Les médecins

enseignants jouent un rôle déterminant et primordial pour l'accessibilité aux

soins pour les Québécois et les

Québécoises. En effet, notre rôle principal comme départements universitaires

est de former une relève de qualité et en

nombre suffisant pour répondre aux besoins de la population. En 2014, plus de

300 nouveaux médecins de famille ont complété leur formation dans nos départements, dans nos unités de

médecine familiale et dans les hôpitaux du Québec. En 2015, ce sera plus

de 350. Environ 1 000 résidents en médecine de famille sont

actuellement inscrits dans nos quatre programmes et entreront progressivement

au service de la population au cours des trois prochaines années. Un

demi-million de Québécois sont suivis par un médecin de famille enseignant ou

un résident en médecine de famille.

Ce projet de

loi propose de régler le problème de l'accessibilité en obligeant notamment

tout médecin omnipraticien, dans la

mesure prévue par règlement, à assurer le suivi médical d'un nombre minimal de

patients. Le règlement dont le projet

de loi n° 20 parle n'est pas encore connu, mais les propositions qui

ont circulé jusqu'à hier laissent entrevoir que les exigences seront élevées, de même que les risques

de pénalité en cas de non-respect des exigences. Nos collègues sont devant la perspective de devoir atteindre des

cibles difficilement atteignables à brève échéance. La pression sera forte

pour que les médecins de famille augmentent

leur présence auprès des patients, reléguant ainsi leurs autres tâches au

second plan. Les activités qui

risquent de nuire à l'inscription et au suivi des clientèles, dont les

activités reliées à l'enseignement, risquent fort d'être progressivement

délaissées.

Quelle est au juste la

contribution des médecins de famille à l'enseignement? Elle est indispensable.

Quelque 3 300 des médecins de famille

du Québec contribuent à la formation de la relève. Ils pratiquent et enseignent

la médecine au bureau, en GMF, à

l'hôpital, à l'urgence, en salle d'accouchement, à domicile, en soins

palliatifs ou en centre hospitalier de

soins de longue durée, répondant à la fois aux besoins de la population et aux

exigences de l'enseignement. Ce ne sont pas des paresseux.

Environ

800 de ces médecins de famille travaillent dans l'une ou l'autre des

48 unités de médecine familiale, les UMF. Ces UMF sont réparties partout au Québec, en ville et en région.

Elles préparent les futurs médecins de famille pour différents types de pratique et contribuent grandement à peupler

toutes les régions du Québec de médecins de famille compétents qui se mettent au service de la

population et contribuent à l'accessibilité. Sans leur apport, cette

accessibilité sera compromise. Les

étudiants et les résidents apprennent par la pratique, bien entendu, mais les

médecins enseignants doivent les encadrer de près, car ils sont

ultimement responsables de la sécurité et de la qualité des soins donnés aux patients vus par ces étudiants. Et, puisque le

programme de résidence en médecine familiale ne dure que deux ans et que

les compétences et les connaissances à

acquérir sont devenues, en 30 ans, très étendues, le travail des médecins

de famille enseignants est devenu plus exigeant.

Nous

nous permettons d'ajouter que, dans le cas des UMF, le projet de loi est venu

s'ajouter à une directive récente du

ministère, déposée le même jour que le projet de loi, qui bouleverse le

fonctionnement et le financement de ces unités de médecine familiale. Le cadre de gestion proposé réduit le financement,

contrôle le nombre et le type de professionnels qui pourront pratiquer dans les UMF et rend le financement dépendant

d'abord du nombre de patients inscrits, et le ministère a annoncé de façon unilatérale et non négociable

qu'il ne financerait plus les professionnels des UMF pour leurs tâches

d'enseignement, alors que leur contribution est essentielle et reconnue depuis

maintenant plus de 40 ans.

On demande aux UMF

d'être des milieux d'avant-garde, d'accueillir davantage de stagiaires tout en

formant plusieurs catégories de

professionnels de la santé, les résidents en médecine de famille, bien sûr,

mais aussi des étudiants en

médecine — les

externes — et des

infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne, souvent

appelées superinfirmières, en

formation. Les UMF accueillent aussi des médecins diplômés à l'étranger pour

des stages d'évaluation, d'immersion

et de formation. Elles reçoivent également des médecins québécois à qui le

Collège des médecins du Québec a demandé de mettre à niveau leurs

connaissances pour respecter les standards de pratique.

D'autre

part, les médecins de famille s'acquittent de 20% à 60 % des tâches

d'enseignement auprès des étudiants de

première à la troisième année de médecine dans les facultés du Québec. Je le répète, la pression sera forte pour que

les médecins de famille accordent davantage

d'importance au nombre de patients inscrits et relèguent par le fait même

leurs autres tâches au second plan. Les activités reliées à l'enseignement

risquent d'avoir moins d'intérêt, moins de valorisation et d'être progressivement

délaissées.

Pour

compenser, le ministère semble considérer actuellement un système d'équivalence

où un certain nombre d'heures

d'enseignement équivaudrait à un certain nombre de patients inscrits, avec

diverses modulations pour des patients inscrits au nom des résidents. Ce

système d'équivalence sera compliqué, très lourd à gérer et ne pourra jamais

tenir compte de la complexité et de la variabilité des tâches d'enseignement à

effectuer.

Sans

la contribution des médecins de famille, les facultés ne pourraient offrir

leurs programmes de formation. L'enseignement

de la médecine est réglementé par des normes très élevées déterminées par des

organismes indépendants au Québec, au

Canada et en Amérique du Nord, ces organismes sont responsables d'autoriser nos

facultés de médecine à enseigner la

médecine. C'est déjà en ce moment un défi, de recruter et de maintenir le

nombre de médecins requis pour maintenir les activités d'enseignement.

Le projet de loi n° 20 risque de nous empêcher de former la relève.

Passons

maintenant au

chapitre des solutions. Voici ce que notre réseau d'enseignement

s'engage à faire pour contribuer à améliorer l'accès des citoyens et

citoyennes à un médecin de famille.

Premièrement,

augmenter le nombre de patients vus dans les UMF en appliquant l'accès adapté

ou l'accès aux soins en temps

opportun dans toutes les UMF au plus tard le 1er avril 2017. Cette façon

d'organiser les horaires permet de donner un rendez-vous aux patients au moment où ils en ont besoin. Cette façon

de travailler, qui a fait ses preuves, a été mise en application au

cours des dernières années dans plusieurs de nos milieux et dans plusieurs

provinces du Canada.

Deuxièmement, faire

en sorte que toutes les UMF deviennent aussi des GMF au plus tard le 1er avril

2017, à condition que les directives GMF et

GMF universitaires tiennent compte des situations particulières, notamment dans

le cas de plusieurs GMF en région ou en émergence.

Troisièmement,

s'assurer par ces deux premières mesures que tous les finissants de nos

programmes de formation en médecine

de famille soient formés en accès adapté et en GMF au plus tard le

1er juillet 2017 et qu'ils soient ainsi en mesure de contribuer rapidement et de manière efficace à la prise en

charge d'un plus grand nombre de patients dès leur arrivée en pratique.

Quatrièmement,

continuer à former des médecins de famille en nombre suffisant. Entre 2004 et

2014, le nombre d'admissions dans les

facultés de médecine au Québec a plus que doublé, et la proportion de ces

étudiants qui optent pour la médecine

de famille progresse constamment vers la cible de 55 % déterminée par le

gouvernement lui-même. Cette augmentation impose une surcharge de

travail importante aux équipes des UMF mais que, si elles sont correctement

soutenues, elles s'engagent à atteindre.

Pour être en

mesure de réaliser les éléments énumérés ci-dessus, certaines conditions sont

essentielles et relèvent de la juridiction d'autres partenaires que les

départements de médecine familiale, dont le ministère :

la reconnaissance de la complexité de l'enseignement et du rôle essentiel des

médecins de famille dans l'enseignement et la recherche;

la protection de la mission d'enseignement dans les structures et les processus

de gouvernance des nouveaux CISSS et CIUSSS doit être rapidement

assurée;

la reconnaissance de l'importance de la pratique interprofessionnelle dans les

milieux d'enseignement — nous devons viser à ce

que le professionnel qualifié pose l'action requise au meilleur moment en

fonction du besoin du patient;

4° une collaboration

formelle et soutenue entre tous les acteurs qui ont un rôle à jouer dans la

question de l'accessibilité — les fédérations, les établissements, les

organisations représentant les patients, les universités, les milieux de

formation clinique et le ministère;

5° le soutien adéquat

à la pratique des médecins de famille enseignant dans les établissements;

la nécessité de mettre la première ligne au centre du système et de lui donner

les moyens de faire son travail.

Beaucoup

de travail reste à faire pour favoriser et faciliter les échanges d'information

et la fluidité du passage des patients entre les acteurs du réseau et

les établissements et ainsi offrir un accès aux services de deuxième ligne ambulatoires en temps opportun. En essence, notre

position se résume ainsi : Nous sommes en profond désaccord avec le projet de loi lui-même ainsi qu'avec les

approches proposées par le ministère, bien que nous souscrivions totalement à

l'objectif d'améliorer l'accessibilité. Pour

de possibles gains à court terme dans l'accessibilité, le projet de loi

n° 20 ampute l'avenir d'un système de santé auquel tous les

Québécois et Québécoises ont droit.

Nous vous remercions

de votre attention et serons très heureux de répondre à vos questions.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, nous allons maintenant

débuter une période d'échange avec le

ministre et les autres, évidemment, collègues parlementaires. À la demande du

ministre, vous avez eu une minute de

plus, donc il disposera de 11 minutes pour discuter et vous poser des

questions. Alors, M. le ministre, pour 11 minutes la parole est à vous.

