(Neuf

heures quarante-sept minutes)

Le Président (M.

Provençal)

: Alors,

bon matin à tous. Ayant constaté le quorum, je déclare la séance de la

Commission de la santé et des services sociaux ouverte. Je vous souhaite la

bienvenue et je demande à toutes les personnes dans la salle de bien vouloir

éteindre la sonnerie de leurs appareils électroniques.

La commission est

réunie afin de poursuivre l'étude détaillée du projet de loi n° 15, Loi

visant à rendre le système de santé et de services sociaux plus efficace.

Mme la secrétaire, y

a-t-il des remplacements?

La Secrétaire :

Oui, M. le Président. Mme Caron (La Pinière) est remplacée par Mme Setlakwe (Mont-Royal—Outremont).

Le Président (M. Provençal)

: Merci beaucoup. Lors de

l'ajournement de nos travaux, le 28 septembre dernier, un

amendement du député de Pontiac à l'article 336 avait été mis aux voix et

non adopté. Nous revenons donc à l'étude de l'article 336 amendé par un...

qui a été amendé par le ministre. Y a-t-il d'autres interventions?

M. Fortin : Bonjour,

M. le Président, bonjour, chers collègues. Bon, on a fait la discussion, là,

sur l'article 336, 336.1 et...

Le Président (M.

Provençal)

: 337.

Fortin : ...et 337, oui?

Le Président (M.

Provençal)

: Oui.

Fortin : Oui. Mais je veux juste... On

s'est entendus pour ne pas s'entendre, le ministre et moi, sur cette

question-là des médicaments d'exception et médicaments particuliers. Je

n'aurais qu'une seule... En fait, j'ai juste une

seule question... en fait, peut-être deux questions, M. le Président. De un,

est-ce que... puisque la nuit avait porté conseil la dernière fois,

est-ce que des multiples nuits ont porté conseil? Est-ce qu'on est toujours du

même avis, de la

partie gouvernementale, qu'on n'a pas besoin de changement

additionnel?

M. Dubé : Tout

à fait. Tout à fait.

Fortin : D'accord. Deuxième question, et

ça, ce n'est pas nous qui la posons, là, ce sont les patients atteints de maladies rares, entre autres, qui se posent

la question à la lueur de nos échanges de la semaine dernière, alors ça me fait plaisir de relayer leur préoccupation.

Les gens qui sont déjà en cours de traitement, qui ont déjà accès à certains

médicaments, au moment de l'adoption éventuelle, là, sans présumer de quoi que

ce soit, du projet de loi, est-ce qu'ils

doivent... est-ce qu'ils bénéficient d'une clause grand-père? Est-ce

qu'ils doivent retourner un peu... Est-ce que la permission accordée par

le comité de pharmacologie local tient toujours ou est-ce qu'ils doivent

repartir à zéro et se verraient potentiellement privés d'un médicament auquel

ils ont déjà accès? Je dis potentiellement, là.

Le Président (M.

Provençal)

: Consentement

pour que Dr Bergeron puisse s'exprimer?

Fortin : Bien sûr. Oui.

Le Président (M. Provençal)

: Consentement. Alors, Dr

Bergeron, vous connaissez nos mauvaises habitudes. Vous devez vous

nommer.

M. Bergeron

(Stéphane) : Bonjour, M. le Président. Stéphane Bergeron,

sous-ministre adjoint, Direction générale

des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques au

ministère de la Santé et Services sociaux.

réponse à la judicieuse question posée, il n'est aucunement question de revenir

en arrière, et de rétroactiver des

décisions qui ont été prises, et de priver des gens qui sont déjà sous

traitement médicamenteux qui ont... qui sont passés à l'intérieur d'un comité de convenance

pharmacologique. Donc, on ne veut pas de portée rétroactive à tout cela, du

tout.

va le voir, d'ailleurs, plus tard dans un

article qui pourrait être utilisé

d'exception, par exemple, le ministre pourrait décider de ne pas donner

accès. Mais cet article-là, puis c'est la pensée actuelle, ne s'applique pas à

ceux qui sont déjà sous traitement. Donc, il n'y a pas l'intention de couper un

accès à des gens qui sont déjà sous traitement.

Fortin : O.K. On parle seulement de

nouvelles demandes...

M. Bergeron (Stéphane) : Tout à

fait.

M. Fortin : ...de la part d'un médecin traitant, mais un patient qui,

déjà, bénéficie pourra continuer, même au moment de renouvellement de

prescriptions ou quoi que ce soit, là?

M. Bergeron (Stéphane) : On n'a pas

l'intention de toucher à ça, non.

Le Président (M. Provençal)

: Donc, vous confirmez que la

trajectoire...

M. Bergeron (Stéphane) : Donc, je

confirme que la trajectoire sera maintenue pour ces patients.

Le Président (M. Provençal)

: Merci beaucoup.

Fortin : Ça me va, M. le Président. Je suis toujours en

grand désaccord avec avec le ministre, avec son interprétation, je... ou sa

décision. Je continue de penser qu'il va y avoir des répercussions graves pour

certains patients. Mais on s'entend qu'on ne s'entend pas.

Le Président (M. Provençal)

: Autres interventions sur le 336

amendé? Oui, M. le député de Rosemont.

M. Marissal : Oui. Bonjour, M. le

Président. Bon début de semaine aux collègues aussi et à nos équipes. Bien, je veux juste insister avec mon collègue de

Pontiac sur le fait qu'on a reçu, encore en fin de semaine et depuis jeudi,

un certain nombre de commentaires, là, qui sont fondés, selon moi. Mais, bon,

je comprends par ailleurs que la décision est ferme du côté gouvernemental. Je

ne sais pas si la nuit a porté conseil, mais ou bien donc le ministre n'a pas dormi ou alors il est vraiment très, très

déterminé à aller de l'avant avec ça. Je pense que c'est la deuxième option

qui s'applique ici, là. Mais évidemment il y

aura un suivi qui sera fait au cours des prochaines années là-dessus. Merci.

Président (M. Provençal)

: Merci. Est-ce qu'il y a d'autres interventions?

S'il n'y a pas d'autre intervention, nous allons procéder à la mise aux

voix de l'article 336, amendé.

Le Président (M. Provençal)

: Oui, j'étais pour le demander. Alors,

Mme la secrétaire, s'il vous plaît.

La Secrétaire : Pour, contre,

abstention. M. Dubé (La Prairie)?

La Secrétaire : Mme Blouin (Bonaventure)?

La Secrétaire : Mme Abou-Khalil

(Fabre)?

La Secrétaire : Mme Poulet

(Laporte)?

La Secrétaire : Mme Dorismond

(Marie-Victorin)?

La Secrétaire : M. Chassin

(Saint-Jérôme)?

La Secrétaire : M. Fortin

(Pontiac)?

La Secrétaire : M. Marissal

(Rosemont)?

La Secrétaire : Et M. Provençal

(Beauce-Nord)?

Le Président (M. Provençal)

: Abstention.

L'article 336,

amendé, est adopté à la majorité. Étant donné que nous avions déjà traité de

336.1 et 337, j'invite le ministre à nous faire la lecture de

l'article 338.

M. Dubé : Très bien. Alors, bonne

semaine à tous, M. le Président. Merci à tout le monde d'être là encore une

fois. Alors, 338 se lit comme suit :

«La liste

visée à l'article 334 est mise à jour périodiquement par le ministre après

considération des recommandations formulées par l'Institut national

d'excellence en santé et en services sociaux.

«La Régie de l'assurance maladie du Québec doit

publier cette liste et chacune de ses mises à jour.

«Les corrections effectuées par la Régie de

l'assurance maladie du Québec conformément à l'article 60.2 de la

Loi sur

l'assurance médicaments s'appliquent, le cas échéant, selon les mêmes

conditions et modalités, à la liste visée à l'article 334...»

Et le

commentaire, M. le Président. Cet

article prévoit que la liste dressée par le

ministre en vertu de l'article 334 du projet de loi est mise à jour

périodiquement.

Il précise

que la publication de cette liste et de ces mises à jour est effectuée par la Régie de l'assurance maladie du Québec.

Le Président (M. Provençal)

: Merci.

M. Dubé : Et peut-être...

M. Dubé : Il y avait-tu quelque

chose, oui?

M. Dubé : Non, je voulais juste

faire la référence, si vous permettez, M. le député à... le parallèle qu'on

fait avec la LSSSS. Habituellement, là, on

est autour de l'article 116 de la LSSSS, dans vos documents, pour

l'essentiel de cette liste-là, où les corrections sont effectuées et

publiées par la Régie de l'assurance maladie. Voilà.

Le Président (M. Provençal)

: Merci. Interventions? M. le député de

Pontiac.

M. Fortin : Oui. Merci. Merci, M. le Président. On a fait, au passage,

la semaine dernière, là... on a parlé de l'INESSS et du fait que ce n'était

pas... disons que certaines de ses évaluations pouvaient prendre un certain

délai. Là, ici, on vient indiquer, au-delà

des recommandations qui sont formulées par l'INESSS, que la liste, elle est

mise à jour périodiquement par le ministre après avoir consulté les

recommandations, mais il ne se donne pas de délai. Est-ce qu'il... Aujourd'hui,

est-ce qu'il le fait de façon régulière? Et c'est à quel intervalle?

M. Dubé : Avec plaisir. M. le

Président, si je peux répondre, directement.

Le Président (M. Provençal)

: Allez-y, M. le ministre.

M. Dubé : Neuf fois, il y a neuf

mises à jour durant l'année.

M. Fortin : O.K., neuf fois par année?

M. Dubé : Neuf fois par année, oui.

Fortin : O.K. Et là c'est... quand on vient dire «après

considération des recommandations», là, bien évidemment, le ministre n'est nullement obligé de suivre une

recommandation de l'INESSS. Là, il y en a... Sur d'autres dossiers, là, il y en

a qui traînent sur son bureau depuis un certain temps, là, je pense aux pompes

à insuline ou à, si je ne m'abuse... aux équipements pour contrer l'apnée du

sommeil, là. Mais il y a des recommandations de l'INESSS, et là, si je ne m'abuse...

mais les pompes à insuline, je suis sûr de mon affaire, là, mais qui sont là

depuis un certain temps, alors ça ne veut pas de dire que, parce que c'est une

recommandation de l'INESSS... que vous allez la suivre, là?

M. Dubé : Non. Mais je vous dirais,

là, de mémoire, là, depuis trois ans, ça veut dire que j'ai dû en faire une

trentaine, là, parce que, comme je vous dis,

neuf fois par année, je ne me souviens pas avoir refusé une recommandation

de l'INESSS.

M. Fortin : Sur cette question-là, sur les médicaments, là?

Fortin : O.K., pas sur les équipements, mais sur les

médicaments.

Le Président (M.

Provençal)

: Est-ce

que ça va, M. le député?

Fortin : Ça va, M. le Président.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député de Rosemont, avez-vous une intervention sur cet article?

M. Marissal :

Ah! je crois que non, là.

J'essayais de faire la correspondance avec la LSSSS, là. Ça me va pour le

moment. Merci.

Le Président (M.

Provençal)

: Merci.

S'il n'y a pas d'autre intervention, est-ce que l'article 338 est adopté?

Le Président (M.

Provençal)

: Oui.

Secrétaire : Pour, contre, abstention. M. Dubé (La Prairie)?

La Secrétaire :

Mme Blouin (Bonaventure)?

La Secrétaire :

Mme Abou-Khalil (Fabre)?

Abou-Khalil : Pour.

La Secrétaire :

Mme Poulet (Laporte)?

La Secrétaire :

Mme Dorismond (Marie-Victorin)?

La Secrétaire :

M. Chassin (Saint-Jérôme)?

La Secrétaire :

Mme Lachance (Bellechasse)?

La Secrétaire :

M. Fortin (Pontiac)?

La Secrétaire :

M. Marissal (Rosemont)?

La Secrétaire :

Et M. Provençal (Beauce-Nord)?

Le Président (M. Provençal)

: Abstention.

L'article 338 est adopté à la majorité.

Article 339, M. le ministre.

M. Dubé : «La liste visée à l'article 334 ainsi que ses

mises à jour entrent en vigueur à la date de leur publication sur le site Internet de la Régie de l'assurance

maladie du Québec ou à toute date ultérieure fixée dans l'avis du ministre qui accompagne

cette liste ou cette mise à jour.

«Cette

publication accorde à cette liste ou à cette mise à jour, ainsi qu'à l'avis du

ministre, une valeur authentique.»

Alors, le commentaire, il est simple. Cet

article précise l'entrée en vigueur de la liste visée à l'article 334 et

de ses mises à jour.

Président (M. Provençal)

: Interventions

sur l'article 339? Oui, M. le député de Rosemont.

M. Marissal :

Oui. Merci, M. le Président. Avez-vous déjà calculé le temps moyen que ça

prend, là, quand un médecin... — un médecin! — quand

un médicament s'introduit dans le système, qu'il y a de plus en plus de

demandes d'exception? Ça prend combien de temps avant que le médicament soit au

moins évalué puis qu'il revienne sur la liste? Et est-ce qu'il arrive que des médicaments n'entrent jamais sur la

liste, mais qu'ils sont systématiquement utilisés par des médecins? Dans

des cas précis, évidemment, là, pas à grande échelle, là, je le comprends, là.

M. Dubé : Bien, je ne suis pas

certain que je peux vous donner une réponse complète, mais je vais vous donner

des éléments de réponse, M. le député.

a quelqu'un au ministère, qui n'est pas ici avec nous aujourd'hui, mais qui

suit... un monsieur qui s'appelle Dominic Bélanger, qui est probablement une

des grandes compétences au Canada dans ça. Parce que, quand je vous ai dit, puis je pense que je l'ai dit quelques fois

dans les discussions de la semaine dernière, qu'on est peut-être, au Canada, la

province qui accepte le plus de nouveaux médicaments rapidement, donc... Puis

je pense que M. Bélanger est reconnu là-dessus. L'approche est la suivante, c'est qu'on va faire souvent des

ententes, avec des nouveaux médicaments, sur le processus d'approbation

des fois en échange, par exemple, d'informations ou de publications. Mais je

vous dirais... Je ne sais pas il y en a combien qui sont présentés, ça, je ne

suis pas capable de vous le dire.

Mais ce que je vous

dirais, puis, tout à l'heure, c'est peut-être en ligne avec ce que j'aurais pu

compléter, la réponse au député de Pontiac, à chaque mois... Parce que je

dis : On en a neuf par année, puis moi, je le vois, là, c'est aux quatre ou cinq semaines que j'ai une liste qui

m'est présentée par mon cabinet, qui supporte une demande officielle du

ministère, là, qui est préparée par M. Bélanger. Il y a souvent, je vous

dirais, huit, 10, 12 médicaments nouveaux qui sont acceptés. C'est quand même plusieurs, c'est quand même

beaucoup. Ça fait que ce que je vous dirais, c'est que je ne sais pas le

temps, par contre, ce que je sais, c'est que, pour en avoir souvent parlé à

M. Bélanger, les fabricants, donc les pharmas, reconnaissent, en ce

moment, que c'est au Québec qu'on a la période d'approbation la plus courte. C'est-à-dire que, lorsqu'on dit : D'accord,

on va... on a trouvé les valeurs thérapeutiques, puis etc., là, la période est

la plus courte à travers le Canada.

Ça fait que je ne

pourrais pas vous dire combien on en fait. Je pourrais peut-être m'informer

à... Je ne sais pas, Dr Bergeron, si on a

cette réponse-là, mais je peux vous dire qu'on a cette réputation-là, au

Québec, d'être celui qui les approuve le plus rapidement possible.

J'arrêterai là, parce que, plus que ça, je vous dirais... Mais, moi, c'est...

