail du médicament pour le

comprimé ou est-ce qu'on parle du coût payé par le patient, les remboursements

qu'il va obtenir à travers sa couverture

d'assurance privée? Le problème qu'on a... En fait, regardez, dans l'exemple

qu'on avait... Quand je travaillais

pour Protégez-Vous , il y avait eu cette étude qu'on avait faite pour

cinq médicaments génériques, Pantoloc,

Lipitor, Glucophage, Norvasc et Effexor, le prix coûtant moyen de ces médicaments-là

était de 17,77 $ pour les pharmacies, et, les pharmacies — on a

fait un sondage auprès de 320 pharmacies — pour les régimes privés,

c'était revendu à 43,53 $ en moyenne,

ce qui signifie que les frais d'ordonnance moyens étaient de 25,76 $. Ça, c'est

plus du double de ce qu'on voit normalement dans les autres provinces.

Moi, je suis assuré en Ontario, je suis à l'Université Carleton, ici, mon employeur plafonne mes frais d'ordonnance à

8,00 $ par prescription. Ça fait que, si je vais dans une pharmacie, on me charge plus que 8,00 $,

c'est à moi à payer, mais la plupart des pharmacies en Ontario, pour les

régimes privés, ne dépasseront pas 8,00 $. Donc, oui, effectivement...

Barrette : Eh bien! Eh bien! Alors, je vois qu'il y a toutes sortes

d'avenues pour aller manifestement avoir de l'économie dans la société.

Parce qu'on comprend que — on

va être d'accord là-dessus — il

y a un régime public puis il y a un régime

privé, et c'est la société qui ferait ces économies-là, là, quand je reviens à

votre tableau d'économies potentielles pour le Québec, quand vous êtes

rendu à 2,9 milliards, évidemment c'est pour la société et ce n'est pas

simplement le coût des médicaments.

Quand

on arrive à la question de l'appel d'offres, là, si j'essayais de résumer votre

pensée, parce que le temps passe, je

comprends que le principe de l'appel d'offres, pour vous, ne pose pas un

problème ni sociétal, en termes de qualité et de disponibilité, ni

nécessairement économique sur le plan industriel. Est-ce que je comprends bien

votre pensée?

M. Gagnon

(Marc-André) : Bien, tout à fait. Au niveau de la question de la

crainte au niveau des ruptures de stock, il

faut faire attention. Si on met en place un système d'appel d'offres, un peu

comme on faisait en construction, par exemple,

O.K., on est obligé de prendre le plus bas prix disponible, point final, bien

là, on se retrouve à se créer un piège. Si on met en place un système

d'appel d'offres où est-ce qu'on met des paramètres clairs au niveau d'assurer

la sécurité de l'approvisionnement, ce type d'appel d'offres là peut

véritablement servir d'outil pour assurer cette sécurité de l'approvisionnement et réduire les problèmes qu'on

peut avoir en approvisionnement actuellement. Donc, non, pour moi, c'est un outil parmi d'autres qu'il est important

à se donner. Si on veut se doter des capacités institutionnelles pour

mieux contenir la croissance des coûts, évidemment les appels d'offres, c'est

une de ces capacités institutionnelles parmi d'autres dont il faut se doter.

M. Barrette :

Deux éléments auxquels je veux m'adresser avant que vous terminiez votre intervention, puis il me reste seulement

2 min 45 s, le premier, c'est... À l'autre extrême, vous le

présentez comme ça, vous aussi, vous

prenez ça comme étant l'autre extrême du spectre des possibilités : à une

extrémité, il y a les appels d'offres, à l'autre, il y a des tarifs dégressifs. Le problème des tarifs

dégressifs, est-ce qu'il vient de la fréquence de ce qui se fait actuellement dans le marché, on va dire, entre

guillemets, là, ou il vient simplement du fait qu'on a une difficulté à trouver le bon pourcentage? Autrement

dit, là, c'est une question théorique que je vous pose, la technique du

tarif dégressif, si elle était utilisée différemment, serait-elle une bonne

technique?

vais vous poser tout de suite l'autre question qui vient avec, là, pour vous

laisser le temps de répondre, la parce qu'il reste deux minutes. Vous

êtes un chercheur, vous avez regardé un paquet d'affaires. Moi, j'ai des gens

qui me donnent des avis à l'effet que d'être

un producteur de médicaments... Vous nous proposez, comme État, de produire

et de mettre sur le marché des médicaments génériques. Ma

compréhension de nos accords internationaux, sur le plan économique,

libre-échange et compagnie, c'est que ce ne serait pas permis.

Alors, les deux questions, qu'est-ce que vous

pourriez nous dire là-dessus, là?

M. Gagnon

(Marc-André) : L'idée, c'est que, s'il y a une concurrence de marché

qui se joue dans le secteur des génériques,

n'importe quel système où est-ce qu'on se retrouve avec un prix fixe, même si

c'est régressif, reste problématique,

en particulier si on fixe le prix à partir d'un pourcentage du prix du breveté,

qui devient de plus en plus complètement

arbitraire. Il faut comprendre, une tarification régressive est quand même

mieux que le système actuel, entre autres

ça offre certains incitatifs pour les fabricants de génériques de payer, en

fait, l'ensemble des coûts réglementaires pour arriver avec un nouveau

produit sur le marché. Il faut comprendre, les frais légaux peuvent être très

importants.

Donc, on

comprend la logique qui peut être derrière ça, mais, au bout du compte, est-ce

que c'est un bon système? Non. C'est

moins pire que ce qu'on a actuellement, mais ce ne serait pas un système des

plus intéressants, surtout pas si, entre autres pour certains

médicaments, on ne peut pas utiliser des appels d'offres. On pourrait utiliser

la tarification régressive pour l'ensemble des médicaments et ensuite y aller

au cas par cas pour dire : Bon, bien, ce médicament-là, allons en appel d'offres, celui-là aussi, parce

qu'on voit qu'il peut y avoir des problèmes, mais, si c'est le seul

système, non, fixer un prix dans un système en concurrence ne fonctionne pas.