Barrette : Merci, M. le Président. Alors, Dr Pelletier, Dr Béland, Dre — est-ce que j'ai bien saisi? — Boillat...

Barrette : ...voilà, et

Dre Giroux, bienvenue à l'Assemblée

nationale pour venir nous traiter

d'un sujet qui est d'une extrême

importance, certainement dans l'angle ou dans le regard de la population.

Et je suis bien content que vous soyez là parce qu'évidemment vous êtes

aux premières loges de ce sujet-là, puisque vous êtes à la racine de la

formation des futurs médecins de famille.

Vous

allez me permettre de faire un ou deux commentaires sur votre introduction, qui était assez exhaustive,

pour rappeler à tous ceux qui nous

écoutent — ceux

et celles — ainsi

qu'à nos collègues parlementaires la situation réelle. Et, pour moi, c'est très important, parce que

vous arrivez aujourd'hui en nous faisant des propositions qui sont essentiellement

celles que j'ai demandées lorsque je suis arrivé en poste. Les gens ne

savent pas, certainement pas ceux qui nous écoutent et probablement pas nos collègues parlementaires,

que, lorsque je suis arrivé en poste, j'avais rencontré vos supérieurs, c'est-à-dire les doyens de vos facultés de

médecine, et je leur avais demandé d'immédiatement s'assurer que le profil de

formation des médecins de famille se dirige

vers ce que vous nous proposez aujourd'hui. Et, à vous entendre aujourd'hui,

manifestement la demande a été entendue et exécutée, et j'en suis fort aise. Et

ça me permet de faire le commentaire suivant :

Comme vous l'avez dit avec justesse, l'accès adapté est une façon de pratiquer la médecine — et

je ne le dis pas pour vous, je le dis

pour les collègues — qui

a fait ses preuves, qui est connue de longue date, et on retiendra ici «longue

date». Et là on se retrouve dans

une situation où soudainement elle est mise de l'avant par les

quatre facultés, et je vous

dis bravo. Et je vous dirais aussi : Il était temps.

Alors,

vous me dites qu'à partir de bientôt et au plus tard en janvier ou en

juillet 2017, là, je n'ai pas saisi la date, je m'excuse, mur à mur ce sera la formation qui sera

mise de l'avant. Je vous dis encore une fois bravo. Ça aurait dû être fait avant, mais que ça se fasse aujourd'hui,

c'est déjà ça. Et que la pratique de l'accès adapté se fasse dans un cadre de

GMF, je dis aussi bravo. La commande que

j'avais envoyée aux facultés de médecine était très simple : Vous demandez

à vos gens de... vous vous organisez pour

offrir aux étudiants en médecine une formation qui fera en sorte qu'à la sortie

de la faculté de médecine les gens

seront à niveau, c'est-à-dire auront la capacité de donner un profil de

pratique normal dans un cadre qui est

celui d'aujourd'hui, c'est-à-dire celui des GMF, et dans un profil qui

s'approche le plus possible de l'accès adapté,

et c'est ce que vous faites. En plus, vous nous dites... C'est une chose que

j'avais demandée aussi, que l'enseignement que vous faites se fasse dans un cadre de pratique interprofessionnel,

chose qui est, elle aussi, longuement due, et là ça va arriver, c'est

très bien.

Alors, à ce

moment-là, je vais vous demander de nous parler de deux éléments qui m'ont

surpris dans votre commentaire... un qui ne

m'a pas surpris, là, évidemment, je m'excuse, c'est le deuxième qui m'a

surpris, je vais commencer par

celui-là. Vous dites que le cadre de gestion vous nuit. Moi, je tiens à une

chose, évidemment, parce que ça vient de chez nous, là, et c'est négocié

avec chez vous, à proprement parler. Le cadre de gestion, la seule chose qui a

changé, c'est de faire en sorte que le

financement qui vous est octroyé ait un lien avec le volume d'activité que vous

donnez. En quoi ça, c'est un

problème? Ça, j'aimerais que vous m'expliquiez ça, là. Je ne veux pas ici faire

la négociation, elle est faite, mais

il y a des conclusions qui ont été tirées, là, vous avez tiré les mêmes

conclusions, alors je vois difficilement comment le cadre de gestion, comme

vous le dites, peut amener la catastrophe dans le réseau des unités de médecine

de famille alors que... Ce que l'on demande, dans le contexte de ce que vous

annoncez vouloir offrir, je ne vois pas le problème que ça pose. Vous êtes en train de nous parler de productivité

et d'accès adapté, et ainsi de suite. Je ne vois pas le lien, là, il

faut que vous m'expliquiez ça parce que vous venez de me traumatiser. Ça, c'est

rare.

M. Pelletier (Jean) : Dans un premier temps, je réagirai au fait que, les changements que nous

proposons, vous les qualifiez qu'ils sont dus, et ils sont en marche

depuis longtemps. Je veux peut-être clarifier cet élément-là.

Il y a actuellement plus du trois quarts des résidents en médecine de famille qui sont

formés dans un contexte de GMF.

Alors, on vise à étendre la formation des étudiants dans... que 100 %

des étudiants soient formés en GMF. On ne part pas de zéro, les trois

quarts le sont déjà.

collaboration interprofessionnelle, les unités de médecine

familiale du Québec en sont des modèles depuis très longtemps.

Donc, nous ne commencerons pas à faire de la collaboration

interprofessionnelle, elle est déjà très étendue.

Pour

revenir au cadre de gestion, je me permettrais, M. le ministre, de clarifier

qu'il n'a pas été négocié avec nous, il

a été discuté uniquement. La

partie de financement à laquelle nous

faisions référence parle du financement pédagogique, c'est-à-dire... Que nous soyons financés pour une bonne

partie du

soutien à la pratique en fonction du volume des patients inscrits ne nous pose pas de problème, puisque

nous avons fait notre profession de foi envers les GMF. La difficulté

qui se pose actuellement, c'est le désengagement du ministère

de la Santé du financement de ressources et de professionnels qui sont engagés

dans l'enseignement, et c'est là où, pour nous, il y a un problème.

Notre

réseau utilise des ressources depuis 25 ans, et actuellement il y en a une

partie qui est remise en question et

c'est celle que vous attribuez à l'enseignement,

et c'est cette partie-là qui nous

inquiète parce qu'elle est essentielle pour nos programmes de formation. Je peux donner un exemple,

l'exemple des psychologues. Je dirais... Certainement les deux tiers des unités de médecine familiale du

Québec ou en tout cas un grand nombre ont des psychologues dans leurs

équipes, puisqu'une

partie importante

du programme de formation des résidents en médecine de famille, c'est la relation médecin-patient.

Une proportion importante des compétences qu'ils doivent acquérir comme médecins de famille, c'est la prise en charge des

problèmes de santé mentale, donc beaucoup d'équipes de formation en médecine de famille ont intégré des psychologues

au fil des années pour ces aspects d'enseignement. Or, le cadre de gestion GMFU et le cadre de

gestion GMF viennent nous dire qu'il n'y aura pas, qu'il n'y aura plus de psychologue dans nos équipes, que

c'est un luxe, et ceci met en danger l'enseignement de la relation médecin-patient et des soins en santé mentale. Et c'est

cette partie-là qui, pour nous, pose problème.

Certaines

ressources administratives aussi sont remises en question.

On s'est fait dire d'aller cogner à la porte de l'Éducation supérieure dans un

contexte où l'Éducation supérieure a coupé aussi les universités. Donc, on se retrouve assez mal

pris de ce point de vue là.

M. Barrette :

Alors, ça, je vous accorde ce point-là avec le plus grand des plaisirs. C'est

vrai qu'il y a une problématique, tout comme

chez nous c'est vrai qu'il y a une problématique de parenté, on va dire, là, de

la ressource. Il y a des éléments qui

sont financés, effectivement, par l'Éducation, d'autres par la Santé, et là on

tombe dans une zone territoriale qui

peut poser problème. Mais je peux vous dire une chose, on va s'y adresser,

parce que, vous avez raison, il y a une problématique de ressources.

J'aimerais

ça que... Parce qu'on n'a pas beaucoup de temps. Vous avez beaucoup insisté sur

l'accès adapté, et, pour le bénéfice

des gens qui ne sont pas familiers avec ça, là, pouvez-vous nous dire ou nous

confirmer — parce

que moi, je fais la promotion de ça,

là, vous m'avez entendu à plusieurs reprises — pouvez-vous nous dire, là, ou confirmer

que l'accès adapté, pour la clientèle, les citoyens, hein, c'est un plus? Pour

le médecin aussi, c'est un plus. Tout le monde

y trouve son compte, dans l'accès adapté. Pouvez-vous nous illustrer ça, là? Je

suis content, là, de vous entendre dire que, là, vous vous en allez là,

c'est, pour moi, essentiel. Illustrez-nous ça, là, ça va être utile.

M. Pelletier (Jean) : Bien, je vais demander à mon collègue, Dr Béland, d'élaborer

effectivement sur cet aspect-là, mais

je me permets de souligner que cet accès adapté est déjà en marche, avait déjà

été identifié comme une priorité de transformation

des pratiques dans nos réseaux, avant le projet de loi n° 20, et

plusieurs équipes sont déjà engagées dans ces processus de transformation, qui sont particulièrement difficiles

lorsqu'on oeuvre en établissement. Mais Dr Béland va pouvoir

compléter.