étant donné, je vous dirais... je me fie à l'INESSS, je me fie à

M. Bélanger. Et je pense que, de ce que j'ai compris, surtout lorsqu'on a

participé, puis c'est mon dernier commentaire, M. le Président... L'an dernier,

pour la première fois, on a participé avec

les autres entités canadiennes pour essayer d'approuver en même temps les

médicaments, puis tout le monde... C'est là que M. Bélanger a pu

dire : Regardez, on est reconnus, au Québec, pour être celui qui en

approuve le plus et le plus rapidement. Ça fait que c'est... à moins que vous

vouliez peut-être compléter la réponse, Dr Bergeron.

Le Président (M.

Provençal)

: Est-ce

que, Dr Bergeron, vous avez un complément?

M. Bergeron

(Stéphane) : En complément pour... puis ce sont de larges paramètres,

comprenons-nous, là, ce que mon équipe me dit. Bon, évidemment, il faut que la

pharma demande l'inscription. Ensuite de ça, le temps d'évaluation par l'INESSS, ce qu'on me dit, c'est... en général, c'est

autour de 180 jours, et ça... ensuite, il y a la... il y a la

période... Si ce sont des médicaments, il doit y avoir une négociation aussi

avec la pharma pour les coûts d'approvisionnement, là. Donc, ce sont les

paramètres de... que l'on donne, là, l'évaluation scientifique prend autour de

180 jours par l'INESSS.

M. Marissal :

O.K. M. le ministre, vous avez dit, est-ce que j'ai bien compris, on a

tenté un appariement avec le reste du Canada, donc les autres provinces. Je

comprends que ça n'a pas fonctionné.

M. Dubé : Non,

ça a fonctionné.

M. Marissal :

Ah! ça a fonctionné.

M. Dubé : Ça

a fonctionné.

M. Marissal :

Puis ça fait quoi, ça?

M. Dubé : Bien,

je pense qu'au niveau, entre autres, des coûts, ça a permis d'avoir un plus

grand volume.

M. Marissal :

Pouvoir d'achat, oui.

M. Dubé : Alors,

ça avait été tenté quelques fois. Puis je pense qu'en tout cas cette année — encore

une fois, là, je le dis, je ne veux pas personnaliser, mais c'est

M. Bélanger et son équipe, là, parce qu'il n'est pas seul dans cette équipe-là, mais je pense qu'il est reconnu

au Canada — on

avait dit : Pourquoi ne pas le tenter, de travailler avec nos

autres... les autres provinces? Puis je pense que ça a donné des bons

résultats.

Marissal : Le fait que le Québec soit plus libéral, petit l,

là, dans l'acceptation et l'autorisation des médicaments, donc, qu'il en

accepte plus, plus vite, j'imagine que ça a un petit peu effrayé les autres

provinces, ça.

M. Dubé : Non, non, l'enjeu... en

tout cas, un des enjeux est le suivant, c'est : Qu'est-ce que vous obtenez

en échange? Parce que, si vous dites aux fabricants, lorsque... Parce que Dr

Bergeron l'a bien dit, lorsqu'une demande officielle est faite, l'approche qui

est faite au Québec, puis je pense qu'elle n'est pas différente des autres

provinces, c'est de dire : O.K., je

suis peut-être prêt à reconnaître votre médicament, mais vous me donnez quoi en

échange? Parce que, vous savez, quand

on parle de ces nouveaux médicaments là, souvent, les prix sont assez... sont

assez élevés, on en est tous conscients, donc beaucoup de pression des

fabricants de faire accepter leurs médicaments.

L'échange qui peut être fait, c'est de

dire : Bien, écoutez, on est peut-être prêt à inscrire plus rapidement, mais vous donnez quoi en échange? Vous me donnez

quoi? Une réduction plus importante, ou tout ça? Et c'est là que les

autres provinces nous ont dit : On aimerait ça peut-être regarder de la

façon dont vous travaillez. Parce qu'à la fin tout le monde veut avoir le bon

médicament pour le bon patient.

Ça fait que

je vous dirais que c'est un petit peu ça, notre approche. L'approche que

M. Bélanger fait, c'est d'être capable de dire : Qu'est-ce que vous

me donnez en échange si j'approuve votre médicament? Une fois qu'il a été... encore

une fois, je le répète, là, on est dans la

partie négociation, dont monsieur... Dr Bergeron parle. L'INESSS l'approuve,

mais la négociation du prix, c'est la deuxième chose. C'est exactement

ce qu'on vient de vous dire, là.

Marissal : O.K. Donc, à partir du moment où il est accepté,

il est autorisé, il entre dans la liste, là, on est capable de faire un

suivi de combien on paie pour ce médicament-là par année, par trimestre... peu

importe, là, peu importe.

Parce que je reviens à une de mes questions de

la semaine dernière, peut-être que la nuit a porté conseil à moi aussi, mais je n'ai pas trouvé de réponse à cette

question-là puis je reste un peu sur ma faim, à savoir qu'on ne sait pas,

au Québec, combien on paie pour des

médicaments qui rentrent dans les hôpitaux, qui rentrent dans les unités de

soins, qui sont utilisés, qui ne sont pas autorisés formellement sur la

liste, mais qui sont utilisés. Ce n'est pas des... Les médecins, ce n'est pas

des pushers, là, ils ne rentrent pas avec du stock illégal dans l'hôpital, là,

il y a une liste de ça, parallèle. Puis ça ne me rentre pas dans la tête qu'on

ne sache pas combien on paie pour ça.

M. Dubé : Oui. Bien, moi non plus,

puis je vous ai répondu ça la semaine dernière aussi, je vous ai dit que

certaines catégories, puis je l'ai précisé... D'ailleurs, deux choses, je vous

ai dit qu'il y a des médicaments qu'on sait comment

ça nous coûte, des médicaments d'exception, entre autres, ça, on le sait. Puis

le coût, là, on est aux alentours de 340, 350 millions pour l'année

qui s'est finie au mois de mars. Ce n'est pas ça qui est un enjeu.

Là, ce qu'on

discutait la semaine dernière, c'étaient les médicaments, entre autres, qui

sont dans les établissements, donc

dans les hôpitaux. Et ce qu'on ne sait pas, c'est toutes ces autorisations-là

dont on discutait, là, qui, des fois, viennent a contrario avec celles

de l'INESSS, puis qu'on a... on a dit : On veut continuer d'avoir des

exceptions, etc., toute la discussion de la semaine dernière. Mais ce que

l'Ordre des pharmaciens a dit suite à nos discussions, ils ont dit : On

est d'accord au... Puis vous avez vu la note qu'ils ont sortie vendredi en

disant : On est d'accord aux modifications que le gouvernement a apportées

ou que la commission, je devrais dire, a apportées à 336.1, mais ce qu'on

aimerait, c'est que vous mettiez en place un

registre pour être capable, justement, de savoir, à l'échelle du Québec, il y

en a combien, de ces autorisations-là.

Puis je vais vous le dire tout de suite, j'en ai

parlé avec le Dr Bergeron, puis on est d'accord avec la mise en place. Parce qu'effectivement... je vous ai dit

l'autre fois que ce n'est pas une question de coût pour être capable d'avoir

ces médicaments-là. J'ai été très clair. Je ne suis pas capable de vous dire

comment ça coûte, mais ce n'est pas là. Mais

ce qu'on voudrait savoir... et l'Ordre des pharmaciens a été très clair dans le

commentaire qu'ils ont... que l'ordre a

émis vendredi dernier, c'est de dire : Vous devriez avoir un registre de ça.

Et ça revient à la question d'équité que le Dr Bergeron avait soulevée

lors de sa présentation puis de dire : Ce serait bon d'avoir un registre

pour que... un médecin pourrait consulter ce

registre-là puis de dire : Au Saguenay, il y a quelqu'un qui a demandé

l'exception, puis elle a été demandée et acceptée par son CMDP.

Alors donc,

je pense qu'on est... on est rendu là. Je pense que moi, je vais demander à nos

équipes, là, dans les prochains jours, on n'a pas besoin d'attendre la

fin du projet de loi pour faire ça, pour mettre en place ce registre-là.

M. Marissal : Bien, deux questions

parallèles à ça ou complémentaires à ça : Comment vous voulez mettre le registre sur pied? Est-ce que ça passe par un

article de loi, ou vous le faites par règlement, ou vous le faites par décret?

M. Dubé : Pas du tout, pas du tout.

M. Marissal : Comment vous faites

Dubé : Non, pas du tout. Ce qu'on va faire, c'est qu'on

va envoyer une directive qui va... qui va demander clairement comment on

peut mettre en place le registre.

M. Marissal : Puis peut-être, pour

le moment, une dernière question là-dessus, puis je pense que j'aurais dû commencer par ça, il y a une question qui me

chicote depuis un bon moment, puis plus on creuse là-dedans... ce n'est pas simple, là, ce n'est pas un milieu qui est

simple, là, puis peut-être que M. Bergeron a une expérience terrain. Dr Bergeron, comment le médicament se rend

jusqu'au médecin? C'est les pharmas qui font des approches, qui... c'est dans les forums qu'on parle de ça? Autrement dit, ce

médicament-là, il n'est pas... il n'est pas sur la liste, il est parallèle à la

liste. Bon, c'est peut-être la nouvelle molécule X2 plus qui était déjà

celle d'avant, qui est juste améliorée. Je ne le sais pas. Mais comment le médicament se fraie le chemin jusque dans la

mallette du médecin et éventuellement dans le bras du patient, puisqu'il

n'est pas sur la liste?

Le Président (M.

Provençal)

: Dr

Bergeron, s'il vous plaît.

M. Bergeron (Stéphane) : M. le Président, donc,

évidemment, c'est une figure de style de dire que le médicament se rend dans la

mallette du médecin, il se rend plutôt dans le cerveau du médecin, hein? Il

faut qu'il en ait la connaissance, parce

que le médecin ne manipule pas le médicament lui-même, il ne le reçoit pas.

Donc, on parle ici de conditions quand même d'exception, là. Il faut en

revenir que c'est... ce n'est pas l'aspect général, ce sont des domaines

d'expertise, de pointe. On les voit beaucoup

plus concentrés, notamment dans certains groupes de médecins spécialistes qui

savent ce qui est là, qui participent à des... qui lisent les revues,

qui participent à des rencontres internationales et des sommets scientifiques où sont présentés différentes études

disant : Bien, nous, on vient de faire une étude sur tel médicament qui semble

avoir...

Puis

c'est à partir de ça qu'ils disent : Bien, cette étude-là a l'air

intéressante, bien, peut-être qu'elle s'appliquerait à mon patient, alors que

l'arsenal thérapeutique régulier et reconnu n'a pas été... ne s'est pas

démontré efficace, là, puisqu'on s'en va là. Donc, c'est à partir de ça

qu'on fait des recherches. Donc, nos médecins sont des gens qui maintiennent

leur... en tout cas, nos pharmaciens, là, parce que les pharmaciens sont aussi

impliqués à l'intérieur de ces processus-là, ils maintiennent leurs

connaissances à jour, participent à des rencontres internationales, lisent les revues et les journaux. Puis, quand on arrive...

un cas, de temps en temps, où on est confronté à un échec, bien, on essaie de

voir qu'est-ce qui pourrait être fait au-delà du... de l'arsenal thérapeutique

régulier, là.

Et c'est à partir de

ce moment-là que le médecin fait la demande pour un patient. C'est évalué par

un comité de pharmacologie. Puis là, si le comité de pharmacologie dit oui ou

non, bien là c'est l'équipe de pharmacie de l'établissement qui fait tous les

ponts nécessaires. On comprendra que les liens sont différents si le médicament

a déjà été accepté au Canada ou pas, les

liens avec les compagnies pharmaceutiques pour l'obtenir, avec toutes les voies

de passage nécessaires qui sont... qui sont légales, là, mais c'est des voies

de contournement du processus standard.

M. Marissal :

O.K. Ça va pour ça. Puis une vraie dernière, M. le Président. Je me

souviens d'être intervenu, dans mon premier mandat, auprès de votre

prédécesseure, Mme McCann, parce qu'il y avait une demande pour un

médecin, un médicament d'exception, puis là je comprends qu'on ne parle pas...

on parle vraiment d'un médicament d'exception. Et, de mémoire, sa réponse

formelle avait été : Moi, je ne fais pas ça, je ne donne pas, comme

ministre, d'exception, je n'utilise pas mon

pouvoir. C'était son choix, là. Je n'ai pas fouillé davantage pourquoi et je ne

le remets pas en cause, là. Vous, vous êtes... vous vous situez où

là-dedans?

M. Dubé : Bien, je vais être clair. J'ai donné l'exemple de

médicaments d'exception, l'autre fois, qu'on a fait quelques fois, là. Est-ce

que j'en ai fait trois, quatre? Je ne le sais pas exactement. Je pourrais... je

pourrais vous le sortir, mais je pense que celui qui m'a le plus frappé,

là, c'est le fameux... le fameux Zolgensma, là. J'ai toujours de la misère avec les noms, mais c'était cette petite

fille au Saguenay qui avait une amyotrophie spinale et que, si elle n'avait pas

ce médicament-là, qui était excessivement dispendieux... d'avoir une

dégénération excessivement rapide. Et on a tout fait pour pouvoir

l'aider puis on a approuvé le médicament d'exception. Et la bonne nouvelle,

c'est que, quelques mois plus tard, j'ai

reçu une vidéo des parents qui envoyaient une vidéo de la petite fille qui

marchait. C'est extraordinaire! Alors, je pense qu'il faut... mais c'est

sûr que c'est des coûts excessivement importants pour notre réseau, mais je

pense qu'il faut avoir la latitude de faire ce genre de choses là. Puis

maintenant on va plus loin, justement, pour la... Est-ce que j'ai le bon terme?

M. Bergeron

(Stéphane) : L'amyotrophie.

M. Dubé : L'amyotrophie. Maintenant, ce qu'on veut faire,

c'est d'être capable de faire la détection plus rapide de ces

enfants-là, lorsqu'ils sont dans le ventre de leur mère, pour être capable de

savoir à l'avance... Si ce bébé-là accouchait, est-ce qu'on pourrait encore

plus accélérer le traitement, entre autres?

Ça fait que je n'ai

pas de... je vous dirais, de dogme ou d'opposition, mais je pense qu'il faut se

garder ouvert pour être capable de faire les

bons gestes, là. Puis ce n'est pas... ce n'est pas moi personnellement, c'est

l'équipe avec qui on discute ça, puis on se dit : Est-ce que, dans ce

cas-là, on pourrait faire un médicament d'exception? Puis je pense que la preuve a été que c'est la bonne chose à

faire. Pour ces parents-là aujourd'hui, c'est une différence pour la vie des...

de cet enfant-là et de cette famille-là.

Le Président (M.

Provençal)

: Ça va,

M. le député?

M. Marissal :

Oui. Merci.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député de Pontiac.

M. Fortin : Les mots qu'utilise le ministre de la Santé sont les bons,

mais les actions, c'est là que... c'est là qu'on a un petit peu plus de

difficultés, parce qu'il vient nous dire : Bien, il faut le faire, il y a

des cas... il y a des cas particuliers, mais c'est un peu ce que les comités de pharmacologie...

c'est ce sur quoi ils se penchent depuis longtemps. Alors, moi, là, dans le contexte où on est en

train de complexifier l'accès à des médicaments pour d'autres petites filles,

je suis content que le ministre ait utilisé

son pouvoir à trois, quatre reprises, comme il l'a dit, mais on complexifie la

chose et on rend l'accès encore plus difficile.