Sur la question des accords internationaux, il

faut faire attention, là, simplement, si on a cette capacité en tant qu'État... Puis il faut comprendre, là, on a eu

des firmes publiques pendant... Comment s'appelle, en Ontario, pendant

un bout de temps, là, qui produisait

l'insuline... Au niveau des accords de commerce internationaux, c'est clair

qu'on ne peut pas avoir un concurrent direct, mais on peut se donner une

espèce de chien de garde. Juste un exemple, là : lorsque Martin Shkreli a augmenté le prix des génériques

de 15 $ le comprimé — en fait, pour le Daraprim — 15 $ le comprimé à 750 $ le comprimé, bien, on a une firme de

pharmacie magistrale au Québec qui simplement est allée chercher

l'ingrédient actif et qui s'est mise à

produire elle-même ce comprimé-là à 1,50 $ le comprimé. C'est fantastique!

Le problème, c'est que, cette

firme-là, elle peut nous protéger d'une pratique prédatrice d'un des fabricants,

mais elle n'est pas du tout en lien avec les différents hôpitaux, et

donc elle n'est pas en mesure de diffuser l'information, et le système de santé au Québec n'est pas capable de naviguer ce

problème-là. On avait une solution qui était là, il s'agit de se donner

l'expertise pour naviguer dans tout ça. Pas obligé d'avoir une firme publique

générique, on peut simplement avoir recours

à des organisations contractuelles de fabrication à façon en particulier, mais

il faut quand même se doter de cette expertise publique pour naviguer

ces problèmes à la fois de rupture de stock, mais à la fois de pratiques

prédatrices, qui sont de plus en plus fréquentes dans le système.

Président (M. Tanguay) : Merci, M. Gagnon. Alors, à la demande de

notre collègue de Rosemont, il vous a permis

évidemment de compléter votre réponde, ce qui fait en sorte que vous allez

maintenant avoir une période d'échange de 9 min 45 s avec

notre collègue de Rosemont.

M. Lisée : Pr Gagnon, merci

beaucoup pour vos éclairages. Je vais revenir sur cette question de l'usine

pilote, disons, témoin, mais d'abord, sur la question des appels d'offres, vous

nous dites : Un système régressif est mieux que ce qu'on a maintenant,

mais ce n'est pas parfait. C'est ce que l'alliance pancanadienne fait en ce

moment, et vous dites : Bien, si on

garde ce système-là mais qu'on se réserve le droit, dans un certain nombre de

cas, d'aller en appel d'offres, ça

améliore les choses. Est-ce que je vous entends? Est-ce que vous dites que ce système

hybride est optimal ou qu'il faudrait délaisser complètement l'alliance

pancanadienne et se fier seulement sur des appels d'offres?

M. Gagnon (Marc-André) : Attention,

l'alliance pancanadienne fait un travail très intéressant au niveau de négocier

le prix des médicaments brevetés. Mais il faut faire attention, ce n'est pas

une solution magique aussi. Si on regarde

pour 2014 les économies générées par l'alliance pancanadienne, c'était

275 millions d'économies qu'ils ont réussi à générer à l'ensemble du pays. Bien,

275 millions, c'est moins de 1 % de ce qu'on paie en médicaments

actuellement. Donc, on est encore

loin d'avoir un système de négociation efficace comme on peut avoir dans

différents autres pays. Quand on parle

au niveau européen, souvent eux, ils vont chercher facilement des 40 % de

baisse de prix au niveau des médicaments brevetés, et on est loin de ça.

Mais, bon, l'alliance pancanadienne se développe

et est en train de faire son petit bonhomme de chemin, s'améliore. Il faudrait qu'elle puisse fonctionner pour l'ensemble du

territoire canadien et non pas juste pour les régimes publics. Bon, ça, c'est une autre chose. Ils ont mis en place la tarification

régressive depuis 2014, je crois. C'est leur façon de fonctionner. Parce qu'au niveau pancanadien, bien,

vous le savez, l'achat de médicaments, ça relève des provinces, et,

avoir un système d'achat pancanadien,

il y a différentes difficultés sur les génériques. Ce n'est même pas toutes les

provinces qui ont les mêmes barèmes de

pourcentage de prix pour les génériques. Donc, pour l'alliance pancanadienne,

la tarification régressive, en termes de pragmatisme et de réalisme dans

le système pancanadien actuel, c'était la meilleure chose à faire. Ceci dit, les gros problèmes, surtout si la

tarification régressive... Si on garde un système de ristournes pour les

pharmaciens, qui est possible, on a un système qui, pour moi, est complètement

biaisé. Il y a des conflits d'intérêts qui sont au centre de ça.

M. Lisée :

On s'entend là-dessus. Je veux vous arrêter, parce qu'on essaie de comprendre

ce qu'il y a dans la tête du ministre

aussi, là, d'une part, et, d'autre part, on essaie de voir qu'est-ce qui est

optimal comme système. Alors, moi, je n'ai aucun dogmatisme à rester dans l'alliance pancanadienne ou à en

sortir, ce qui m'intéresse, c'est le meilleur coût du médicament et sa disponibilité

pour les Québécois. Alors, si on remet sur la page blanche, je veux comprendre

ce que vous dites,

vous dites que, finalement, nous pourrions, avec un système

d'appel d'offres québécois, faire mieux que l'alliance pancanadienne

en n'appliquant même pas la tarification régressive, en faisant strictement l'appel

d'offres.

Gagnon (Marc-André) : À ce niveau-là, oui. Ceci dit, d'un autre côté,

un système d'appel d'offres pour les génériques, c'est clair qu'on ne

peut pas commencer demain matin, et on fait un appel d'offres pour l'ensemble

des génériques. Il faut commencer tranquillement, là, on va commencer avec un

médicament, l'acétaminophène, quelque chose

de très simple, et tout, puis ensuite on va développer notre propre expertise

au niveau des appels d'offres, on va aller vers les médicaments de plus en plus compliqués. Donc, au bout du

compte, il me semble qu'un système d'appel d'offres pour la très grande ou la majeure

partie des

médicaments me semble peut-être la meilleure solution. D'ici là, c'est

clair que, pour les autres médicaments, il faut trouver des paramètres. La

tarification régressive, oui, peut être, comme seconde solution, un truc

intéressant, mais en elle-même, elle est extrêmement problématique aussi.

