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35 e législature, 2 e session

(25 mars 1996 au 21 octobre 1998)

Le mercredi 11 mars 1998 - Vol. 35 N° 35

Audition du sous-ministre de la Santé et des Services sociaux sur la durée des séjours et la pertinence des hospitalisations

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Table des matières

Exposé du Vérificateur général

M. Guy Breton

Exposé du sous-ministre de la Santé et des Services sociaux

M. Pierre-André Paré

Période de questions

Situation financière des établissements de santé

Ressources et effectif en Montérégie

Incidence de la pratique médicale sur les hospitalisations

Gestion et tarification des chambres d'hôpital

Hospitalisations dues à une pénurie de médecins en région

Appareil administratif requis par la réorganisation

Chirurgies d'un jour et services ambulatoires disponibles

Intégration verticale des services

Cadre de responsabilisation et reddition de comptes

Impact de la chirurgie d'un jour sur le service en CLSC

Situation des salles d'urgence

Services hospitaliers dans les MRC de Desjardins et des Chutes-de-la-Chaudière

Impact de la chirurgie d'un jour sur le service en CLSC (suite)

Remarques finales

M. Pierre Marsan

M. Pierre-André Paré, sous-ministre de la Santé et des Services sociaux

M. Jean Garon

M. Guy Breton, Vérificateur général

M. Jacques Chagnon, président

Autres intervenants

M. Michel Côté

Mme Fatima Houda-Pepin

Mme Solange Charest

M. Benoît Laprise

*M. François Camirand, ministère de la Santé et des Services sociaux

*Mme Sylvie Dillard, idem

*M. Jean Mercier, idem

*M. Michel Tétreault, idem

*M. Marc Berlinguet, idem

*M. Michel Léger, idem

*Mme Denise Plante, idem

*M. Yvon Monette, idem

*M. Jean-François Girard, idem

*M. Bernard Jean, idem

*Mme Louise Montreuil, idem

*M. Louis-Philippe Thibault, idem

*Mme Andrée Martel, idem

*Témoins interrogés par les membres de la commission

Journal des débats

(Neuf heures trente-huit minutes)

Le Président (M. Chagnon): La commission est réunie afin d'examiner la durée des séjours et la pertinence des hospitalisations et d'entendre à cette fin le sous-ministre de la Santé et des Services sociaux, conformément à la

Loi sur l'imputabilité des sous-ministres et des dirigeants d'organismes publics.

M. le secrétaire, est-ce qu'il y a des remplacements?

Le Secrétaire: Oui, M. le Président. Mme Lamquin-Éthier (Bourassa), Mme Houda-Pepin (La Pinière) et Mme Charest (Rimouski) ont été désignées membres temporaires pour la séance.

Le Président (M. Chagnon): Merci. Alors, l'ordre du jour se composera des remarques préliminaires au départ, de l'exposé du Vérificateur général, de l'audition du sous-ministre de la Santé, et nous procéderons ensuite à l'étude détaillée du rapport du Vérificateur général. Vers 12 h 15, nous aurons une clôture de la séance publique et nous aurons une séance de travail, comme nous le faisons habituellement suite à ces auditions, comme commission, entre les membres de la commission, à moins, évidemment, comme le signale le secrétaire de la commission, que la commission décide de poursuivre, comme ça pourrait arriver. Ça peut arriver, on ne sait jamais.

Une voix: On ne sait jamais.

(9 h 40)

Le Président (M. Chagnon): On ne sait jamais. Alors, si c'est le cas, en tout cas, nos travaux pourraient se poursuivre, à la limite, jusqu'à 18 heures. Mais, si l'enthousiasme déborde et que l'on continue, on le fera. Sinon, toutefois, il est prévu que nous aurons de toute façon une période de conclusion entre nous, comme nous le faisons toujours.

Une voix: ...

Le Président (M. Chagnon): Ça va dépendre. On va le jouer un peu à l'oreille, ça va être un peu comme ça.

Alors, mes remarques préliminaires sont toutes simples. D'abord, je salue le Vérificateur général et les membres de son équipe qui sont avec nous, comme c'en est devenu une bonne habitude. Je salue le sous-ministre de la Santé, ses adjoints et les gens qu'il nous présentera un peu plus tard. Je constate que notre commission est fort populaire ce matin, il y a des gens qui doivent venir de toutes sortes de milieux de la santé, probablement des régies – je ne sais pas, j'imagine. Je vous souhaite la bienvenue.

Vous allez assister à une de ces séances qui sont le lot de notre commission depuis au-delà d'un an et qui nous ont permis dans plusieurs cas de tenter d'aider, parce qu'on n'est pas là pour faire la chasse aux sorcières, mais tenter d'aider à résoudre et à comprendre mieux certains des énoncés et à approfondir des énoncés que le Vérificateur général a soumis à l'Assemblée nationale il y a déjà quelques mois.

Alors, comme remarques préliminaires, dans mon cas, ce seront toutes les remarques que je ferai en préliminaires. Si j'ai des collègues qui ont l'intention d'en faire... Alors, je vais demander au Vérificateur général tout de suite de nous faire son exposé.

Exposé du Vérificateur général

M. Guy Breton

M. Breton (Guy): M. le Président, Mmes et MM. les membres de la commission, M. le sous-ministre de la Santé et des Services sociaux et toutes les personnes qui l'accompagnent, ainsi que les représentants des régies régionales, c'est avec grand plaisir que j'ai accepté l'invitation qui m'a été faite de participer à cette séance de la commission de l'administration publique qui se penche sur la durée des séjours et la pertinence des hospitalisations dans les centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés. Ce sujet a fait l'objet du

chapitre 5 du tome II de mon rapport annuel de 1996-1997.

Les services de santé dispensés par l'entremise des centres hospitaliers exigent, en 1996-1997, en plus de la rémunération des médecins, des crédits de plus de 5 500 000 000 $. Le système de santé fait actuellement l'objet d'une transformation majeure qui vise, notamment grâce au virage ambulatoire, à mieux répondre aux besoins de la population tout en limitant le recours aux ressources institutionnelles. Les compressions budgétaires imposées au réseau liées aux objectifs du virage ambulatoire ont, entre autres, entraîné une diminution de lits de plus de 20 % au cours des trois dernières années.

J'ai donc jugé le moment opportun d'analyser la gestion des lits par les centres hospitaliers en ce qui concerne la durée des séjours et la pertinence des hospitalisations afin de rendre compte des efforts fournis par le réseau pour améliorer l'efficience des ressources utilisées, condition essentielle au maintien de l'accès aux services pour le citoyen.

L'étude a porté sur les moyens mis en place par le ministère, les régies régionales et les centres hospitaliers pour favoriser l'utilisation optimale des lits de courte durée dans les centres hospitaliers, qu'il s'agisse de la durée des séjours ou de la pertinence des hospitalisations. Nous avons examiné les mesures mises en place par des centres hospitaliers dans ces domaines et le soutien qui leur est apporté par le ministère et la régie régionale. Nous nous sommes également assurés que les services offerts dans les régions examinées sont complémentaires et continus.

Enfin, nous avons examiné la reddition de comptes des trois paliers de réseau ainsi que l'information de gestion qui doit soutenir la prise de décision.

Dans le cadre de ces travaux, j'ai effectué une vérification au ministère de la Santé et des Services sociaux, auprès de deux régies régionales et, pour chacune de ces régions, dans deux centres hospitaliers. Les régies régionales visitées desservent près de 35 % de la population québécoise et elles allouent aux centres hospitaliers plus de 2 000 000 000 $. Pour leur part, les quatre centres hospitaliers disposent de près de 2 000 lits et ils gèrent des budgets qui totalisent au-delà de 450 000 000 $.

Notre vérification a révélé que les centres hospitaliers visités pourraient améliorer la gestion des épisodes de soins, ce qui permettrait de réduire la durée des séjours de la clientèle hospitalisée. Ainsi, les interventions des différents spécialistes sont insuffisamment coordonnées. Il en est de même du recours aux ressources diagnostiques, si bien que le temps d'attente pour la clientèle hospitalisée allonge le séjour hospitalier. Par conséquent, d'autres clients attendent la libération de ces lits.

Nous avons constaté également que les centres hospitaliers n'analysent pas assez l'information de gestion mise à leur disposition. Cette information sur les séjours hospitaliers permettrait de cerner les facteurs qui prolongent la durée des séjours et ainsi de poser les gestes les plus susceptibles d'améliorer les résultats.

Une étude du ministère intitulée Performance économique des établissements du secteur sociosanitaire portant sur les données 1995-1996 estime que des économies de 230 000 000 $ auraient été réalisables par les centres hospitaliers si la durée de leurs hospitalisations avait été ramenée à la moyenne obtenue par les centres hospitaliers les plus performants du Québec. Dans les centres hospitaliers visités, le potentiel d'économies varie de 4 400 000 $ à 8 500 000 $.

Les résultats de cette étude et nos travaux de vérification montrent que les centres hospitaliers doivent fournir encore plus d'efforts pour optimiser la durée des séjours. Entre autres, les centres hospitaliers visités pourraient réduire davantage le nombre de jours d'hospitalisation en diminuant le délai entre la journée de l'admission et celle de la chirurgie. En effet, plusieurs patients sont encore hospitalisés afin de subir des tests préopératoires qui auraient pu tout aussi bien être faits en externe.

L'évolution des techniques et des pratiques médicales permet de plus en plus le diagnostic et le traitement en mode ambulatoire. La chirurgie d'un jour en est un bon exemple. Toutefois, en comparant le taux d'utilisation de la chirurgie d'un jour d'une région à l'autre et d'un centre hospitalier à l'autre, on constate des écarts importants. Entre les régions, le taux varie de 70 % à 86 %. En 1995-1996, un centre hospitalier visité recourt à cette méthode pour 22 % des interventions en rhinoplastie par rapport à 95 % à un autre endroit. Le ministère évalue que le recours accru à la chirurgie d'un jour aurait permis aux centres hospitaliers du Québec des économies de 23 000 000 $ en 1995-1996.

Actuellement, les moyens adoptés ne permettent pas d'évaluer le nombre d'hospitalisations évitables et de jours de présence inutiles. Toutefois, depuis quelque temps, le ministère expérimente dans plusieurs centres hospitaliers, en collaboration avec les régies régionales, un outil qui permettra de déceler les hospitalisations évitables et les durées de séjour excessives.

Enfin, le partage des connaissances entre les différents partenaires du réseau pourrait être amélioré. L'inefficience des centres hospitaliers quant à la durée des séjours est partiellement attribuable au fait que les autres composantes du réseau ne peuvent prendre la relève. En effet, les régies régionales devraient tout mettre en oeuvre pour assurer la complémentarité des services dans leur territoire. Cette façon de procéder éviterait des problèmes observables pour l'instant.

Les clients en santé mentale et en cardiologie ainsi que les personnes âgées en attente de placement occupent des lits dans des centres hospitaliers en attendant que d'autres composantes du réseau ou d'autres centres hospitaliers puissent leur offrir les services adaptés à leur état.

Le ministère, les régies régionales et les établissements ont des responsabilités bien distinctes, mais l'efficacité de leur action est interreliée. Dans ce contexte, il est essentiel que chacun des niveaux rende des comptes au palier supérieur pour que, en dernier ressort, le ministère puisse s'assurer que les objectifs de la politique de la santé et du bien-être et ceux de la transformation du réseau sont atteints et qu'il en fasse rapport à l'Assemblée nationale. Or, le ministère n'a pas encore procédé à l'implantation d'un cadre de responsabilisation qui engloberait les trois paliers du réseau.

Sans un tel cadre, le ministère ne peut s'assurer de l'atteinte des objectifs puisque le réseau ne s'est pas fermement engagé en ce sens. D'ailleurs, parce que les objectifs provinciaux ne sont pas suffisamment détaillés, l'augmentation souhaitable de l'efficience n'est pas assez précisée par les régies régionales et les centres hospitaliers. Par ailleurs, le ministère, les régies régionales et les centres hospitaliers ne produisent pas une reddition de comptes qui permettrait d'évaluer l'atteinte des objectifs. Le ministère et les régies régionales n'en exigent pas non plus.

(9 h 50)

Finalement, nous avons constaté que la qualité des informations de gestion sur la clientèle hospitalisée pourrait être améliorée. Étant donné que cette information sous-tend de plus en plus la prise de décision, des analyses risquent d'être faussées. Quant à l'information de gestion sur les services offerts en mode ambulatoire, elle n'est pas suffisante pour évaluer les services offerts. Le ministère, les régies régionales et les centres hospitaliers ne peuvent s'assurer que le virage ambulatoire se déroule au mieux. Dans les centres hospitaliers seulement, le coût des services ambulatoires en 1995-1996 se serait élevé, au minimum, à 1 600 000 000 $ pour plus de 11 800 000 visites.

En terminant, j'aimerais souligner la collaboration obtenue du ministère, des régies régionales et des établissements visités. Je veux vous assurer de mon entière collaboration pour que les travaux de cette commission permettent l'amélioration de la gestion des fonds publics. Je vous remercie.

Le Président (M. Chagnon): Je vous remercie, M. Breton. M. Paré.

Exposé du sous-ministre de la Santé et des Services sociaux

M. Pierre-André Paré

M.

Paré (Pierre-André): M. le Président, suite aux propos du Vérificateur général et à la comparution de ce matin, permettez-moi d'abord de présenter les personnes qui sont avec moi: la deuxième personne, ici, Sylvie Dillard, qui est sous-ministre adjointe à la planification et à l'évaluation; immédiatement à ma gauche, Jean Mercier, qui est directeur des indicateurs de résultats et de l'information statistique; François Camirand, qui est à ma droite, qui est chef du service développement des indicateurs; Marc Berlinguet, qui est médecin-conseil chez nous; Michel Tétreault, qui s'occupe du GTI, qui est également médecin; Jean-François Girard, qui est médecin et qui s'occupe surtout des listes d'attente; et le Dr Jean, qui est dans Chaudière-Appalaches et qui pourra nous parler peut-être d'une expérience qu'ils vivent dans cette région.