Juste un point

peut-être complémentaire d'information sur ce que le Dr Bergeron disait,

là. Il a parlé des 180 jours. Ça, c'est le délai moyen d'approbation ou de

décision à l'INESSS, si j'ai bien compris?

M. Bergeron

(Stéphane) : C'est ce que l'on m'a indiqué, oui.

Fortin : O.K., mais ça, ça n'inclut pas la

négociation par l'association pancanadienne pharmaceutique, là.

Le Président (M.

Provençal)

: La

négociation est en surplus.

M. Bergeron

(Stéphane) : Non, ça n'inclut pas la négociation. Il faut comprendre

que... je veux... on parle toujours du

médicament d'exception, c'est le

chapitre dans lequel on est. Il faut

comprendre que la grande majorité des médicaments, c'est un processus de

renouvellement. Il y a déjà une liste très longue comme ça. Dans une

négociation pancanadienne, on va

s'intéresser beaucoup aux médicaments qui sont déjà... que l'on retrouve un peu

dans l'ensemble des provinces, donc, pour avoir plus de pouvoir de

négociation et d'avoir des plus gros lots à négocier.

négociation individuelle pour les médicaments, les nouveaux médicaments, les

médicaments innovateurs, là, justement, compte tenu, ça a été souligné, du fait

que le Québec inscrit plus rapidement que les autres, parfois on est

capable de la faire en blocs, parfois, on la fait de façon isolée, mais on ne

la retarde pas parce que d'autres provinces prennent plus de temps que nous

autres à inscrire.

Fortin : O.K. Et le chiffre, le

180 jours que vous avez donné pour l'approbation du médicament ou la

décision de l'INESSS par rapport à un médicament ou à un autre, de vos

estimations... pas de vos estimations, de vos chiffres, de vos données, là,

est-ce que ça a augmenté beaucoup au cours des dernières années, ça?

Le Président (M.

Provençal)

: Êtes-vous

en mesure de répondre, Dr Bergeron?

M. Bergeron

(Stéphane) : Pas exactement. Donc, je ne voudrais pas vous induire, ni

dans un sens ni dans l'autre, là, dans une erreur. Je suis incapable de

répondre à votre question, M. le député. Toutefois, toutefois, puis dans la mesure des patients, il y avait trois

choses qui étaient... qui étaient discutées. Le registre en était un. Pour nous,

il est important d'avoir un registre, comprenons un registre, un registre

dénominalisé qui va pouvoir permettre aux différents

CMDP qui étudient une demande de savoir qu'elle a déjà été étudiée ailleurs, et

donc de pouvoir collaborer dans la recherche d'informations puis avoir

une décision qui soit un peu plus uniforme à travers le Québec.

Par ailleurs, il y a

eu une demande claire à l'INESSS d'utiliser cela pour pister, pour dire :

Si ça fait quatre, cinq demandes d'exception pour un médicament, on voudrait

que vous vous repenchiez dessus. Et il y a une... une discussion en cours, pas une négociation, on n'est pas dans la

négociation, il y a une discussion en cours avec l'INESSS qui nous

dise : On voudrait accélérer et on voudrait traiter encore plus rapidement

qu'on ne le fait présentement. Puis ils ont

déposé une demande en ce sens-là : Voici ce que l'on aurait besoin de

faire pour arriver vers un temps de rendu qui est encore plus rapide.

Donc, ce sont des choses qui sont en cours depuis quelques semaines avec

l'INESSS parce que notre objectif était de

réduire la période grise entre le fait que le médicament existe puis que

l'INESSS se soit prononcé sur son indication. Donc, on a cet objectif-là

de réduire cette fenêtre-là.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député de Pontiac.

Fortin : Oui, ça va, M. le Président.

Le Président (M.

Provençal)

: Ça va.

Est-ce qu'il y a d'autres interventions sur l'article 339? S'il n'y a pas

d'autre intervention, est-ce que l'article 339 est adopté?

Des voix :

Sur division.

Le Président (M.

Provençal)

: Sur

division. Merci.

Le Président (M.

Provençal)

: 340,

s'il vous plaît.

M. Dubé : Certainement.

Alors, 340 se lit comme suit :

«Le ministre peut,

avant d'inscrire un médicament sur la liste visée à l'article 334,

conclure une entente d'inscription avec le fabricant de ce médicament, sous

réserve que le contrat d'approvisionnement de ce médicament ne soit pas, en vertu de la Loi [des] contrats sur

les organismes publics, soumis à la procédure d'appel d'offres public.

«Une telle entente a pour objet le versement de

sommes par le fabricant au ministre au moyen notamment d'une ristourne ou d'un

rabais qui peut varier en fonction du volume de vente du médicament.

«Le prix de ce médicament

convenu au contrat d'approvisionnement ne tient pas compte des sommes versées

en application de l'entente d'inscription.»

Alors, le commentaire, M. le Président,

c'est : Cet

article prévoit donc la possibilité pour le ministre de

conclure une entente d'inscription avec le fabricant d'un médicament, et ce,

avant d'inscrire ce médicament à la liste visée

à l'article 334 du projet de loi. Il précise l'objet de l'entente. Enfin,

il ajoute : Les sommes versées en application d'une entente d'inscription ne sont pas prises en

compte dans le prix du médicament convenu au contrat d'approvisionnement.

Le commentaire que je ferais, là, juste pour

ajouter, c'est exactement ce que j'ai répondu tout à l'heure au député de

Rosemont à l'effet que, justement, la négociation, qu'est-ce qu'on obtient en

échange, on inscrit peut-être plus

rapidement qu'est-ce qu'on va obtenir au niveau du prix, de rabais, etc. Et

c'est là toute l'expertise, entre autres, là, que j'expliquais, de

Dominic Bélanger et de son équipe, là, c'est exactement ce que la loi permet.

Et ça, si on regarde l'article 116 et

116.1 de la LSSSS, là, c'est carrément ça qu'on reprend dans le projet de loi

n° 15, à l'article 340. C'est textuellement ce qu'on fait

présentement.

Président (M. Provençal)

: Y a-t-il des interventions sur l'article 340?

S'il n'y a pas d'intervention, est-ce que l'article 340 est adopté?

Le Président (M. Provençal)

: Sur division, merci.

M. Dubé : Adopté. Très bien, merci

beaucoup. 341... 341 :

«Aux fins de

la conclusion d'une entente d'inscription, le ministre peut exclure temporairement

un médicament de l'application de l'article 335.

«Cette

exclusion ne s'applique pas à une personne à qui ce médicament était fourni

avant la date de la publication [...] de cette exclusion ni dans les cas

prévus par le règlement pris en vertu du sixième alinéa de l'article 60 de

la

Loi sur l'assurance médicaments.

«L'avis d'exclusion d'un médicament est publié

sur le site Internet de la Régie de l'assurance maladie du Québec et entre en vigueur à la date de sa

publication ou à toute date ultérieure que l'avis indique. Un avis y est également

publié pour indiquer la date de la fin de l'exclusion. La publication de ces

avis leur accorde une valeur authentique.»

Alors, le commentaire, M. le Président,

c'est : Cet

article prévoit la possibilité pour le ministre d'exclure

temporairement un médicament de l'application de l'article 335, soit

l'utilisation d'un médicament pour un motif de nécessité médicale particulière

ou pour un traitement d'exception. Il précise également les modalités de cette exclusion-là. Et, encore une fois, je vous amène

au parallèle avec la LSSSS, toujours dans l'article 116, que vous voyez

dans vos documents, où on reprend, là, je vous dirais, textuellement la

deuxième

partie de 116 pour faire 341. Donc, on a divisé 340 et 341 en deux

parties.

Le Président (M. Provençal)

: Merci. Interventions? M. le député de

Pontiac.

Fortin : Je veux juste comprendre la première partie, «aux

fins de la conclusion d'une entente d'inscription», tu sais, j'essaie de comprendre qu'est-ce que

l'exclusion peut venir... C'est quoi, le lien entre l'exclusion et la conclusion

de l'entente d'inscription?

M. Bergeron (Stéphane) : M. le

Président, donc, il est mentionné... Et une chose à prendre en compte, là, cet article-là n'a jamais été utilisé par le

ministre. Ce que l'article vient dire, c'est que le ministre pourrait

dire :

Malgré les mécanismes d'exception prévus, vous ne pouvez pas

le traiter en mécanisme d'exception tant que je n'ai pas conclu une entente d'inscription, donc tant que je

n'ai pas conclu une entente sur le prix avec le fabricant du médicament

innovateur. Donc, c'est un mécanisme qui n'a jamais été utilisé, je le répète,

là — j'ai

fait des recherches auprès de la direction

de la pharmacologie — mais

qui aurait le potentiel de dire : Vous ne pouvez même pas l'étudier en

comité de pharmacologie, vous ne pouvez pas recevoir ces demandes-là.

M. Fortin : Mais pourquoi on voudrait faire ça?

M. Bergeron (Stéphane) : Je suppose

parce qu'on comprend que le focus... puis là je suppose, là, je réitère, et il

m'apparaît important, là, de resouligner : jamais utilisé. Je suppose que,

si le prix... Puis là on va mettre ça dans le

pire, là, on a un médicament qui a une valeur thérapeutique dont tout le monde

s'entend et que le fabricant décide de vendre la molécule pour

1 milliard pour un patient, le ministre pourrait dire... Puis là on

comprend, là, à partir du moment où le comité de pharmacologie l'étudie, il

regarde l'aspect valeur thérapeutique, il certifie que ça rencontre une valeur thérapeutique. Il n'y a pas d'autre

médicament, il pourrait engager l'établissement, ou autres, pour des sommes

fabuleuses, ahurissantes. Je suppose que c'est dans ce contexte-là qu'il a été

vu pour...

Je crois que

c'est un mécanisme qui permet d'indiquer aux compagnies pharmaceutiques,

notamment, qu'on... tu sais, on veut bien négocier, mais il ne faut pas... Ça

équilibre un peu le rapport de force, là. On veut bien négocier, mais il

ne faut quand même pas que ce soit ultra-abusif, là. C'est mon interprétation

de cet

article jamais utilisé.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député.

M. Fortin : Ça va pour l'instant.

Le Président (M. Provençal)

: Ça va? M. le député de Rosemont.

M. Marissal : Oui, peut-être une

question technique, là : 116.1 de la LSSSS, ça date de quand? Peut-être

une question pour Me Paquin, là.

Le Président (M. Provençal)

: Je pense que ça va être vous,

Me Paquin.

M. Paquin (Mathieu) : Oui, un

instant.

Le Président (M. Provençal)

: Oui, oui, je vous laisse faire votre

validation... une vérification...

M. Paquin (Mathieu) : Monsieur...

Président (M. Provençal)

: Alors, vous êtes obligé

de vous renommer, même si vous êtes rendu une personne très publique.

M. Paquin (Mathieu) : Oui, M. le

Président. Alors, Mathieu Paquin, de la Direction des affaires juridiques, Santé et Services sociaux.

L'article 116.1 a

été introduit en 2015 dans la

Loi sur

les services de santé et les services sociaux.

M. Marissal : O.K., mais on précise

«jamais utilisé depuis 2015». C'est comme un... c'est un garde-fou, là, au cas

où on aurait vraiment besoin de freiner les ardeurs d'une pharmaceutique.

Le Président (M. Provençal)

: Dr Bergeron.

M. Bergeron (Stéphane) : M. le

Président, donc, effectivement, des gens qui sont dans ma direction depuis 2015 m'ont dit qu'il n'a jamais été utilisé depuis

ce moment. Et effectivement c'est un garde-fou. Il faut convenir et se rappeler, là, que c'est une exclusion temporaire

qui est mentionnée à l'intérieur de ça, le temps peut-être de permettre aux

esprits de se calmer et à une négociation saine de se conclure.

Le Président (M. Provençal)

: Ça va?

M. Marissal : Oui. Merci.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Pontiac, je pense que

vous avez une autre intervention.

Fortin : Oui. Dans le deuxième paragraphe, là, on vient

dire que l'exclusion ne s'applique pas à un patient à qui le médicament

était déjà... était déjà octroyé. Est-ce qu'il y a... Donc, on vient dire

essentiellement que l'avis ou l'exclusion du

ministre ne peut pas s'appliquer, là, pour la personne qui reçoit déjà le

médicament. Est-ce qu'il y a une possibilité, en quelque part dans la loi, là,

dans les articles qu'on est en train d'étudier ou dans ceux qu'on étudiera,

que le ministre peut prendre une décision

qui viendrait enlever... le ministre ou le P.D.G. de Santé Québec, là, juste pour être... viendrait enlever un... l'utilisation

d'un médicament à un patient qui l'a déjà?

Le Président (M.

Provençal)

: Alors, Dr Bergeron.

M. Bergeron (Stéphane) : M. le

Président, donc, pour moi, c'était évident, on va le vérifier... je vais le

vérifier avec la DAJ, là, mais que ce n'est aucunement dans les circonstances

prévues et autorisées par la loi. Puis je rementionne

ici, je ressouligne que ce deuxième paragraphe-là est en plein celui auquel je

référais tout à l'heure, en suivi de

votre question, pour dire que l'objectif, ce n'est pas d'appliquer une

rétroactivité à l'intérieur de cela. Donc, c'est... ceux qui sont

traités sous médicaments, non, il n'y a pas d'intervention faite pour arrêter

ce traitement.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député.

Fortin : Et, pendant qu'on est dans la section... Puis je

ne le sais pas, si c'est le bon article, M. le Président, là, vous

pourrez me le dire, ou la

partie gouvernementale pourra le dire, ou il pourra

répondre à la question, là, mais ça

s'applique sur le bloc au complet, là. On parle de l'évaluation des médicaments

par l'INESSS. Est-ce qu'il y a beaucoup de médicaments pour lesquels

l'INESSS n'a pas la permission d'évaluer?

pense, entre autres, aux médicaments sur l'obésité, là, qui, pour une raison ou

une autre, l'INESSS ne... bien, raison ou une autre, là, l'autorisation, mais

l'INESSS n'a pas la possibilité d'étudier ces médicaments-là. Donc, tu sais, on parle des délais de l'INESSS, on parle

de... mais est-ce qu'il y a un autre mécanisme par lequel on peut bloquer,

disons, l'accès aux médicaments par... en bloquant, si je peux dire, l'étude

par l'INESSS? Moi, je comprends que c'est le cas de plusieurs

médicaments en lien avec l'obésité.

M. Dubé :

Voulez-vous répondre?

M. Bergeron

(Stéphane) : Je vais vérifier c'est quoi, la liste.

M. Dubé : Bien,

pendant que le Dr Bergeron regarde la liste, je suis content que vous souleviez

la question. Je n'aime pas ça, faire de la

publicité pour un médicament particulier, mais celui dont vous parlez, dont le

nom générique commence par o, là, je pense qu'on le connaît, il a été

assez... il a été assez publié dans les derniers mois.

Effectivement, c'est

un très bon point, parce que ce qu'on a demandé à l'INESSS, récemment, de

réviser, c'est de voir comment elle pourrait

le regarder, soit par un projet pilote ou peu importe, là. On va trouver une

mécanique qui permettrait d'avoir un... des données plus fiables

qu'uniquement celles du fabricant. Parce que c'est toujours ça un petit peu le

débat. Et, comme, pour le moment, ce n'est pas vu comme un médicament, c'est ça

qui est l'enjeu, parce que l'INESSS

dit : Moi, ce n'est pas parce que je ne veux pas le regarder, mais il faut

que ça rentre dans la catégorie des médicaments que je peux regarder.

Alors, nous, on est en train de discuter avec eux parce qu'on le... tout le

monde le voit, il y a certains avantages

pour certaines personnes d'avoir accès à ce médicament-là, mais, en même temps,

il faut tenir compte de tout ce qu'on a entendu ou ce qu'on a lu

là-dessus.