Lisée : Alors, un des arguments... Parce qu'il y a la question

du médicament, du juste prix du médicament, il y a la question aussi de la présence d'un secteur industriel du

générique au Québec. Alors, les gens de Sandoz, par exemple, vous avez parlé de la Suède... il a dit ensuite:

J'ai zéro employé parce qu'ils font des appels d'offres, et ma

production en Suède est incapable de

compétitionner avec les autres soumissionnaires internationaux, et que, donc,

au Québec, si j'ai bien compris, à

part un certain nombre de produits d'injection ou qui ont un avantage

comparatif à être proches du marché, pour ce qui est des comprimés, un système d'appel d'offres ferait en sorte de

faire disparaître la production de comprimés qui reste sur le territoire

québécois. Qu'est-ce que vous en pensez?

Gagnon (Marc-André) : Sur la

question de Sandoz... Il faut comprendre, bon,

Sandoz, d'une part, est possédé par

Novartis, donc une firme brevetée, mais aussi c'est que, quand on a eu les

ruptures de stock de Sandoz, en 2012, il faut se rappeler, c'était d'abord et avant tout dû à des problèmes

réglementaires. La compagnie ne respectait pas les standards demandés par la FDA, et, à ce moment-là, lorsqu'il y a eu des problèmes, la première chose que Sandoz a faite,

c'est de dire : Bien, on arrête de produire pour le Canada et on

concentre nos efforts pour continuer à bien servir le marché américain, qui est notre marché le plus rentable.

Avoir eu un système d'appel

d'offres avec Sandoz, on aurait peut-être évité la rupture de stock de

2012. Ceci dit...

Gagnon (Marc-André) : Bon,

je suis un petit peu vieille école à ce niveau-là, mais, pour moi, le budget de la santé doit être utilisé pour

assurer que, pour chaque dollar dépensé, on obtient le maximum de valeur

thérapeutique pour le patient. Le budget de la santé n'est pas là pour servir

de politique industrielle pour attirer des investissements. Donc, à

ce niveau-là, tout ce discours de,

bien, il faut payer plus cher nos génériques pour mieux attirer

de l'investissement et créer de

l'emploi, je regrette, le secteur des génériques, c'est un secteur mature au Canada

depuis les années 60, c'est un secteur

qui est extrêmement fort. C'est un secteur qui est capable de

concurrencer au niveau international. Je ne vois pas pourquoi nous, on

devrait s'empêcher de réduire les coûts en santé pour... comme moyen de politique

industrielle.

Lisée : Bon, bien, je

suis d'accord avec vous. Si vous avez suivi nos conversations, je pense que le

soutien à l'industrie doit se faire par la politique

industrielle, le soutien à la recherche, au développement, à la formation,

mais il est vrai que, d'avoir des employés

qui gagnent 78 000 $ en moyenne, ça serait bon de trouver une façon

de les garder, mais, vous avez raison, ce n'est pas aux patients, via le

ministère de la Santé, de payer pour ça.

Revenons sur votre proposition

d'avoir une usine pilote, directement ou indirectement. Un des arguments qui

est invoqué, c'est que c'est l'approvisionnement pour la matière première et

que, la matière première, qui est surtout produite

en Chine et en Inde, évidemment, les grands fabricants génériques internationaux

ont un levier important pour contrôler

l'approvisionnement et, comme il ne seraient pas contents de voir

apparaître des usines pilotes pour que nous connaissions la vraie

structure de prix, feraient en sorte que nous n'aurions pas un accès facile à

la matière première. Qu'est-ce que vous répondez à ça?

M. Gagnon

(Marc-André) : C'est un argument intéressant. En décembre dernier,

j'étais avec les Instituts de recherche en

santé du Canada, on rencontrait différents sous-ministres adjoints sur la question de sécurité de l'approvisionnement,

mais vraiment au niveau de la sécurité de la molécule, la qualité de la

production, en particulier du fait qu'on

fait affaire de plus en plus avec des pays émergents, l'Inde, la Chine en particulier. Et en même temps, il faut comprendre,

là, je parlais de Sandoz, c'était : on ne respectait pas les standards

réglementaires de production, on est à Boucherville.

Et, quand on regarde aux États-Unis, bon, après le scandale d'héparine en 2008, on

s'est mis à faire plus d'inspections

au niveau des fabricants de génériques, c'était plus de 50 % des fabricants de génériques qui ne

respectaient pas les standards réglementaires en vigueur au niveau de la

sécurité du produit. Au niveau des pays émergents, il faut comprendre que, même dans le système actuel, au

niveau de la qualité du produit, bien, des fois, on peut y avoir des...

au niveau de l'ingrédient actif qui se

retrouve, dans le système actuel, à travers... dans nos médicaments, bien, il

peut y avoir des «batchs» qui sont problématiques. Si on veut s'assurer

une meilleure qualité, entre autres, ce qui était vu comme extrêmement important, c'est d'avoir un meilleur

système au niveau de la pharmacovigilance, qui est un des éléments qui,

pour moi, est très déficient ici, au Canada et au Québec.

Mais,

écoutez, l'idée, c'est que, si on se fait menacer par des étrangers de

«écoutez, si vous essayez de réduire vos coûts puis d'essayer d'en avoir

pour votre argent, on va vous mener la vie dure...» Moi, je considère que, dans

un système fragmenté...

M. Lisée :

Professeur, en Suède, est-ce qu'ils ont des problèmes

d'approvisionnement pour leurs matières premières pour leur usine publique?