M. Béland

(Guy) : Merci, Jean. L'accès adapté, c'est une façon d'organiser ses

rendez-vous pour donner des rendez-vous en

temps opportun aux gens qui en ont besoin, au moment où ils en ont besoin;

plutôt que de réserver des rendez-vous deux mois, trois mois à l'avance,

de garder des plages ouvertes. Le principe a l'air simple; l'application demande un exercice important de calcul et de

réflexion de la part des médecins et demande une collaboration importante

entre les médecins, le personnel de la

clinique et les patients, ça demande également une façon de penser différente

de la part des patients. C'est

cette... Tous les gens qui l'essaient, on est tous d'accord avec ça, en

ressortent gagnants. Les patients sont

heureux, le personnel est heureux, et les médecins sont heureux. La transition

demande du temps, demande de l'énergie. Cette transition-là, et de l'avis même des gens du ministère qui nous

donnent la formation, cette transition-là pose des défis particuliers dans les milieux d'enseignement à

cause en

partie du nombre de médecins et de résidents impliqués à temps

partiel et pour des courtes durées et, deuxièmement, à cause du support...

Le Président (M.

Tanguay) : ...s'il vous plaît. Il reste quelques secondes, il reste

quelques secondes.

M. Béland

(Guy) : ...du support important qui est requis de la part de

l'établissement.

Le Président (M.

Tanguay) : Merci beaucoup. Je dois maintenant — et

c'est les impératifs du parlemen-tarisme — céder la parole, avec

plaisir, à notre collègue de Taillon pour sept minutes.

Mme Lamarre :

Bonjour. Merci, M. le Président. Alors, bonjour, Dr Pelletier,

Dr Béland, Dre Giroux et Dre Boillat. Bienvenue.

D'entrée de

jeu, je voudrais vous remercier pour votre mémoire, il est court et il va droit

au but, et vous apportez certaines

solutions. J'y note effectivement beaucoup d'information, mais entre autres, à

la page 6, dans la présentation de

la formation, et pour avoir contribué à la formation aussi d'étudiants, il est

vrai que l'interdisciplinarité est vraiment enseignée depuis très longtemps dans toutes les facultés, maintenant, de

la santé. À l'Université Laval, il y a même des programmes complètement intégrés. Donc, je pense que c'est quelque chose

dont on va commencer à voir les résultats mais sur lequel vous travaillez comme enseignants, comme responsables

des unités de médecine familiale depuis déjà de nombreuses années, et je

vous en félicite. Même chose pour différents autres enjeux qui ont été évoqués.

L'accès

en temps opportun, c'est intéressant. C'est vrai que ça précise... ça demande

un certain niveau d'organisation, mais

en gros ça dit de se réserver trois ou quatre rendez-vous à chaque jour pour

qu'on puisse permettre, finalement, à des patients qui ont des situations plus urgentes d'être vus plus

rapidement, ce qui m'apparaît très souhaitable et très bien. Mais je pense que c'est cette dimension-là. Moi,

ce qui m'inquiète un peu encore, malgré l'accès en temps opportun, c'est

que, ce temps opportun là, est-ce qu'il a

des chances des fois d'être le soir et les fins de semaine? Parce que, des

citoyens qui sont au travail, des

citoyens qui ont un enfant qui a une otite à 6 heures le soir, le temps opportun

du médecin, ça doit aussi être le

temps opportun du patient, et ça, je pense que les gens vont avoir besoin

d'avoir clairement des disponibilités plus importantes le soir et les

fins de semaine.

Ce que j'observe dans votre mémoire aussi, c'est

que vous faites référence, à juste titre, à l'importance des organismes d'agrément qui supervisent les

programmes académiques, les programmes d'enseignement, entre autres le Collège des médecins de famille du Canada, Le

Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, L'Association des facultés de médecine du Canada, on a entendu du

Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada qui, dans certains dossiers, par exemple au CHUM, avait remis en

question, là, certains... avait mis des priorités, et vous dites : Si on

ne répond pas aux normes, on s'expose

à perdre le droit de former des étudiants ou des résidents. Donc, ce n'est pas

juste une formation que vous donnez comme ça, mais il y a des gens qui

supervisent, qui valident, qui cautionnent et qui ont des critères très rigoureux auxquels vous devez

vous conformer. Donc, la formation, ce n'est pas juste dire à un

étudiant : Suis-moi puis regarde

ce que je fais dans une journée, c'est beaucoup, beaucoup plus rigoureux que ça

maintenant, les critères sont très élevés.

Donc, dans le

projet de loi n° 20, là, on vient de recevoir un peu les orientations

réglementaires. Comment vous retrouvez la valorisation ou la pondération

qui va être accordée à un médecin de famille, par exemple, qui voudrait

superviser des étudiants en médecine familiale?

Pelletier (Jean) : Oui, bien,

je vais demander à Dre Giroux de répondre à cet aspect-là, mais c'est

clair que ça pose de très grandes difficultés.

Mme Giroux

(Marie) : Pour en revenir au

début de votre intervention, je pense que toute la question de l'accès en temps opportun, c'est une stratégie qui est

gagnante dans laquelle on est engagés et qu'on doit continuer. Néanmoins, c'est à certaines... il faut

avoir les ressources pour réussir à faire ça, puis le message principal qu'on

veut vous livrer aujourd'hui, c'est que le projet de loi n° 20, dans sa forme actuelle, c'est un enjeu

pour nos ressources professorales, les enseignants

qui vont s'engager dans l'enseignement. On veut bien l'engager, on veut bien

l'enseigner, l'accès opportun, mais

il va falloir avoir les médecins de famille enseignants qui vont vouloir

continuer à faire cet enseignement-là puis à transformer leur pratique

encore. On est très inquiets que la pression clinique qui va être mise sur les

médecins de famille du Québec va faire en

sorte qu'ils vont vouloir se désengager de leurs tâches d'enseignement. Il va

bien falloir qu'il y ait des gens qui l'enseignent, cet accès adapté là.

Alors, là-dessus, je vais passer la parole à mon

collègue Guy Béland, qui va sans doute pouvoir compléter concernant plus

l'accès adapté.

M. Béland (Guy) : Concernant les

équivalences? On parle des équivalences?

Lamarre : ...ces équivalences qui seraient reconnues à un médecin qui

accepterait de faire de l'encadrement d'étudiant, de l'enseignement, de

la formation.

M. Béland

(Guy) : Oui. En fait, la

question des équivalences nous a été apportée à quelques reprises. On nous

demande de porter un jugement sur un

casse-tête en nous montrant une pièce du casse-tête, c'est difficile pour nous

de porter un jugement éclairé.

deuxièmement, et surtout ce qui nous préoccupe dans la question des

équivalences, c'est que ça ne pourra pas s'ajuster à la grande variation puis variabilité des activités

d'enseignement. On ne peut pas voir les médecins enseignants comme des gens qui enseignent un nombre fixe

d'heures par semaine à l'année, c'est des implications en enseignement qui vont varier. Certains médecins enseignants

vont faire quatre heures deux fois par année, aller donner un cours aux

prégradués; d'autres vont recevoir des étudiants sur une base régulière;

d'autres, comme nous, vont être impliqués pratiquement

à temps plein dans les facultés au niveau de la gestion. Le calcul des

équivalences devient impossible. Ça ajoute

en plus une couche de gestion qui, au lieu de simplifier puis de permettre aux

médecins de donner des services à la population et d'enseigner à leurs

résidents, les enferre là-dedans.

Nous, notre

préoccupation principale, c'est que les médecins continuent à pouvoir

enseigner. La pression qu'on met au

niveau de l'inscription et du suivi, on la met au premier plan, donc tout le

reste devient secondaire. Le médecin qui contribue

quelques heures par année à l'enseignement aux jeunes en médecine, qui leur

donne la passion de la médecine familiale et

du service à la communauté, ces gens-là qu'est-ce qu'on fait? On leur

dit : Si tu vas passer huit heures, 12 heures, bien tu vas

peut-être inscrire quelques patients de moins. Ça devient moins important pour

lui.

grand risque de ce projet de loi là, c'est justement de faire en sorte que les

médecins de famille, qui jouent un rôle

capital dans l'enseignement, pas seulement l'enseignement aux médecins de

famille, l'enseignement dans les facultés... Sortez les médecins de famille des facultés de médecine. Où s'en va la

capacité d'attirer les jeunes puis de leur donner des modèles de médecine familiale? On est extrêmement

inquiets de la façon... des impacts que ce projet de loi peut avoir.

Le Président (M.

Tanguay) : En 10 secondes.

Lamarre : Vous avez

simplement dit tantôt, Dr Pelletier, que vous aviez discuté mais que vous

n'aviez pas négocié ce qui a été convenu. Est-ce que vous vous étiez

entendus au cours des vos rencontres avec le ministre?

Le Président (M.

Tanguay) : En quelques secondes.

M. Pelletier (Jean) : Il y a eu des propositions de faites, mais il n'y a pas eu de discussion

à proprement parler. Le document a évolué sans notre contribution, et on

a appris... on a vu la dernière version la semaine dernière.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Je cède maintenant la parole au collègue de Lévis pour cinq minutes.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le Président. Merci, Dre Boillat, Dr Pelletier,

Dr Béland, Dre Giroux. Je reviendrai sur... puis on était un peu dans ça également, là, au-delà de la consultation, vous venez d'en parler, mais tout le phénomène de l'équivalence et de la pondération. On a reçu

ce matin, donc, cette orientation réglementaire concernant l'application de la loi, et, en

page 5, parce que précisément ça vous concerne — et là

je parle de pondération histoire d'avoir votre vision et votre avis, parce

qu'on apprend ça — une

heure d'enseignement formel dans une faculté de médecine, incluant

la préparation du cours, équivaudrait à un

patient inscrit, c'est la pondération telle que décrite puis remise ce matin.