Alors donc, votre

question est très à-propos. Nous, ce qu'on a dit à l'INESSS : Pouvez-vous

nous trouver une façon de le regarder tout en respectant votre loi? Alors, on...

Fortin : ...juste retirer l'interdiction

de l'étudier, là, dans le fond, si je comprends bien. Vous cherchez un

mécanisme autre.

M. Dubé : Bien,

c'est peut-être une façon de le faire, mais je pense qu'on aimerait mieux

trouver une façon d'avoir des données

fiables le plus rapidement possible, et c'est ça qu'on a demandé à l'INESSS de

faire dans le cas du fameux médicament.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député.

Fortin : Bien, je suis en attente de la

réponse du Dr Bergeron, là, sur la...

Le Président (M. Provençal)

: Oui, je pense que...

Est-ce que vous avez eu le temps d'aller trouver cette donnée-là?

M. Bergeron (Stéphane) : Je ne l'ai pas encore, mais

je vois les mots «calvitie», «raison esthétique», «impuissance»,

«obésité», mais je n'ai pas la liste complète encore.

M. Fortin : O.K.,

mais est-ce que... En fait, ce que... Au-delà des médicaments ou des

conditions, là, que vous nommez,

est-ce que le ministre a le pouvoir d'inscrire d'autres catégories, disons,

dans celles que vous nommez, là, pour dire : Bien, on ne veut pas

que l'INESSS étudie tel médicament pour telle condition?

M. Dubé : Je

pense qu'il faut vérifier, mais, à mon sens, pour avoir eu des discussions avec

l'INESSS beaucoup au niveau de la Régie de l'assurance maladie, parce que

c'est... là, on va revenir à qu'est-ce qui est couvert ou pas couvert par la Régie de l'assurance maladie parce que, là, on

n'est pas dans les médicaments... de ce qu'on discutait dans 336, dans les

établissements, entre autres, on est plus... qu'est-ce qui est couvert par la

RAMQ, mais, en tout cas, je vais laisser...

Le Président (M. Provençal)

: Pendant que vous

cherchez, est-ce qu'on peut se permettre une... Je permettrais une

question au député de Rosemont.

M. Marissal :

Merci, M. le Président. Le médicament en o, dont le nom commence par o, si

ce n'est pas un médicament, c'est quoi?

M. Dubé : Il

faut référer... Puis je peux vérifier la terminologie, là, dans les prochaines

minutes, mais est-ce que c'est un problème

de santé? C'est ça qui est la question. Et tout le débat qui dure depuis des

années, est-ce que l'obésité est un

cas de santé, c'est ça qui est la... c'est ça qui est la question. Alors, il y

a des gens qui vont dire : Écoutez, bien oui, l'obésité, c'est un

cas de santé, ça peut conduire au diabète, puis etc. C'est tout ça, le débat,

M. Marissal :

C'est vrai qu'au Québec on n'a

pas tranché cette question-là, ce qui est étonnant, quand même.

Dubé : Non, et c'est pour ça que je crois

personnellement, pour s'être penché à ça récemment, quand il y a eu tout ce débat-là... puis des personnes qui sont

très heureuses d'avoir eu accès à ce médicament-là, là, très, très heureuses,

qui ont eu des changements de... en tout cas, de façon temporaire ou

permanente, ça, c'est un autre débat, hein? On le sait que c'est... Est-ce que

les gens qui arrêtent de prendre le o, tout de suite après, il y a un

changement aussi? Mais tout ça pour dire que c'est pour ça que je crois que...

que ça soit des cas de calvitie... Est-ce que c'est un état de santé? Moi, je ne pense pas que c'est un état de

santé, la calvitie, mais je suis peut-être biaisé pour en parler, mais ce que

je veux dire, l'obésité, c'est un gros débat de société. Est-ce que ça fait

partie d'un état de santé à corriger? Et, si oui, bien là c'est là que... mais, comme ce débat-là n'a pas été

fait ou, en tout cas, n'a pas été conclu, est-ce qu'on pourrait, étant donné

l'importance des effets corollaires de ce qui se passe en obésité... Puis là on

a aidé des cliniques pédiatriques pour enfants

en cas d'obésité, qui donnent des résultats assez extraordinaires. On a une

docteure, d'ailleurs, sur l'île de Montréal, qui fait un excellent

travail là-dedans.

Tout ça pour

vous dire que l'obésité est beaucoup plus le grand problème à traiter que le

médicament lui-même, si vous me permettez. Alors, c'est pour ça qu'on a

demandé à l'INESSS de dire : Au lieu d'avoir ce débat-là qui peut durer encore bien des années, est-ce qu'on ne

pourrait pas faire un projet pilote avec nos propres données, nos propres patients

pour regarder si on pourrait pousser ça plus loin?

Marissal : Bien, ce n'est pas tant de prendre le problème par

l'angle du médicament, est-ce un médicament, est-ce pour ceci ou pour cela,

c'est de savoir si la condition d'obésité est une pathologie reconnue au sens

légal, parce que ça l'est dans certains pays, si je ne m'abuse, et pas ici,

parce qu'à ce moment-là on pourrait aussi discuter, je présume, des

chirurgies bariatriques, là. Je sais qu'à Santa Cabrini ils vont utiliser les

vieilles salles d'opération uniquement pour de

la chirurgie bariatrique parce qu'évidemment ça prend de l'équipement, on peut

l'imaginer. Le problème est le même,

mais est-ce que je comprends... Puis là je suis un peu en parallèle, mais

est-ce que je comprends qu'on est en train d'étudier la question, au

Québec, à savoir si, de fait, c'est bel et bien une maladie?

M. Bergeron (Stéphane) : Bon, je

vais revenir, rembobiner un peu le tout. Effectivement, il y a des indications

pour lesquelles les médicaments ne peuvent être étudiés, ne sont pas couverts

par le régime d'assurance médicaments. Ces

cas d'exclusion là sont indiqués dans l'article... J'ai 6.3, je pense, c'est

6.3 de la

Loi sur l'assurance maladie,

puis là il y a une longue... c'est un long paragraphe, là : médicaments

biologiques de référence, médicaments prescrits à des fins esthétiques ou

cosmétiques, médicaments prescrits pour le traitement de l'alopécie, donc la

perte de cheveux ou la calvitie, médicaments prescrits pour le

traitement de la dysfonction érectile, médicaments prescrits pour le traitement de l'obésité, médicaments

prescrits pour la cachexie et pour stimuler l'appétit, l'oxygène. Puis là la

liste continue, là.

Il faut comprendre, on parle du médicament en o,

que ce médicament est reconnu, est remboursé au Québec pour des indications de

diabète avec certaines autres conditions, dont le diabète avec obésité puis des

complications. Là où le Québec... Tout comme

aucune province canadienne et à peu près toutes les juridictions, c'est dans le

traitement pour l'obésité où ce médicament-là n'est pas couvert par le

régime général d'assurance médicaments. Donc, je veux juste convenir, là, que c'est un médicament utilisé et remboursé

aujourd'hui chez des patients diabétiques, à bon escient, qui rencontre certains critères, mais qui,

aujourd'hui, n'est pas ni utilisé ni couvert dans un cadre de prescription pour

l'obésité par le régime général d'assurance des médicaments.

Marissal : Et ce n'est pas couvert parce que l'obésité n'est

pas considérée comme une maladie, auquel cas on étudierait le médicament

en o pour voir s'il a un effet valable et efficace contre l'obésité.

M. Bergeron (Stéphane) : Ce n'est

pas couvert parce qu'effectivement je ne sais pas... Je ne sais pas si c'est

par la reconnaissance de la maladie ou de la condition, là, il y a des nuances

peut-être subtiles, puis je ne voudrais pas

aller sur un terrain glissant. Est-ce que l'alopécie est une maladie? Ce n'est

pas couvert parce qu'on a décidé qu'on ne

voulait pas actuellement que le régime général d'assurance médicaments couvre

des médicaments pour ces conditions. Pour le moment, comme le ministre

l'a mentionné, il y a des considérations en cours sur le fait de travailler

avec l'INESSS, ça a été mentionné,

travailler avec l'INESSS dans un cadre... de voir comment est-ce qu'en milieu

réel de soins... est-ce qu'il y a quelque chose qu'on peut faire pour faire

avancer la science du traitement de l'obésité au Québec, parce qu'on a

des gens qui sont excellents.

Vous l'avez mentionné, on s'occupe de l'obésité

de différentes façons, et, avec la chirurgie bariatrique, il y a toute

l'implication d'une équipe multidisciplinaire, et, dans les rares juridictions

où il y a eu couverture de façon très limitée de ce genre de médicaments là, c'est

toujours dans le cadre de programmes. Ce n'est pas juste : On injecte le

médicament puis on s'en va à la maison, là. C'est toujours dans un cadre de

programme structuré. Et donc la mise en place,

ce que la littérature nous dit, c'est de ne pas aller juste vers le médicament,

mais aller dans une conception plutôt programme, qui est une chose un

petit peu plus compliquée, qui n'est pas simplement... Ça fait qu'on regarde

avec nos centres d'excellence comment est-ce que ça pourrait se travailler.

Marissal : Ce qui est vrai aussi, par ailleurs, avec la

chirurgie bariatrique, ça commence avant puis ça continue bien après,

parce que, sinon, c'est juste une opération vaine.

Bergeron (Stéphane) : Je pense que l'obésité est un problème fort complexe

qui nécessite un «multipronged», une approche multidisciplinaire pour

faire face à cette problématique chronique.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Pontiac.

M. Fortin : Juste pendant qu'on est sur le dossier, là, j'encourage le

ministre et son équipe à voir la chose de façon holistique ou globale, là,

parce qu'effectivement le fameux médicament en o... Puis je ne pense pas qu'il

y ait personne ici qui est en train d'essayer de convaincre le gouvernement

d'approuver un médicament ou un autre, là, ce n'est

pas ça du tout, là, mais il y a des patients qui ont besoin, entre autres, de

chirurgies bariatriques puis qui se disent : Bien, on n'est même pas capables de perdre le poids

nécessaire pour se rendre là. Alors, il y a des utilisations qui pourraient être

faites d'un traitement ou d'un autre qui sont à considérer.

J'entends le

Dr Bergeron qui nous dit : Bien oui, il est approuvé pour le diabète, mais

disons que ça ne permet pas à

certains patients d'avoir accès à des traitements qui sont reconnus contre

l'obésité. On parle de la chirurgie bariatrique, entre autres. Puis je ne vous

apprends rien, M. le Président, mais c'est 28 % des Québécois qui sont

atteints d'obésité, là. C'est énorme.

C'est un enjeu de société monstre qui cause toutes sortes d'autres enjeux de

santé dans... éventuellement. Alors, le plus rapidement on est capables

de voir dans quelles circonstances on peut approuver l'utilisation de ces

médicaments-là...

Alors, je me pose la question, à savoir, encore

là, si le projet pilote qu'a mentionné le ministre dans ce cas particulier ci,

c'est la meilleure chose, sachant qu'il y a... Oui, d'un côté, il y a des

données qui nous viennent de pharmaceutiques, puis, ça, on les prend toujours...

disons, on fait nos propres contre-vérifications à travers tout ça, là, mais, si on l'approuve pour certains traitements

puis qu'on sait que ça peut être utile pour d'autres traitements... Moi, je

crois fondamentalement que l'INESSS a les

outils nécessaires pour faire ces évaluations-là. Enfin, j'espère juste qu'on

ne retardera pas quoi que ce soit à travers, disons, un précédent qu'on met de

l'avant.

Et, parmi les

autres traitements qu'a mentionnés docteur... les autres conditions qu'a

mentionnées le Dr Bergeron, j'ai entendu l'impuissance, et je sais que

le ministre a déjà eu des conversations, on l'a eue, d'ailleurs, à une étude de

crédits, à propos de l'utilisation de

médicaments pour des gens qui étaient atteints du cancer de la prostate et qui

ont... qui développent des enjeux par rapport justement à cette

condition-là, M. le Président. Encore là, il me semble que l'INESSS avait fait

une recommandation par rapport à l'utilisation de tels médicaments et le

remboursement par la RAMQ. J'encourage le

ministre à procéder rapidement, dans ce cas-là, pour les patients qui ont été

atteints d'un cancer de la prostate et qui développent cette condition,

M. le Président.

M. Dubé : ...récemment sur ces

cas-là, récemment, là, dans les derniers jours, d'ailleurs, pour voir où ça en

était rendu.

M. Dubé : Ça avance, ça avance.

M. Fortin : O.K., mais... corrigez-moi, mais l'INESSS avait approuvé,

pour cette condition particulière...

M. Dubé : Oui,

oui, puis je pense qu'on est rendus à voir comment... en fait, comment ça peut

s'appliquer, à qui. Vous faites le lien avec le cancer de la prostate.

Vous avez absolument raison. C'est quelque chose qu'on est en train de

regarder.

Président (M. Provençal)

: Est-ce qu'il y a d'autres interventions? S'il n'y

a pas d'autre intervention, nous allons procéder à la mise aux voix de

l'article...

Dubé : Mais j'apprécie beaucoup la discussion qu'on vient

d'avoir sur la question de l'o, je veux dire l'obésité. C'est ce que je

voulais dire.

Le Président (M. Provençal)

: Est-ce que l'article 341 est adopté?

Le Président (M. Provençal)

: Sur division, très bien. 342, M. le ministre.

«Malgré

l'article 9 de la

Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur

la protection des renseignements personnels, nul n'a droit d'accès à une

entente d'inscription.

«Seuls les renseignements suivants sont publiés

dans le rapport annuel de l'activité du ministère prévu à l'article 12 de la

Loi sur le ministère de la Santé et des Services sociaux :

«1° le nom du fabricant de médicaments;

«2° le nom du médicament;

«3° la somme globale annuelle reçue en

application des ententes d'inscription, mais uniquement dans les cas où au moins trois ententes conclues avec des

fabricants de médicaments différents sont en vigueur au cours de l'année

financière.»

Le commentaire. Cet

article prévoit la

confidentialité d'une entente d'inscription et il indique quels sont les

renseignements qui sont publiés à ce propos. Et, encore une fois, M. le

Président, je vais chercher dans la LSSSS, toujours

dans l'article 116, qu'on a divisé en plusieurs parties, ce qui se rapporte

à l'article 342 que vous voyez dans vos documents, là, qui

commence par... à la troisième page : «Malgré l'article 9...» On

reprend exactement ce qu'il en est dans la LSSSS. Donc, c'est copié-collé, si

on peut dire, de la LSSSS actuelle.

Le Président (M. Provençal)

: Est-ce qu'il y a des interventions

sur l'article 342?

M. Fortin : O.K., mais donc, si je

comprends bien, ça veut dire que le prix d'un médicament... par exemple, le prix,

là, ne... mais ne peut être dévoilé publiquement. C'est ça?

M. Dubé : C'est ça, exactement.

M. Fortin : O.K. Ah! à peu

près, Dr Bergeron?

M. Dubé : Bien, c'est parce

qu'il faut parler de...

M. Bergeron (Stéphane) : Le

prix de liste est connu, le rabais, et donc le prix au final n'est pas dévoilé.

M. Dubé : Et c'est pour ça que le rabais... C'est pour ça que

l'article troisième dit que, si vous voulez le rabais, il faut qu'il y ait au moins trois médicaments,

pour être sûrs qu'on n'est pas capables d'identifier lequel des médicaments

a reçu telle portion.

M. Fortin : O.K., mais, au final... puis je ne suis pas en train d'argumenter

contre, là, mais, au final, publiquement, on ne sait pas combien la RAMQ

paie pour chaque...