Gagnon (Marc-André) : Écoutez, pas à ce que je sache. La littérature,

en Suède, est en suédois, et mon suédois est assez limité. De ce que j'ai compris, non, ce n'était pas un

problème plus grave qu'ailleurs. Ce qu'on voit, au contraire, c'est que cette usine publique a été capable de

pallier certaines ruptures de stock et aussi a vraiment réussi, en fait,

non seulement a réussi à adapter, au niveau de la pharmacie magistrale,

certains médicaments selon des besoins cliniques spécifiques pour les patients, plus que ça, c'est que cette usine-là est

devenue pour l'ensemble de l'Europe une des usines références. Entre autres pour les essais

cliniques, quand vous avez besoin de médicaments un petit peu

expérimentaux, bien, on se tourne vers cette

usine-là, et, pour créer une infrastructure d'essais cliniques beaucoup plus

intéressante, bien, cette usine publique suédoise est devenue une espèce

de chef de file qui permet, qui facilite en fait la recherche et développement.

Lisée : O.K. En quelques secondes, est-ce qu'il y a d'autres

cas que la Suède où il y a une usine publique de référence qui existe?

Gagnon (Marc-André) : En fait, dans des pays latino-américains, en

fait Brésil, Équateur, Thaïlande aussi, on en a. C'est ceux que je connais. Mais, ceci dit, pas obligé d'avoir une

usine entre quatre murs, etc., simplement une expertise, une capacité de

faire affaire avec des organisations contractuelles de fabrication pour mieux

naviguer la qualité et la sécurité de l'approvisionnement.

Le Président (M.

Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, maintenant, vous allez poursuivre,

M. Gagnon... Oui, M. Lisée. Pardon.

Lisée : ...simplement vous dire que je crois que nous n'aurons pas le choix :

nous devrons aller en Suède pour voir de visu comment ça s'organise.

Président (M. Tanguay) :

Bien, alors, nous aurons l'occasion d'en discuter, M. le député de Rosemont.

Je m'excuse, je vous ai appelé autrement.

Donc, collègue de Rosemont, je

vous remercie. Nous poursuivons les

échanges maintenant avec notre collègue de Lévis pour

6 min 30 s.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le Président. Pour la Suède, on est d'accord,

mais pas plus qu'une semaine, parce qu'on a des agendas un peu serrés,

mais ça va aller pour le reste. Merci, M. le Président.

Gagnon, je vous salue. Je vous remercie,

il y a des données qui sont extrêmement intéressantes et qui éclairent également, parce que le but de

l'exercice, hein, c'est la Loi visant à réduire le coût de certains médicaments,

puis la proportion économique, l'analyse économique prend tout son sens.

Je vais reparler des chiffres. Vous dites,

bon : Vente de médicaments génériques dans les pharmacies communautaires,

1,2 milliard; les économies

estimées, en fonction de vos calculs, en fonction de l'appel d'offres, 150 millions — vous

avez dit 173, maintenant 150, le créneau

d'aujourd'hui. Alors, vous avez fait, je présume, des projections, vous avez

fait des scénarios sur ces appels d'offres là, vous avez réussi à les

chiffrer, et c'est peut-être la première fois. Parce que, dans l'analyse d'impact réglementaire, bien, c'est souvent

le questionnement qu'on a : Ça va donner quoi comme économies

potentielles? Comment arrivez-vous à ça? Quels types d'appels d'offres? C'est

sur des appels massifs? C'est sur des molécules

à gros volume? Comment vous arrivez à votre donnée, à vos données en fonction

de l'appel d'offres idéal?

M. Gagnon

(Marc-André) : Écoutez, au niveau des données, au niveau des

différents scénarios que j'avais regardés, c'était vraiment, bon, l'élimination

du système de ristournes. On avait les travaux surtout de Michael Law, Jillian

Kratzer, à UBC, qui ont beaucoup regardé plus en détail les modalités des

appels d'offres et qui ont fait des comparaisons

de prix au niveau international, et c'était vraiment observer le prix de nos

génériques ici par rapport aux autres pays

internationaux où est-ce qu'on procédait aux appels d'offres, qu'est-ce qu'on

peut aller chercher comme économies. En

fait, je détaille ça dans mon rapport de 2014. Sur les modalités de quels pays

on avait pris exactement, ça, il faudrait que j'aille retourner, mais,

le rapport de Vers une politique rationnelle d'assurance médicaments , on

détaille tout ça comme il faut.

M. Paradis (Lévis) : Reprenons et essayons de voir le modèle néo-zélandais, par exemple, à

la lumière de vos analyses et de vos

estimations économiques. Le modèle néo-zélandais est-il, dans sa façon de

faire, sur le volume, les molécules les plus en demande, ou le nombre

d'appels d'offres, ou l'appel d'offres massif... Est-ce que le modèle néo-zélandais est celui qui, en tout cas, semble

être performant? A-t-il des lacunes particulièrement?

Gagnon (Marc-André) : Pour moi, c'est un modèle qui est extrêmement

performant. Entre autres, bien, les appels

d'offres pour le générique, c'est un outil parmi d'autres. Mais toute la logique

du modèle néo-zélandais, c'est-à-dire... Écoutez, on a une agence qui n'est pas politisée, c'est-à-dire qui est

basée vraiment sur l'évaluation des technologies de santé, et on donne un mandat très clair et simple

aux gens de l'agence, c'est : Voici votre budget, et, avec ce budget-là,

vous maximisez la valeur thérapeutique, le gain thérapeutique qu'on peut

obtenir pour chaque dollar dépensé. Et, à partir de là, vous dites à vos fonctionnaires : Utilisez toute

l'imagination et la créativité que vous pouvez, mais votre mandat, c'est

d'en avoir le plus possible pour votre argent, en termes de valeur

thérapeutique pour chaque dollar dépensé.

Donc,

la Nouvelle-Zélande, oui, recourt aux appels d'offres, va être... Pour des

médicaments pour lesquels on n'a pas

clairement une idée de la valeur thérapeutique du produit par rapport au prix,

souvent on va dire non, on ne peut pas justifier

le prix, donc on refuse de l'acheter. Mais on va utiliser aussi d'autres

tactiques. Par exemple, les prix de référence, on l'utilise au Québec au niveau des inhibiteurs de pompes à protons,

c'est-à-dire pour certaines catégories thérapeutiques, voici le prix maximal qu'on va payer. Évidemment,

si le patient, il ne veut pas avoir ce médicament-là de référence, il peut aller chercher un autre médicament, mais il

va payer la différence de sa poche. Le système d'assurance médicaments offre un bon choix et offre les meilleurs produits

disponibles à bas prix pour ses clients. Si le client veut autre chose,

bien, c'est sa responsabilité de payer de sa poche.