Les autres personnes qui sont avec nous, je vais vous les mentionner rapidement: il n'est pas arrivé, Louis-Philippe Thibault, du Saguenay–Lac-Saint-Jean; Richard Lefrançois, de la région de Québec, avec Michel Fontaine; Mme Denise Plante, de la région centrale de Montréal; dans Chaudière-Appalaches, Mme Montreuil, qui est directrice par intérim; ensuite de ça, de la Régie des Laurentides, le directeur général de la Régie, Michel Léger; en Montérégie, Yvon Monette et Mme Andrée Martel; de la Conférence des régies, Lise Denis, qui est directrice générale, et Marc Leduc...

Une voix: Lucie.

M. Paré (Pierre-André): Lucie Leduc, excusez. C'est marqué «Marc», c'est Lucie. Excuse-moi, Lucie. Ha, ha, ha! Je pense que j'ai nommé à peu près tout le monde.

Le Président (M. Chagnon): Pour le bénéfice de nos travaux ultérieurs, il serait bon que chacun d'entre vous, lorsque vous aurez à prendre la parole, vous puissiez vous nommer, parce que notre technicien va crier à l'aide avant longtemps. Si on veut effectivement que les travaux et que vos propos puissent, pour l'histoire, être retenus, il faut savoir que c'est vous qui les avez prononcés.

M. Paré (Pierre-André): M. le Président, si vous me le permettez...

Le Président (M. Chagnon): Nous avions agréé à l'idée d'avoir une présentation.

M. Paré (Pierre-André): ...et on vous distribuera probablement, immédiatement après, l'ensemble d'un petit document que j'avais préparé, mais que je ne lirai pas nécessairement, pour que vous en ayez copie, et également quelques acétates pour un petit peu parler de notre monde.

Soit dit en passant, M. le Président, le rapport du Vérificateur général, en ce qui concerne les autorités du ministère, c'est un rapport que nous considérons comme étant aidant et nous sommes d'accord avec lui sur plusieurs de ses conclusions. Donc, il n'y aura pas une grosse prise de bec entre le Vérificateur général et nous ce matin ici. On n'est quand même pas restés les deux bras croisés, puis on n'a pas dit qu'on ne faisait rien. On a fait beaucoup de choses depuis ce temps-là et on aura l'occasion de l'explorer au cours de l'avant-midi avec les questions qui nous seront posées. Mais allons-y rapidement...

Le Président (M. Chagnon): Ce qui permet de dire que cette commission-là aura au moins eu l'avantage de permettre une harmonisation de vos relations.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Paré (Pierre-André): Ah oui! Mais disons que le Vérificateur général et moi, on s'est harmonisés depuis longtemps. Ayant été au Contrôleur des finances un bon bout de temps et au ministère du Revenu, il a fallu s'harmoniser une couple de fois, surtout dans les états financiers.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Paré (Pierre-André): Mais il n'a jamais complètement dit comme moi. Qu'est-ce que vous voulez, M. le Président?

Juste pour commencer, habituellement j'appelle ça le portrait de famille – peut-être que c'est un peu loin pour quelques personnes – je veux juste vous montrer ce que ça comprend, les services de santé et les services sociaux. On voit apparaître le ministre, les régies régionales, la Régie de l'assurance-maladie, les organismes-conseils, l'OPHQ, les médecins, les établissements privés, les organismes communautaires, les centres hospitaliers, les centres locaux de services, les CLSC, les centres de réadaptation, les centres d'hébergement de longue durée et les centres de protection de la jeunesse.

Juste pour vous indiquer que, avant la transformation de tous les établissements qu'on voit dans le carré du bas là, il y en avait 890; aujourd'hui, on est rendu aux alentours de 450. On pourra discuter de ça une autre fois, mais c'est pour vous donner un portrait de famille. Avec un budget d'à peu près 13 000 000 000 $ cette année, c'est à peu près le portrait...

Le Président (M. Chagnon): C'est 450 établissements, au lieu des 890. Donc, c'est la moitié moins.

M. Paré (Pierre-André): Oui, c'est ça, c'est la moitié moins; des fusions de conseils d'administration, des réunions. Alors, c'est ce qui s'est passé au cours des trois dernières années, mais c'est loin d'être terminé complètement.

La suivante, s'il vous plaît. La deuxième, c'est un acétate que j'aime bien montrer aux gens et qui donne à peu près une idée. C'est les chiffres...

Le Président (M. Chagnon): On «va-tu» voir ceux que vous ne vouliez pas montrer?

M. Paré (Pierre-André): Ah! oui, oui.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Paré (Pierre-André): Oui, oui, aussi. Ha, ha, ha! 1995-1996, voyez-vous, du côté médical, services rémunérés par la RAMQ. En 1996, il y a eu 81 974 765 actes médicaux pour 5 800 000 personnes. Ça, ça veut dire qu'il y a presque 20 actes médicaux de faits à la minute au Québec. Pour des journées d'hospitalisation de 6 000 000 avec des visites, il y a eu 32 000 000 de visites médicales. Des usagers de soins à domicile, il y en a eu 164 000. De l'hébergement, de jours-présence, 18 000 000 pour 71 000 personnes.

Si on prend le petit carré en bas, les jours-présence en réadaptation, par exemple, en alcoolisme et toxicomanie, 121 000; des jeunes en difficulté, 1 200 000; les mères en difficulté, 40 000. De toute façon, dans ce coin-là, il y en a pour 600 000. Mais c'est juste pour que vous ayez en tête à quelle grosseur d'organisation on fait face lorsqu'on parle des services de santé. C'est sûr qu'il faut regarder les cas un par un parce qu'on a toujours affaire à des individus. Mais, comme ministère, on doit, nous, globaliser et pour...

Le Président (M. Chagnon): C'est comme si vous aviez 16 actes par personne ou 15 actes par personne au Québec. Il y a 6 000 000 de population puis 81 000 000 d'actes, ça fait un ratio de 16 actes par individu.

M. Paré (Pierre-André): C'est ça, et par année. C'est ça.

Le Président (M. Chagnon): Par année. C'est-à-dire, je ne suis pas sûr que tout le monde, ici dans la salle, est allé 16 fois chez le médecin.

M. Camirand (François): Mais il y a 5 000 000 de population, c'est pour les 5 000 000 de personnes qui ont utilisé des actes cette année.

Le Président (M. Chagnon): Oui, oui, c'est ça, j'en conviens, mais ça fait bien des actes par personne.

M. Paré (Pierre-André): Oui, mais, en tout cas, on pourrait peut-être regarder tantôt. On a avec nous une série de personnes...

Le Président (M. Chagnon): De spécialistes qui vont nous expliquer ça.

M. Paré (Pierre-André): ...de spécialistes qui peuvent vous dire, par exemple... Je ne sais pas, prenons juste la question de l'obstétrique, s'il y a 12 visites, ça en fait déjà deux fois plus que votre moyenne.

Le Président (M. Chagnon): Non, un peu moins.

M. Paré (Pierre-André): Un petit peu moins. Il y a plusieurs actes, aussi.

Allons-y pour la suivante. Dans la série qui va suivre, c'est un petit peu pour donner une réponse au Vérificateur général sur l'endroit où est-ce qu'on est rendu, sur les cibles qu'on s'est fixées et où est-ce qu'on en est. Voyez-vous, ça, c'est le nombre de jours-hospitalisation par 1 000 habitants de 1993-1994 aller à 1999-2000. Le but fixé, c'est 686 – si je me souviens bien par coeur – jours-hospitalisation par 1 000 habitants qu'on s'est fixés pour 1998... 1999-2000. Aujourd'hui, on est à un peu plus que 700; on est à 725 jours-hospitalisation.

Ça, c'est toujours des moyennes provinciales qui sont situées là, mais ça ne veut pas dire qu'une personne, il faut absolument qu'elle ne reste pas plus que sept jours ou qu'elle reste au moins sept jours. C'est toujours une moyenne.

La suivante, s'il vous plaît, M. Camirand. Le taux brut d'hospitalisation par 1 000 habitants, M. le Président, c'est un taux qui est calculé et qui dit qu'on a... C'est combien, François? Je ne suis pas capable de le lire d'ici.

M. Camirand (François): De 113, en 1993-1994, ça descend jusqu'à 99 par 1 000 habitants, hospitalisations.

M. Paré (Pierre-André): C'est ça. Alors, on vise à avoir 99 000 hospitalisations, taux brut d'hospitalisation par 1 000 habitants, comme objectif. Donc, c'est une diminution du taux de l'hospitalisation parce qu'il y a d'autres moyens de s'occuper des gens que de juste aller à l'hospitalisation aussi.

(10 heures)

Le pourcentage des chirurgies d'un jour, ça, on vise à se rendre jusqu'à 60 % de chirurgies d'un jour en l'an 2000. Aujourd'hui, on est à, si je me souviens bien, 54 %. Donc, on en a un bon bout de fait. On est parti à 45 %, si ma mémoire est fidèle, ou quelque chose comme ça, et on s'en va vers 60 %. Là encore, on peut dire qu'on fait des gains substantiels dans l'utilisation de nos ressources pour servir la clientèle québécoise. O.K. pour la suivante, s'il vous plaît.

Les durées de séjour. Les durées de séjour, ce que l'on vise, c'est une moyenne de 6,5 jours par personne. Actuellement, on est encore au-dessus de sept jours comme séjour moyen. Ça ne veut pas dire que demain matin il faut absolument finir à sept jours. Ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas étudier pour savoir si le 6,5 n'a pas du bon sens ou quoi que ce soit, ça n'est qu'une moyenne. Il faut toujours faire attention pour ne pas dire que, au bout de sept jours, il faut les sortir.

Il y a toujours de la place dans notre système, et d'ailleurs c'est pour ça que les médecins prennent leur décision sur les séjours, ce n'est pas le ministère. Nous, ce qu'on fait, c'est un ensemble où on dit: On vise ça. On pourra questionner de quelle façon c'est établi par les médecins qui sont ici tout à l'heure.

Les durées moyennes de séjour. Si on se compare avec l'Ontario, qui sont nos voisins, on peut dire que leur durée de séjour moyenne à l'hôpital est un petit peu plus basse que la nôtre. Est-ce que c'est eux qui ont raison ou est-ce que c'est nous? Ça, c'est une question qu'on peut se poser. Par contre, on peut voir que si on s'en allait à peu près aux durées moyennes de séjour de l'Ontario, on diminuerait nos durées moyennes de 22 %. Mais là encore, pour chacun des cas, les jugements cliniques et les jugements médicaux doivent être exercés. Donc, c'est un objectif, mais ce n'est pas, en soi, une obligation d'arriver à ça à tout prix pour le lendemain matin.

Le Président (M. Chagnon): Est-ce que vous avez une statistique comparative entre l'Ontario puis le Québec concernant le nombre d'actes par habitant? J'étais surpris du nombre d'actes, tout à l'heure, une douzaine d'actes par habitant, dans le fond. En Ontario, on est à peu près à combien? Il y a 11 000 000 de population. Combien d'actes y a-t-il?

M. Paré (Pierre-André): On ne l'a pas relevé, mais ça serait possible de le faire. Oui?

Mme Dillard (Sylvie): Tout ce qu'on a, c'est le coût moyen...

Le Président (M. Chagnon): Est-ce que vous pourriez vous identifier, s'il vous plaît?

M. Paré (Pierre-André): Sylvie Dillard.

Mme Dillard (Sylvie): Sylvie Dillard, sous-ministre adjointe au ministère de la Santé. La seule donnée dont on dispose de façon comparative, c'est les coûts moyens de services médicaux per capita, qui sont plus élevés en Ontario qu'au Québec. Ce n'est pas le nombre d'actes, c'est le coût moyen de services médicaux.

Le Président (M. Chagnon): Est-ce que ce serait possible de le trouver, le nombre d'actes?

M. Paré (Pierre-André): Ah, le nombre d'actes? Oui, ça doit être possible de faire ça.

Le Président (M. Chagnon): S'il vous plaît.

M. Mercier (Jean): Est-ce que je peux?

Le Président (M. Chagnon): Pourriez-vous vous identifier aussi?

M. Paré (Pierre-André): M. Mercier.

M. Mercier (Jean): Oui, Jean Mercier. Je n'ai pas la statistique que vous demandez. Par contre, je sais que, depuis 1989, au Québec, alors que durant les années antérieures la progression du nombre d'actes versus la progression du nombre de médecins par population avait été relativement parallèle et continue, depuis 1989-1990, on assiste à un phénomène qui est celui de la multiplication, de l'augmentation des actes par médecin. Et ça, ça continue. Ça, on a des informations précises là-dessus.

Le Président (M. Chagnon): Au Québec.

M. Mercier (Jean): Au Québec, oui.

Le Président (M. Chagnon): M. Breton?

M. Breton (Guy): Si vous permettez, j'aimerais attirer l'attention sur les deux premières colonnes, qui comparent 4,54 à 5,57. Dans les deux dernières lignes en bas, ce sont les chiffres de l'Ontario pour 1993-1994 et les chiffres du Québec pour 1994-1995, un an plus tard.

Le Président (M. Chagnon): Donc, en principe, l'écart doit être un petit peu plus grand encore aujourd'hui.

M. Paré (Pierre-André): Non, pas nécessairement. Le Dr Tétreault aurait peut-être à ajouter un point.

M. Tétreault (Michel): Dr Tétreault, président du groupe d'experts en organisation clinique du ministère. Juste pour la comparaison avec l'Ontario, il y a certaines choses qui sont assez comparables. Une journée d'hospitalisation, c'est un patient qui couche dans un hôpital; ça se compare assez bien. Il n'est pas évident, en termes de nombre d'actes, que, OHIP, qui est le pendant de la Régie de l'assurance-maladie, comptabilise les actes et les services selon les mêmes barèmes. Alors, une comparaison unité pour unité, en tout cas, je me poserais des questions avant de vous donner une réponse ferme.

Le Président (M. Chagnon): Merci.

M. Camirand (François): François Camirand. Peut-être ce qu'on peut dire, c'est que tous les médecins se comparent, en termes de pratique. Le nombre de médecins par habitant est légèrement supérieur en Ontario.