M. Fortin : O.K., le prix de liste, oui, mais, au net, ce n'est pas de

l'information qui peut être divulguée.

Le Président (M. Provençal)

: Dr Bergeron.

M. Bergeron

(Stéphane) : Par médicament, non. Pour les ententes

d'inscription, on comprend qu'on est dans un enjeu mondial. On fait avec

des pharmas. On négocie des prix... ces pharmas-là. Puis ils font ça avec

l'ensemble des juridictions. Ils ne veulent

pas savoir le prix payé en France ou autre pour ne pas donner d'arme à

quelqu'un. Donc, dans les choses qui sont dévoilées, le montant du rabais

obtenu collectivement pour les ententes d'inscription est connu, le

véritable montant payé, mais on n'est pas capables de faire un détail puis de

l'associer à chacun des médicaments.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Rosemont.

M. Marissal : Ça,

c'est une clause qui est adoptée en vertu d'ententes internationales? Ça relève

de... Pourquoi est-ce qu'on...

Le Président (M. Provençal)

: Est-ce que c'est nécessairement une

entente internationale?

M. Bergeron (Stéphane) : Bien,

je ne sais pas, à mon avis — là,

tu me corrigeras et tu me compléteras — à mon avis, non, c'est... À défaut d'une telle clause, il faudrait... Par

exemple, là, je suppose que, si on se faisait questionner, il faudrait

révéler exactement c'est quoi, le prix payé pour un médicament. Or, une pharma

internationale, dans de telles conditions,

n'accepterait pas de négocier un rabais avec nous parce que c'est une donnée

qui pourrait être utilisée par d'autres juridictions internationalement.

Donc, ça permet d'exclure une information qu'il nous est nécessaire de garder

secrète. Sinon, on n'aura jamais entente à... des ententes d'inscription et à

des rabais.

M. Marissal : Je comprends,

mais ça, ça présume qu'on a un... Quand on n'a pas le rabais, on... Quand on

n'a pas le rabais, là... Je ne sais pas si ça arrive, là, mais, si on n'a pas

le rabais, on paie le prix de liste, puis ça, c'est public, sauf qu'on ne le

sait pas si on a le rabais ou non.

M. Dubé : Bien,

tout à l'heure, je vous ai expliqué, puis Dr Bergeron pourra compléter...

Si M. Bélanger était ici... je pense qu'il est devenu... sa

réputation... je ne veux pas donner ses trucs, là, mais le principe que j'ai

expliqué tout à

l'heure, M. le député, il est simple, c'est qu'il dit : Je vais inscrire

votre nouveau médicament, mais vous allez me donner quoi en retour? Parce que plus on inscrit rapidement, plus le

fabricant est capable de prouver que son médicament est bon.

Alors, moi, je dis...

Je reviens au médicament de la petite fille tout à l'heure. Là, il n'y a plus

personne qui se pose de question si ce médicament-là, il est bon, là, mais

qu'est-ce qu'on a eu, nous, comme retour, c'est drôlement intéressant par

rapport au prix de liste dont on parlait tantôt. Alors, c'est ça, l'entente qui

fait qu'au Québec on est plus rapides, parce

qu'on dit : On va vous donner la chance de prouver que votre médicament

est bon, mais donnez-nous quelque

chose en retour. C'est un petit peu ça, l'approche qui a été faite, puis je

pense que ça s'est avéré excessivement intéressant.

M. Marissal :

Bien, je comprends le principe de négo, là, puis je suis probablement plus

familier avec la SAQ qu'avec la RAMQ, là,

mais c'est la même chose, hein, c'est de la négociation sur le volume et

l'accès à un marché captif, là, ça, je comprends.

M. Dubé : Mais

ici on n'est pas dans les mêmes volumes, M. le député.

M. Marissal :

Non, puis pas dans le même type de médicament non plus.

M. Marissal :

Mais ce que je veux dire, c'est que, si on l'achète, là, sans rabais, là,

puis ça peut arriver, là, j'imagine, les nouveaux médicaments dont on a

absolument besoin... pas sûr qu'on a eu beaucoup de rabais sur les vaccins

COVID, là, parce qu'on en avait vraiment besoin, puis tout de suite, là.

M. Dubé : Bien, je veux juste préciser une chose, les

vaccins COVID, c'est le fédéral qui les paie. Ça, c'est...

M. Marissal :

Oui, mais, à la fin, c'est nous qui payons aussi, là.

M. Dubé : Pas pour les vaccins, non, les vaccins ont été

payés par le fédéral. Il faut les remercier pour ça, là, mais non... Je ne sais pas c'est quoi, votre question,

mais est-ce qu'il y a eu des médicaments... je ne sais pas, là, puis peut-être

qu'on pourrait demander, est-ce que c'est arrivé des fois dans des nouveaux

médicaments inscrits sans escompte? Ça me surprendrait, là, mais je ne

le sais pas. Ce que je me fie, c'est à l'expertise qui a été développée, là,

puis elle remonte à plusieurs années, là.

M. Bélanger, il est là depuis plusieurs années puis il a travaillé, entre

autres, avec mes prédécesseurs. Ils

ont conclu des ententes sur le générique qui ont sauvé des centaines de

millions de dollars. Il y a toute une expertise à l'interne ici qui est,

je le répète, reconnue au Canada, là... de plusieurs grandes négociations qui

ont été faites. Alors, de les amener

maintenant au niveau canadien, je pense que ça reconnaît l'expertise qui a été

développée à l'interne là-dessus.

Le Président (M.

Provençal)

: M. le

député de Pontiac.

M. Fortin : Le

ministre a ramené, puis là j'oublie le terme, le médicament utilisé par la petite

fille au Saguenay... Pardon?

M. Bergeron

(Stéphane) : Zolgensma.

Fortin : Zolgensma, c'est ça? O.K.

M. Dubé : Je

vais vous le redemander dans deux jours pour voir si vous vous en souvenez.

Fortin : Oui, probablement, O.K.

Fortin : Oui, le médicament en s, tiens,

voilà, voilà.

M. Bergeron

(Stéphane) : En z.

Fortin : En z? Même pas, même pas... bon,

O.K., il n'y a pas de test de grammaire ou il n'y a pas de dictée ici, M. le Président. Je pense qu'on va

être corrects, mais le ministre a ramené le cas de la petite fille, puis là, en

lien avec l'article 342, là,

corrigez-moi si j'ai tort, mais vous nous avez dit combien il coûtait, le

médicament. Vous nous avez dit ça?

M. Dubé : Le

prix de liste. On a parlé du prix de liste.

M. Fortin : Bien, on n'a pas... La semaine dernière, corrigez-moi si j'ai tort, mais

on a parlé du prix, puis, après ça, de la négociation, puis du prix

final.

Fortin : Non? O.K., ça va. Je n'irai pas

plus loin que ça. Je n'essaie pas de vous prendre en défaut, mais j'essaie de

comprendre qu'est-ce qui est permis puis qu'est-ce qui est...

M. Dubé : Il y a des gens qui ont donné un ordre de grandeur.

Il y a des gens qui ont donné un ordre de grandeur, mais jamais on ne va

publier l'escompte, jamais.

Fortin : O.K., c'est bon.

M. Dubé : Trop

important parce que... surtout quand le médicament... Puis je me souviens, à

moins que je ne me trompe...

M. Bergeron

(Stéphane) : Je pense qu'on a parlé du dollar américain versus le

dollar canadien, là, tu sais. Je pense que, quand on a parlé... Il me semble,

là, 1,8, 2,1, c'est plus les taux de conversion selon qu'on parle en dollars

canadiens ou en dollars américains.

M. Fortin : O.K.,

O.K., je veux juste... Non, j'essaie juste de comprendre jusqu'où on peut

aller, puis ça, c'était... O.K., c'est bon.

Le Président (M.

Provençal)

: D'autres

interventions? S'il n'y a pas d'autre intervention, est-ce que

l'article 342 est adopté?

Le Président (M. Provençal)

: Maintenant, 343, on

m'avait mentionné que ce serait un

article qu'on va suspendre.

M. Dubé : Oui,

ce que je demanderais, M. le député, on en a déjà discuté, tous les articles

qui concernent la question anglophone, moi, je suggère qu'on a plusieurs

endroits où on va en discuter, qu'on les retire... qu'on les suspende, là.

Le Président (M.

Provençal)

: On va

les suspendre pour les traiter en bloc.

M. Dubé : Puis

je vous demanderai la même chose tout à l'heure, il y a trois ou quatre

articles aussi dans cette section-ci, pour que, lorsqu'on aura toute

l'information nécessaire, on pourra y revenir. C'est notre suggestion pour le

moment, de suspendre 343.

Le Président (M.

Provençal)

: Consentement?

M. Fortin : ...le

moment où on va se rendre à cette section-là, parce que, si vous me dites

1 000 quelque chose, je ne suis pas certain.

M. Dubé : Non, j'aimerais bien ça... J'aimerais bien ça

qu'on puisse, dans nos plans communs, là, être capables de revenir à ces

sujets-là qu'on a mis de côté quand on revient de la semaine en

circonscription. Ça, pour moi, c'est parce que, si...

Fortin : Ça inclut la recherche et tout le

reste qu'on a mis de côté?

M. Dubé : Tout

ça, tout ça, les conseils d'établissement, ce qui nous reste...

Le Président (M.

Provençal)

: Les

fondations?

Le Président (M.

Provençal)

: Les

fondations aussi?

M. Dubé : Les

fondations. Ça fait que je pense que le... puis pour permettre au ministère

aussi de peut-être fignoler les derniers amendements durant cette semaine-là,

parce que ce n'est pas des gens qui vont être en congé, là, durant ce temps-là non plus, ils le savent très

bien. Ça fait que, si vous êtes d'accord avec ça, on pourrait revenir et tout

passer ce qu'on a suspendu dans le premier 350, 400 articles où on est

rendus. Ce serait l'approche.

M. Fortin : ...que les gens qui vous aident ne prennent pas congé

souvent.

Dubé : C'est très vrai, et c'est pour ça que je vous demanderais de...

Le Président (M. Provençal)

: Consentement pour

suspendre 343? Puis, étant donné qu'on est dans la notion des consentements, je feuilletais rapidement, les

articles 348, 349, 350, 351 et 352 sont tous en lien avec cette

thématique-là. Alors...

M. Dubé :

C'est exactement ça.

Fortin : Qu'on reverra en bloc au retour.

Le Président (M. Provençal)

: En bloc, c'est ça. Donc, consentement

aussi pour les suspendre. Ça va?

Fortin : Avec l'engagement du ministre, on

va les voir en bloc la semaine...

Fortin : ...la prochaine fois qu'on va siéger

ensemble.

M. Dubé : Si

ça vous convient. Pardon?

Le Président (M. Provençal)

: Oui, ce sont les

articles 348 à 352, 352 étant inclus pour suspendre... parce que ce

sont tous des articles qui ont un peu une... qui sont en lien avec la notion

des langues.

M. Dubé : Oui,

puis, quand on parle des comités nationaux, etc., qu'on n'a pas réglés encore.

Le Président (M.

Provençal)

: Exact,

qu'on n'a pas réglés. Ça va? Consentement?

M. Dubé : C'est

bon, consentement. Merci beaucoup.

Le Président (M.

Provençal)

: Attendez,

je veux juste m'assurer... M. le député de Rosemont, ça va? Merci. Alors,

à ce moment-là, nous allons aller à l'article 344.

M. Dubé : 344, c'est bien ça, M. le Président. Merci, et je

pense que les équipes de légistes vont apprécier cette attention qu'on a

pour eux.

«344.

Santé Québec ne peut offrir de nouveaux services dont la nature nécessite des

ressources professionnelles ou des

équipements ultraspécialisés déterminés par le ministre, ni acquérir les

équipements ultraspécialisés qu'il détermine, avant d'avoir obtenu son

autorisation écrite.»

Alors,

ici, l'article... le commentaire, c'est : Cet

article introduit un

chapitre portant sur les dispositions applicables aux établissements publics. Il prévoit que

l'autorisation du ministre peut être nécessaire pour que des nouveaux services

soient offerts par Santé Québec ou pour qu'elle acquière certains équipements

ultraspécialisés.

Peut-être, avant

d'aller dans la discussion... J'ai oublié de peut-être positionner le bloc

d'articles qu'on va faire ici parce que,

rappelez-vous, M. le Président, puis je sais que vous vous en rappelez, qu'à

l'article 322 et suivants on

parlait des dispositions qui étaient applicables aux établissements publics et

privés, et là, pour des raisons évidentes, on va ne faire que les

dispositions qui sont applicables aux établissements publics seulement,

seulement.

Alors, ici, le

premier article, ce que j'aimerais peut-être, si le Dr Bergeron le permet et si

mes collègues le permettent... de la

commission... peut-être de donner quels sont les... des exemples de ce qu'on

appelle... parce que ce n'est pas facile de définir ce qui est

ultraspécialisé. Ça fait que, si vous permettez, on peut peut-être discuter ça

parce que, là, c'est vraiment une discussion

au niveau des établissements publics, ce qui n'est pas du tout le cas en

établissement privé. Dr Bergeron, est-ce que ça va ou...

Le Président (M. Provençal)

: Ça va nous permettre

probablement de mieux saisir les explications. Dr Bergeron, est-ce que

ça va ou vous avez besoin d'une pause?

M. Bergeron

(Stéphane) : Non, ça va. Mon Internet lâche tout le temps, c'est... Au

moins, le téléphone et le 5G fonctionnent.

Donc, en préparation

avec cet article-là, il y avait des questions de c'est quoi, l'ultraspécialisé,

puis on va s'entendre sur le fait qu'il y a quand même... C'est une définition

qui comporte son lot d'imprécisions, mais qui est avec une pensée que ce sont des services qui sont accessibles uniquement

sur référence, qui s'adressent à des personnes ayant des problèmes très complexes, dont la prévalence du problème est

très faible, et qui s'appuient, pour leur traitement, sur des technologies, des équipements, des

expertises sophistiqués et rares. Ça fait qu'au travers de la nébuleuse voici

ce qui est... qui indique ça. En gros, c'est

des choses rares. Et, quand on... Ça va revenir tantôt, puis je pense que c'est

utile de comprendre comment on segmente un peu, dans la pensée médicale,

les choses.

Donc, les soins

primaires sont des soins de base offerts à une communauté. Des soins

secondaires sont des soins plus régionaux. Ça s'applique à une région. Donc,

ils ne sont pas offerts partout sur le territoire, mais ils sont quand même offerts à

différents endroits puis dans une grande diversité de territoires. Des soins

tertiaires, on va revenir, c'est des soins offerts plus par des

instituts, des CHU, donc des soins avec une certaine expertise. On va le voir tantôt, il y a quand même quatre CHU adultes,

il y a des CHU pédiatriques, il y a des instituts. Puis là, quand on va rentrer

dans de l'ultraspécialisé, on va plus songer à ce qu'on va appeler du

quaternaire. Du quaternaire, ce sont des soins que même tous les CHU ou tous les instituts n'offrent pas puis qu'on va

généralement concentrer dans juste un ou autre, compte tenu de la

prévalence trop faible. On pourrait avoir comme pensée actuellement sur un soin

ou un service ultraspécialisé la

protonthérapie, qui est un type de thérapie très particulière qui s'adresse

pour certains types de cancers très rares chez les enfants, qui n'est même pas

disponible au Canada actuellement, qui est disponible dans certains endroits

en Europe, aux États-Unis. Donc, on peut penser qu'à ce moment-là dans... par

la voie d'un tel article, avant de décider

qu'un établissement ou que Santé Québec décide est-ce qu'il convient d'offrir

un tel service compte tenu de sa rareté puis que c'est un équipement qui

va être utilisé une fraction... une fraction de la journée, une fraction de la semaine, et qui a quand même des coûts importants,

qui nécessitent une expertise importante, que le ministre se prononce sur

telle orientation.