Donc, les

prix de référence, mais aussi négociation croisée, qui est un truc très

intéressant, c'est-à-dire une nouvelle compagnie arrive et dit :

Bon, j'ai ce nouveau produit, j'ai ce nouveau produit que je veux vendre, qui

coûte très cher, et là moi, je vois :

Bien, vous avez cet autre produit qui pourrait faire baisser mon prix de

référence pour une autre catégorie

thérapeutique. Bien, à ce moment-là, vous pouvez négocier avec la compagnie,

dire : On va accepter de payer votre

produit, mais baissez le prix pour une autre catégorie thérapeutique, et là les

deux peuvent être gagnants dans tout

ça. Et ce genre de négociation là, au départ, c'est plus difficile, c'est plus

compliqué, et tout, mais on apprend avec le temps et, au bout du compte,

on peut développer des outils beaucoup plus efficaces pour négocier les prix.

M. Paradis

(Lévis) : Je comprends. Et

le temps file, M. Gagnon. Dans l'analyse d'impact réglementaire, je vous

disais il y a deux instants : On n'a pas réussi à chiffrer les économies

potentielles. On les espère, mais il n'y a

pas de scénario établi pour tenter de démontrer l'avantage d'un modèle par

rapport à un autre. D'abord, êtes-vous étonné qu'on n'ait pas réussi à

avoir d'évaluation de ce type-là ou d'exemples chiffrés pour penser aux

économies potentielles à venir en fonction d'un modèle?

M. Gagnon (Marc-André) : Bien, en

fonction du modèle des appels d'offres... Parce qu'il faut comprendre par rapport à quel pays on se compare. Mais, comme

je disais, il y avait une belle analyse qui était publiée dans Healthcare

Policy par Michael Law, ça s'appelait Money Left on the Table , puis,

justement, qui arrivait avec des scénarios pour voir, bien, combien d'argent... combien d'économies on

refuse en ce moment en n'allant pas en appel d'offres compétitives au niveau du secteur des génériques. Donc, ces

analyses-là, puis on pense à Amir Attaran, à l'Université d'Ottawa... Il y

a des analyses qui ont déjà été faites, on a des estimations de coût qui sont

déjà là. Moi personnellement, je m'étais simplement basé sur ces estimations

qui avaient été faites par d'autres.

M. Paradis (Lévis) : Je vous pose une dernière question rapidement.

Parce qu'on a parlé de l'alliance pharmaceutique pancanadienne, et des gens sont venus dire ici que ce modèle-là faisait

en sorte qu'on puisse, si on était plus agressifs, aller chercher des économies qui, somme toute,

vaudraient probablement celles, compte tenu des risques, de la notion

d'appel d'offres. Vous en dites quoi?

M. Gagnon

(Marc-André) : Bien, en fait, c'est parce que l'alliance

pharmaceutique pancanadienne, dans le cas des génériques, c'est cette tarification régressive qui, pour moi, est...

Comme j'ai dit, le... Regardez, là, de la façon qu'on est en train de faire les ententes contractuelles à la

fois avec les brevetés puis les génériques, où est-ce qu'on a de plus en

plus des prix qui deviennent opaques et des

prix officiels complètement arbitraires... Puis là, si on fixe les marges du

grossiste ou le prix du générique en termes

du pourcentage du prix du breveté, qui est complètement arbitraire et qui ne

reflète pas le prix réel, on a un problème.

Mais, pire

que ça, c'est qu'en ce moment on a un système où est-ce que, de plus en plus...

Écoutez, si, pour un médicament, je

suis capable d'aller chercher un rabais de 70 % sur le prix officiel du

breveté, mais, au Québec, le patient, lui,

doit payer 35 % du prix officiel du médicament, bien là, on a un problème,

là. On se retrouve avec un système où est-ce que les prix réels sont complètement déconnectés du prix officiel, et

les patients, eux, se retrouvent avec une plus grande prise en charge du

prix du produit parce qu'ils ne paient pas par rapport au prix réel : ils

paient des pourcentages du prix officiel du médicament. Et ça, en termes de

transparence et même d'équité démocratique de base, on a des problèmes qui se

posent...

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup...

M. Gagnon (Marc-André) : ...avec ce

type de système là. J'avais dit auparavant...

Président (M. Tanguay) : Merci. M. Gagnon, je dois maintenant céder la

parole à notre collègue de Mercier pour 3 min 30 s, et

vous aurez l'occasion, peut-être, d'étayer votre réponse. Collègue de Mercier.

M. Khadir : Oui, bonjour, Pr

Gagnon, très heureux de vous recevoir par ce moyen technologique. On a eu l'occasion déjà de vous questionner, nous, à

Québec solidaire, à plusieurs reprises pour votre expertise en matière de

la structure de l'industrie du médicament et des prix des médicaments.

Ce que je

comprends, donc, de votre intervention, c'est qu'il ne faut pas fétichiser les

appels d'offres, qu'il y a d'autres techniques de négociation et, je

dirais, d'accord, d'obtenir des accords et des prix, qu'il faut introduire dans

le système. Vous avez parlé des négociations

croisées, vous avez parlé de prix de référence. Mais vous avez parlé

également de l'opportunité, éventuellement, d'avoir une firme de production

publique comme la Suède, qui contrôle à peu près 1 % du marché et qui réussit, donc, avec cette capacité de

production, en même temps d'exercer une pression favorable pour maintenir les prix

bas et aussi de pallier aux problèmes de pénurie, lorsqu'ils surviennent. Parce

que je retrouvais un de vos articles

d'il y a quelques années dans le Canadian Health Care Policy , où vous

référiez justement à la capacité de la Suède d'éviter les ruptures de

production.