Le Président (M. Chagnon): Légèrement supérieur en Ontario? Ah, je pensais que c'était le contraire. Alors, si ce n'est pas possible d'avoir un...

Une voix: Ça vous donne une idée de la pratique.

M. Paré (Pierre-André): En tout cas, on essaiera de voir si on peut vous donner une information.

Le Président (M. Chagnon): Oui, merci. Si c'est possible, si effectivement on est capable de faire une comparaison qui se tienne et non pas comparer des choux puis des pommes.

Une voix: Parfait, monsieur.

M. Côté: S'il vous plaît, M. le Président?

Le Président (M. Chagnon): Oui, allez-y.

M. Côté: Pour être bien clair, moi, là, lorsqu'on parle de nombre d'actes, de nombre de visites, c'est différent, là, je pense, hein? Lors d'une visite, il peut y avoir plusieurs actes qui sont posés.

Une voix: C'est ça.

M. Côté: Est-ce que vous avez une statistique moyenne d'actes par visite?

M. Tétreault (Michel): Michel Tétreault, encore. Si on regarde le nombre de visites, tantôt, c'était autour de 31 000 000 pour 81 000 000 d'actes ou de services, parce qu'il faut distinguer entre l'acte techniquement décrit par la Régie de l'assurance-maladie, qui est une intervention, puis l'examen, qui est aussi un service, mais n'est pas à proprement parler un acte.

Le Président (M. Chagnon): Il y a 2,5 actes par visite.

M. Tétreault (Michel): Alors, il y a 2,5 services par visite, en général, qui peut constituer un examen puis, par exemple, une exérèse de kyste ou... qui serait un examen plus un acte, qui feront deux services.

M. Paré (Pierre-André): Ils vont finir par nous perdre, inquiétez-vous pas. Ha, ha, ha! On est rendu dans les exérèses de kystes!

Le Président (M. Chagnon): Ce n'est pas encore le cas. On est correct.

M. Paré (Pierre-André): On est correct. Merci, M. Tétreault.

M. Tétreault (Michel): On va essayer d'être clair.

M. Paré (Pierre-André): Ça, c'est la croissance des usagers, des interventions pour certains programmes de CLSC. Alors, ce qu'on voit là, c'est l'utilisation plus grande des CLSC par rapport aux actes qui sont faits du côté des usagers et du côté des intervenants. On voit que les CLSC, depuis 1995-1996, ont une augmentation du nombre d'actes assez grande, jusqu'à 15 %. Ça veut dire normalement que les CLSC ont pris en charge un bon nombre de cas lorsque ça sort des endroits comme les hôpitaux, ou pour faire du soin postopératoire, ou même du préopératoire, de temps en temps ou à l'occasion, dépendamment des régions où on se situe.

Alors, normalement, la prise en charge, pour le soin à domicile, le pourcentage d'augmentation qu'on voit là devrait refléter un petit peu le fait qu'il y a une diminution puis un écourtement des durées de séjour dans les hôpitaux. Ça n'arrive pas encore tout à fait aux chiffres que le Vérificateur voudrait qu'on ait, mais on s'en approche. Le suivant, s'il vous plaît.

Ça, c'est les taux d'admission d'hébergement et de soins de longue durée. En fait, on a dans nos établissements 28 % de soins de longue durée qui sont là en hébergement ou en attente d'hébergement de longue durée. C'est juste pour vous dire qu'il y a dans ça un travail à faire pour qu'on puisse libérer le plus possible les lits. Vas-y.

M. Camirand (François): François Camirand. C'est un peu le taux de roulement, c'est le pourcentage de renouvellement, si on veut, des personnes dans les centres d'hébergement. Ça veut dire que, plus ça monte, plus ça permet d'accueillir des gens qui sont dans nos hôpitaux. Tous ces indicateurs-là qu'on regarde à côté de l'hôpital, en fin de compte, permettent de voir si les gains en déficience que l'on fait sont compensés aussi par des services que l'on donne autrement.

Puis, on sait, avec toute la problématique des urgences, à quel point la disponibilité de lits à l'interne dans un hôpital est importante pour libérer des places à l'urgence, de sorte que c'est un jeu de dominos, cette chose-là. Au niveau des places en hébergement, bien, il y a eu des interventions gouvernementales effectivement, dernièrement, à Montréal, du côté de l'hébergement, pour accroître la capacité d'accueil, mais ce simple taux de roulement de capacité d'admission dans les centres d'hébergement permet, encore là, d'accueillir plus facilement les personnes qui viennent des hôpitaux.

M. Mercier (Jean): Juste un complément d'information là-dessus. On vient tout juste de fermer – Jean Mercier – nos livres de la banque MED-ECHO pour 1996-1997 et on a commencé à l'exploiter. Ce que révèle pour l'année en question, 1996-1997...

Le Président (M. Chagnon): C'est affilié à quelle chaîne, ça, la banque MED-ECHO?

M. Mercier (Jean): La banque MED-ECHO, c'est la banque dans laquelle, comme point de chute, sont versés, pour traitement et exploitation par le réseau, comme par le ministère, l'ensemble des actes médicaux accomplis en milieu hospitalier pour les clientèles admises. Alors, c'est la banque...

Le Président (M. Chagnon): C'est une banque de données, en fait.

M. Mercier (Jean): ...sur laquelle, principalement, s'appuie tout ce que vous pourrez trouver tantôt dans la statistique qu'on va vous distribuer et qui est actuellement expliquée. Alors, l'explication que je voulais donner comme information complémentaire, c'est celle-ci, c'est que, pour l'année 1996-1997 – et j'en parle parce que c'est très important et que ça fait

partie de la problématique du congestionnement des urgences à l'heure actuelle – il y a eu une diminution de près de 28 % – je dis bien 28 % – de la clientèle de longue durée dans des lits hospitaliers de courte durée. Seulement dans l'année 1996-1997.

Le Président (M. Chagnon): Mme Fatima Pepin.

Mme Houda-Pepin: Oui. Je voudrais savoir quelle est la proportion des soins qui sont de longue durée qui sont donnés dans les hôpitaux, par rapport aux centres de longue durée.

M. Mercier (Jean): Jean Mercier. Je risquerais autour de 8 % à 10 %.

Mme Houda-Pepin: Dans les hôpitaux?

(10 h 10)

M. Mercier (Jean): Dans les hôpitaux, si on tient compte du parc de lits de longue durée. Par contre, il y a toujours le phénomène de clientèles de longue durée qui sont dans de la courte durée. Alors, ça serait autour de ça, si on additionne les deux, par rapport aux quelque 50 000 lits de longue durée dans le réseau des centres d'accueil d'hébergement – ce que j'appelle des centres d'accueil, je suis un vieux fonctionnaire – des centres d'hébergement et de soins de longue durée, CHSLD, et des centres privés conventionnés, il y en a à peu près 130.

M. Paré (Pierre-André): François, tu voulais ajouter quoi? François Camirand.

M. Camirand (François): Avec la baisse qu'on a connue – je pense qu'on va le voir dans les acétates ultérieures – on est rendu, je crois, à un ordre de grandeur de quelque 200 000 journées. En termes de journées. Ce n'est pas des personnes, mais c'est un peu moins d'un équivalent lit de 1 000 personnes. Alors, ça vous donne une idée. Mettons que ça peut être l'équivalent de 800 personnes en hôpital de courte durée qui bénéficient de soins de longue durée versus 50 000 lits en centres d'hébergement au total. Alors, la part est de moins en moins importante, du moins en hôpital de courte durée, pour des soins de longue durée.

M. Paré (Pierre-André): Oui, M. le Président?

M. Marsan: C'est par rapport à l'affirmation que vous avez faite. Vous dites que 28 % des patients, du nombre de lits, auraient diminué dans les lits de courte durée, c'est ça? C'est des patients qui étaient classifiés en longue durée et qui maintenant, pour 28 % de moins, libèrent des lits de courte durée. Est-ce que c'est exact?

M. Mercier (Jean): Bien, là, vous venez de vous reprendre, c'est correct.

M. Marsan: La question que je voulais vous poser, c'est qu'on disait toujours, dans le milieu hospitalier, qu'on essayait rapidement d'hospitaliser les patients de l'urgence au niveau des différents étages. Eh bien, est-ce que c'est possible que ces lits-là aient été fermés plutôt qu'utilisés pour des fins hospitalières, notamment pour dégager l'urgence? Et c'est de là qu'on voit les statistiques qui vous démontrent qu'on a diminué le nombre de lits dans les hôpitaux.

Le Président (M. Chagnon): On pourra peut-être entrer dans le coeur du sujet quand on aura fini l'étude des statistiques. Vous pourriez peut-être garder votre question, c'est une excellente question.

M. Paré (Pierre-André): On pourra y revenir, M. le Président.

Le Président (M. Chagnon): Je voudrais qu'on y revienne, parce que c'est un angle, évidemment, qui pourrait être...

Mme Houda-Pepin: Est-ce que vous me permettez une courte...

Le Président (M. Chagnon): Absolument. Juste pour explorer ce qu'on...

Mme Houda-Pepin: C'est ça. Toujours en rapport avec ce tableau-là, quels sont les critères d'attribution des lits de longue durée?

M. Paré (Pierre-André): Le pourcentage, vous voulez dire, qui est attribué par hôpital pour les lits de longue durée, dans chacun...

Mme Houda-Pepin: Les centres de soins de longue durée aussi, les CHSLD. Dr Berlinguet, s'il vous plaît.

M. Berlinguet (Marc): Oui. Il y a une grille d'évaluation qui est obligatoire, grille PLAISIR, à la CTMSP, qui est utilisée pour évaluer les besoins. Et, un standard, c'est plus de trois nursing par jour pour pouvoir identifier certains types de soins de longue durée ou plus particuliers. Donc, il y a cette grille qui est appliquée à tous les patients qui demandent une admission à longue durée. Parce que, effectivement, ce sont encore des soins. Ce sont des hôpitaux avec un certain type de soins qui est moindre qu'un hôpital de soins aigus, mais il y a cette procédure automatique et obligatoire. Il y a des objectifs de réduire les délais pour appliquer cette grille parce qu'une

partie des délais qu'on observe, c'est la transition entre les soins de courte durée et l'admission en longue durée, c'est pour passer cette grille d'évaluation et ça fait

partie des efforts que, peut-être tantôt, le Dr Jean pourra vous expliquer, à l'hôpital Beauce-Etchemins, lui, comme directeur des services professionnels, comment il vit cette situation.

Mme Houda-Pepin: Ma question était beaucoup plus précise que ça. On a de moins en moins de lits mais de plus en plus de patients de longue durée répartis dans toutes les régions du Québec. Sur quoi vous vous basez pour dire que vous allez attribuer tel nombre de lits pour les centres de longue durée dans toutes les régions du Québec? C'est quoi les facteurs ou les critères sur lesquels vous vous basez pour dire dans telle région, par exemple la Montérégie, on va attribuer tel nombre de lits? Sur quoi vous vous basez?

M. Paré (Pierre-André): Si vous permettez, M. le Président, on a ici, avec nous, le directeur de la Régie régionale des Laurentides qui pourrait peut-être nous expliquer de quelle façon il procède dans sa régie, puisque la responsabilité de répartir les ressources dans une région, maintenant, appartient aux régies. Il y a des guides généraux qui sont donnés. Par contre, cette responsabilité-là étant donnée aux régies, je demanderais à Michel Léger, qui est directeur général de la Direction des Laurentides, d'expliquer comment il procède dans sa région. Ça pourra peut-être vous aider.

Le Président (M. Chagnon): S'il vous plaît, vous vous nommez.

M. Léger (Michel): Michel Léger. Sans remonter à l'histoire ancienne, on a travaillé au Québec avec une ancienne norme qui s'appelait la norme Julie-Désy, du nom de la personne qui avait travaillé là-dedans, et qui faisait en sorte qu'on devait retrouver à peu près 4,5 lits pour soins de longue durée par 100 personnes âgées de 65 ans et plus, à la condition qu'on retrouve dans l'environnement un certain nombre de services à domicile, ressources alternatives ou autres. Alors, c'est une règle générale autour de laquelle les régies régionales ont travaillé.

Cette norme-là est en décroissance, c'est-à-dire qu'on observe que plus on investit dans le milieu externe, services à domicile ou autres, plus il est peut-être possible de diminuer ce nombre-là. Alors, vous avez pu voir, dans les différents plans de transformation des régies régionales, des régies régionales comme, par exemple, la Régie de Chaudière-Appalaches qui avait un nombre de lits très supérieur à quatre, tendre graduellement... Et je pense qu'ils en sont rendus maintenant autour de quatre lits ou 4,2 lits par 100 personnes âgées de 65 ans et plus.

Dans d'autres régions qui ont, pour toutes sortes de stratégies de service, investi peut-être davantage dans le maintien à domicile ou autres, on retrouve quelques régions qui sont en dessous de ce quatre lits.

Par exemple, la région des Laurentides présentement a fait une planification sur l'ensemble de son territoire dans chacune des MRC de la région avec un objectif d'équité de 3,5 lits par 100 personnes de 65 ans et plus, ce qui nous a permis de pouvoir, dans certains endroits, diminuer le nombre de places pour pouvoir encore augmenter le maintien à domicile, puisqu'on avait un taux additionnel, et dans d'autres places même augmenter, même construire, à l'heure actuelle, puisque dans certaines parties du territoires on est en construction pour justement avoir cette norme-là.

Donc, à peu près toutes les régions du Québec tournent entre trois et quatre lits par 100 personnes âgées de 65 ans et plus.

Mme Houda-Pepin: Merci.

Le Président (M. Chagnon): Continuez.

M. Paré (Pierre-André): Merci, Michel. On va aller à la suivante. Celle-là, bon, je pense que ça parle tout seul. Ça baisse, ça monte; ça baisse, ça monte. C'est le taux d'occupation des salles d'urgence. On a réussi à un moment donné à stabiliser. Là, maintenant, c'est en train de monter. Notre but est toujours de viser d'avoir zéro d'occupation par rapport à ce qui est prévu dans les salles d'urgence. Maintenant, il semble qu'on ait de la misère à l'atteindre; des fois, on a encore plus de misère qu'on pense, mais c'est la donnée. M. Camirand.