Le Président (M.

Provençal)

: Ça va?

Alors, 344, en aviez... Je pense que vous n'aviez pas fait la lecture.

Aviez-vous fait la lecture?

Le Président (M.

Provençal)

: Oui? C'est fait? Excusez.

Dubé : Oui, j'avais fait la

lecture puis j'avais fait aussi le parallèle avec 113 de la LSSSS, M. le

Président.

Le Président (M.

Provençal)

: Merci.

Excusez-moi.

M. Dubé : Non,

il n'y a pas de problème.

Le Président (M. Provençal)

: Alors, interventions sur

le 344? Donc, établissements publics, et là on est sur des thèmes

ultraspécialisés. Alors, M. le député de Rosemont.

M. Marissal :

Oui. Vous, vous donnez l'exemple, Dr Bergeron, de la protonthérapie.

Mais ça, ça n'existe même pas ici. Est-ce

que vous avez un exemple de quelque chose qu'on a créé ici qui entrerait dans

la catégorie, là? Je pense, par exemple, à la «CAR T-cell» à HMR,

là, les... je cherche le terme en français, le...

M. Dubé : Thérapie

cellulaire.

M. Marissal :

Thérapie cellulaire, oui, c'est ça, le...

M. Dubé : Dans

le cadre de la médecine spécialisée, là, entre autres, là, c'est ça.

M. Marissal :

Ça, c'est assez spécialisé, à ce que je sache, donc ce sera dans un

établissement, c'est souvent associé à un centre de recherche. Mais c'est un

exemple valable, celui-là?

M. Dubé : C'est

un très bel exemple.

M. Bergeron (Stéphane) : C'est un exemple valable,

bien qu'il est dans plus d'un établissement au Québec, là, mais c'est le genre... surtout quand on voit

l'émergence... Parce que, vous savez, dans les technologies, il finit souvent

par y avoir une certaine démocratisation, là. Ça commence par être plus

élitiste, avec des indications plus limitées, puis

ensuite ça se démocratise. Donc, oui, on pourrait penser que l'implantation

d'un tel service pourrait... pourrait être sujet à l'approbation du

ministre.

M. Dubé : Puis

je veux juste rajouter, là, sans rallonger, l'exemple que vous venez de donner

de la thérapie cellulaire à HMR, c'est un très, très bel exemple d'une décision

qui a été prise, je pense, quoi, il y a une dizaine d'années déjà. Parce que moi, je suis allé visiter, peut-être vous avez

visité aussi, le centre à l'intérieur de HMR. Autant HMR a besoin d'être

modernisé, autant ce que... les équipements de thérapie cellulaire qui sont

là-bas, c'est... c'est vraiment extraordinaire, ce qui a été fait là depuis

10 ans. Donc, je pense, votre exemple est... mais c'est des...

Marissal : Oui, j'ai même eu

l'occasion d'y aller souvent avec quelqu'un de ma famille, oui, qui a bénéficié

pendant des années de ça. Je connais...

M. Dubé :

Donc, vous connaissez.

Marissal : J'allais

dire : Malheureusement, je connais trop bien la place, mais je suis très

heureux que ça existe et je les félicite pour le travail extraordinaire.

Vous avez raison de dire qu'on parle toujours de la brique qui tombe à HMR,

puis ça, c'est vrai, là, c'est indéniable...

M. Dubé : Mais

il y a comme un petit bijou à l'intérieur de HMR, là.

M. Marissal : ...mais il y a quelque

chose, oui, puis il faut en parler une fois de temps en temps, c'est vrai.

M. Dubé : Puis vous faites bien de

le soulever parce que je pense que c'est un bel exemple de quelque chose qui a

été autorisé, qui est dans le quaternaire puis qui va faire des petits.

Le Président (M. Provençal)

: Ça va, M. le député de Rosemont?

M. Marissal : Oui, merci.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Pontiac.

M. Fortin : Oui, merci. Dans l'article 344, là, on parle de

ressources professionnelles ou des équipements ultraspécialisés. J'imagine que

la spécialisation, elle s'applique aux ressources professionnelles aussi, là.

On ne vient pas dire que Santé Québec ne

peut offrir des nouveaux services dont la nature nécessite des ressources

professionnelles point, là, ce n'est pas ça, là, c'est des ressources

ultraspécialisées au même

titre que les équipements.

M. Dubé : Vous avez raison.

Dubé : Puis d'ailleurs je reviens à l'exemple du député

de Rosemont, vous ne pouvez pas opérer un centre de thérapie cellulaire sans avoir les expertises des

gens qui sont là, à Maisonneuve-Rosemont, là, c'est reconnu mondialement,

ce qu'ils font en ce moment, là.

Président (M. Provençal)

: Est-ce qu'il y a d'autres interventions sur le

344? S'il n'y a pas d'autre intervention, est-ce que l'article 344

est adopté?

Le Président (M. Provençal)

: Adopté. 345.

Dubé : Merci beaucoup. Bon, je veux juste faire la petite

introduction que j'ai oublié de faire tout à l'heure, là. Les prochains

articles, pour moi, sont très intéressants. Ils le sont toujours, mais ceux-là

le sont un petit peu plus. On a une opportunité, dans la discussion ici,

de revenir sur la responsabilité de nos établissements territoriaux. On se

rappelle, on parle de nos CISSS, de nos CIUSSS, mais uniquement les publics,

là, on est dans ça ici.

Et je vous rappelle qu'on a discuté, entre

autres, les mesures d'accès aux... Rappelez-vous, là, nos blocs, là, la mission, la vision qu'on a, c'était

l'article 3 et 4. Après ça, on a parlé comment on fait la définition des

services pour l'accès, les

articles 63 et 101, auxquels on va référer quand on discute ces

articles-là ici, mais... et, entre autres, les articles 63 et 101. Je le

répète parce que, lorsqu'on va arriver à la fin de 347, on va ajouter deux

amendements, deux amendements, 347.1

et 347.2. Ça fait que je vous les souligne tout de suite parce que vous les

avez reçus. Moi, j'appelle ça les amendements

de M. Clair, Michel Clair, parce que rappelez-vous qu'il nous avait

demandé, entre autres, là, de regarder comment pouvait se faire la

participation citoyenne. Ça fait que ça, c'est un élément à nos mesures

d'accès.

Et on a aussi parlé, à l'article 63, des

délais. Rappelez-vous, on était, je pense, très fiers ensemble, là, d'avoir dit : On va préciser dans la loi qu'est-ce

qui arrive en termes de délais et quelle serait la responsabilité d'un P.D.G.,

par exemple, de trouver des alternatives aux délais. Vous vous souvenez?

C'était une des belles mesures, là, qui a été, entre autres, suggérée et

appuyée par l'opposition.

Ça fait que je vous mets ça en perspective, que

ce bloc-là vient, en fait, trouver les... des façons de répondre à, je dirais, la théorie. La théorie, c'est 63

puis 101; ça nous prend des mesures d'accès. Ici, c'est comment s'assurer que nos

CISSS et nos CIUSSS livrent la marchandise là-dessus.

Alors, je

fais juste mettre ça en contexte. Puis là on parle de 345 à 347 plus les deux

articles dont je viens de parler, qui seront les...

Président (M. Provençal)

: Vous avez un... vous déposerez un 345.1 et, 347,

vous allez avoir 347.1 et 347.2 qui sont déjà dans la liste des

amendements qui sont disponibles.

Le Président (M. Provençal)

: Alors, 345. M. le ministre.

M. Dubé : Alors, allons-y :

«345.

L'établissement territorial institué dans une région sociosanitaire est

responsable des territoires de réseaux locaux de services de santé et de

services sociaux de cette région.

«Lorsque le conseil d'administration

de Santé Québec institue plus d'un établissement territorial dans une même

région sociosanitaire, il détermine les

réseaux locaux de services de santé et de services sociaux dont chacun des

établissements est responsable.»

Le commentaire. Cet

article introduit une

section portant sur les responsabilités propres aux

établissements territoriaux.

prévoit que les territoires de réseaux locaux de services de santé et de

services sociaux d'une région relèvent de la responsabilité de

l'établissement territorial qui est institué pour celle-ci.

Il précise ce qu'il

advient lorsque plus d'un établissement territorial est institué dans une

région. Voilà.

Le Président (M.

Provençal)

: Merci,

M. le ministre.

M. Dubé : Et

on peut peut-être aller lire... Non, je vais attendre pour 345.1, pardon.

Le Président (M.

Provençal)

: Alors,

interventions sur le 345? S'il n'y a pas d'intervention...

Le Président (M. Provençal)

: Oui, M. le député de

Rosemont. Excusez, je ne voulais pas aller trop vite, là, je regardais

plus du côté de votre aide de camp pour savoir si vous avez des questions.

M. Marissal :

O.K. Allons-y. Je le ferai tantôt. Ça va.

Le Président (M.

Provençal)

: Ça va?

Le Président (M.

Provençal)

: Alors,

s'il n'y a pas d'autre intervention, est-ce que l'article 345 est adopté?

Le Président (M.

Provençal)

: Adopté.

M. Dubé : Bon, maintenant, 345.1, qui est un ajout, un

amendement que je vais lire. Vous l'avez? Je pense que vous devez

l'avoir à l'écran. Parfait.

M. Dubé :

Merci beaucoup. Alors, 345.1. Insérer, après l'article 345 du projet de

loi, le suivant :

«345.1.

Un établissement territorial doit informer les usagers de son territoire des

services de santé et des services sociaux qui leur sont offerts de même

que de leurs droits et recours et de leurs obligations à cet égard.

doit également favoriser la participation de la population à l'amélioration des

services de santé et des services sociaux.»

Donc,

le commentaire. Le premier alinéa de cet amendement vise à reprendre les

dispositions de l'article 344 de la

Loi sur les services de santé

et les services sociaux.

Le second alinéa de

cet amendement est inspiré du paragraphe premier de l'article 71 de la Loi

modifiant l'organisation et la gouvernance

du réseau de santé et des services sociaux notamment par l'abolition des... des

agences régionales, pardon.

Fortin : O.K. Donc...

Le Président (M.

Provençal)

: Oui, M.

le député de Pontiac.

Fortin : Merci, M. le Président. Donc, il

n'y a rien de nouveau, là, dans cet article-là, là, si je comprends bien, les deux... ou les deux alinéas, là, sont

issus de lois existantes, issus ou inspirés de lois existantes. Alors, tantôt,

dans la discussion qu'on a eue par rapport aux... la discussion qu'on a eue

précédemment par rapport aux délais puis à la nécessité de trouver des solutions, et tout ça, ce n'est pas 345.1 qui

vient annoncer quelque chose de nouveau, là, c'est déjà des trucs qui

sont attendus dans la loi actuelle.

M. Dubé : Bien,

en fait... puis peut-être que je demanderais, entre autres, à Me Paquin,

là, mais je veux juste dire que, dans la

version originale du p.l. n° 15, la référence aux deux articles, là, 344 qui

est dans la LSSSS et 71 qui est dans la LMRSSS, n'était pas dans le

projet de loi.

Fortin : Oui, effectivement.

Dubé : Bon, alors, c'est cette précision-là qu'on vient

faire ici pour s'assurer que les usagers sont informés. Alors, c'est pour ça que, tout à l'heure, j'ai

dit : Il y a un petit peu de ce qu'on a discuté dans 63 puis 101, mais il

y a aussi les demandes de

M. Clair, quand il est venu en commission, de s'assurer... Alors, comme je

pense que, des fois, il faut préciser

les choses, je pourrais... j'espère que je réponds bien à votre question, ce

n'est pas nouveau, vous avez raison, mais

on ne l'avait pas dans p.l. n° 15. Alors, c'est un

petit peu ça. Je ne sais pas si les collègues veulent ajouter, mais c'est plus

ça, l'approche qu'on a prise ici.

Le Président (M. Provençal)

: Me Paquin, vous avez des commentaires à ajouter à

ceux du ministre? Non?

Fortin : Non, mais moi, je n'ai pas d'enjeu, là, c'est...

informer les usagers des services qui leur sont disponibles, favoriser la participation de la population, on

est encore, à ce moment-ci, on est encore... Puis le ministre disait tantôt :

On arrive à des articles qui viennent préciser le comment, là. Là, on est

encore dans le principe de la chose, puis c'est positif, ce serait... ça aurait été négatif de ne pas les avoir dans la

loi. Alors, il n'y a pas d'enjeu. Maintenant, ce qui va être important,

c'est le comment on va informer les usagers du territoire des services qui leur

sont disponibles.

Le Président (M. Provençal)

: Exact, pour la fluidité de l'information.

M. Dubé : Tout à fait. Vous avez

absolument raison.

Président (M. Provençal)

: Je partage votre opinion. M. le député de

Rosemont, est-ce que vous avez une intervention sur le 345.1? Je vous

cède la parole.

M. Marissal : Bien, c'est parce que

345.1, ça me semble être le b. a.-ba de la dispensation des services, là, de dire aux gens que... Le problème, ce n'est pas

tant d'informer les gens qu'on a des services, c'est de leur dire qu'on ne peut pas leur offrir puis qu'on va être obligé

de vous envoyer ailleurs, tu sais. Parce que, si vous êtes en Abitibi ou en

Outaouais, puis dans d'autres régions aussi, puis qu'il ne l'a pas, le service,

on va vous dire : Bon, vous avez tel, tel, tel service à la carte, ça, ça va, c'est bien, mais qu'est-ce qu'on fait

avec les gens à qui on dit : On ne l'a pas, le service? Vous allez

devoir prendre votre auto, là, descendre de Val-d'Or à Montréal, trouvez-vous

un logement pendant quelques jours, voire

quelques semaines. Je veux bien qu'on dise aux gens quels sont les services,

mais le problème n'est pas tant là, là.

M. Dubé : J'ai déjà répondu, mais je

pense que si c'est un b. a.-ba, comme vous dites, là, je pense qu'il faut

vraiment... il fallait vraiment le clarifier, puis, à mon sens, c'est l'article

qui le fait.

M. Marissal : Vous ne précisez pas,

par ailleurs, comment informer les usagers.

M. Dubé : Bien là, ça, je pense

qu'on le couvre ailleurs, là, si vous nous permettez, on va y revenir. C'est pour ça, tout à l'heure, je ne sais pas,

Me Paquin, si vous pouvez m'aider à parler des articles... entre autres,

on a parlé de 63 qui référait aussi.

Le Président (M. Provençal)

: Me Paquin.

M. Paquin (Mathieu) : Oui, M. le

Président. Juste un instant, je vais vérifier mes notes. 345.1 ne prévoit pas

spécifiquement de moyen pour dire comment est-ce qu'on informe la population,

ce qui laisse à Santé Québec la discrétion d'utiliser, suivant l'évolution des

technologies et le temps, parce que ça peut être un texte pérenne, les moyens qui pourront être jugés les plus

appropriés. C'est un... en fait, c'est une disposition qui s'inscrit dans le

projet de loi avec d'autres mesures qui ont été présentées. Comme M. le

ministre l'a expliqué tout à l'heure, il y a des mesures qui ont été introduites

dans le projet de loi qui concernent des informations spécifiques à des

usagers, spécifiques au sens qu'elles les

concernent individuellement. Pour les usagers, notamment, qui seraient en

attente dans un mécanisme d'accès, on

a prévu des amendements qui ont été apportés pour prévoir comment ces gens-là

allaient être informés et tenus au courant de leur cheminement dans le

mécanisme d'attente.