Maintenant,

une de nos préoccupations, c'est de savoir si le Québec est capable de mener

des appels d'offres en grand nombre

pour que ça vaille la peine, parce que, si on le fait sur quelques molécules,

il n'y aura pas grande économie. Qu'est-ce que vous pensez de

l'expérience néo-zélandaise? Ont-ils eu des problèmes? Parce que, là, chaque

année, d'après les questions qu'on a posées

hier, comme les ententes sont pour trois ans, donc, chaque année, environ le tiers des molécules, des

vraiment produits actifs, il y en a à peu près 800, donc, c'est 250 à 300

qui sont mis en appel d'offres. Est-ce que vous pensez qu'il y a des problèmes

reliés au grand nombre?

M. Gagnon

(Marc-André) : Bien, écoutez, effectivement, il ne faut pas fétichiser

les appels d'offres. C'est un outil extrêmement intéressant et, je

dirais, extrêmement nécessaire aussi parmi d'autres outils.

Au niveau du

nombre, comme je disais, il ne faut pas commencer demain matin à dire :

Bien, O.K., on ouvre pour 200 produits.

On va commencer... La Nouvelle-Zélande, ça a été la même chose : ils ont

commencé avec l'acétaminophène, les

produits simples, et tout, lesquels on voyait clairement qu'il y avait

possibilité de jeu. Et tranquillement on se déplace vers les injectables en hôpitaux, là, où est-ce

que, O.K., là, on a une dynamique plus problématique, mais là on connaît

mieux les paramètres qu'il faut imposer pour s'assurer la sécurité de

l'approvisionnement. Et, au bout de quelques années,

oui, on peut être en mesure d'avoir un système d'appel d'offres un peu plus

généralisé pour l'ensemble des produits. Peut-être que, pour certains produits et certaines exceptions, ce

système d'appel d'offres là, on va réaliser : Non, ce n'est pas le meilleur outil pour ce genre de produit là.

Utilisons autre chose. Mais c'est clair que c'est un des outils qu'il faut se

donner.

M. Khadir : Puis une société

publique de production pharmaceutique comme la Suède, quels avantages ça

représenterait... ou quels risques que ça présenterait et quels avantages ça

représenterait?

M. Gagnon

(Marc-André) : Bien, au niveau des risques, vraiment, c'est l'idée de

se construire une expertise au niveau public pour pouvoir mieux naviguer

un système qui est extrêmement opaque en ce moment et, je dirais, un système dans lequel on a des pratiques de plus en

plus prédatrices de la part de certains acteurs. Donc, à ce niveau-là,

le cas de la Suède... Il faut comprendre, la

Suède, là, c'est un cas un peu spécial, les chaînes de pharmacies étaient

entièrement publiques jusqu'en 2009, là, ça a été privatisé. Et cette pharmacie

magistrale, qui était la pharmacie magistrale pour le réseau public de pharmacies, est devenue indépendante, mais toujours

publique, possédée par l'État. Et là ça s'est mis à... toujours la

pharmacie magistrale, mais aussi on a des problèmes de rupture de stock...

Le Président (M. Tanguay) : Merci.

M. Gagnon

(Marc-André) : ...et on est

en mesure de produire à ce moment-là, et selon les modalités qu'on s'est

données, pour mieux prévenir ces ruptures de stock.

Le Président (M. Tanguay) : Merci,

M. Gagnon.

M. Gagnon (Marc-André) : Mais, bon,

ça fait

partie d'un système plus complet.

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup, M. Gagnon, pour votre participation à nos travaux et votre éclairage.

Alors, portez-vous bien.

Et, chers collègues, compte tenu de l'heure, je

suspends les travaux jusqu'à 15 heures.

(Suspension de la séance à 13 h 1)

Président (M. Tanguay) :

Alors, à l'ordre, s'il vous plaît! La commission reprend ses travaux. Je demande à toutes

les personnes présentes dans la salle de bien vouloir éteindre la sonnerie de

vos téléphones cellulaires.

Nous allons

donc poursuivre les consultations

particulières et auditions publiques

sur le projet de loi n° 81, Loi visant

à réduire le coût de certains médicaments couverts par le régime général

d'assurance médicaments en permettant le recours à une procédure d'appel

d'offres.

Je souhaite la bienvenue aux représentants de

Médicaments novateurs Canada. Bienvenue à votre Assemblée nationale.

Vous disposez d'une période de 10 minutes de présentation. Par la suite, vous aurez l'occasion d'échanger avec les parlementaires. Pour les fins d'enregistrement, s'il vous plaît, bien prendre soin de vous nommer, préciser vos fonctions. Et, sans

plus tarder, la parole est à vous.

M. Lirette (Paul) : Avec plaisir.

Bonjour. M. le Président, M. le ministre de la Santé et Services sociaux, Mmes et MM. membres de la commission, mon nom est

Paul Lirette. Je suis P.D.G. pour GSK Canada. Mais aussi j'ai d'autres fonctions, je

suis également président du comité Québec de l'association Médicaments

novateurs au Canada. Je suis

accompagné de collègues : Frédéric Alberro, ici, à ma droite, directeur,

Québec, de Médicaments novateurs; à ma gauche,

Yves Lacoursière, directeur Affaires externes chez Sanofi Canada et

vice-président du comité Québec, Médicaments novateurs, et, en dernier, non le moindre, mon collègue Donald Allard,

directeur Politiques publiques, Affaires du Québec pour BMS,

Bristol-Myers Squibb.

Tout d'abord,

au nom de mes collègues, je veux sincèrement vous remercier pour nous avoir

invités à participer à cette consultation, ici.

Les membres

de notre association, Médicaments novateurs Canada, sont en fait au coeur de

l'écosystème québécois des sciences de la vie. En fait, on représente

tout près de 56 000 emplois secteur sciences de la vie au Québec.

Notre association représente l'industrie pharmaceutique qui recherche et

développe les médicaments de l'avenir.