M. Camirand (François): Je peux peut-être ajouter – François Camirand – que, bien sûr que notre outil ici, qui est de regarder la période de transformation, focalise sur une période assez courte et on oublie – puis je pense que Michel Tétreault pourrait nous le rappeler – qu'on est parti en 1990-1991 d'une situation qui était extrêmement plus pénible que la situation qu'on observe dans cette courte période, de sorte que les taux au niveau de l'occupation étaient beaucoup plus élevés en 1990-1991, de même pour les autres indicateurs qu'on va voir.

Encore là, c'est pour rappeler qu'avec le Vérificateur général on a focalisé sur l'examen de la performance hospitalière, mais il ne faut pas regarder uniquement – je pense que les gens qui nous l'ont soulevé, le Vérificateur lui-même l'a soulevé – cette situation d'une façon de comptable, et voir parallèlement si d'autres services comme madame vient de le souligner sont offerts effectivement, et voir des indicateurs de qualité également dont les urgences font partie. Je pense que c'est un des objectifs qu'on voulait vous montrer.

M. Paré (Pierre-André): Ça, c'est le pourcentage de patients qui séjournent plus que 48 heures. On peut dire que, sur ça, on s'est amélioré et on tend à s'améliorer beaucoup plus, mais ce n'est pas un objectif en soi de garder le monde plus que 24 heures ou 48 heures, c'est une autre indication qui nous permet de suivre ça.

Ici, vous avez un tableau qui nous permet de voir, par rapport à 1993-1994 sur 1996-1997. Le nombre de mille jours qu'il y avait en 1993-1994, par exemple, en longue durée était de 428 000 alors qu'en 1996-1997, il est de 310 000. Il a donc baissé de 28 % ou on a un indice de 72.

(10 h 20)

En obstétrique, on avait 491 000 jours d'hospitalisation qui était faite en 1993-1994, on est rendu à 370 000. On a donc 0,75. Si vous prenez les durées moyennes de séjour, vous voyez que les durées moyennes de séjour ont diminué de 4,20 à 3,52; il y a une grande amélioration. Et, si vous prenez le total des cas qui y sont allés, c'est-à-dire le nombre de personnes, c'est 117 000 par rapport à 105 000. Il y a donc une

partie de l'explication de la diminution qui ne se retrouve pas dans l'efficacité du système tout simplement parce qu'il y a moins d'accouchements, il y en a 10 % de moins. Mais le reste, c'est des gains et déficiences.

Si vous prenez la médecine, vous avez encore là des tableaux qui disent: 3 300 000 jours par rapport à 2 837 000, avec des durées moyennes de séjour allant de 9,35 jusqu'à 8,21, avec des améliorations, dans un cas, pour 350 000 personnes, dans l'autre cas, pour 340 000 personnes.

Et enfin on voit la chirurgie qui est à 2 300, 1 700 000 jours qui deviennent 75 %; donc, on a comme une diminution du nombre de jours dans les chirurgies, une amélioration du taux de durée moyenne de séjour, mais aussi une diminution du nombre de jours qui ont eu recours à la chirurgie. Si on prend en bas, vous voyez, le tableau à votre droite, toutes les chirurgies d'un jour sont passées de 177 000 à 220 000. On a eu une augmentation des chirurgies d'un jour de 25 %, si on veut, on est allé à 125 %.

Les chirurgies totales par rapport aux chirurgies d'un jour, c'est de 427 000 à 420 000; ça veut dire qu'il y a probablement un transfert vers la chirurgie d'un jour qui s'est fait, mais pas tant que ça non plus. Puis si on prend le total médical avec la chirurgie totale, on est à peu près à la même place, à 0,98.

Évidemment, là, je ne peux pas débattre de tous ces points-là aujourd'hui, mais ça démontre une chose, c'est que le Vérificateur, lorsqu'il mentionne qu'on a un bout de chemin à faire, du côté de la chirurgie, on a travaillé, on a avancé. Du côté de la médecine, c'est beaucoup moins clair, nos durées moyennes de séjour et nos interventions ne se sont pas nécessairement améliorées; il nous reste encore du travail à faire.

Peut-être M. Camirand en complément, s'il vous plaît.

M. Camirand (François): François Camirand. Je pense que ce qu'on peut peut-être noter aussi, c'est qu'au regard de la quantité de lits dressés, dans le rapport des centres hospitaliers, ils nous rapportent qu'ils ont effectivement des lits ouverts et capables d'accueillir des gens à raison de 23 000 en 1993-1994, et 17 200 en 1996-1997, pour une baisse de 25 %. C'est drastique, comme baisse de lits, donc de journées d'hospitalisation capables d'accueillir les gens.

Mais, en termes de services à la population, c'est-à-dire le nombre de chirurgies et le nombre de cas de médecine, on voit ici, en ayant tenu compte de la baisse de l'occupation de la longue durée dans la courte durée, la baisse de l'obstétrique pour laquelle on est peut-être moins coupable, on réussit quand même à offrir les services presque au même niveau.

Donc, il y a 2 % de diminution de nombre de services, de nombre de cas, si on veut, ce qui nous a vraiment surpris, nous, parce qu'on s'attendait à ce que ça baisse encore davantage, puisque la littérature dit que, en termes de pertinence des hospitalisations pour fins médicales et chirurgicales, on a de la non-pertinence pour 20 % à 50 %. Donc, on s'attendait à ce qu'il y ait eu des efforts aussi du côté de la pertinence, et c'est ce qui veut dire qu'il y a encore des gains à faire du côté de cette pertinence-là.

Donc, au regard de notre capacité d'accueil, oui, on a baissé le nombre de lits, le nombre de jours où on est capable d'accueillir les gens, mais on a desservi autant de personnes dans cette période-là.

M. Paré (Pierre-André): Si vous permettez, M. le Président, on en a encore quelques-unes. Je sais que je rogne un petit peu mon 20 minutes, mais on va continuer les autres, les durées moyennes de séjour, tant qu'à y être, puis après ça on passera peut-être aux questions complètes.

Le Président (M. Chagnon): Est-ce que ce tableau-là s'agrandit?

Une voix: Ce tableau-là?

Le Président (M. Chagnon): Oui. Est-ce que c'est possible de l'agrandir?

Une voix: Oui.

Le Président (M. Chagnon): Merci. C'est une révision!

(Consultation)

M. Paré (Pierre-André): Est-ce que, M. Camirand, vous pourriez aller au dernier, là, les durées moyennes de séjour, la variation des durées moyennes de séjour? On serait avec ça et, comme ça, on pourrait par après passer à tout l'ensemble des questions.

M. Camirand (François): Excusez, ce n'est pas la même...

M. Paré (Pierre-André): Je sais que ce n'est pas dans le même fichier complètement.

M. Camirand (François): Ça, c'est un autre outil qu'on s'est donné avec les régies régionales pour suivre les paramètres, les éléments que l'on considérait significatifs dans la transformation du réseau. On s'est donné un outil qui d'abord a été fait sur papier, des indicateurs portant sur des dimensions du fonctionnement de notre secteur: santé physique, hébergement, santé mentale, services à domicile, santé publique. Et on s'est donné, ensemble, des indicateurs qu'on croyait significatifs.

À l'intérieur même de cet outil, on a évidemment des données qui concernent ce qui est examiné aujourd'hui, sur les durées de séjour et les autres informations qu'on a vues tout à l'heure. Par exemple, au niveau de la durée de séjour, évidemment dans cet outil-ci, on n'a pas la mise à jour 1996-1997 qui est en train d'être faite, mais c'est pour illustrer que l'on suit ça de près avec nos régies régionales pour regarder l'évolution, par exemple ici, la durée de séjour en chirurgie, en médecine, obstétrique et nouveau-né. En termes de nombre de jours, on est passé de neuf jours à 8,6 jours.

On peut regarder dans le détail, comparer les régions entre elles pour voir, au regard de la moyenne, quelle est la durée moyenne de séjour en 1995-1996, la dernière année ou l'année qu'on avait.

M. Paré (Pierre-André): Ce que vous avez là, M. le Président, c'est la durée moyenne de séjour des chirurgies en 1995. Le suivant. Va au suivant.

M. Camirand (François): Encore dans les durées de séjour?

M. Paré (Pierre-André): Oui. Va à la durée de séjour des chirurgies. Là, c'est la durée moyenne de séjour des chirurgies en 1996. On les a par région. En bas, c'est les régions qui apparaissent. On voit que les trois dernières régions, mettons les cinq dernières: Outaouais, Québec, Mauricie, Montréal, Estrie, ont des durées de séjour en chirurgie qui sont un peu plus longues. Par contre, il faut quand même constater que ces régions, ce sont des régions où il y a des hôpitaux universitaires et où il peut se faire aussi des chirurgies qui sont un petit peu plus complexes ou un petit peu plus longues.

Si tu pouvais aller, s'il vous plaît, à l'évolution des proportions de chirurgie d'un jour. Il nous en reste deux, M. le Président, ensuite de ça, on va pouvoir passer à la période... Bon, en tout cas. L'évolution de la proportion des chirurgies d'un jour est passée de 44 % ou 50 %.... on parlait ce matin jusqu'à 54 %, estimé de 1996-1997. Et les proportions de chirurgie d'un jour pour l'ensemble, c'est la même chose par région. O.K. On va arrêter la présentation là.

Le Président (M. Chagnon): Est-ce qu'il serait possible d'avoir...

M. Paré (Pierre-André): Oui, on va vous distribuer une copie de l'ensemble de ce qui vous a été donné ce matin.

Le Président (M. Chagnon): J'aime ça, avoir les réponses avant de poser les questions!

M. Paré (Pierre-André): Ha, ha, ha! Excusez-moi, M. le Président.

Le Président (M. Chagnon): Non, c'est parfait. C'est exactement l'objet de ma question, alors, la réponse va de soi.

Alors, j'ai M. Marsan qui a une question, qu'il nous a posée tout à l'heure, qui va probablement... et Mme Fatima.

Mme Houda-Pepin: On pourrait peut-être ravoir la lumière.

Le Président (M. Chagnon): Oui, on va essayer de la ravoir.

Mme Houda-Pepin: Ça aiderait.

Période de questions

Situation financière des établissements de santé

M. Marsan: M. le Président, j'aimerais reprendre le graphique du Vérificateur général, à la page 107, qui met en parallèle l'évolution des crédits et du nombre de lits dans les centres hospitaliers. Alors, d'un côté, on s'aperçoit que les crédits ont diminué, mais que le nombre de lits a diminué d'une façon beaucoup plus importante.

Diminution des crédits. On sait qu'il y a eu des compressions importantes dans le réseau de la santé. On sait aussi qu'il y a plusieurs manques à gagner qui ne sont pas nécessairement chiffrés. On pense aux augmentations des coûts de conventions collectives, aux augmentations dues à l'inflation lorsque les hôpitaux achètent des médicaments, aux coûts de système et à plusieurs autres.

(10 h 30)

On s'aperçoit notamment que le nombre de lits a diminué de façon beaucoup plus importante... Je suis toujours sur le graphique du Vérificateur général, à la page 107 de son rapport. Et une des premières questions qu'on peut se poser, c'est: Où est allé cet argent qui a permis de diminuer le nombre de lits? Moi, je m'attends à recevoir comme réponse, possiblement, qu'une

partie a dû aller ou a dû être réinvestie dans le projet de transformation du réseau.

Mais nous savons également que plusieurs hôpitaux sont aux prises avec des déficits sérieux. Les derniers chiffres qu'on a sur l'année en cours, je pense que ça devrait totaliser près de 250 000 000 $, c'est-à-dire un déficit record. Et, si on parle des déficits accumulés des établissements, je pense qu'on se rapproche du 400 000 000 $.

Alors, d'un côté, toutes ces compressions-là ou ces économies qui ont été faites ont pu aller dans un investissement dans la transformation. On sait que les hôpitaux sont en déficit. Et une

partie des économies a dû aller au fonds consolidé, pour l'atteinte d'autres objectifs. Alors, j'aimerais ça qu'on nous fasse un portrait de la situation financière des établissements de santé à ce moment-ci, M. le sous-ministre.

M. Paré (Pierre-André): Écoutez, je pense que je vais reprendre un autre tableau. Alors, M. le Président, la question du député, M. Marsan, concerne la diminution des crédits du ministère au cours des dernières années, concerne les déficits des hôpitaux, concerne où est allé l'argent, etc. On va y aller un petit peu morceau par morceau, pour être certain qu'on couvre l'ensemble des préoccupations.

Il y a eu, de coupé dans le réseau, le réseau lui-même... une diminution nette de crédits d'à peu près 800 000 000 $, en gros, et qui sont retournés au fonds consolidé. Alors, ça, c'est la coupure nette pour le réseau qu'il a dû absorber.

Mais ce 800 000 000 $ là comprend à peu près un 400 000 000 $, si ma mémoire est fidèle, qui était l'équivalent de coûts de système. Mais il reste qu'il y a eu 800 000 000 $ qui ont dû être coupés. Le coût de système, ça veut dire que, parce que les conventions collectives ont augmenté, parce que les salaires augmentaient, parce que les fournitures augmentaient...

Une voix: ...

M. Paré (Pierre-André): C'est ça. Le 800 000 000 $ qui a été coupé, ou le 400 000 000 $ net, est retourné au fonds consolidé.

En plus, il y a des montants d'argent qui ont été enlevés dans les hôpitaux et qui ont été envoyés vers les CLSC, si bien que les CLSC ont connu une croissance, si je me souviens bien, d'aux alentours de 30 % ou de 35 % de crédits, et les hôpitaux ont connu des diminutions équivalentes, un petit peu plus petites, parce que le total de l'argent qui est dans les hôpitaux, qui représente à peu près 60 % du budget qui est donné dans le réseau, est un petit peu plus gros que celui qui était aux CLSC et aux organismes communautaires. C'est ce qui est arrivé, M. le Président.