Par ailleurs, et ça, on va y arriver, un autre

moyen qui était fait plus au niveau de l'information collective des usagers, ce

sont les amendements aux articles 347.1 et 347.2 où on va prévoir la...

d'une part, l'élaboration d'un plan qui vise

les consultations et la mobilisation des différents intervenants sur le

territoire. Et, une fois que ce plan-là va être fait, il va y avoir une forme de reddition de compte ou, à tout le

moins, un bilan qui va être préparé périodiquement et qui va être rendu public,

donc le public va y avoir accès là-dessus. Donc, ce sont des dispositions qui,

l'une avec les autres, permettent, en quelque part, d'informer les

usagers de l'état des lieux.

M. Dubé : Puis peut-être que je

rajouterais, parce que je sais que des fois qu'on... il faut revenir en

arrière, je rajouterais les articles 194 et 195, qu'on a discutés

longuement, où le président doit informer les gens où ils sont rendus dans la liste, là. Rappelez-vous de

cette... toute cette discussion-là. Alors, je pense que... je pense qu'il faut

prendre en contexte que, oui, peut-être qu'on dit quelque chose de

simple ici, là, mais on a traité ailleurs comment le patient allait être

informé d'où il en est dans la liste, par exemple, s'il est dans une file

d'attente. Je pense qu'on a eu ces discussions-là assez claires, là.

Président (M. Provençal)

: Est-ce

que ça va, M. le député?

M. Marissal :

Oui. Merci.

Le Président (M.

Provençal)

: Est-ce

qu'il y a d'autres interventions sur le 345.1? M. le député de Pontiac.

M. Fortin : Oui,

je comprends bien les propos de Me Paquin par rapport à l'élaboration d'un

plan, là, mais là on est aussi dans... aussi et surtout dans... dans cet

article-ci, à l'information qu'on donne au citoyen, à l'usager. Puis là je vais... je vais faire un suivi à ce que le

député de Rosemont disait, entre autres par rapport à ma région, pour utiliser

un exemple, là, un service qui n'est pas

donné en Outaouais, c'est la vasectomie. Puis je sors l'exemple parce que

vous... aimons-le ou pas, là, mais je suis à l'âge où je ne peux pas

aller dans une fête d'amis sans qu'il y ait une discussion autour de la

vasectomie. Qu'est-ce que vous voulez, quand on arrive dans la quarantaine,

c'est ça qui arrive, les gens discutent de

ça ouvertement. Alors... Et là tout le monde se dit : Bien, il y en a un,

médecin, il est à Ottawa, tout le monde va là. Alors, ce service-là n'est pas offert dans la région. C'est un

service qui pourtant, à la grandeur du Québec, est couvert par la Régie

de l'assurance maladie du Québec.

Ce n'est même pas...

là, on n'est même pas dans l'enjeu discuté à l'article 194, où les gens

sont sur une liste d'attente, là. Les gens vont s'inscrire d'eux-mêmes au

médecin traitant en Ontario. Il n'y a pas de référence de leur médecin de

famille, ou de l'IPS, ou de qui que ce soit, là, qu'ils auraient pu voir...

bien, l'IPS ne peut pas faire ça, mais le médecin de famille. Donc, les gens

vont s'inscrire automatiquement, mais nulle part on leur a dit : Le réseau

de la santé de l'Outaouais

n'offre pas ce service, ou votre seule option, c'est d'aller en Ontario,

ou encore allez voir votre médecin, il pourrait vous référer à un... à

peut-être une clinique à Laval ou... je ne sais pas. Alors, quand on n'offre pas ce service-là... Je comprends que, dans 194,

on vient dire : Bien, lorsque vous êtes sur une liste d'attente, on est

obligés de vous dire vous êtes où, mais, lorsque l'établissement n'offre même

pas ce service-là, comment on informe la population de ses options?

Fortin : Puis là je pense qu'on est loin

de... du ultraspécialisé dont on discutait un peu plus tôt, là.

Le Président (M.

Provençal)

: Me Paquin.

M. Paquin (Mathieu) : Oui, M. le Président. En

fait, les... l'obligation qui est faite à l'établissement territorial

est d'informer les usagers de son territoire des services de santé et des

services sociaux qui leur sont offerts, mais l'article

ne limite pas à ce qui est offert spécifiquement par l'établissement. Donc, si

le service n'est pas offert dans la région, mais il est offert ailleurs par

Santé Québec, normalement, ça fait

partie de ce que l'établissement devrait

fournir comme information à ses usagers tel que le texte de l'amendement

le prévoit.

M. Fortin : O.K.

Donc, ce qu'on viendrait dire, c'est, par exemple : Pour ce service-là,

bien, vous pouvez vous diriger vers le CISSS de Laval, ou des

Laurentides, ou d'ailleurs.

M. Paquin

(Mathieu) : Oui, M. le Président.

Fortin : O.K. Je veux juste être clair

avec vous autres, là, la proportion de gens de l'Outaouais qui vont obtenir ce service-là dans d'autres régions du

Québec, là, d'après moi, elle se compte dans les un chiffre, là, il n'y a pas

deux chiffres à ce nombre-là. Donc, je vous encourage, notamment pour ma

région, mais pour d'autres, pour la Gaspésie ou d'autres, là, ou la Montérégie, même, la Montérégie-Ouest, de voir

non seulement des corridors de services établis par Santé Québec, mais

ce qui se fait dans la population pour que les gens connaissent leurs

véritables options.

M. Dubé : C'est

bien noté.

Le Président (M.

Provençal)

: C'est

noté. Autres interventions? M. le député de Rosemont.

M. Marissal :

Bien, j'ignorais qu'il n'y avait

pas ce genre de service de base dans certaines régions, et ça me renverse. Puis

je veux consoler mon collègue de Pontiac, quand on bascule dans la

cinquantaine, tout d'un coup, on parle plus de prostate que de

vasectomie.

M. Marissal :

J'ai le même équipement que vous, M. le ministre.

M. Dubé : ...la

soixantaine. D'accord. O.K. O.K.

Marissal : On a trois décennies ici, autour de la table,

c'est intéressant. Et encore, on n'est que des... il n'y a que des

hommes qui parlent en ce moment, là, parce qu'il y a aussi la mammographie dont

parlent souvent... Alors, est-ce qu'il ne

serait pas utile... Parce que je comprends ce que Me Paquin dit, que ce

n'est pas exclu que le personnel traitant ou l'établissement ne devrait

pas laisser tomber un patient puis dire : Bien, tant pis, on n'a pas ça,

ça fait qu'arrange-toi avec tes troubles. Mais est-ce qu'il ne devrait pas y

avoir une obligation de diriger les patients vers... Parce que, bon, la vasectomie, c'est ce que c'est, là, mais la

mammographie me semble plus cliniquement grave, là, puis c'est grave que des femmes attendent, le député de

Pontiac revient très souvent avec ça, ça a pas mal d'autres

répercussions, là.

Le Président (M. Provençal)

: Par rapport à ce qui vient d'être

mentionné par le député de Rosemont.

M. Dubé : Oui. Je le comprends très

bien, mais je pense qu'on reprend la question qui a été soulevée par le député de Pontiac, là. Je pense que ce qui est dit

dans 345, c'est que, si quelqu'un vient te voir puis dire : Bien, écoutez,

moi, vous ne l'offrez pas, la vasectomie, ou la mammographie, ou...

bien, je pense que c'est la responsabilité de l'établissement

territorial de dire : Bien, voici où est-ce que vous pouvez l'avoir. Il me

semble que c'est évident, là. Je... Et

d'ailleurs, je répète, c'est pour ça qu'on a mis 345.1, qui était peut-être

enlevé dans la première version puis que, là, devient, pour moi, une

évidence qu'on corrige.

Marissal : Il y a là une question d'équité, hein, on a parlé

d'équité tout à l'heure dans les médicaments, là. Puis je vais reprendre mon

très mauvais exemple de SAQ, là, vous allez penser que je fais une fixation

là-dessus, là, mais qu'on soit à Sept-Îles,

Chibougamau, Gatineau ou Montréal, c'est comme dans le règlement de la

SAQ que vous avez le droit d'avoir les mêmes bouteilles tout le temps

puis de la faire livrer gratuitement. Mais, par contre, quand on arrive en santé, s'il n'y a pas le système dans

votre région, «tough luck», arrange-toi avec tes troubles, tu vas payer de

l'hébergement ailleurs. Moi, je pense que c'est la responsabilité... si c'est

Santé Québec, c'est Santé Québec, mais je crois que c'est de sa

responsabilité que de s'assurer que les gens ne soient pas laissés pour compte.

Tous les gens ne sont pas de même... n'ont

pas la même connaissance, notamment, des réseaux sociaux, leur entourage n'est

pas le même partout. Je pense qu'on

doit... on doit accompagner ces gens-là pour qu'ils aient le même... qu'ils

restent à Sept-Îles, à Shawville ou à Montréal, qu'ils aient les mêmes

accès.

M. Dubé : On est d'accord. On est

d'accord avec ça.

Le Président (M. Provençal)

: Est-ce qu'il y a d'autres

interventions sur le 345.1? M. le député de Pontiac.

M. Fortin : Non, ça va, M. le Président.

Le Président (M. Provençal)

: Ça va? S'il n'y a pas d'autre intervention, est-ce que

l'article... le nouvel... l'amendement qui introduit l'article 345.1 est

adopté?

Le Président (M. Provençal)

: Adopté. Alors, le nouvel

article 345.1 est adopté. 346. M. le ministre.

M. Dubé : Très bien. Merci, M. le

Président.

«Le président-directeur général de

l'établissement territorial doit, pour chaque territoire dont celui-ci est responsable, mettre en réseau les autres

établissements publics et les autres personnes ou groupements en mesure de

fournir des services à la population de ce territoire dans le but,

collectivement, d'assurer de façon continue l'accès à une large gamme de

services de santé et de services sociaux généraux, spécialisés et

surspécialisés visant à satisfaire les besoins sociosanitaires et les

particularités de cette population.

«Les personnes et les groupements formant un tel

réseau comprennent :

«1° les établissements privés;

«2° les divers groupes de professionnels;

«3° les organismes communautaires;

«4° les entreprises d'économie sociale;

«5° les prestataires privés; et

«6° les

intervenants des autres secteurs d'activité ayant un impact sur les services de

santé et les services sociaux.»

commentaire sur cet article. Cet

article énonce que la responsabilité de mettre

en réseau les différents acteurs présents sur le territoire incombe au

président-directeur général de l'établissement territorial qui en est responsable.

Il précise les personnes et les groupements

formant un tel réseau.

Et, pour mes

collègues de la commission, si on prend la LSSSS, dans nos documents, à

l'article 99.3 de la LSSSS, on parle de la mise en place d'un

réseau qui assure de façon continue, et je... et, oui, et, à la fin de cet

article-là, on revient

avec les divers groupes professionnels. Donc, l'essentiel de certains éléments

qui étaient repris dans l'article 99.3, vous pouvez voir, là,

servent à la base de 346.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Pontiac.

Fortin : Bien, sur ce qui est dans le 346, il n'y a pas

d'enjeu, M. le Président. C'est ce qui n'est pas dans le 346, c'est-à-dire... là, ici, on vient parler d'à

l'intérieur d'un territoire. Alors, la responsabilité du P.D.G. de

l'établissement territorial, c'est de mettre en lien toutes ces

personnes-là pour s'assurer d'un meilleur accès possible pour le patient à

l'intérieur du territoire. Mais ce qu'on entend beaucoup, puis on a eu des

bribes de discussions à ce sujet-là, là, c'est notamment des patients qui doivent se tourner vers un autre territoire

pour raison x, y, z, et, tout à coup, le territoire lui dit :

Bien, tu ne viens pas de notre territoire, alors tu ne peux pas avoir ce

service-là ici.

Est-ce que

l'article 346 ne devrait pas être, disons, exporté à la grandeur du Québec

pour que les établissements aient

cette obligation-là de... pas juste de se parler entre eux, mais de comprendre

les différents services qui sont offerts dans différentes régions pour que le

citoyen, M. le Président, qui habite à Lévis, dans votre région administrative,

puisse avoir accès au service à Québec, à

20 minutes de chez lui, là, si l'accès est plus rapide à Québec? Je

comprends que ça arrive de façon

ad hoc mais pas de façon systématique. Puis il y a des établissements qui

bocquent, disons, là, à avoir des patients d'autres régions pour

certains... pour certains services.

Alors, ici,

est-ce qu'on ne devrait pas avoir, oui, l'article 346, mais l'avoir de

façon plus large pour s'assurer que Santé Québec a une responsabilité,

qu'à l'extérieur des limites territoriales ces mêmes discussions-là ont lieu?

Dubé : C'est parce que

je veux juste voir... C'est une bonne question que vous posez, puis, le commentaire que me fait le Dr Bergeron, on va avoir la

continuité de cette discussion-là tantôt, quand on va parler des RUISSS. Ça

fait que je voudrais juste voir, peut-être qu'on pourrait... bien, pas

nécessairement suspendre, laissez-moi juste avoir cette discussion-là avec le

Dr Bergeron. Parce que nous, dans les derniers 24 heures, on préparait le

bloc de 50 articles, puis il a raison

de me rappeler... Peut-être que ça répond à votre question, je ne suis pas

certain, là, mais je veux juste être sûr

que je... Parce qu'ici on dit que le P.D.G. d'un établissement territorial,

donc un CISSS et un CIUSSS, peut mettre en réseau les autres établissements

publics et les autres groupements en mesure... Ça fait que...

Fortin : Oui, mais on vient dire «de ce» : «En mesure

de fournir des services à la population de ce territoire...»

M. Dubé : «De ce territoire». Et

c'est là que je veux voir qu'est-ce que le RUISSS vient ajouter ou pas à ça.

M. Fortin : O.K. Parfait.

Dubé : Ça fait que donnez-moi juste quelques minutes,

puis on va aller voir si on peut... si on répond à votre question, si

vous permettez.

Le Président (M. Provençal)

: Commentaire très judicieux.

M. Fortin :

...qu'on suspende deux secondes, s'il vous plaît?

Le Président (M. Provençal)

: Oui. Bon, il y a des gens qui veulent

suspendre. On va suspendre.

Le Président (M. Provençal)

: Non, on va suspendre.

(Suspension de la séance à 11 h 33)

Président (M. Provençal)

: Donc, on reprend nos travaux. Nous sommes toujours

sur l'article 346. Il y avait des éléments qui avaient été

soulevés, M. le ministre avait demandé une pause. Alors, je vous cède la

parole.

Dubé : Dans 346, juste au moment où on s'était... Je

trouve que c'est une très bonne question, puis je pense que ça va nous

permettre de revenir un peu sur la façon de regarder Santé Québec dans son

ensemble, puis je pense que

c'est très important de revenir là-dessus. Je vous rappelle que, quand on a

discuté l'article 23, puis on revient toujours... comment est

structuré le nouveau projet de loi qui deviendra un jour la nouvelle LSSSS, là,

c'est Santé Québec qui a la responsabilité.

Puis je vous lis les deux premières phrases : «Santé Québec a pour mission

d'offrir, par l'entremise des établissements publics, des services de

santé et des [...] dans les différentes régions sociosanitaires[...]. Dans ces

régions, elle coordonne et soutient, notamment» les subventions, puis tout ça.

Pourquoi je reviens à

ça? C'est pour dire : C'est Santé Québec qui a cette responsabilité-là.

Puis ça, vous vous souvenez, on l'a discuté beaucoup. Parce que je me souviens,

quand vous nous donniez l'exemple, et à raison, de l'Outaouais qui n'ont peut-être pas toujours les mêmes ressources

qu'ailleurs... On parle de l'Abitibi, de la Côte-Nord, de l'Outaouais. Ça fait que... juste qu'on se

rappelle ça ici, ce qui est très différent de l'approche qui est par

établissement en ce moment.