Je fais un calcul et je vous dirai

qu'un médecin, donc, qui va peut-être voir trois patients en une heure, des patients en

santé qui comptent pour 0,8, aura

donc 2,4 points ou 2,4 patients inscrits, prenons-le comme ça. Je reviens avec cette

pondération vous concernant :

une heure de cours, une heure d'enseignement, incluant la préparation, pour un

patient inscrit. Et là vous l'apprenez peut-être, je ne sais pas. Est-ce

que ça vous semble équitable?

M. Pelletier (Jean) : Je ne me vois pas faire ma clinique avec une calculatrice. Parce que

c'est ce que ça va finir par amener. À mon sens, cette pondération-là va être

extrêmement difficile à gérer et elle ne reflétera pas la complexité des tâches. Ce n'est pas une façon de mobiliser

des professionnels vers un

changement. C'est une comptabilisation, c'est une industrialisation de l'enseignement, on va compter ça en unités. Je

veux dire, c'est contre toutes les valeurs qu'on tente d'inculquer aux jeunes médecins, de s'intégrer, de s'impliquer. Ça

nous apparaît inacceptable. Ça va causer un tort important dans la mesure où les étudiants n'iront pas, ou iront moins,

ou iront avec moins de conviction en médecine de famille, et le problème

ne sera peut-être pas immédiatement, mais dans quelques années on risque d'en

payer le prix.

M. Paradis (Lévis) : Permettez-moi... Et parlons-en, et le temps file rapidement, mais vous

dites et vous le constatez à

plusieurs reprises, vous craignez l'effet sur la profession. Vous dites :

Ça viendra probablement... Vous n'êtes pas les premiers à nous dire ça, il y a des gens qui l'ont dit, on le sent déjà.

Est-ce que vous sentez déjà l'appréhension et des effets sur la faculté?

Mme Giroux (Marie) : On sent déjà des risques extrêmement importants

pour l'accessibilité aux soins de santé, pour la qualité des soins et

pour la prise en charge des patients. C'est clair qu'on sent déjà une

démobilisation de nos enseignants. On a reçu

des lettres signées par un grand nombre, des centaines de nos enseignants, médecins de famille enseignants qui nous ont dit que le contexte

actuel va les amener à réévaluer à la baisse, voire de se désengager

complètement de leur contribution

actuelle dans l'enseignement, et donc la formation de la relève, et donc va diminuer

l'accessibilité aux soins pour les patients du Québec.

M. Paradis

(Lévis) : Vous avez parlé, mesdames messieurs, de cette cible de

55 %, là, à atteindre puis vous avez dit : On est en bonne voie, là,

on travaille à ça. Est-ce qu'on remet ça en question?

M. Pelletier (Jean) : Oui. Déjà, on a des indications de plusieurs de nos unités de médecine

familiale, particulièrement en région, où c'est un moteur de recrutement

et de rétention des effectifs médicaux, des indications qu'ils s'inquiètent de leur capacité à rester ouvertes, à continuer à

former des médecins. Actuellement, on a des inquiétudes qu'on n'est pas capables... je dirais qu'on n'est

pas capables actuellement d'évaluer l'ampleur de l'impact, parce que ce sont

des choses, pour l'instant, qui sont à

venir, mais on a déjà des indications qu'on va avoir de la difficulté à maintenir

la capacité actuelle, donc a fortiori de se rendre à 55 %.

M. Paradis

(Lévis) : Vous proposez évidemment des solutions. Devant le constat

inquiétant que vous nous donnez, la mesure qui vous permettrait de garder et de

vous rassurer, quelle serait-elle, la proposition?

Pelletier (Jean) : La

priorité, pour nous, dans un contexte de collaboration entre les différents partenaires — j'insiste

sur la collaboration — ce

serait d'aller vers une transformation des pratiques qui permette de concilier

à la fois une meilleure accessibilité, une plus grande productivité, si on veut

employer ce terme-là, avec la protection et

l'assurance de la capacité de former la relève. Donc, on n'hypothéquera pas

notre avenir puis on va réussir à avoir des gains progressivement, à

court et moyen terme.

Le Président (M. Tanguay) : Cinq

secondes. Ça termine essentiellement le...

M. Paradis (Lévis) : Non, c'est

beau, merci. Merci, M. le Président.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, je cède maintenant la

parole à notre collègue de Mercier pour 2 min 30 s.

M. Khadir : Chers collègues, bienvenue. Vous

voyez qu'on n'a pas beaucoup de temps. Vos préoccupations, notamment sur la capacité de prodiguer de l'enseignement

dans les unités de médecine familiale, recoupent parfaitement les échos

que j'ai de mon propre hôpital, de son unité de médecine familiale, qui n'agit

pas uniquement à attirer des médecins vers

notre hôpital mais aussi pour l'ensemble des médecins de famille de la région,

c'est une manière de les retenir, de les attirer vers la région. Donc,

on a un problème.

Il y a un document qui a été posé, mon collègue

en a fait mention. Les histoires de quotas et de barèmes, de pondération vaut ce que ça vaut. Nous, on est

d'accord avec vous, à Québec solidaire, que c'est une déshumanisation,

industrialisation de la pratique médicale, donc on est contre. Mais, même si on

acceptait la prémisse qu'il faut faire quelque chose de cette nature, je vous

demande une simple, je dirais, évaluation de votre part, vous qui connaissez la

pratique. Dans ce document, on propose que

prodiguer des soins à une personne recevant des soins palliatifs à domicile

vaudrait pour 25 patients, alors que,

par exemple, prodiguer de soins à un sidéen vaudrait deux patients, 25-2, ou

troubles dépressifs majeurs, ça ne

vaudrait pas plus que deux dans cette pondération-là. Est-ce que ça vous semble

raisonnable? Est-ce que ça repose sur quelque chose qui recoupe votre

connaissance de la médecine de première ligne?

Pelletier (Jean) : Poser la question, c'est y répondre. Je ne crois pas qu'on puisse

faire une hiérarchie entre la dépression majeure, le sidéen et le

patient de soins palliatifs. Il y a des...

M. Khadir : Mais mettons qu'on accepte l'idée d'une hiérarchie, mettons, là, que

pendant un moment on accepte la

prémisse fausse du ministre, est-ce

que même en acceptant cette

prémisse... 25, soins à domicile pour personne en soins palliatifs,

et deux pour la dépression majeure ou le sida?

M. Pelletier (Jean) : Ça ne

m'apparaît pas faire de sens.

M. Khadir : Donc, vous n'avez

pas été consultés?

M. Pelletier (Jean) : Ce document ne

nous a pas été transmis officiellement.

M. Khadir : Est-ce que vous

êtes au courant?

M. Pelletier (Jean) : Il y a des

choses qui circulent, mais vous m'apprenez qu'il a été déposé.

M. Khadir : Mais est-ce que vous avez entendu quelque part quelqu'un

dans le réseau de la santé être consulté par le ministre pour ces choses-là, quelqu'un

quelque part, un expert, des enseignants, des experts en

élaboration de système de soins?

M. Pelletier (Jean) : Pas dans nos

réseaux.

M. Pelletier (Jean) : Pas dans nos

réseaux.

M. Khadir : Est-ce que j'ai

encore du temps?

Le Président (M. Tanguay) :

10 secondes.

M. Khadir : Bien, est-ce que... Donc, si je comprends bien, si on fait la conclusion de

ce que vous avez dit, vous demandez le retrait de ce projet de loi et

une collaboration. Est-ce que je résume bien votre idée?

M. Pelletier (Jean) : Oui.

M. Khadir : Très bien.

Le Président (M. Tanguay) : Merci

beaucoup. Alors, nous remercions les

représentantes et représentants des départements de médecine de famille

des universités Laval, de Montréal, de Sherbrooke et McGill.

Je suspends quelques

instants.

(Suspension de la séance à 13

h 26)

Le Président (M. Habel) : Alors, à

l'ordre, s'il vous plaît! Je souhaite

la bienvenue à tous. Pour les fins d'enregistrement, je vous demande de

bien vouloir vous présenter. Je vous rappelle que vous disposez de

10 minutes pour votre exposé, par la

suite nous procéderons à la période d'échange avec les membres de la commission.

La parole est à vous.

M. Godin (Louis) : Merci, M. le Président. D'abord, je veux vous remercier de nous

accueillir et de pouvoir vous échanger,

vous exprimer nos préoccupations par

rapport au projet de loi n° 20. Je suis Louis Godin, président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.

Je suis accompagné, à ma droite, du Dr Marc-André Amyot, premier vice-président et président de l'association des médecins de Laurentides-Lanaudière; à l'extrême droite, Dre Josée Bouchard,

trésorière de la fédération et présidente de

l'association du Bas-Saint-Laurent; à ma gauche, le Dr Sylvain Dion, deuxième

vice-président et président de l'Association des médecins de CLSC; et, à l'extrême gauche, le

Dr Michel Vachon, qui est secrétaire général de la fédération et

président de l'association des médecins de Montréal.

M. le Président, d'entrée de jeu, comme on l'a mentionné déjà à plusieurs reprises, la

FMOQ reconnaît qu'il y a des

problèmes d'accessibilité en médecine familiale. Cependant, ces problèmes-là ne

sont pas entièrement imputables aux médecins de famille, loin de là. Des problèmes d'organisation et d'allocation insuffisante des ressources en

première ligne y ont beaucoup

contribué. Je dois vous rappeler que moins de 3 % du budget de la santé est affecté aux services de première ligne. Je dois aussi vous rappeler qu'en

octobre 2013 la fédération soumettait un plan d'amélioration de l'accessibilité.

Malheureusement, certains aléas politiques ont fait qu'on n'y a jamais donné

suite.