Et le nombre de lits qui a diminué, le graphique du Vérificateur général indique de quelle façon ça a diminué. Je ne peux pas ajouter autre chose.

M. Marsan: O.K. Je comprends que...

Le Président (M. Chagnon): Les graphiques que vous avez donnés, sur les cinq, six premières pages, sont tellement petits. Serait-il possible de les avoir page pleine, s'il vous plaît, parce qu'on va vous coûter d'autres actes, des actes d'optométrie ou d'ophtalmologie. En tout cas, il y a un problème.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Paré (Pierre-André): On va vous les fournir, M. le Président, sur des tableaux qui sont plus grands.

M. Marsan: M. le sous-ministre, moi, je comprends bien, quand vous nous dites que vous avez coupé 800 000 000 $ qui sont allés au fonds consolidé, c'est comparé avec la dépense de l'an passé, et pour l'année...

M. Paré (Pierre-André): Non. Ça, c'est sur les trois ans.

M. Marsan: O.K. Je vais juste faire une validation avec les crédits, par exemple, parce que je pensais que le montant était différent. Mais, en tout cas, c'est correct. Au moins, on comprend cette partie-là. Mais vous avez été plus loin, au ministère de la Santé, vous avez fait d'autres coupures et, cette fois, c'est pour récupérer cet argent-là pour le réinvestir dans les CLSC ou dans votre programme de transformation. Est-ce qu'on peut savoir le montant qui a été alloué au programme de transformation, donc, équivalent à des coupures qui ont été faites dans le réseau?

M. Paré (Pierre-André): Les services de CLSC ont connu une hausse de 27 % entre 1993 et 1994. En 1997-1998, ils sont passés de 685 000 000 $ à 869 000 000 $. Puis les budgets des centres hospitaliers, eux, ont diminué de 13 %. En 1992-1993, ils passaient de 5 700 000 000 $ à 5 000 000 000 $ en 1997-1998. Crédits.

M. Marsan: O.K. 7 500 000 000 $ à 5 000 000 000 $. Puis, d'un autre côté, vous me dites que vous avez eu un ajout d'à peu près plus ou moins 200 000 000 $ pour les CLSC?

M. Mercier (Jean): Jean Mercier. Un petit peu moins de 200 000 000 $ pour les CLSC.

M. Marsan: O.K. Mais j'essaye juste de faire... Je ne veux pas mélanger le 800 000 000 $ de tantôt qu'on a enlevé. Mais vous dites qu'on a une diminution, quand même, de 7 500 000 000 $ à 5 000 000 000 $, donc une économie, entre parenthèses, importante. Où est-ce qu'elle est allée, cette économie-là?

M. Paré (Pierre-André): Bien, si on n'a pas eu les crédits, c'est resté au gouvernement.

M. Marsan: Mais ça s'ajoute aux 800 000 000 $. C'est ça? J'essaye juste de bien comprendre. D'un côté, vous avez eu une coupure au niveau de vos budgets, mais, de l'autre, vous avez aussi fait d'autres coupures pour être capables de supporter le financement de votre transformation.

M. Paré (Pierre-André): Oui. Regardez, on va faire une chose, M. le Président, on va prendre une régie au hasard. Là vôtre.

Une voix: Montréal.

M. Paré (Pierre-André): Montréal. On va vous expliquer comment ils ont réalloué ça, chez eux. Ça va vous donner un exemple comment ça s'est passé. Peut-être que ça va être plus facile à comprendre avec un exemple concret que de commencer à tourner alentour des chiffres.

Mme Plante (Denise): Bonjour. Denise Plante. Le plan de transformation 1995-1998: on a fait, à Montréal, 345 000 000 $ de compressions. On a retourné à Québec 190 000 000 $, ce qui était notre compression nette, et on a réalloué 155 000 000 $, à peu près, pas seulement aux CLSC, on a alourdi des lits dans la longue durée, alors dans chacun de nos réseaux en vertu du virage ambulatoire et d'autres orientations qu'on avait dans le plan. Donc, vous voyez, on a coupé 345 000 000 $, mais on a réalloué 155 000 000 $. Alors, quand on fait le décompte... C'est un exemple. Je ne sais pas si vous avez d'autres questions.

M. Marsan: Oui. Moi, ce que j'aimerais savoir, c'est vraiment le portrait de la situation financière des établissements de santé, si c'est possible d'avoir les chiffres. Est-ce que c'est vrai que les hôpitaux sont si en déficit que ça? Vous savez que, lorsque les hôpitaux sont en déficit, ça ne paraît pas aux comptes publics. Vous savez que, dans le passé, il y a eu une situation semblable – je remonte à plusieurs années. Il y avait eu un déficit accumulé de 250 000 000 $, puis il y avait eu une opération-blitz qui avait été obligée de régler tout ça.

Et on a l'impression que maintenant on est encore en train de faire face à la même situation. Alors, il y a des dépenses qui sont très importantes dans le réseau, qui n'apparaissent pas aux comptes du gouvernement, et, à ce moment-là, je pense qu'il y a un problème majeur au niveau de la comptabilité et du gouvernement et du ministère de la Santé.

M. Paré (Pierre-André): Bon. Alors, si on parle de cette situation-là – je n'ai pas, malheureusement, tous les chiffres avec moi ce matin, mais, en tout cas, je vais y aller en

partie de mémoire – il y a actuellement aux alentours de 220 000 000 $ de déficit qui s'accumule, qui va faire le déficit accumulé de l'année, puis qui va provoquer à peu près 350 000 000 $ de déficit total accumulé, le déficit de l'année étant de 225 000 000 $. Ensuite, ça, c'est concentré par exemple sur un certain nombre d'établissements. Il y en a à peu près 65 %, 70 % qui sont concentrés dans 25 établissements. Et, pour chacun de ces établissements-là, il y a des mesures qui sont prises pour demander des plans de rétablissement.

(10 h 40)

Le déficit annuel est plus élevé que la moyenne ne devait l'être. Par contre, c'est passablement normal que ce soit comme ça, compte tenu du fait qu'on est en train de terminer une période où des gens ont pris des retraites, où on est en train de réorganiser, où on est obligé d'engager du monde d'une autre façon.

La plupart de ces établissements-là ont fourni des plans de redressement sur une période de trois ans, si bien que la situation qui s'était présentée en 1974-1975, si ma mémoire est fidèle, et en 1986, où il y avait eu une loi qui avait été passée pour passer directement à la dette nette l'ensemble des déficits des hôpitaux, à l'époque, ça ne devrait pas être nécessaire cette fois-ci, puisque c'est à l'intérieur d'opérations déjà programmées, et on savait qu'on arriverait à des déficits comme ceux-là et de cette façon-là.

M. Marsan: M. le sous-ministre, vous saviez qu'on aurait des déficits de l'ampleur de 350 000 000 $ à 400 000 000 $?

M. Paré (Pierre-André): Bien, je veux dire, quand la transformation a commencé...

M. Marsan: Vous dites ça devant le Vérificateur?

M. Paré (Pierre-André): Oui, c'est bien correct, ça. Quand la transformation a commencé dans des régions comme Montréal, Québec ou n'importe où, les plans ont été fournis. Ce n'est pas quand ces plans-là se réalisent sur trois ans et que vous enlevez les crédits la première année que ça veut dire que les économies vont être faites sur trois ans ou sur quatre ans. Alors, ces gens-là ont dû soit emprunter, prendre des décisions. Et il y a une

partie de ces emprunts-là qui ont été repris par le gouvernement au mois de septembre, on se souviendra. Mais le reste des décisions qui ont été prises par ces établissements-là pour se conformer à leur plan de transformation va demeurer à leur charge avec leur plan. Il n'y a absolument rien de compliqué dans ça.

M. Marsan: M. le Président, en terminant – je ne voudrais pas trop insister – une question au Vérificateur: Est-ce que c'est exact que lorsque les hôpitaux font des déficits ces déficits-là n'apparaissent pas aux comptes publics du gouvernement?

M. Breton (Guy): Vous avez raison. Ils n'apparaissent pas tant que le gouvernement n'a pas pris la résolution de les rembourser par une décision administrative formelle qui officialise la transaction au nom du gouvernement.

M. Marsan: Alors, on peut, d'un côté, augmenter, pour de bonnes raisons sûrement, un déficit d'un réseau, et ce déficit n'apparaît pas au... Moi, je voudrais, en terminant, simplement déposer l'évaluation des déficits que nous avons – la source: Situation des hôpitaux – pour cette année et pour le cumulatif, qui totalise au moins 250 000 000 $ pour l'année et qui devrait être plus que ça et qui est très près de 400 000 000 $ pour l'année en cours. C'est tout.

Le Président (M. Chagnon): Mme Houda-Pepin et Mme Charest.

Ressources et effectif en Montérégie

Mme Houda-Pepin: Oui. Alors, M. Paré, je vous ai écouté religieusement et je voudrais vérifier avec vous certaines choses, certaines informations que j'ai pu obtenir. Je vais davantage axer mon intervention sur une région que je représente, la Montérégie.

Vous n'êtes pas sans savoir que c'est une des régions les plus sous-financées au niveau des services de santé et services sociaux, et ce, dans toutes les catégories, que ce soit la santé mentale, les soins de longue durée, les lits, la diminution des lits, les urgences, etc., parce que, avec la proximité que nous avons par rapport à Montréal, lorsqu'on a décidé de fermer les hôpitaux à Montréal, il y a eu une pression énorme sur le réseau, en Montérégie, sans compter les coupures qui ont dû être effectuées en même temps.

Un des points sur lesquels j'aimerais revenir, c'est toute la question des départs incitatifs, puisqu'il y a un certain nombre de personnes qui ont été invitées à quitter. Et, tout d'un coup, on réalise que la situation était déjà déficiente et très grave. Ensuite, on s'est départi d'un certain nombre de personnes, ce qui a alourdi le déficit, en termes de ressources humaines. Et j'ai appris récemment que la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie aurait un montant supplémentaire de l'ordre de 8 000 000 $ – ça reste à vérifier avec vous – et que, de plus, vous-même, M.

Paré, vous vous apprêtiez à autoriser peut-être le retour d'un certain nombre des personnes qui sont parties, dans le cadre des départs volontaires, sans pénalité et qu'il y aurait des négociations avec la CARRA dans ce sens. Je voudrais avoir des clarifications.

M. Paré (Pierre-André): O.K. Dans votre première

partie de question, vous faites sûrement allusion au fait que, lorsque la transformation a commencé et un petit peu avant, il y avait eu et il y a toujours au ministère la préoccupation d'en arriver à une équité interrégionale, avec des travaux qui ont été faits avec toutes les régies. Et, ce matin, on est assez chanceux, si on veut approfondir cette

partie de l'équité, on a parmi nous M. Léger, qui a répondu tout à l'heure et qui est responsable pour les régies régionales de ce dossier-là, et Sylvie Dillard, qui a conduit les travaux sur l'équité. Donc, on pourra trouver de quelle façon ça s'est déroulé.

Il est clair que, selon tous les travaux qu'on a, selon toutes les méthodes qu'on prend et selon toutes les façons dont on fait les calculs, vous avez toujours cinq régions qui sont en déficit, selon la façon dont on le prend, par rapport à d'autres régions qui sont un petit peu plus riches. Et la Montérégie est toujours une de celles qui est en déficit, avec Laurentides, Lanaudière, Laval et Chaudière-Appalaches. C'est presque classique, peu importe la méthode qu'on prend, le per capita, les soins fournis, on retrouve toujours un déficit qui est là.

Il y a effectivement des travaux et des discussions qui ont été faits avec ces cinq régies-là. Il y a des rencontres qui ont eu lieu à de très hauts niveaux dans chacune des régions et ensemble pour être capable... Parce qu'on peut dire qu'il s'est fait depuis trois ou quatre ans un effort de... Sylvie, vous m'aiderez peut-être sur le chiffre exact. Ça se «peut-u» 130 000 000 $, le total qu'il y a eu au grand total depuis trois ans?

Mme Dillard (Sylvie): En trois ans?

M. Paré (Pierre-André): En trois ans.

Mme Dillard (Sylvie): Un petit peu plus.

Des voix: 140 000 000 $.

M. Paré (Pierre-André): 140 000 000 $, qui ont été distribués, qui ont été redistribués, enlevés à des régions considérées comme étant plus riches puis redonnés à des régions un petit peu plus pauvres.

Le dernier bout, je vous avoue qu'il est un petit peu plus compliqué à faire, parce que la situation budgétaire n'est pas moins compliquée d'année en année. Cette année, l'objectif était d'en faire 25 000 000 $. Et, sur la base des calculs qu'on avait, il y a un 8 000 000 $ qui devrait retourner dans votre régie régionale pour vous permettre de vous rapprocher encore un peu plus. Ça ne corrige pas toute l'inéquité, parce que je pense qu'il reste encore une affaire comme... Combien?

Une voix: 186 000 000 $.

M. Paré (Pierre-André): 186 000 000 $ en tout. Pas juste pour votre régie, pour toutes les...

Une voix: L'ensemble du Québec.

M. Paré (Pierre-André): L'ensemble du Québec. Il resterait 186 000 000 $ encore à répartir, ce qui veut dire qu'il faudrait encore aller faire des ponctions dans des régies régionales, ailleurs, ou dans d'autres régions et les amener dans ces régions qui sont là. Le problème que ça pose, c'est, par exemple – et c'est ça qu'il faut trouver comme moyen pour y arriver – quand vous arrivez puis que vous dites: La région de Montréal est plus riche, on va vous enlever 100 000 000 $, je peux vous garantir qu'on a comme des explications à donner. Mais on est confiant quand on fait encore un pas cette année de 25 000 000 $ et on va probablement en faire un autre.

En ce qui concerne le nombre de personnes retraitées, la situation – vous pourrez peut-être compléter – c'est la suivante. C'est que, suite aux événements du verglas qui sont arrivés, il y a tout un programme psychosocial où on doit voir les personnes qui ont été affectées et où on doit les aider, et d'autres travaux qui doivent être entrepris.