D'emblée, nous croyons important de souligner

que nous supportons l'objectif du ministre de la Santé et des Services sociaux, soit d'assurer la pérennité du

régime d'assurance médicaments du Québec. Selon nous, plus on aura un

système durable, plus les Québécois pourront avoir un meilleur accès aux

médicaments. On considère qu'il est tout à fait

légitime que le gouvernement du Québec étudie la faisabilité du système d'appel

d'offres pour l'acquisition de certains médicaments. Toutefois, il existe des risques qu'il faut mitiger. Nous

avons donc des propositions concrètes à cet égard à vous faire, et ça,

dans le but de bonifier le projet de loi.

Mais, avant

d'expliquer plus en détail nos propositions en termes de bonification, je veux

maintenant céder la parole à mon

collègue M. Alberro, qui va vous parler un peu plus de la perspective du

contexte entourant l'étude du projet de loi.

M. Alberro

(Frédéric) : M. le Président, de s'attarder sur des mécanismes pour

rendre le budget du médicament plus

durable est tout à fait souhaitable, tout comme de revoir l'organisation du

réseau de la santé qui fait face à de nombreux défis, que ce soit le

vieillissement de la population ou des impératifs budgétaires, et nul doute que

le gouvernement s'y attarde actuellement.

Maintenant,

en ce qui a trait au système d'assurance médicaments du Québec, plusieurs

importantes décisions ont été prises au cours des récentes années. En

fait, on constate que le budget du régime d'assurance médicaments est maintenant stabilisé depuis quelques années avec

une croissance presque nulle. Et, si on regarde seulement les

médicaments novateurs, on constate qu'au

cours des trois dernières années les montants remboursés par la RAMQ ont

diminué de 12 %. En fait, la proportion des dépenses liées aux

médicaments novateurs, dans les dépenses totales de la santé, a diminué pour

résultats, et certaines d'entre elles sont énumérées dans l'analyse d'impact

réglementaire, rapidement : l'abolition de la règle des 15 ans, le

gel des prix des médicaments novateurs,

l'imposition d'un prix maximal payable pour certains médicaments novateurs, le

resserrement de la règle «ne pas substituer»

et la diminution, depuis les années 2000, du pourcentage de nouveaux

médicaments novateurs remboursés par le Québec.

Devant ces

nombreuses mesures gouvernementales, notre association a maintenu un dialogue

constructif avec le gouvernement,

d'une part pour trouver d'autres solutions qui permettraient au gouvernement de

rencontrer ses impératifs budgétaires, tout en s'assurant que les

Québécois puissent obtenir les meilleurs traitements disponibles, et aussi pour

soutenir le développement économique du

Québec. Nous avons supporté le gouvernement au printemps dernier pour la

mise en place d'un processus de négociation d'entente d'inscription des

médicaments, qui est maintenant disponible et qui apportera des économies additionnelles au gouvernement. Et l'adhésion

récente du gouvernement du Québec à l'Alliance pancanadienne

pharmaceutique lui permettra de profiter d'une plateforme plus large pour les

négociations d'entente d'inscription et de profiter de d'autres économies. On

ne peut pas dire que le statu quo a été l'approche préconisée.

Le modèle québécois en matière d'assurance

médicaments est salué par plusieurs intervenants ici, dans les autres provinces

et ailleurs dans le monde, notamment pour son caractère universel, un système

universel mixte, et notamment aussi pour

l'expertise de l'Institut national d'excellence en santé et en services

sociaux. Maintenant, cela ne soustrait

aucunement le Québec à continuer à parfaire son modèle, et notre mémoire

propose certaines recommandations en ce sens.

Maintenant,

en ce qui a trait au projet de loi, tel que M. Lirette l'a mentionné, nous

avons des propositions concrètes pour le bonifier, que mon collègue M.

Lacoursière vous exposera.

Lacoursière (Yves) : Alors, M. le Président, notre première

bonification concerne une précision quant à la portée des appels d'offres entre médicaments, et la deuxième traitera du

transfert du médicament novateur à la liste d'exception.

Le ministre

de la Santé a mentionné dans son communiqué de presse du 24 novembre

dernier qu'il appliquerait les appels

d'offres pour déterminer quelle version d'un même médicament serait remboursée.

Donc, selon notre compréhension, il

ne vise pas des appels d'offres entre produits novateurs d'une même classe.

Cela est également précisé dans l'analyse d'impact réglementaire du gouvernement, et le ministre de la Santé a

réitéré cette vision et intention lors des consultations du projet de

loi, notamment cette semaine.

Nous trouvons cela rassurant pour les patients,

pour les professionnels de la santé et, sans aucun doute, pour notre secteur. Mais, par souci de précaution, nous

invitons le ministre et les parlementaires à apporter cette précision

dans le projet de loi indiquant que les

médicaments novateurs et les produits biologiques ultérieurs en sont exclus et

que seuls les produits génériques sont visés par ce projet. Un

amendement en ce sens est proposé dans notre mémoire. Sans cet amendement, on laisse planer un risque que des

appels d'offres inappropriés puissent être effectués par divers gouvernements

dans le futur.

Pour

le bénéfice de l'ensemble des parlementaires et de l'auditoire, j'aimerais

rappeler que de procéder à des appels d'offres entre des médicaments

novateurs d'une même classe peut engendrer des impacts sur le plan clinique. La

substitution des médicaments novateurs versus un autre

médicament novateur ne devrait en aucun cas être dictée, selon nous, par des mesures administratives,

réglementaires ou législatives. C'est pourquoi nous invitons à prévoir

un amendement en ce sens, qui servirait de rempart contre toute dérive future.

Notre

deuxième proposition porte sur le transfert du médicament novateur à la liste

d'exception prévue dans le projet de loi. Nous considérons que cette

disposition n'est pas nécessaire pour les raisons suivantes :

premièrement, il n'est pas nécessaire considérant

la règle du prix le plus bas existant au Québec, et ce, depuis fort longtemps.

En vertu des règles actuelles, si le patient n'accepte pas de payer la

différence entre le prix du médicament novateur et le prix du médicament générique, le pharmacien a

l'opportunité de lui distribuer la version générique correspondante en

informant adéquatement le patient.