Le deuxième

article

que je veux vous donner, puis peut-être, Me Paquin, aidez-moi à...

M. Bergeron

(Stéphane) : ...

Dubé : 60? Merci, Dr

Bergeron. Quand on a parlé des mécanismes d'accès, rappelez-vous, on a

dit : Il y a la mission, je

viens de vous en parler, c'est 23, c'est quoi, les mécanismes d'accès. Puis là

on dit : «Lorsque Santé Québec met

en place un mécanisme d'accès aux services [...] de la santé et des services

sociaux, elle détermine notamment des modalités encadrant la priorité de

l'accès à tout ou une

partie de ces services.»

Elle

doit s'assurer... Dans le deuxième paragraphe : «...doit s'assurer que son mécanisme d'accès aux services tient

compte des particularités socioculturelles [...] linguistiques des usagers...»

Pourquoi

je dis ça? C'est que je pense qu'il faut se remettre qu'un des grands

changements de notre projet de loi, c'est une vue globale du Québec et

non, maintenant, uniquement une vision d'établissement.

Maintenant,

en plus de ce que je viens de dire, c'est que je reviens à 346 puis là j'ai

peut-être besoin que Me Paquin me

confirme, parce que je ne voulais pas trop vous faire attendre, mais je vais

relire 346, comment moi, je le lis, là. Puis je ne suis pas un légiste, mais, quand on... Puis là je reviens au cas qu'on

discutait, là, des différentes situations, mammographie, etc. Et je le

relis tranquillement : «Le président-directeur général de l'établissement

territorial — le

CISSS et le CIUSSS de votre région — pour

chaque territoire dont celui-ci est responsable — donc, on parle des territoires de ce CISSS et CIUSSS là — mettre

en réseau les autres établissements publics — donc, les autres établissements publics, ça pourrait être le CISSS de Laval, par exemple,

selon mon interprétation — et

les autres personnes ou groupements en mesure de fournir les services à

la population de ce territoire dans le but, collectivement», etc.

Donc,

je veux juste dire qu'on a probablement, je ne sais pas si c'est une bonne

expression, ceinture et bretelles. On

est partis avec 23 pour dire : Maintenant, on va regarder ça globalement,

ce n'est plus uniquement... Puis quelqu'un me faisait remarquer dans

l'équipe, ici, la notion de corridor de services, on n'en parlera plus, là,

parce que, là, c'est une responsabilité de

Santé Québec de faire cette coordination-là. Alors, je trouvais que votre

question était bonne, c'est pour ça que j'ai pris un petit peu de recul.

Puis,

sur la question des RUISSS... et tantôt... je pense qu'on n'a pas besoin d'y

aller tout de suite, parce qu'on règle le principe ici, ça fait que

j'arrête ça là, M. le Président. Mais je pense qu'il est important de regarder

plus globalement que juste 346, malgré

que celui-ci réponde peut-être spécifiquement, je crois, à la question du

député de Pontiac.

Le Président (M.

Provençal)

: Ça va?

M. le député, ça va?

Fortin : Ça va, M. le Président. Merci.

Le Président (M. Provençal)

: M. le député de Rosemont,

intervention?

M. Marissal :

Dans la LSSSS, là, et il était... et la nuance est subtile à première vue,

là, mais, dans la LSSSS, on disait

plutôt : Le président-directeur général de l'établissement territorial doit,

pour chaque réseau local de services, RLS...

Ça, ça disparaît pour «chaque territoire». Il y a un changement là qui est plus

que sémantique, là, c'est plus que du vocabulaire, là, il y a carrément

une volonté ici, là.

M. Dubé : Je

vous ai perdu un petit peu. De quel

article de la LSSSS vous parlez, M. le...

Le Président (M.

Provençal)

: ...

M. Marissal :

Oui, 99.3.

Le Président (M.

Provençal)

: ...mentionner,

puis je veux être sûr d'avoir bien compris, en lien avec l'article de la LSSSS, 99.3. Auparavant, on

parlait en termes de... local, RLS, tandis que, là, on parle de territoire en

termes de nuance, c'est ça?

Le Président (M. Provençal)

: Et vous voulez savoir, là, l'impact?

Marissal : Quel est le but visé? Quel est le but visé?

Autrement dit, je pose la question autrement : Pourquoi on n'a pas

repris 99.3?

M. Dubé : Je suis en train de

regarder ça. Peut-être, Me Paquin, y a-tu une...

Président (M. Provençal)

: Ça va aller, monsieur...

Me Paquin, au questionnement du

député de Rosemont...

M. Marissal : Si je peux me

permettre, ça s'appliquerait aussi à 99.5. Oui. En fait, sur ça, là, la nuance,

là, réseau local des services de santé et

services sociaux et instances locales, dans la LSSSS, là, il y avait tout un

chapitre là-dessus, là, c'était

vraiment costaud, là, c'était défini. Bon, je comprends que le ministre pilote

une réforme, là, je veux juste comprendre bien les tenants et

aboutissants, pourquoi on change ça.

M. Paquin

(Mathieu) : Oui, M. le Président, en fait ici, dans la

section II du

chapitre II qu'on étudie actuellement, donc les

articles 345 à 347, on vient parler principalement des réseaux locaux de

services, comme il en était question aux

articles 99.2 et suivants de la LSSSS. Une des choses qu'on a tenté de

faire ici, d'abord, c'est un peu d'élucider la notion de réseau. Parce

que, si vous regardez la LSSSS, actuellement, il y a une définition, peut-être,

que certains pourraient juger un peu circulaire où on dit : «...on entend

par "réseau local de services de santé et de services sociaux" tout réseau mis en place conformément

à un décret [...] en application de la

Loi sur les agences de développement [des] réseaux locaux de services de

santé et de services [locaux] — laquelle

a été abrogée il y a quelques années — de même qu'un nouveau

réseau...» Donc, un réseau, c'est un réseau.

Et on sait que la mise en place du réseau, elle

vise à responsabilité les intervenants du réseau. Ce n'est pas manifeste, quand

on lit les deux premiers articles, de savoir c'est qui. Ce qu'on a cherché à

faire ici, c'est de garder le même objectif. Donc, quand on lit 346, la

substance... en tout cas, certains, à tout le moins, pourraient considérer que la substance de 99.3, c'est-à-dire assurer «de

façon continue, à la population du territoire de ce réseau, l'accès à une

large gamme de services de santé et de services sociaux généraux, spécialisés

et surspécialisés», on la retrouve. C'est le but de la mise en réseau des

établissements publics et des autres personnes ou groupements, afin que tout ce

beau monde là, collectivement, assure de

façon continue l'accès à une large gamme de services de santé et de services

sociaux.

Donc, l'objectif poursuivi par 99.3 nous

apparaît être maintenu ici. Le libellé a été fait autrement pour que ce soit plus simple pour le lecteur de comprendre

qu'est-ce qu'il en est et aussi d'évacuer cette notion, peut-être mystérieuse

pour certains lecteurs, d'instances locales

qu'on retrouvait dans la LSSSS, qui réfère, en pratique, aux anciens centres

de santé et de services sociaux, qui n'existent plus depuis la Loi modifiant

l'organisation du réseau de la santé et des services

sociaux notamment par l'abolition des agences, puisque ce sont des CISSS et des

CIUSSS qui auront remplacé ces instances-là.

Marissal : O.K. Je conçois que tout ce que dit Me Paquin se

tient, là, mais les débats qui nous ont été faits, notamment pendant les

consultations... Et ça se poursuit, là, parce qu'il y a régulièrement des

lettres ouvertes, là, sur la réforme,

là, puis c'est bien, parce que ça tient l'affaire en vie puis ça suscite de

l'intérêt dans le réseau, là, ça, ça ne fait aucun doute. Et il a été mentionné

le passage, notamment, remarqué de Michel Clair. L'idée ici, ce n'est pas

tellement de débattre de mots ou de

concepts, mais de s'assurer qu'on garde la plus grande proximité des soins pour

la population. Je pense bien résumer assez bien une des parties du témoignage

de M. Clair là-dedans, là, je ne penserais pas qu'il serait fâché

de mon interprétation, là.

Alors, en quoi 346, dans sa forme actuelle, qui

ne reprend pas les articles dont on parle de la LSSSS, en quoi est-ce que ça nous rapproche ou... La crainte qui

nous a été formulée encore récemment, c'est que ça éloigne, ça éloigne

de la proximité, ça cause, donc, plus de

distance par rapport à ce qu'on avait, qui était peut-être imparfait, j'en

conviens. Mais en quoi est-ce que l'article 346 nous promet une

plus grande proximité?

Dubé : Je pense qu'il y a deux choses, là. À 346, on dit

qui forme le réseau, puis je pense que ça, c'est l'essentiel de 346,

hein, c'est un petit peu ce que Me Paquin vient de dire. Par contre, comme j'ai

expliqué tout à l'heure, puis peut-être que c'est toujours un peu difficile,

j'ai dit au tout début que toute la notion qui a été amenée par M. Clair, on va venir préciser ça à 347.1 et 347.2, qui sont

vraiment des ajouts pour tenir compte de ces commentaires-là. Ça fait que je pense que je ferais la différence, si vous

permettez, entre la demande de M. Clair d'aller chercher les

représentants, les élus municipaux, la façon dont on va travailler avec le

plan, comment on va communiquer l'information... Ça, je pense qu'on

parle de 347.1, 347.2, qu'on n'a pas discutés encore, mais qui sont ajoutés

dans la nouvelle mouture avec les

amendements, alors que je pense que les explications de Me Paquin étaient plus

pour préciser qu'est-ce que c'est qu'un réseau.

Alors, je

pense que... Je suis content que vous souleviez la présentation, mais c'est ce

que j'ai dit tout à l'heure, au

début, là, qu'on... juste trouver le bon terme, on

s'occupe des commentaires de M. Clair par les ajouts qu'on fera un petit

peu plus tard, là, tout de suite après 347.

Le Président (M. Provençal)

: Ça va?

M. Dubé : Très bien. Merci beaucoup.

Le Président (M.

Provençal)

: Est-ce

qu'il y a d'autres interventions sur le 346? S'il n'y a pas d'autre

intervention, est-ce que l'article 346 est adopté?

Le Président (M. Provençal)

: 347. M. le ministre.

M. Dubé : Très bien. «347. Le

président-directeur général de l'établissement territorial doit s'assurer de l'offre de services requis pour satisfaire aux

besoins sociosanitaires et aux particularités de la population de chaque

territoire dont celui-ci est responsable. À cette fin, le

président-directeur général :

«1° définit et met en place des mécanismes

d'accueil, de référence et de suivi des usagers;

«2° instaure des mécanismes ou conclut des

ententes avec les intervenants formant le réseau;

«3° prend en charge, accompagne et soutient

les personnes, notamment celles ayant des besoins particuliers et plus

complexes, afin de leur assurer, à l'intérieur du réseau, la continuité des

services que requiert leur état;

«4° crée des conditions favorables à

l'accès aux services médicaux généraux et spécialisés, à leur continuité et à leur mise en réseau, de concert avec les

départements territoriaux de médecine familiale et de médecine spécialisée,

en portant une attention particulière à l'accessibilité :

«

a) à des plateaux techniques diagnostiques

pour tous les médecins;

«

b) à l'information clinique, entre autres

le résultat d'examens diagnostiques tels ceux de laboratoire et d'imagerie

médicale, les profils médicamenteux et les résumés de dossiers;

«

c) à

des médecins spécialistes par des médecins de famille dans une perspective de

hiérarchisation des services.»

Le commentaire de cet article-là. Cet

article

prévoit des obligations du président-directeur général d'un établissement

territorial dont l'objectif est d'assurer une offre de services pour satisfaire

les besoins sociosanitaires et les particularités de la population du

territoire.

Ainsi, il

énonce que ce président-directeur général doit notamment mettre en place des

mécanismes de référencement et créer des conditions favorables à l'accès

aux services médicaux généraux et spécialisés. Voilà.

Le Président (M. Provençal)

: Intervention du député de Pontiac.

Fortin : Merci, M. le Président. Et là, au risque que le

ministre me trouve fatigant avec ça, là, et mon but, ce n'est pas de l'irriter,

je sais que c'est son anniversaire aujourd'hui, alors ce serait la dernière

chose que je voudrais faire...

Le Président (M. Provençal)

: ...lui faire sa fête, là.

M. Fortin : Non, non, non. Ça, je garde ça pour la période des

questions. Peut-être un petit cadeau, un petit cadeau de fête à ce moment-là, mais quand même. Bien, n'empêche, bon

anniversaire, M. le ministre! Mais là, ici, là, on vient parler de... dans le commentaire, en fait, c'est là que j'ai

accroché. Parce que je comprends que l'article reprend essentiellement

ce qui est dans la LSSSS, là. Mais là on vient dire : Le

président-directeur général d'un établissement territorial, son objectif, c'est

de s'assurer d'une offre de service pour la population de son territoire.

Moi, à la

limite, là, les établissements qui disent aux gens des autres

territoires : Non, je ne vous sers pas, restez chez vous, ça peut se

défendre qu'ils sont en train de remplir cet objectif-là. C'est-à-dire :

Moi, mon objectif mesuré par le ministre et dans la loi, c'est d'offrir

des soins à la population de mon territoire, pas de les faire attendre plus

longtemps en permettant à quelqu'un d'une autre région de venir les devancer

dans la liste parce que leurs besoins sont peut-être plus graves ou parce que,

sur une liste globale, ils seraient peut-être prioritaires. Il est là, mon

point d'achoppement, c'est que cet article-là vient dire que le P.D.G. d'un

établissement territorial a une responsabilité envers et peut-être même

uniquement envers la population de ce territoire-là.

M. Dubé : Je comprends la question.

Je pense qu'il faut préciser que ce n'est pas ça. Puis c'est correct de le

demander.

Bergeron (Stéphane) : M. le Président, donc, effectivement, on peut

comprendre... on peut comprendre la question,

mais celle-ci ne... ce n'est pas du tout l'orientation que l'on doit donner à

347. 347 nous indique des responsabilités,

mais ne dit pas que c'est la seule responsabilité, elle n'est pas limitative,

cela... Mais on indique que c'est une des responsabilités du P.D.G. que de

s'assurer de l'offre de service requis pour les gens de son territoire. Il faut associer à ça, comme on le mentionnait tout à

l'heure, là, les autres, les autres responsabilités dévolues à Santé Québec

qui les... par l'entremise de ses établissements, ce que M. le ministre

indiquait tout à l'heure, là, d'une responsabilité collective de l'accès aux

soins qui est transmise à chacun de ses établissements, qui est assumée par

chacun de ses établissements. Donc, ce n'est

pas limitatif ici, puis il ne faut pas le prendre dans un contexte

limitatif : mis à

part les citoyens de son territoire, il n'y a

rien qui existe, là.

Fortin : On a parlé, par le passé, des objectifs mesurables

des différents P.D.G, là. Là, on ne vient pas dire... puis on a parlé,

entre autres, de, je ne sais pas, moi... le pourcentage de personnel qui se

lave les mains, contrôle des infections,

etc. Mais j'imagine aussi, et, si ce n'est pas le cas, il me semble que ce

serait nécessairement chose à faire, que, par exemple, la réduction des

listes d'attente dans tel, tel, tel service à l'intérieur de son territoire, ça

fait

partie des objectifs mesurables d'un P.D.G. Donc là,

ici, si on vient dire : Bien, moi, ma liste diminue, ma liste des patients

d'Outaouais diminue parce que je n'accepte plus ou... parce que je n'accepte

plus les patients de l'Abitibi qui viennent

en Outaouais p