Nous

ne partageons pas l'analyse qui a été faite de la charge de travail des

médecins de famille, à savoir que des médecins

de famille travailleraient peu. Ils travaillent autant que leurs autres

confrères médecins québécois et autant que les autres médecins

canadiens. Ce qui les caractérise, cependant, c'est le fait d'être beaucoup

plus présents dans les établissements

qu'ailleurs. Plus de 40 % de leur temps... environ 40 % de leur temps

se fait dans du travail en établissement. Ils font la très grande majorité du travail dans les salles d'urgence, à

l'hospitalisation, près de 50 % des accouchements normaux et tout

le travail qui se fait dans nos établissements de soins prolongés, et même si,

contrairement à ailleurs, il y a ici plus de médecins spécialistes que de

médecins de famille québécois, c'est un fait unique au Canada.

Pour

nous, on l'a déjà exprimé, le projet de loi n° 20 n'est pas une

solution à l'accessibilité, bien au contraire, et d'emblée nous vous disons que nous rejetons le

projet de loi n° 20 et nous demandons carrément son retrait.

Pourquoi?

Le projet de

loi n° 20, d'abord, créerait un encadrement totalitaire que l'on

n'aurait jamais vu de la pratique médicale.

Sous menace de sanctions, on enfermera le médecin dans un cadre rigide qui

niera toute autonomie professionnelle. Par ailleurs, par l'approche

réglementaire, arbitraire, le ministre pourra tout décider, ce qui demeure

toujours dangereux dans les mains d'une seule personne, quelle qu'elle soit.

ailleurs, nous dénonçons l'approche coercitive, l'approche d'obligation qui

trop souvent, malheureusement, a été

utilisée ici, au Québec, et qui n'a jamais donné, à moyen et à long terme, les

effets attendus. Rappelons particulièrement les activités médicales particulières, qui devaient partager le temps

entre le cabinet et les établissements, et le résultat est que progressivement on a dirigé de plus en plus de

nos médecins de famille vers les établissements. Plutôt que de choisir

la voie de la coercition, nous vous encourageons fortement à choisir la voie de

la collaboration.

D'autre

part, le projet de loi sous-tend une approche mathématique de quotas, de nombre

de patients, d'équivalence qui est

carrément à l'encontre de ce qu'est la médecine familiale. Ceci est à

l'encontre d'une relation entre un patient et son médecin, ce qui est propre à la médecine

familiale. C'est même à l'encontre du code de déontologie, où c'est prévu qu'un

médecin doit fournir le temps nécessaire à

ses patients à l'intérieur de ses capacités, et qui malheureusement risque de

laisser pour compte des clientèles qui sont souvent parmi les plus vulnérables.

Précédemment,

aujourd'hui, vous avez entendu des dangers potentiels de ce projet de loi quant

à la formation et, ce qui nous préoccupe encore plus, quant à

l'attractivité de la médecine familiale. Vous savez, au cours des dernières années on a réussi à rendre la médecine familiale

plus attractive. Nous sommes très inquiets de l'avenir de la médecine

familiale par rapport à son attractivité.

projet de loi risque également de déstabiliser les effectifs en établissement en forçant des médecins à aller faire de la prise en charge, et en sachant souvent que ces médecins-là devront

passer par des programmes de recyclage pour pouvoir reprendre ces

activités.

Finalement, et ça a

été souvent souligné, ce projet de loi va toucher particulièrement les

omnipraticiennes. La majorité des médecins de famille aujourd'hui sont des femmes,

et c'est encore plus vrai lorsque l'on parle de nos jeunes médecins, qui sont pour 75 % des

omnipraticiennes. Il nous apparaît important de reconnaître ce droit

fondamental d'une certaine

conciliation entre ton travail et tes obligations, une valeur qui est

contemporaine et qui est si chère pour la société québécoise.

Finalement,

je dois souligner que ce projet de loi, dans son

article qui empêche un médecin

qui a des liens avec la Fédération

des médecins omnipraticiens du Québec d'occuper le poste de chef de département

du département régional de médecine

générale, montre un profond mépris à l'endroit de notre organisation,

organisation représentative de l'ensemble des médecins de famille au Québec. Finalement, ce projet de loi est un

déni au droit de la négociation, puisque le ministre se donne le droit de modifier les ententes dûment

négociées. Ses pouvoirs deviennent illimités et laissent nécessairement

la place à l'arbitrage et à l'ingérence.

Comme

mentionné précédemment, nous vous demandons le retrait du projet de loi

n° 20 et nous vous suggérons plutôt

une approche collaborative avec la fédération afin d'améliorer l'accès,

problème que nous reconnaissons. Nous vous suggérons des pistes de

solution pour y arriver.

D'abord, nous

visons l'abolition des activités médicales particulières sur une période de

deux ou trois ans. Pour s'assurer

qu'il n'y a pas de déstabilisation au niveau des effectifs qui risquerait de

provoquer des problèmes à court terme, nous

visons, dans un premier temps, de reconnaître la possibilité de reconnaître des

activités médicales particulières en cabinet

au même

titre qu'on peut les reconnaître à l'hospitalisation, à l'urgence ou en

obstétrique. Nous sommes convaincus de

pouvoir faire la démonstration à court terme que la présence des activités

médicales particulières est tout à fait obsolète et qu'on pourrait les retirer

et finalement avoir une approche qui est équivalente à ce qui se passe ailleurs

dans les autres provinces canadiennes.

Il a été

beaucoup mentionné, et nous appuyons, puisque nous avons été les premiers à

mettre cela de l'avant... Nous allons

soutenir à court terme l'ensemble des médecins de famille pour transformer leur

pratique vers l'accès adapté. Vous

savez, on a essentiellement trois problèmes à régler : il faut s'assurer

d'abord que les patients soient pris en charge; deux, lorsque vous avez un médecin de famille, que vous puissiez le voir

rapidement; et, trois, lorsque vous ne pouvez pas voir votre médecin de famille ou lorsque malheureusement vous n'en

avez tout simplement pas, parce que ça arrivera toujours, que vous puissiez en rencontrer un. La voie de l'accès adapté

est une voie pour permettre de voir rapidement son médecin de famille, donc il y aurait là un pas en avant très

important dans l'amélioration de l'accès. Naturellement, et c'est déjà commencé, nous allons demander

fortement à nos médecins, en réorganisant leur pratique et en modifiant certaines choses, de réussir à inscrire les

clientèles orphelines qui actuellement sont à la recherche d'un médecin de

famille. Finalement, à partir des GMF

existants, nous voulons créer un réseau d'unités d'accès qui ressemblent en

tous points aux supercliniques pour

garantir un accès en heures défavorables. Ces supercliniques ou unités d'accès

offriront un accès pour les cas aigus et permettront d'éviter les

consultations à l'urgence.

Tout ceci, M. le Président, peut se faire à

court terme à l'intérieur des ententes négociées, à l'intérieur des ressources

actuellement allouées. Cette approche demande cependant une collaboration entre

le ministère de la Santé et la Fédération

des médecins omnipraticiens du Québec. Je termine une tournée de deux semaines

où j'ai rencontré un nombre très

important de mes membres, à qui j'ai soumis ces pistes de solution. Je peux

vous dire aujourd'hui que je suis porteur

d'un message très clair : j'ai un engagement des médecins de famille afin

de réaliser ces pistes de solution et qui seront là une garantie de résultat pour améliorer l'accès aux médecins

de famille, objectif principal recherché par ce projet de loi. Je vous

remercie, M. le Président.

Président (M. Habel) : Je vous remercie pour votre présentation. Nous allons maintenant débuter la

période d'échange. Le temps se

décline ainsi : le gouvernement a 12 minutes, l'opposition officielle

a sept minutes, le deuxième groupe

d'opposition a cinq minutes, et le député indépendant a

2 min 30 s. Donc, je passe maintenant la parole au ministre.

Barrette : Merci, M. le Président. Dr Godin, bienvenue, et

Dr Amyot, Dre Bouchard, Dr Dion et Dr Vachon. Vous êtes probablement le seul groupe que je peux

nommer instantanément comme ça, c'est le fruit du passé. Bienvenue. Et, je vais vous dire une chose, je suis bien

content de l'approche et de la fin de votre introduction, parce que, comme

je l'ai dit ce matin dans certaines

entrevues, manifestement on commence aujourd'hui un dialogue qui va être, à mon

avis, constructif et au bénéfice de

la population. Ce n'est pas une critique que je vais faire, là, mais je pense

que c'est peut-être la première fois

qu'on a ensemble une conversation où les choses sont aussi clairement exprimées

et certainement dans les intentions,

et je le salue et je pense que c'est très bien. Et c'est bien, en tout cas, au

moins que ça se passe aujourd'hui, parce

qu'il y a eu un passé, là, hein? En 2009, il y a eu un sommet, puis ça ne s'est

pas traduit en quelque chose qui a été palpable par la suite. Et là,

aujourd'hui, j'ai l'impression qu'on va peut-être arriver à quelque chose de

plus palpable.

Maintenant,

j'aimerais clarifier une chose, Dr Godin, qui m'apparaît importante dans le

débat actuel. Force est de constater — puis là je vais vous laisser répondre à ça,

là — force

est de constater que, pour servir la population, il va bien falloir augmenter la capacité, le nombre de

services que l'on peut donner à la population, sinon ce que vous nous

proposeriez ou proposez, ce ne serait

qu'un déplacement d'offre de services de l'hôpital vers le cabinet. Êtes-vous

d'accord au moins avec le fait que,

pour les donner, les services que la population attend, il faille augmenter la

capacité de services qui existe? Elle est latente, à mon avis, et là il

faut aller l'exercer, la donner.