Et cette situation-là a fait qu'il a fallu qu'on pense rappeler – et c'est une situation qui est extrabudgétaire, c'est-à-dire que vous n'aurez pas à prendre ça dans vos crédits parce que ça va être compensé d'une autre façon dans le fonds spécial pour le verglas – et qu'on doit rappeler des gens qui étaient à leur retraite pour nous aider. Et la plupart sont bien intéressés à revenir, et des discussions sont en vigueur. On a donné la permission pour les gens qui étaient retraités et qui étaient cadres, parce que, là, on n'avait pas discuté...

Le Président (M. Chagnon): Ça n'a pas la forme d'une loi? On a adopté une loi justement pour...

M. Paré (Pierre-André): Oui, mais on a le droit de donner une dérogation pour les cadres et les non-syndiqués, directement. Et, pour les autres, il y a un comité de formé, qui comprend les syndicats et qui accepte ou qui refuse cette situation-là. Mais, dans des cas d'urgence et dans un cas précis, peut-être qu'on pourrait donner des détails plus, mais ça ne représente pas un nombre effarant de personnes. Si vous permettez, monsieur... Nommez-vous.

M. Monette (Yvon): Yvon Monette, directeur à la Régie de la Montérégie, principalement responsable du financement du réseau et responsable de la distribution du malheur, au cours des quatre dernières années, entre autres dans l'objectif d'assainissement des dépenses publiques. C'est vrai, ce que vous avez mentionné tantôt, que la Montérégie vit avec un sous-financement. Il est historique, il est bien connu, on ne fera pas un débat là-dessus. L'accroissement de la population est principalement un des facteurs rattachés, évidemment, à l'historique des budgets initiaux.

(10 h 50)

La Montérégie, dans son plan 1995-1998, a ciblé sa transformation sous le vocable de l'efficience.

Nous nous sommes inspirés dès le départ des années 1994-1995 et 1995-1996, du dossier Défi qualité-performance qui avait été initié par le ministère, à l'époque, et nous l'avons amplifié au fil des années en adoptant des mesures d'efficience sur l'ensemble de l'organisation et non pas seulement sur certains centres d'activités qui étaient visées à l'époque, entre autres les activités de virage ambulatoire, d'imagerie médicale, de laboratoire, d'entretien sanitaire, de buanderie, etc., et nous l'avons extensionné à l'ensemble de l'activité de production de services pour les différentes catégories de producteurs, que ce soit les centres hospitaliers, les centres d'hébergement de soins de longue durée, les centres locaux de services communautaires.

Nous avons non seulement donné les réductions de charges en fonction de l'efficience, mais nous avons aussi financé le développement du virage ambulatoire en fonction de ça aussi, c'est-à-dire qu'on pénalisait les établissements qui étaient non performants sur le plan de leur efficience et on pénalisait ceux qui n'adoptaient pas des mesures visant à faire la transformation du réseau sur le virage ambulatoire dans les mesures légères.

Je vais vous donner quelques données de résultats et, si votre curiosité veut aller un peu plus loin, je suis accompagné de ma collègue qui est au niveau des services à la clientèle et qui a donc des informations beaucoup plus pointues. Dans notre plan de transformation 1995-1998, qui s'appelait Vers un virage santé et bien-être , dans notre conclusion, nous disions: Nous projetons qu'au 31 mars de l'année 1998 nous serons à 6,5 jours, en moyenne, de durée de séjour, à 6,5 jours de durée de séjour. On était à peu près à 10, à l'époque, lorsqu'on a parti l'opération.

Au moment où on se parle, on est légèrement en bas de 6,5 jours. On a un centre hospitalier qui est un petit peu en haut de 7, tous les autres sont en bas de 6.

Une autre donnée intéressante, c'est sur le virage sur la chirurgie d'un jour. Nous sommes à 80 % du potentiel possible de chirurgies d'un jour. Évidemment, chaque pourcentage de plus à aller chercher actuellement est beaucoup plus difficile, mais c'est déjà au-delà de l'objectif ministériel qu'on mentionnait tantôt, 60 %.

On peut donc dire que ces deux données là indiquent très bien l'effort de transformation et le virage qui se sont effectués en Montérégie. Ça a été la stratégie que nous avons utilisée parce qu'il est extrêmement difficile pour nous d'y aller par des fermetures d'établissements, à cause, justement, du sous-financement et des ressources limitées au niveau de la Montérégie. Là-dessus, je pense que c'est une réussite.

Du côté financier, les efforts qui ont été faits sont, à mon point de vue, également effectivement une réussite, où les marges d'emprunt, notamment au niveau du fonctionnement, qui est un témoin de la difficulté effectivement à faire absorber certaines modifications structurelles, sont parties, en 1993-1994, d'à peu près 6 000 000 $ pour arriver, en 1996-1997, à un peu moins de 3 000 000 $.

Mais ce que vous avez mentionné tantôt, c'est juste et c'est là-dessus que je veux insister, c'est les départs volontaires. Les départs volontaires, en Montérégie, nous ont fait mal, parce que, la structure de production où on est rendu, on est presque à la limite de la capacité de ce qu'on peut livrer comme services sur la qualité et sur la performance du système, de sorte que les départs volontaires, qui se sont chiffrés environ à 60 000 000 $ au total – l'objectif était de 39 000 000 $ en Montérégie et 60 000 000 $ lorsqu'on a fini – au net, c'est moins de 3 000 000 $ qui ne sera pas remplacé.

Donc, il a fallu qu'on injecte pour à peu près 9 300 000 $ en base de cet exercice-ci, annualisé à 13 000 000 $ en 1998-1999, des mesures compensatoires, dont la majeure

partie dans les centres hospitaliers. Sur le 13 000 000 $, il y a 10 000 000 $ qui est allé directement dans les centres hospitaliers. Parce qu'il faut bien comprendre que la pression que nous avons exercée – et elle a réussi, mais elle a des limites – les deux tiers de toutes les compressions en Montérégie, sur le plan 1995-1998, incluant l'année de pratique qu'on avait eue en 1994-1995, ont été deux tiers dans les centres hospitaliers, pour 40 % de valeur budgétaire. Alors, à un moment donné, il y a une limite à la capacité de pouvoir absorber.

Donc, nous sommes intervenus, cette année, par décision de notre conseil, au mois de novembre dernier. On était confronté à la situation suivante: Ou on crée des déficits de cet ordre-là, ou on injecte l'argent pour maintenir les services. Et, évidemment, ce qui a été un peu la bouée de sauvetage dans tout ça, c'est l'opération de la prise en charge par le gouvernement de l'effort du report de 137 000 000 $; c'est avec cet élément-là que nous avons pu passer à travers pour l'année financière 1997-1998.

Le problème qui se pose, et nous sommes en discussion, le ministère en est très conscient et est très ouvert à ça actuellement, c'est: Comment on va rendre l'annualisation de ça en 1998-1999 et pour les années suivantes? Parce que, si on revient à une réduction des montants correspondants, l'impact va se faire sentir évidemment sur la distribution des services, puisqu'on est à la limite de ce qu'on peut faire avec notre niveau de production.

En terminant, juste vous laisser comme information que la Montérégie opère actuellement avec une norme de 1,8 lit par 1 000 de population, et le ministère vise 2, si ma mémoire est bonne, comme norme. Alors, déjà, là aussi, on est en-deçà de ce que notre machine, si vous me permettez, peut produire.

Mme Houda-Pepin: Très bien. Il y a deux éléments que je retiens dans les réponses qui ont été données. Le premier, c'est que le 8 000 000 $ qui a été accordé à la Régie, c'est sur un fonds spécial, donc dans le cadre des fonds alloués pour le verglas.

M. Monette (Yvon): Non. C'est que, dans les équilibres financiers du gouvernement, pour l'exercice financier en cours, il y avait eu un report d'une somme de 137 000 000 $. Et, finalement, dans les discussions, le premier ministre a annoncé – si ma mémoire est bonne, c'est le 4 octobre – que le gouvernement prenait à sa charge ce report, de sorte que, dans le jeu des crédits, au niveau de la Montérégie, nous, nous avions un manque à gagner de tout proche de 9 000 000 $. Donc, il est revenu quand le gouvernement a pris à sa charge, par voie d'émission de marges d'emprunt, ce montant-là pour l'année en cours.

Il va restaurer, en 1998-1999, les bases budgétaires du montant correspondant. Donc, sur une base non récurrente, en 1997-1998, est revenu ce montant-là. Et c'est avec ça qu'on a financé – ce que je disais tantôt – les mesures compensatoires dues aux départs volontaires.

Le Président (M. Chagnon): Vous avez financé par emprunt?

M. Monette (Yvon): Non. Ça veut dire que, dans le jeu comptable du report de 137 000 000 $, c'est le gouvernement qui prend à sa charge des émissions d'emprunt pour l'année en cours du montant qui correspondait à ce que j'avais dans mes crédits. O.K.? Et l'année prochaine, il va faire une intervention permanente de restructurer les bases. Donc, il y a eu comme une espèce de crédit disponible non récurrent pour l'année en cours qu'on a utilisé, nous, effectivement, pour contrer l'effet des départs volontaires de façon massive au niveau de la Montérégie. Le problème que ça pose, ça va être, en 1998-1999, d'assumer la récurrence.

Mme Houda-Pepin: Le deuxième aspect aussi que je voulais soulever par rapport à ça, c'est que le transfert de déficit du gouvernement aux autres instances, notamment aux hôpitaux, aux CLSC, vous a forcés à envoyer des autorisations d'emprunt aux établissements, notamment aux CLSC. Et, à ma connaissance, il y a des CLSC qui ne se sont jamais endettés, et c'est la première fois qu'ils vont assumer des déficits. Est-ce que vous considérez que ça, c'est une...

M. Monette (Yvon): Il faut faire une nuance. C'est-à-dire qu'au niveau...

Mme Houda-Pepin: Non, non, mais permettez-moi. Les autorisations d'emprunt ont été envoyées, signées par la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie, j'ai des copies.

M. Monette (Yvon): Oui.

Mme Houda-Pepin: D'accord? On s'entend là-dessus? Est-ce que vous estimez que cette façon est une façon saine de gérer les établissements? Est-ce que c'est une façon de lutter contre le déficit?

M. Monette (Yvon): Il faut faire des nuances. C'est-à-dire que les marges d'emprunt qui ont été autorisées, non pas seulement aux CLSC mais à tous les établissements, se font dans l'exercice qui s'appelle l'allégement. Et, dans cet exercice d'allégement là, il y a deux prises en charge par le gouvernement, de 60 % des départs volontaires, que le gouvernement réinjecte dans les bases des établissements, et de l'effort du report que je mentionnais tantôt, du 137 000 000 $. La mécanique qui a été utilisée par le Conseil du trésor, c'est la voie de l'émission de marges d'emprunt. Donc, on n'a pas le choix.

Il faut que les établissements empruntent le montant, qui va être restauré sur une base permanente par des nouveaux crédits en 1998-1999.

C'est ça, la mécanique qui a été faite. Et, effectivement, les CLSC ont eu beaucoup de misère à embarquer là-dedans, parce que le discours de la Montérégie des années antérieures, c'était de dire: On ne fait pas de marge d'emprunt, on ne fait pas de déficit, on arrive à un équilibre. Alors, c'était difficile de leur dire: Là, il y a un changement. Mais c'était une mécanique. Il fallait comprendre que c'était par la voie d'une mécanique que cet ajustement-là se faisait.

Parce que, au niveau des déficits d'opération, malgré l'opération qui est en cours actuellement, on est présentement à moins de 5 000 000 $ au niveau de nos marges d'emprunt sur le fonctionnement. Donc, on est revenu à peu près au niveau de 1993-1994, lorsqu'on a hérité du ministère la gestion financière. Mais on est passé à travers tout l'exercice d'assainissement des dépenses publiques avec ça pour revenir à peu près au point de départ, où on était.

Mme Houda-Pepin: J'aurais beaucoup de difficultés à expliquer à mes citoyens que s'endetter, c'est s'alléger. Mais, en tout cas, c'est une expression qui vous revient.

M. Monette (Yvon): Mais ce qu'il faut bien...

M. Paré (Pierre-André): Attendez un peu. M. le Président, si vous permettez, on va prendre la méthode qui a été utilisée en 1997-1998 pour permettre ce que M. Monette explique. C'est l'équivalent de vous dire: Comme employé, on va vous payer la location de votre auto, allez vous la choisir, vous signez le bail et vous le payez, puis on vous le rembourse. C'est pour ça que ça ne fait pas une dette, mais c'est la façon dont ça s'est fait. Vous allez être obligé. On va vous dire: Empruntez à la banque pour votre location d'auto, faites votre paiement puis, nous autres, on va vous rembourser votre paiement.

Alors, c'est juste la mécanique qui a été utilisée qu'il faut que vous compreniez et non pas... Les CLSC...

Une voix: C'est une différence importante.

M. Paré (Pierre-André): C'est ça. C'est différent de dire ce que vous mentionnez, qu'on s'est endetté. On a dit: Empruntez, on va vous...

Le Président (M. Chagnon): Ce n'est pas une différence si importante que ça. Qui est responsable de l'endettement, au bout de la ligne? Parce que, si vous empruntez pour vous acheter une voiture et que je paie vos paiements mensuels, pour reprendre votre expression, c'est vous qui avez la responsabilité de votre emprunt d'une voiture et non pas moi.

M. Paré (Pierre-André): C'est exact.

Le Président (M. Chagnon): Alors, dans ce sens-là, c'est très, très différent.

Mme Houda-Pepin: D'autant plus, M. le Président, que les établissements n'ont pas de marge de manoeuvre. Alors, c'est vraiment les alourdir davantage. Et je ne vois pas comment cette façon de gérer des régies régionales, en tout cas, va aider à améliorer...

M. Paré (Pierre-André): Écoutez, madame, je veux dire, je vais être clair, là...

Mme Houda-Pepin: Est-ce que je peux...

M. Paré (Pierre-André): ...si je vous demande de...

Mme Houda-Pepin: Excusez-moi! Est-ce que je peux terminer, M. le sous-ministre?