Deuxièmement, nous croyons que cela pourrait engendrer une lourdeur

administrative additionnelle pour le

médecin, qui devra remplir un formulaire lui demandant du temps supplémentaire,

et pour la RAMQ, qui devra traiter un

volume potentiellement plus important de demandes de médicaments d'exception.

Et, troisièmement, cela pourrait

avoir comme effet de compliquer l'approvisionnement du médicament novateur en

cas de rupture de stock du médicament générique, compte tenu qu'on s'en

va vers le médicament d'exception. En bout de ligne, ce sont les patients qui

risquent d'être pénalisés.

Maintenant,

concernant les appels d'offres effectués entre médicaments génériques, le

ministère, dans son analyse, a identifié

certains risques, dont les possibilités de rupture d'approvisionnement, un

processus qui pourrait ne pas nécessairement donner des résultats

intéressants, et la réduction de la concurrence, amenant une pression à la hausse sur les prix. Nous invitons

les parlementaires à identifier des dispositions permettant de mitiger

ces risques, surtout à les enchâsser dans le projet de loi.

Maintenant, je passe

la parole à M. Lirette pour le mot de la fin.

M. Lirette

(Paul) : En somme, M. le Président, notre association supporte les

initiatives qui permettront de dégager des économies dans le budget du

médicament et n'ayant pas d'impact négatif sur les patients. Ces marges de manoeuvre vont permettre de rendre les innovations

disponibles plus rapidement aux patients. Pour l'approche des appels d'offres entre génériques, on doit s'assurer de

prévoir des mesures pour protéger un approvisionnement stable et

sécuritaire.

Finalement,

nous avons une initiative ambitieuse à vous soumettre, une mesure qui vise à

permettre aux patients d'avoir accès

plus rapide aux médicaments novateurs, d'y avoir accès dès que Santé Canada

émet des avis de conformité. On doit faire en sorte que la

recommandation de l'INESSS de rembourser ou non un médicament soit rendue dès l'obtention d'un avis de conformité de Santé

Canada. Cela aura pour effet de donner aux patients québécois un accès

plus rapide aux médicaments novateurs, d'améliorer les résultats

cliniques, de permettre au Québec de se différencier du reste du Canada et

d'attirer des investissements en recherche clinique. Merci de votre attention.

Le Président (M.

Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, pour une période de

20 min 30 s, je cède la parole au ministre de la Santé et des

Services sociaux.

M. Barrette :

20 minutes?

Le Président (M.

Tanguay) : 30 secondes.

M. Barrette :

30 secondes.

Le Président (M.

Tanguay) : 20 min 30 s.

M. Barrette :

20 min 30 s pour...

Le Président (M.

Tanguay) : Oui.

Barrette : Merci, M. le Président. Alors, M. Lirette, M. Lacoursière, M. Alberro,

M. Allard, bienvenue à cette commission parlementaire, à ces audiences...

ces consultations publiques. Je dois vous avouer que j'ai été surpris de vous

voir vous présenter, parce que, comme vous l'avez bien mentionné, le projet de

loi vise d'abord et avant tout les génériques,

là. Bien, je dois conclure que, dans votre lecture, vous n'êtes pas contre le

principe des appels d'offres.

M. Lacoursière

(Yves) : Bien, écoutez, M. le ministre, lorsqu'on...

M. Barrette :

À certaines conditions, j'entends, là, évidemment, là.

Lacoursière (Yves) : Oui. Lorsqu'on adresse les appels d'offres pour

une classe de médicaments qui est du même dénominateur commun, même

teneur, je pense qu'à ce moment-là, si on parle du générique, on ne parle pas

de molécules différentes, innovatrices, qui sont

uniques. Est-ce qu'il y a une marge de manoeuvre à être faite de ce

côté-là? C'est effectivement un endroit où il y a beaucoup moins de risque.

Alors, pour nous, on pense que, s'il y a des appels d'offres à se faire, vous devriez effectivement viser beaucoup plus le

générique, à cause de cette particularité que ce sont des médicaments

qui sont identiques, en autant que les mesures sont prises pour mitiger les

risques qu'on a mentionnés puis que

l'analyse réglementaire du ministère le mentionnait. Il faut s'assurer qu'en

bout de ligne on mitige les risques potentiels avec les fournisseurs, avec l'ensemble

de la chaîne d'approvisionnement pour s'assurer qu'en bout de ligne

celui ou celle qui va recevoir le médicament

n'ait pas de mauvaise surprise, donc pour que le patient ait accès à ses

médicaments.

Alors, je

pense que, pour nous, notre vision, c'est un peu ça. Si vous me parlez pour le

médicament novateur, ce sont des molécules différentes, et nous croyons

que les appels d'offres ne s'appliquent pas au médicament novateur.

Barrette : Ce matin, il y a eu un intervenant, puis il y en a eu

quelques autres, mais il y en a eu au moins un ce matin qui a fait un certain nombre de

commentaires, mais j'aimerais ça vous entendre là-dessus. Un premier commentaire

qui a été fait, qui m'a un peu surpris... je

le savais, là, je connaissais la teneur de la chose, mais, de la manière que ça

a été affirmé, là, c'était tellement

catégorique que ça, c'est ce côté-là, un peu, qui m'a surpris. Cette

personne-là a affirmé d'une façon catégorique qu'ailleurs, dans les

autres pays, puis là je comprends qu'on est en dehors du projet de loi

n° 81 en soi, là, parce qu'on parle

surtout de générique, mais on a... Cet expert-là a affirmé avec énergie

qu'ailleurs, chez vous, les fabricants, les novateurs, la négociation

donnait de bien meilleurs résultats qu'au Québec, qu'au Canada en général, donc qu'au Québec inclusivement. Donc, même là, on

payait, là aussi, trop cher par rapport à d'autres pays. Est-ce que vous

avez une lecture qui concorde avec ça?

M. Alberro

(Frédéric) : Oui. Je pense

que vous faites référence, probablement, à la présentation de Pr Gagnon.

M. Barrette : Oui, en effet.

M. Alberro

(Frédéric) : Il est fort

intéressant, d'ailleurs. Il y a des éléments qu'on aime