M. Godin

(Louis) : Vous savez, M. le

ministre, on a eu l'occasion d'échanger là-dessus à quelques reprises au

cours des dernières semaines, par personnes

interposées souvent. C'est une question qui est très, très sensible, cette

notion de capacité, de volume, de productivité ou de nombre d'actes.

Je vous dirais que ce n'est pas tellement de

cette façon-là que nous voulons l'aborder. La façon dont nous voulons l'aborder, c'est qu'on dit : On va

réorganiser les choses, on va faire des choses différemment dans notre pratique,

et nous sommes convaincus qu'en faisant ça

nous sommes capables de livrer les résultats. Si ces résultats-là se livrent

et qu'ils étaient accompagnés d'une

augmentation des volumes d'activité, ce sera la conséquence de ça. Si on

réalise aussi l'objectif mais qu'il

n'y a pas nécessairement d'augmentation de volume d'activité, bien ce sera ça,

parce que, pour nous, le succès de ça ne repose pas nécessairement sur plus de volume, sur

plus d'actes. Ce qui est important, c'est le résultat à atteindre. Ce que l'on veut s'assurer, c'est

qu'un patient qui a besoin d'être vu, qui a un médecin de famille, il puisse

le voir quand il en a besoin. Il y en aura

toujours qui n'en auront pas, puis il y aura toujours des situations où ils ne

pourront pas le voir, et il faut s'assurer que ces gens-là puissent

avoir accès à un médecin de famille en dehors de l'hôpital.

Ça va se traduire par quoi, en bout de ligne, en

termes de volume? Je vous dirais que, pour nous, ce n'est pas nécessairement notre préoccupation. Si c'était le

cas, ce sera le cas, je veux dire, c'est ce que ça aura pris pour donner

l'accès. S'il se fait principalement par une

réorganisation, ce sera par une réorganisation. Ce que je vous mentionne, c'est

que, peu importe ce que ça implique comme activité... ce que je vous dis, c'est

qu'on est capables d'atteindre le but. Et je pense que c'est votre principale

préoccupation à vous aussi, M. le ministre.

Barrette : C'est ma principale préoccupation, je suis d'accord, mais

j'ai de la misère à vous... — excusez-moi, je pensais que quelqu'un

me parlait — mais

j'ai quand même de la difficulté à vous suivre, Dr Godin, parce que, pour satisfaire les besoins, là — quand je dis «satisfaire», c'est rencontrer

plutôt les besoins de la population — ou bien on le fait dans la capacité actuelle, auquel cas ça signifie que, dans

l'utilisation actuelle des services, l'offre de services qui était exercée, il y a des services qui sont

inutiles, puis ça, ça pose des gros problèmes, ou bien on rencontre les

exigences des citoyens puis là on augmente. Dans les deux cas de figure,

là...

M. Godin (Louis) : ...M. le

ministre.

Barrette : Parce que, là,

au-delà de la réorganisation des horaires le soir et la fin de semaine qui... Et je suis content de

voir qu'aujourd'hui, là, vous vous engagez à aller dans cette

direction-là, je pense que les gens vont être contents, mais là le

reste, là, c'est difficile à suivre, là.

M. Godin

(Louis) : Non, non. Ce que

je vous dis, là, c'est que... Je ne mentionne pas qu'il n'y a pas d'augmentation de volume à faire. Je n'en ferais pas un

enjeu. L'enjeu, pour moi, ce n'est pas d'augmenter le nombre d'examens, d'augmenter le volume d'activité; mon principal

enjeu, c'est de livrer les services. Si ça se traduit par une augmentation

de volume, ça sera une augmentation de

volume, parfait, je veux dire, l'important, c'est que les services soient

rendus, et c'est l'engagement, je vous dirais, que l'on a.

Barrette : O.K. Est-ce que

je peux comprendre que raisonnablement il faut qu'il y ait un volume qui

augmente?

M. Godin

(Louis) : Bien, je vous

dirais, on va faire le volume nécessaire pour rendre les services qui sont à rendre.

M. Barrette : O.K., c'est déjà ça.

C'est une nouveauté, puis j'apprécie le commentaire.

Ce qui

m'inquiète, par exemple, puis ça, j'aimerais ça vous entendre là-dessus

d'une façon plus spécifique : Vous nous dites aujourd'hui quasiment solennellement, et je le reconnais, que

vous vous engagez à livrer la marchandise quitte à ce que ça demande des volumes supplémentaires, vous vous engagez à donner le service au temps

opportun, et ça, on comprend que ce

n'est pas quitte à ce que les horaires soient étendus, c'est une obligation,

ça, je pense qu'on s'entend là-dessus, là, on est rendus là, mais il est

où, le levier dans vos propositions, au-delà d'un engagement moral?

Et je vais aller plus loin, Dr Godin :

Six mois après, là, nous avons aujourd'hui cette rencontre-ci, les débats continuent, il y a une conclusion qui

survient. Elle est où, la garantie que ça

va durer ou... d'abord

que ça va arriver dans six mois et que ça va durer

dans 18 mois, dans 24 mois, dans 36 mois? Comment pouvez-vous aujourd'hui

faire cette affirmation-là alors que des

observateurs extérieurs, le grand public, pourraient dire — pourraient,

là : Oui, bien là il y a un engagement parce qu'il y a un projet de loi, là, mais, dès que le projet

de loi va disparaître, s'il

disparaissait, évidemment, ça va

revenir comme avant? Pour moi, là, et pour ceux qui nous écoutent, où est

la relation, la force contractuelle de cet engagement-là?

M. Godin

(Louis) : Il y a

trois aspects à regarder : il y

a l'aspect de l'accès adapté qui est

la visite rapide, il y a l'aspect

de bâtir le réseau de supercliniques, des unités d'accès pour un accès en

horaire défavorable de façon plus certaine, et il y a la question de

l'inscription de clientèle reliée à ça.

Pour les deux

premiers aspects de l'accès adapté, vous l'avez mentionné tantôt, et ça a été

mentionné par les gens qui nous ont précédés, c'est une façon de faire

qui, finalement... où tout le monde y

trouve son compte, le patient y trouve son

compte, le médecin y trouve son compte, le système en général y trouve son

compte. Donc, il y a là en soi une certaine garantie, à l'intérieur de

Quant à la capacité d'ouvrir les supercliniques

ou les unités d'accès, je vous dirais que, dans une approche collaborative avec la fédération, c'est-à-dire un

engagement de notre part et de nos associations à travailler sur le terrain,

à les ouvrir en travaillant avec vous comme

ministère de la Santé, il y a là une garantie beaucoup plus importante que de

le faire dans le cadre d'un projet de loi n° 20 qui à la face même a

suscité énormément de réactions de la part des médecins de famille.

Quant à la nécessité par rapport à

l'inscription, on sait déjà qu'avec les activités médicales particulières une modification de celles-ci permettrait une

augmentation du nombre de médecins qui vont travailler en première ligne. Donc,

nécessairement, là, j'ai une garantie d'inscriptions supplémentaires à

l'intérieur de ça.

Vous savez

très bien qu'il est possible aussi, si vous convenez avec nous d'apporter

certaines modifications à notre entente

générale qui pourraient amener, au besoin, selon l'évolution... Parce qu'on va

être capable de le voir rapidement, hein, on est capable de monitorer ça presque au

jour le jour, où on sera rendu, et, advenant que les résultats ne seraient

pas significatifs — et

vous savez très bien qu'en avril 2016 il devrait y avoir une nouvelle

nomenclature en cabinet, puisque c'est

convenu suite aux ententes auxquelles on s'est entendus à la fin de l'année

passée — on

pourra, à partir de certaines règles, inciter une inscription

supplémentaire, si on en a besoin. Et on n'hésitera pas à le faire parce qu'on comprend très bien aussi que, si on s'engage

là-dedans, on sera surveillés, et vous allez certainement m'interpeller, et je

ne pense pas que vous allez vous gêner

beaucoup, M. le ministre, pour m'interpeller sur les résultats où on est rendus.

Mais je peux vous dire cependant, pour en

avoir discuté, que le projet de loi n° 20 offre beaucoup moins de

garanties que ce que nous vous suggérons.

Barrette : Bien, moi, je vous soumettrais que c'est... on aura

certainement d'autres discussions là-dessus, là, avec ce que vous nous dites. Là, vous m'annoncez que vous êtes prêts à

incorporer dans des ententes certaines règles. Je comprends, je vois à peu près où vous voulez aller, là. C'est une

avancée, parce que la règle garantit plus le résultat que l'intention solennelle, à mon avis, la vie

étant faite de même, là. Et la raison pour laquelle je dis ça, puis je fais

référence au groupe qui vous a

précédés mais que vous avez entendu, vous étiez ici... Et là je vais le dire un

petit peu méchamment, là, puis je ne

vous vise pas spécifiquement, là : Le groupe d'avant, là, trouve les

équivalences compliquées puis dit que la médecine va nous obliger à

sortir la calculatrice, mais, quand c'est le temps de négocier, la

calculatrice, elle sort, par exemple, dans

la négociation, elle est là à tous les moments de la négociation. Mais, quand

c'est le temps d'avoir des règles pour avoir des services, là, la

calculatrice, ça devient un péché. Ça m'amuse, cette notion-là.

y a un autre élément que je veux aborder, parce qu'il ne me reste pas beaucoup

de temps, là. Hier, probablement que

vous avez entendu... ou avant-hier, là, avant-hier vous avez entendu

l'Association des spécialistes en médecine interne qui sont ceux sur les

épaules desquels votre retrait potentiel des hôpitaux... qui se retrouveraient

avec la charge de travail. Eux

annoncent une catastrophe. Vous, vous nous demandez l'abolition des AMP et un

retrait des activités hospitalières ou

significatif, du moins, là, sur une période de deux ans. Là, il y a un problème

de consultation. Les internistes, qui sont les premières loges des gens... c'est les gens aux premières loges qui

seront concernés par une mesure comme celle-là, disent le contraire du Dre Francoeur, qui avec une certaine émotion

est venue nous dire qu'il n'y aurait pas de problème, et là vous, vous nous dites qu'il n'y aura pas de

problème. Donnez-nous votre opinion là-dessus, parce que moi, dans mon

expérience, je vois des problèmes, là.