M. Paré (Pierre-André): O.K. C'est correct. Oui.

(11 heures)

Mme Houda-Pepin: Excusez-moi. Je ne vois pas comment cette façon de gérer peut améliorer l'accessibilité et la qualité des services de soins de santé et des services sociaux, particulièrement dans la Montérégie qui, tout le monde le reconnaît, vous l'avez dit vous-même, est une région en pleine croissance démographique mais sous-financée à tous les points de vue.

Deux dossiers que je peux soumettre à votre attention: les centres jeunesse – il vient d'y avoir un petit saupoudrage pour les aider – et la santé mentale, avec la désinstitutionnalisation, c'est chronique, il y a des gens sur le terrain, les parents qui sont aux abois. Et nous, comme députés, sur la première ligne de front, on est confrontés à ces réalités – parce que, pour nous, les patients, c'est des citoyens, ce n'est pas juste des usagers, ce n'est pas juste des numéros – et il faudrait qu'on compose avec ces réalités-là.

M. Paré (Pierre-André): O.K. M. le Président, la question de la députée est très bonne, parce que, lorsqu'on commence à parler de qualité de soins, de s'occuper des gens et de s'occuper de la population, c'est notre premier souci et ça doit toujours être notre premier souci et notre premier guide pour travailler au ministère. Ce matin, on a expliqué un peu, en partie, ce qui s'est passé, les durées de séjour, ou quoi que ce soit. Mais je remercie la députée de poser une question comme celle-là, ça nous permet de revenir sur les choses que les Québécois attendent de nous, c'est-à-dire des services de qualité et des bons services aux bons endroits.

Si on essaie de dire ici ce matin que tout ce qu'on a fait au cours des dernières années est la fin de notre transformation, que c'est terminé, ce n'est pas terminé, on n'a pas encore fini d'ajuster tous les morceaux. Il nous reste encore des efforts, pas nécessairement budgétaires, mais des efforts d'ajustement, d'organisation pour y arriver, et il reste aussi des efforts d'organisation à faire à l'intérieur de chacune des régions.

Et, malheureusement, la députée est d'une région où il y a un manque évident de ressources, qu'on ne peut pas corriger d'une seule fois – si on pouvait, on le ferait immédiatement – qu'on tente de compenser le mieux possible en les aidant et en travaillant avec d'autres régions qui sont aux alentours.

Mais le but premier est de servir la population correctement et qu'elle attende le moins longtemps possible pour obtenir ces soins, que ce soit du côté des services ou que ce soit du côté de la santé. C'est le premier but. Je ne peux pas faire autrement que d'être d'accord avec elle.

Le Président (M. Chagnon): Merci, M. Paré. Mme Charest, M. Côté, M. Laprise.

Incidence de la pratique médicale sur les hospitalisations

Mme Charest: Merci, M. le Président. M. Paré, bonjour, ainsi que toutes les personnes qui vous accompagnent. Aujourd'hui, on veut essayer de mieux comprendre ce qui explique la durée des séjours et surtout la pertinence des hospitalisations dans le contexte du virage ambulatoire. En tout cas, moi, je ne suis pas une spécialiste de la question, mais il me semble qu'il y a un lien direct entre le type de pratique médicale et la durée de séjour et même la pertinence des hospitalisations.

Là-dessus, je voudrais savoir c'est quoi que le ministère a comme outils. Est-ce que ces outils-là sont utilisés? Est-ce qu'on a une possibilité de mieux encadrer la pratique médicale pour justement avoir, je dirais entre guillemets, un meilleur contrôle sur la durée et la pertinence des hospitalisations en soins de courte durée? Parce que je pense que le vrai débat d'aujourd'hui, il est là-dessus aussi. Il n'est pas juste sur la question financière. Elle est importante, je ne la nie pas, mais elle est étroitement liée à la pratique.

Et ça, je n'ai pas entendu, depuis que je suis arrivée, d'éléments et d'arguments qui m'informent mieux sur le type de pratique qui existait par rapport au type de pratique qu'on veut qui existe.

Vous savez, quand on a des données et des chiffres scientifiques qui nous prouvent qu'ailleurs les durées de séjour sont plus courtes et que, avec des durées de séjour, ça n'entame en rien la qualité des services et l'accessibilité des services à la clientèle, aux personnes qui sont dans les soins, et la même chose sur la pertinence, moi, j'ai beau faire le tour de la question, ça revient toujours sur la pratique médicale et même la pratique des soins infirmiers. Là-dessus, j'aimerais vous entendre.

M. Paré (Pierre-André): O.K. La première question, à savoir si on a des outils, c'est évident que, depuis que le rapport du Vérificateur a été fait, on ne s'est pas croisé les doigts. On a une série d'outils qu'on pourra vous exhiber. Il y a à peu près une trentaine de documents qui ont été préparés, qui ont été travaillés avec différentes régies régionales et qui ont été fournis.

Juste pour vous donner une liste très rapide des travaux sur lesquels on a travaillé, c'est sur les lits, les comparaisons interprovinciales, sur les journées d'hospitalisation régionale, sur les ressources humaines, sur les équipements et les immobilisations, sur des indicateurs – d'ailleurs, ici, on a une série d'indicateurs de suivi qu'on peut... il y en a, c'est disponible, éventuellement, si quelqu'un veut les voir – les taux d'hospitalisation, de chirurgie, la chirurgie d'un jour, l'ambulatoire, l'accessibilité, les listes d'attente, les urgences, les chirurgies d'un jour encore une fois, les hospitalisations évitables.

On a un bon nombre de documents de référence qui, il faut le dire, lorsque le Vérificateur est venu, n'étaient pas terminés ou étaient en travail. Il y en a qui sont en train de se terminer, mais il y en a un bon nombre qui sont rendus disponibles.

Le Président (M. Chagnon): C'est quasiment une invitation au Vérificateur d'y retourner.

M. Paré (Pierre-André): Oui, oui, oui.

Mme Charest: Pourquoi pas?

M. Paré (Pierre-André): C'est une vieille pratique, le Vérificateur et moi: Viens faire un tour, on va te donner des réponses.

Mais, pour répondre plus clairement à votre question, on a avec nous, ce matin, le Dr Tétreault et le Dr Jean – il est ici, j'aimerais ça si tu pouvais venir – qui peuvent nous aider. Je pense que je demanderais au Dr Tétreault, pour commencer, de façon générale, de nous expliquer un petit peu les points et, au Dr Jean, l'expérience qui se fait dans Chaudière-Appalaches pour faire le suivi.

Mme Charest: Oui, avant que vous me répondiez, parce que, vous savez... Si on regarde les données là-dessus, comment se fait-il et comment on peut expliquer à la population que dans certaines régions il y a des durées d'hospitalisation qui sont beaucoup plus longues pour les mêmes cas, là? Je ne parle pas d'un cas différent. Qu'on soit en chirurgie ou en médecine, pour les mêmes situations, on a des durées de séjour beaucoup plus longues en moyenne, d'une région à l'autre, ça varie d'une région à l'autre, alors qu'il faut tendre vers une certaine uniformisation par rapport à ces durées de séjour là.

Puis je n'exclus pas le facteur de l'individu qui est relié à l'âge et qui fait que ça peut influencer aussi les durées de séjour. Ça, je comprends très bien ça. Mais je voudrais que vous nous expliquiez ça suffisamment clair pour que ça soit clair aussi pour la population qui va écouter ce que vous avez à nous dire.

M. Paré (Pierre-André): Peut-être que je demanderais aussi au Dr Girard, qui est celui qui suit toute la

partie des listes d'attente et qui est aussi chirurgien de formation, de nous expliquer pourquoi une hernie à un endroit par rapport à une autre hernie à un autre endroit, avec le même genre de cours, il y en a une qui prend deux minutes, puis l'autre trois minutes.

Mme Charest: Tout à fait, exactement, vous avez bien compris ma question.

M. Paré (Pierre-André): Mais tous ces gens-là sont tous des gens très compétents, et je n'aurais pas la prétention d'être capable de donner toutes les réponses moi-même ici ce matin. Alors, je demanderais peut-être au Dr Tétreault puis, par la suite, peut-être au Dr Girard et, pour finir, au Dr Jean. On va essayer de... M. le Président, on va peut-être prendre une dizaine de minutes, là. Je ne sais pas si vous nous le permettez, on va peut-être dépasser 11 h 15.

Le Président (M. Chagnon): Il n'y a aucun problème. La seule chose qu'on sait, c'est que, si on a besoin d'une chirurgie, ce n'est pas vous qu'on va aller voir.

M. Paré (Pierre-André): Non.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Paré (Pierre-André): Ha, ha, ha! Non. C'est-à-dire que, moi, ils viennent me voir, c'est des chirurgies pour les coupures budgétaires.

Des voix: Ha, ha, ha!

Le Président (M. Chagnon): C'est des amputations, ça.

M. Paré (Pierre-André): Des amputations. Ha, ha, ha!

M. Tétreault (Michel): Alors, M. le Président, M. le sous-ministre, vous m'arrêtez quand ça devient trop long, mais je pense que c'est un point extrêmement important. En préambule et, ensuite, j'aimerais revenir à un des acétates qu'on a vus tantôt. Quand on parle de pertinence, il est facile de faire la confusion entre deux types de pertinence bien différents, parce que Mme la députée faisait allusion à la pertinence de la pratique médicale et...

Mme Charest: ...

M. Tétreault (Michel): C'est-à-dire que, oui, il y a la pertinence des actes en soi, qu'ils soient médicaux, de nursing, de psychologue ou autres. C'est-à-dire, est-ce qu'on pose le bon acte sur la bonne personne? Si je suis chirurgien cardiaque et que je fais un pontage à un patient, est-ce que le patient avait besoin d'un pontage et est-ce qu'il va bénéficier de l'intervention que je vais faire? Ça, c'est la pertinence de faire l'acte en question.

Il y a un autre ordre de pertinence qui est celui de la pertinence de l'admission à l'hôpital ou du séjour hospitalier. Pour faire l'acte en question, est-ce que le patient a besoin d'être dans un hôpital? Alors, on peut avoir des actes médicaux tout à fait pertinents – et le Dr Girard pourra parler des hernies. Dans l'hôpital où je travaille encore, il y a 97 % de ces hernies-là où les gens ne sont pas hospitalisés. Je ne pose pas de jugement sur la pertinence d'opérer ces gens-là, mais les chirurgiens de chez nous ont posé un jugement sur la pertinence de les hospitaliser pour les traiter.

(11 h 10)

Au niveau de la pertinence de l'acte, pour commencer par le point, non pas le plus faible du ministère, mais le point le plus difficile à la grandeur, je dirais, du monde développé... influencer des gestes individuels – dont il y en a à peu près 81 000 000 par année dans la province de Québec – dans un sens différent, vous comprendrez que, quand un médecin est dans un cabinet avec un patient ou dans une chambre d'hôpital avec un patient, d'amener des changements de comportement de cet ordre-là est une entreprise assez vaste.

Alors, ça prend de la formation, ça prend une capacité, qui n'est pas toujours aussi facile qu'elle en a l'air, de se mettre d'accord sur ce qu'il faut faire dans une situation donnée. Il y a toutes sortes de guides de pratique au Canada et, pour certains types de problème, par exemple, l'asthme à l'urgence, à un moment donné, on avait recensé une quarantaine de guides de pratique différents.

Alors, poser, comme ministère, des orientations précises sur quoi faire avec l'asthme dans nos salles d'urgence, ce n'est pas nécessairement le rôle du ministère, d'abord, et ce n'est pas nécessairement une entreprise qui est facile à réussir.

Ceci étant dit, il y a des outils beaucoup plus utilisables sur la pertinence d'admettre quelqu'un à l'hôpital et la pertinence du séjour. Et, dans le fond, ce que ces outils-là regardent, ce n'est pas le diagnostic, mais bel et bien: Est-ce que la personne est assez malade? Est-ce qu'elle a un dérangement physiologique assez grand pour avoir besoin d'aller dans un hôpital? Puis, si c'est le cas, est-ce que les soins qu'on va lui donner ne peuvent être donnés qu'à l'hôpital? La personne est-elle assez malade? Puis le genre de traitement qu'on va lui donner, est-il nécessaire d'être à l'hôpital?

Sans vouloir devenir trop médical, je vais vous donner un exemple: un patient qui est en phase terminale d'un cancer du poumon. Je pense qu'il n'y a personne dans cette pièce qui dirait que ce n'est pas une personne très malade. Mais, si le seul geste qu'on lui pose, c'est de lui donner des narcotiques par la bouche pour diminuer la douleur, et qu'il n'y a pas d'autres gestes, soit professionnels, soit techniques qu'on doit faire, ça pose directement la question: Est-ce qu'on a besoin d'un hôpital pour faire ça? Et il y a des gens qui ont répondu non.

Il y a des maisons de soins palliatifs où on peut tout aussi bien accomplir ça.

Alors, dans le fond, c'est ça, la pertinence des admissions et des séjours. Les études nord-américaines tendent à montrer que, quand on regarde ça d'une façon systématique, parce que c'est important, on trouve quelque part entre 10 % et 30 % d'admissions qui ne sont pas nécessairement pertinentes et quelque part entre 20 % et 50 % des jours d'hospitalisation qui ne sont pas pertinents. Je trouve ça important, par contre, de compléter le portrait en disant que, quand on dit que quelqu'un n'a pas besoin d'être à l'hôpital, ce n'est pas du tout de dire que cette personne-là n'a pas besoin de soins.

Une étude majeure au Manitoba a montré qu'il y avait 2 % à peu près de gens qui étaient à l'hôpital qui n'avaient besoin de rien d'autre, mais 98 % des gens avaient besoin de soins, souvent importants. Puis, en gros, si je me permets de simplifier, un tiers des gens qui n'ont pas besoin d'être à l'hôpital ont besoin d'hébergement, un tiers ont besoin de soutien à domicile plus ou moins lourd, puis, en général, autour d'un tiers ont besoin de quelque chose qui ressemble à de la réadaptation, de la convalescence, du répit, une place sécure où ils peuvent coucher.

Le Président (M. Chagnon): La paix.

M. Tétreault (Michel): Plus que la paix. Je veux dire, il y a des gens qui sont très malades là-dedans. Quand ça fait quatre jours... à l'hôpital où je suis, maintenant les cas de prothèse de hanche sortent au bout de quatre jours. Ce ne sont pas des gens qui retournent à la maison, ça. Quatre jours après s'être fait remplacer une hanche, ils retournent en réadaptation et ils ont une intensité de soins qui est importante, mais qui est moins intense que ce qu'on prévoit faire dans un hôpital de courte durée, puis elle s'adonne aussi à être moins onéreuse pour la société.

Ce qu'on espérait aussi, dans un exemple comme celui-là, c'est que, étant donné que les gens s'organisent des unités pour faire ça, on améliore aussi la qualité des soins.

Alors, ces outils-là existent. Ils sont applicables. Ils commencent à avoir une application au Québec – le Dr Jean va nous en parler. On a plusieurs hôpitaux montréalais qui sont à la veille de systématiquement les appliquer. Et ce que ces outils-là permettent de faire, ce n'est pas seulement – et je trouve ça très important et je termine là-dessus – de déterminer si l'admission était nécessaire. Parce qu'une admission peut être pertinente parce qu'il n'y a pas d'autre chose à faire avec le patient.

Si je détermine que le patient a besoin de réadaptation, mais je n'ai pas de place où l'envoyer en réadaptation, ne demandez pas aux médecins et ne demandez pas aux infirmières, moralement, je dirais, légalement et éthiquement, de l'envoyer à la maison. L'admission devient nécessaire même si elle n'est pas pertinente.

Mais ce que ces méthodes-là permettent de faire sur des critères objectifs et non pas des critères perceptuels, c'est de déterminer combien des patients dans nos hôpitaux, que ce soit dans la région de Montréal ou dans la province, n'ont pas besoin de ce type de soins là et de quel type de soins ont-ils besoin? Alors, moi, si j'étais une régie régionale, par exemple, je serais très intéressé de savoir qu'en tout temps j'ai 152 lits à Montréal qui sont occupés par des gens qui ont un besoin spécifique, par exemple, de réadaptation.

Ça me permettrait de cibler mes prochains investissements, de dire: Je peux réaliser pour les hôpitaux une marge pour permettre de désencombrer, par exemple, leur urgence, en sachant de combien précisément j'ai besoin de places pour ce type de problème là, et la même chose pour tout le reste. Je termine là-dessus.

M. Paré (Pierre-André): Peut-être Jean-François pourrait y aller un peu de son expérience, surtout sur les différences, parce que c'est...

M. Girard (Jean-François): Oui, la question qui a été posée tout à l'heure par rapport...

M. Paré (Pierre-André): Je n'ai peut-être pas pris le bon exemple, des hernies, en tout cas.

M. Girard (Jean-François): Bien, c'est parce que je voulais l'élargir un peu, pour ne pas que la chirurgie, ce soit limité juste aux hernies, c'est un petit peu plus grand que ça puis dans toutes les spécialités. Je pense que le Dr Tétreault a donné beaucoup d'éléments, puis je résumerais en vous disant qu'effectivement vous allez voir des durées de séjour pour la même pathologie dans une

section de la province qui ne sont pas du tout pareilles, et il y a plusieurs facteurs.

En fait, on en a parlé beaucoup, ça dépend des ressources postopératoires qu'on peut avoir. Il y a des endroits où c'est très facile, il y a une très grande collaboration et il y a des systèmes qui marchent très bien, si bien que c'est à point, ça fonctionne bien.

Il y a aussi: Est-ce qu'on a la disponibilité des lits dans un hôpital? Ce n'est pas standardisé partout à la grandeur de la province et il y a des endroits où encore les chirurgiens sont les rois de la place et utilisent les lits. Peut-être ce n'est pas encore standardisé, donc ils ont beaucoup de lits, donc de la disponibilité, donc ils font du «tender loving care» qu'on appelle, ils gardent les patients un petit peu plus longtemps, et ça s'explique par des réorganisations. Ça peut aussi être un autre facteur.

Il y a aussi le facteur de la formation des chirurgiens. On parle des hernies; c'est à peu près accepté partout que ça se fait en chirurgie d'un jour. Mais, si on prend un autre exemple qui est aussi bien connu, qu'on appelle «les pierres sur le foie», la cholécystotomie ou la vésicule, c'est partagé; ce n'est pas tous les chirurgiens qui ont le courage ou l'idée d'envoyer ce patient-là le soir, chez lui, coucher. C'est encore partagé. C'est accepté, on le considère comme une chirurgie d'un jour et, encore là, la formation des chirurgiens, on ne peut pas changer ça du jour au lendemain, puis c'est un facteur important. C'est un petit peu l'idée, il y a beaucoup de facteurs dans ça.

Mme Charest: Ça dépend de son aisance à utiliser les nouvelles technologies aussi, dans certains cas. Ça peut aller jusque-là.

M. Girard (Jean-François): Oui, il y a ça aussi.

M. Tétreault (Michel): Si je peux me permettre de revenir, M. le Président. J'ai vu, devant une secrétaire, la page couverture d'un document que je considère fort intéressant, malgré le fait que j'en aie été un des coauteurs, qui s'appelait Faire mieux avec moins , qui avait été préparé pour l'ensemble des sous-ministres canadiens, en 1994. Et uniquement pour apporter le point suivant.

C'était un groupe dit d'experts qui voulaient regarder les transformations à faire dans le réseau hospitalier canadien, et une des questions qu'on a eu à se poser, et ça touche à des questions comme madame a posées tantôt: C'est quoi, la norme de vie? Et je vous dirais qu'on a passé une journée complète, une douzaine autour de la table, à essayer de trouver c'était quoi, la norme.

Puis ce qu'on s'est dit, dans le fond, c'est: Quand même on aurait une norme – puis, dans ce temps-là, le Québec était à presque quatre lits par 1 000 – quand même on aurait une norme puis qu'on dirait: L'objectif à atteindre dans cinq ans, c'est trois, probablement que, par le temps qu'on serait rendus là, l'évolution de tout, de la technologie, du savoir, des habitudes, de la pratique, pourrait faire en sorte que la norme deviendrait deux.

Alors, ce qu'on a décidé de dire là-dedans, c'est que la vraie norme, c'est qu'il n'y en ait pas. En fait, il n'y en a qu'une, c'est: On aura atteint notre objectif le jour où 100 % de nos lits seront occupés par des gens qui ont besoin d'être admis à l'hôpital et dont le séjour est pertinent. À ce moment-là, si ça donne un nombre de lits qui est de deux par 1 000, ce sera deux par 1 000. Si ça donne un nombre de lits qui est de trois par 1 000, bien on dira: Il faut trouver une façon de financer trois lits par 1 000. Puis, si ça en donne un, on trouvera une façon de s'organiser avec ça.

Mais ce n'est pas un chiffre théorique puis ce n'est pas un calcul bureaucratique, c'est vraiment de dire: Est-ce qu'on peut s'approcher de faire en sorte que, chaque fois qu'un patient rentre à l'hôpital, c'est parce qu'il a besoin d'y être puis, chaque fois qu'il a besoin d'y être, il peut y être pour tout le temps qu'il a besoin d'y être, mais pas plus?

M. Paré (Pierre-André): Dr Jean.

M. Jean (Bernard): Bernard Jean. En fait, la pensée qui sous-tend un peu l'approche qu'on a au niveau de cet outil-là est liée au fait qu'on croit, nous, à l'hôpital, en tout cas qu'il faille gérer l'utilisation, ce qui n'enlève rien, évidemment, à tous les dossiers dont on a parlé tantôt en termes d'organisation de services ou de budget. Mais on pense qu'il faut, en tout cas pour ce qui est de notre hôpital, puis je pense pour le réseau aussi, s'intéresser à toute la gestion d'utilisation.

Deux notions, celle de pertinence sur laquelle je veux revenir pour dire que la pertinence, c'est évidemment ne pas faire ce qui n'est pas requis, mais c'est aussi faire ce qui est requis. Ça, ça m'apparaît très clair. Et ça comprend aussi – on l'a mentionné – une notion de lieu. Alors, une personne peut voir son séjour impertinent, je dirais, aux soins intensifs, alors qu'elle devrait être sur l'unité de soins aigus. Alors, quand on documente qu'on a eu, à l'hôpital, mettons, x nombre jours évitables, ce sont des jours évitables liés à l'unité où les gens auraient dû être.

(11 h 20)

Nous expérimentons donc, à l'hôpital, deux outils d'origine américaine: un outil qui s'appelle ISDAC, de la compagnie InterQual, et l'outil MCAP, qui est un outil de la compagnie Oak, du Massachusetts. Ce sont des outils – on en a parlé tantôt – génériques, donc axés sur les signes, les symptômes d'une personne et qui permettent, lorsqu'on les applique – là, on a fait davantage ISDAC, on commence MCAP bientôt, à l'hôpital Beauce-Etchemin – qui permettent, de façon concomitante, c'est-à-dire pour chaque jour de l'épisode de soins, de pouvoir voir ce qui se passe en termes de...

M. Paré (Pierre-André): M. le Président, juste pour signaler que ISDAC, pour ceux que ça pourrait intéresser, c'est Intensity, Severity and Discharge Acute Care, puis l'autre, MCAP, c'est Manage Care Appropriate Protocol.

M. Jean (Bernard): Alors, ce sont des grilles, effectivement, qui font référence à la sévérité de la maladie, donc est-ce qu'on retrouve... et ils font un seul critère. Est-ce qu'on retrouve chez une personne l'élément, mettons, une anomalie sur un électrocardiogramme? Ils font référence aussi à l'intensité de service requis. Est-ce que la personne a tel type de médication? Et finalement, lorsque les premiers critères sont absents, est-ce que les critères de départ sont rencontrés? Alors, à chaque jour, il y a une personne qui passe.

Dans le cas de ISD, c'est une archiviste qui peut faire le travail, ça prend cinq minutes. Dans le cas de la grille MCAP, c'est une infirmière, parce qu'il faut un jugement clinique qui est beaucoup plus nécessaire, mettons, parce que la grille est beaucoup moins importante, mais nécessite un jugement clinique. Donc, on regarde à chaque jour pour chaque personne ce qui peut se passer, et là on a des indications qui nous amènent à identifier lorsque le jour est évitable ou le jour est impertinent.

On a des indications sur les raisons d'empêchement de départ, et ça, ça devient intéressant parce qu'on peut voir, si le séjour se prolonge, réussir à documenter de façon systémique beaucoup plus que de façon empirique, c'est de la faute de ci ou de ça, de façon systémique beaucoup plus précisément les causes d'un empêchement de départ.

Donc, l'intérêt de la grille est à deux niveaux: d'abord, au niveau quotidien, où on peut intervenir déjà auprès du médecin traitant si nécessaire en discutant avec lui de ce qui peut se passer; et au niveau, je dirais, à posteriori, où on peut réussir à documenter pour un ensemble d'épisodes de soins ce qui s'est passé vraiment. Exemple: on a perdu beaucoup de journées à cause d'un retard en médecine nucléaire; le test a été demandé, mais a été fait plusieurs jours après.

De là deux hypothèses: l'hypothèse de processus – donc, est-ce qu'on peut avoir accès plus facilement au test par une révision du processus? – ou, deuxièmement, est-ce que le test – là on revient encore à la pertinence du test – le test demandé répond à des critères, à des indications précises? Est-ce qu'on ne demande pas trop de ce test-là?

Donc, je résume en disant qu'on a là un outil, puis un outil, c'est un outil avec ses forces, ses faiblesses, qui nous permet de questionner de façon beaucoup plus proche de l'épisode de soins ce qui se passe. Je dis ça parce que, si on fait référence à MED-ECHO, dont on parlait tantôt, ou à son corollaire, je dirais, les DRG, les regroupements diagnostiques qu'on a six mois après, on peut beaucoup plus rapidement réussir à intervenir près de l'épisode de soins.

Maintenant, c'est un outil avec ses forces et ses faiblesses. Ce n'est pas une panacée. Un outil, bien, on le prend quand on en a besoin. Donc, on a pris, nous, les maladies cardiaques parce que, par rapport à nos DRG, on identifiait qu'on avait une certaine... on était, dans le groupe comparable d'hôpitaux par rapport à cette maladie-là, plus dans le troisième percentile, ou plus dans les derniers de peloton. Alors, on s'est dit: À partir des DRG, il faut donc aller voir... parce que Dr Tétreault a raison, on ne peut pas regarder 81 000 000 d'actes. Il faut donc cibler soit une unité, soit une maladie, soit... Pardon?

Mme Charest: Il faut prendre un groupe témoin.

M. Jean (Bernard): Un groupe témoin. On peut prendre même une période durant l'année et on peut dire: Bien là, pour obtenir telle information, il faut faire, durant les trois prochains mois, l'étude des maladies respiratoires à l'hôpital parce qu'on a là un problème puis il faut documenter ce qui se passe.

Donc, ce n'est pas une panacée, c'est un outil, et, nous, on en fait l'expérimentation, donc on valide... Il se passe trois choses: on valide ce qui se passe dans la vraie vie, ce que la grille dit et ce qu'un médecin réviseur, qui est un médecin de l'hôpital, dit aussi.

Alors, je termine là-dessus en laissant le message que la gestion d'utilisation m'apparaît très importante, puis il y a là-dessus toute une liste de nombreux outils pour faire ça. Évidemment, l'implication médicale est majeure, ça fait

partie des conditions de succès, et dès le départ, donc, là, il y a des enjeux, des discussions à faire, mais, dans le domaine des outils, ça nous apparaît être intéressant.

À l'hôpital, on a documenté avec ça quand même, effectivement, environ 30 % de jours évitables et on a pu documenter dans environ une trentaine de raisons d'empêchement les principales raisons liées davantage, comme je viens de le dire, aux attentes de coronaro. Mais, compte tenu qu'on a un projet spécifique de cardiologie à domicile sur lequel je ne donnerai pas de