Le Président (M.

Habel) : Vous avez 15 secondes.

M. Godin (Louis) : Honnêtement, je devrai en reparler après parce que

ça va prendre plus que 15 secondes, là. C'est possible de faire cette modification-là. Faisons attention. Lorsque l'on dit de

retirer les AMP, ça ne veut pas dire que je vais retirer les médecins de

famille des établissements.

Le Président (M.

Habel) : ...céder la parole à la députée de Taillon pour un temps de

sept minutes.

Lamarre : Merci beaucoup,

M. le Président. Dr Godin, Dr Amyot, Dre Bouchard,

Dr Dion et Dr Vachon, bienvenue. Alors, je vais vous laisser

continuer votre réponse, Dr Godin, je pense que vous aviez une

belle lancée. Mais j'ai seulement 6 min 48 s et j'ai quand

même des questions à vous poser sur les femmes médecins, donc...

M. Godin (Louis) : Ce que l'on veut faire avec les AMP, on a un ajout net de médecins à

chaque année, on a les meilleures

cohortes qu'on a jamais eues : on veut consacrer cet ajout net là dans les

cliniques. Ça ne veut pas dire que ce sera la personne comme individu

qui va aller dans la clinique. Peut-être que ce nouveau médecin là va aller travailler

dans l'établissement, mais il va permettre à

un médecin de l'établissement de quitter. Le résultat, c'est quoi? On va

maintenir probablement la même

activité en établissement. Il y a peut-être certains programmes qui pourraient

être requestionnés, mais on va

maintenir la même activité qui est le propre des médecins de famille que l'on

connaît au Québec. Mais, en consacrant notre ajout net principalement à

l'extérieur de l'hôpital, ce que ça va faire, c'est que progressivement la proportion de travail faite par les médecins de

famille dans les établissements au Québec va diminuer, mais la quantité comme telle, elle, va demeurer pareille à

l'intérieur de ça. Et ce ne sera pas nécessairement tout ce poids-là qui va

retomber sur les épaules des autres

spécialistes. Il est clair qu'il peut y avoir certains milieux où il pourrait y

avoir une part plus importante des

autres spécialistes à l'activité qui est actuellement faite par les médecins de

famille, mais, soyons bien clairs, notre proposition n'est pas de

dire : Nous allons sortir les médecins de famille des hôpitaux. Nous

allons arrêter de continuellement en mettre là, c'est une grosse différence.

Lamarre : Merci. On vient de recevoir le document sur les orientations

réglementaires, nous le demandions depuis

déjà plusieurs semaines. Dites-moi, est-ce que vous avez contribué à ce

document sur les orientations réglementaires?

M. Godin

(Louis) : Non.

Lamarre : Je vous remercie. Dans ce document-là, ce qui ressort, c'est

que, par exemple, les cohortes de

médecins de famille qui seraient diplômées depuis entre cinq et 14 ans,

donc on parle beaucoup des hommes et des femmes

qui ont entre 30 et 40, 45 ans, eux sont vraiment... on leur impose

1 000 patients plus 12 heures d'activités médicales particulières, ce qui fait quand même, là... c'est

beaucoup. Ça me semble être des gens sur qui on met beaucoup

de pression, et ça correspond beaucoup à la clientèle des femmes

médecins au moment où elles souhaitent avoir leurs enfants. Comment vous voyez

cette demande-là pour ce groupe de médecins là?

Godin (Louis) : Ce que l'on

dit, c'est que collectivement on est capables, avec certains éléments de réorganisation,

de répondre à ce qui nous est demandé dans le projet de loi n° 20

comme objectifs.

Comme je le

mentionnais dans ma présentation, cette approche-là d'encadrement, là, qui va

aller encore beaucoup plus

loin que tout ce qu'on connaissait va, c'est clair, je vous dirais, causer des

problèmes pour certains médecins à certains

moments de leur carrière. Pourquoi imposer ça si collectivement on est capables

de faire le travail? Et, d'autant plus,

pourquoi imposer une pénalité sous le prétexte que les gens sont payés comme

s'ils travaillaient à temps plein alors qu'ils feraient déjà le choix

d'avoir une activité moindre?

Ce serait

quand même assez particulier, là, il

n'y a pas beaucoup d'endroits au Québec... Parce qu'on n'est pas les seuls, comme groupe, à avoir à l'occasion des

activités qui ne sont pas l'équivalent d'une pleine tâche, là, c'est vrai pour

beaucoup d'autres groupes professionnels.

C'est vrai pour les infirmières, c'est sûrement vrai pour certains pharmaciens,

c'est vrai pour des avocats, etc., c'est

vrai pour un paquet de monde, puis on ne leur impose pas une pénalité

supplémentaire parce qu'on n'est pas

rentré dans le cadre absolu que l'on veut mettre. Nous ne pensons pas que nous

ayons besoin de ça. Et, si jamais on allait là, ce serait vraiment

particulier que ce soient les médecins de famille, particulièrement les

omnipraticiennes, parce que ce sont principalement elles qui seraient touchées

par ça... qu'on se retrouve dans cette situation-là.

Ce serait vraiment invraisemblable dans la société dans laquelle on vit, ici,

au Québec, où honnêtement je n'ai pas vu souvent d'exemple pareil.

Lamarre : Écoutez, pour le public qui nous écoute, là — je suis sûre que ce matin on en a

beaucoup... cet après-midi — vous savez, on parle

d'activités particulières qui vont s'étaler sur une période de deux, trois ans,

votre mémoire, vous demandez

50 supercliniques pour améliorer la disponibilité dans les heures dites

défavorables, mais je vous dirais que

les Québécois, là, ils se disent : Y a-tu quelque chose qui va arriver

dans deux mois, trois mois qui va faire que je vais avoir un meilleur accès? Et moi, je vous avoue que, les heures

défavorables, à ce moment-ci, il suffit d'avoir une certaine volonté pour dire : On va travailler

les soirs, les fins de semaine, on a choisi une profession de santé. Et ça, ça

coûte très cher à notre système parce que,

quand on n'a pas, pour une condition mineure ou pour une situation simple,

accès à un médecin le soir, les fins de

semaine, un médecin de famille ou un médecin dans une clinique privée

d'urgence, on vient à l'urgence de

l'hôpital, ça coûte beaucoup plus cher juste l'inscription du patient dans cet

hôpital-là plutôt que d'être vu dans

une clinique ou d'avoir une infirmière ou un pharmacien qui intervient.

Avez-vous des solutions pour la prochaine année, mettons, pour la

population qui nous écoute?

M. Godin

(Louis) : Écoutez, lorsqu'on

a présenté ce plan d'accessibilité là dans lequel il y avait une notion ou

l'équivalence des supercliniques, on était

prêts à débuter le déploiement de ça. Bon, à ce moment-là, ça n'a pas été

retenu par le gouvernement, à ce

moment-là est arrivée la période électorale, et, je veux dire, on est rendu

aujourd'hui... le temps a passé.

engagement-là, c'était nous qui le prenions, c'est nous comme groupe de

médecins qui disait : On va mettre ça sur pied parce que c'est avec ça qu'on va régler l'accessibilité,

parce que comprenez que, pour nous, là, d'entendre qu'un père de famille attend avec son petit

27 heures dans une salle d'urgence parce qu'il a mal aux oreilles, là, ça

n'a pas de bon sens, là, c'est sûr

qu'on veut régler ça, là. Et, ce qu'on vous dit, on est prêts à débuter

rapidement la mise en place de ça, mais ça, ça va être réalisable dans un cadre

autre que celui dans lequel on est plongés depuis les derniers mois, avec

la menace de ce projet de loi là qui, pour

nous, est nécessairement une catastrophe pour la médecine de famille, pour

toutes les raisons que j'ai évoquées, que je ne reprendrai pas.

Président (M. Habel) : Merci

beaucoup. Je dois céder maintenant la parole au député de Lévis pour un temps

de cinq minutes.

M. Paradis

(Lévis) : Merci, M. le

Président. D'ailleurs,

je garderai quelques minutes pour ma collègue députée

de Saint-Hyacinthe, si vous le permettez. Merci de votre présence,

Dr Godin, Dr Amyot, Dre Bouchard, Dr Dion, Dr Vachon.

Le ministre

parlait tout à l'heure des internistes, un groupe qui s'inquiétait de la

catastrophe des AMP et de leur abolition progressive. Ils se sont beaucoup

inquiétés, je pense, des quotas, mais je comprendrai que le ministre retient probablement ce qui fait davantage son affaire. Ceci dit, vous avez consulté vos

membres, qui sont maintenant prêts à aller vers l'abolition des AMP, vous l'avez dit. La Coalition avenir Québec propose aussi cette mesure-là. Le ministre

était en accord en 2012, il portait,

hein, le message, mais aujourd'hui ça ne tient plus la route, en 2015. Il faut

croire que les choses changent.

Selon vous...

Puis j'aimerais que vous reveniez là-dessus parce

que ça a été dit à quelques reprises

par le ministre, catastrophique,

du jour au lendemain les omnipraticiens quittent les urgences, et là on ne

saura plus où donner de la tête, le système

s'effondre. Revenez et dites-moi, M. Godin, comment est-ce possible

d'abolir graduellement les AMP, graduellement,

sans provoquer de bris de service et provoquer la catastrophe dont on parle, de

la part de certaines personnes.

M. Godin

(Louis) : ...de se servir

surtout des effectifs qui sont à venir. Et je sais également,

parce qu'on a déjà

sondé nos membres, qu'est-ce qui arriverait si on enlevait les AMP. Est-ce que

vous allez sortir de l'hôpital demain matin? La réponse, c'est non. On va

continuer à aller travailler, on va continuer à travailler à la salle

d'urgence.

Ce que je veux arrêter, en abolissant les AMP,

c'est de permettre cependant à celui qui veut aller travailler en prise en charge... puisse aller le faire. Donc, en

ce sens-là, on n'est pas inquiets de voir les urgences désertées et les étages

être désertés, on est convaincus que les

médecins de famille vont continuer à travailler là. Et d'ailleurs un des

problèmes que

l'on voit, c'est qu'on a de la misère à les diriger vers les cliniques. On sait

que c'est un sujet sensible, ces ruptures de services là, on ne veut pas vivre ces situations-là. C'est pour ça

que, pour rassurer tout le monde, on suggère cette période transitoire là, mais on est convaincus qu'elle va

nous permettre de montrer clairement que le danger appréhendé n'existe pas et qu'on pourrait absolument... tout

simplement les AMP, et après ça on le fera de façon progressive, strate d'âge

par strate d'âge, pour s'assurer, je veux dire, que tout se fait sans

problème.

M. Paradis

(Lévis) : ...cette vision, en

15 secondes, après consultation de vos membres, ce pourcentage de médecins qui disent choisir la pratique en

établissement et vouloir y demeurer, elle est importante? Quel pourcentage vos

membres...

M. Godin

(Louis) : Je ne l'ai pas complètement

en tête, mais je suis sûr qu'il y a au moins 75 % à 80 % de mes

membres qui vont me dire : On ne

bougera pas de là, on va continuer à travailler là. Donc, le risque, là,

faisons attention, là, pour ne pas le rendre plus grand qu'il n'est en

réalité.

M. Paradis (Lévis) : Merci, M. le

Président. Je laisse la parole à ma collègue députée de Saint-Hyacinthe.

Le Président (M. Habel) : Parfait.

Merci.

Soucy : Bonjour à vous cinq. Pour reprendre un petit peu ce que vous

donniez tantôt comme éléments, que, bon, sachant, là... qu'on sait que

les femmes sont beaucoup... le pourcentage est beaucoup plus élevé à la faculté

de médecine, tantôt vous le mentionniez, là,

75 %, les statistiques démontrent également que les femmes ont une

pratique minimale annuelle moins

élevée que les hommes, et puis, bon, sachant aussi, là, que la volonté des

femmes qui ont des enfants, c'est de travailler à temps partiel, du

moins quelques-unes, puis c'est tout à leur honneur, ma question que je poserais, c'est : À long terme, comment

est-il possible de concilier le travail-famille pour les femmes qui le désirent

mais sans diminuer l'accessibilité aux usagers?

M. Godin

(Louis) : Bien, d'abord, je

pense, il faut se rendre compte que cette moins grande disponibilité, si on

peut s'exprimer ainsi, c'est souvent une

courte période de leur activité. Ça va se produire souvent quand... la période

où elles vont accoucher, là, ce qui

est bien normal, peut-être quelques années après, mais après ça elles retrouvent

un profil de pratique qui est à peu près celui... l'équivalent des

hommes, là. À l'intérieur de ça, là, il faut arrêter de dire que les femmes médecins omnipraticiennes, elles consacrent

leurs carrières à travailler à temps partiel, là, c'est complètement

faux, cette histoire-là, et...

Soucy : En fait, ce n'est pas... mais ce n'est pas ce que j'ai

mentionné. Mais je me fie en fait sur ce que vous avez dit pour le

pourcentage, 75 %, aussi. Il faut être réaliste. C'est que, je veux dire,

les chiffres le démontrent, 2011‑2012, que

la pratique minimale annuelle est quand même inférieure à celle des hommes. En

fait, c'est la question vraiment que je lance : Est-ce qu'à long

terme vous avez des propositions à faire? Est-ce qu'il y aurait...

M. Godin

(Louis) : Bien, j'ai

l'impression... Je vous dirais que, du côté... en ce qui concerne la

féminisation de la médecine

familiale, on est en train de revivre un peu l'inverse, là, l'attractivité se

refait plus chez les étudiants que chez les étudiantes. Et, comme je

vous le mentionnais, une fois une certaine période... les niveaux d'activité,

je veux dire, deviennent beaucoup plus comparables.

Mme Soucy : Parfait. Merci.

Président (M. Habel) : Merci

beaucoup. Merci. Je cède maintenant la parole au député de Mercier pour un

temps de 2 min 30 s.

M. Khadir : Bonjour, chers collègues.

Bienvenue. Je voudrais aussi souhaiter bienvenue à plusieurs collègues omnipraticiennes, omnipraticiens mais aussi des

omnipraticiennes, de vaillantes femmes docteures au service des patients

du Québec, de vaillantes omnipraticiennes

que d'aucuns ont laissé entendre qu'elles pourraient être fainéantes

éventuellement.

Le projet de règlement qui a été déposé aujourd'hui

contient un barème, une manière de pondérer les patients pour calculer les quotas ensuite. Je l'ai dit tout

à l'heure, c'est une manière de déshumaniser la médecine, comptabiliser les

choses, ce qui ne correspond pas aux meilleures pratiques qui nous est enseigné

depuis des années. Et ce que les «textbooks»

nous disent : La médecine, ce n'est pas une industrie, ce n'est pas une

production industrielle, ne peut pas être comptabilisée.

Mais admettons qu'on accepte la logique. Je veux

juste vous faire... Parce que vous n'avez peut-être pas eu le temps de le regarder. Donc, j'ai compris que vous

n'avez pas été consultés, ni sur le projet de loi n° 20, et donc,

j'imagine, pas plus là-dessus, bon.

Est-ce que vous pouvez me dire si ça tient à quelque chose que vous connaissez

en médecine, en omnipratique, le fait

qu'un patient traité à domicile pour soins palliatifs soit comptabilisé

25 fois plus qu'un patient normal et 12 fois plus qu'un

patient sidéen? Est-ce que ça repose sur quelque chose que vous connaissez?

M. Godin

(Louis) : Je ne peux pas

vous répondre à savoir sur quoi ça a répondu. Spontanément, je vais vous dire

que, si vous êtes en soins palliatifs à

domicile, probablement que vous exigez plus de soins que si vous avez

25 ans et que vous allez pour une visite chez le médecin. Mais est-ce que ça vaut 25?

Est-ce que ça vaut 20, 22? Ce que je peux vous dire, là, c'est que ces pondérations-là, là, ça demeure toujours quelque

chose de bien aléatoire puis un peu farfelu, à la fin, là, tu sais,

c'est...

M. Khadir :

De très arbitraire.

M. Godin (Louis) : Il y a une affaire qui est sûre, là. Au-delà de la pondération qui ne

tient pas, là, moi, qu'un patient vaille moins qu'un patient, là, ça, ce

bout-là, là... ça, d'emblée, je vous dirais, là, ça, je ne peux pas, puis...

M. Khadir : Oui, mais, pour tenir... C'est une logique

défaillante, j'admets, c'est une logique défaillante, on l'a admis au départ. Mais admettons qu'on accepte la

logique défaillante du ministre, d'accord, et qu'on dise : Il faut pondérer, est-ce que

ça vous paraît raisonnable qu'un sidéen en fin de vie puisse compter

10 fois moins qu'un patient qui est en fin de vie pour cancer à...

M. Godin

(Louis) : Je vous dirais que, peu importe le système de pondération,

là, on n'arrivera jamais avec quelque chose qui tient la route, là, parce que vous avez cette situation-là, et il y en

aura bien d'autres qu'on pourrait vous décrire qui ne tiendraient pas la

route.

M. Khadir :

Très bien.

Le Président (M. Habel) : Merci. Merci

beaucoup de votre présence,

Drs Bouchard, Amyot, Godin, Dion, Vachon.

Compte tenu de

l'heure, je vais suspendre les travaux jusqu'à 15 heures. Merci.

(Suspension de la séance à

14 h 8)

Président (M. Tanguay) :

Alors, à l'ordre, s'il vous plaît! La commission reprend ses travaux. Je demande à toutes

les personnes présentes dans la salle de bien vouloir éteindre la sonnerie de

leurs téléphones cellulaires.

Nous

allons poursuivre les consultations

particulières et auditions publiques

sur le projet de loi n° 20, Loi

édictant la Loi favorisant l'accès

aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et modifiant

diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée.

Nous avons maintenant

le plaisir de rencontrer les représentants et représentantes du Conseil des

médecins, dentistes et pharmaciens du CSSS

Jeanne-Mance. Je vous demanderais de bien vouloir vous identifier, dans un

premier temps, et ainsi que préciser

vos fonctions. Vous disposez de 10 minutes de présentation et par la suite

vous aurez un échange avec les parlementaires. Alors, la parole est à

vous.

Mme Bruneau (Anne) : Anne Bruneau, médecin de famille, vice-présidente du Conseil des

médecins, dentistes et pharmaciens du CSSS Jeanne-Mance.

M. Fortin (Marquis) : Marquis Fortin, médecin de famille au GMF, unité de médecine familiale Notre-Dame du

CSSS Jeanne-Mance.

Mme Bruneau (Anne) : M. le Président, M. le ministre, Mmes et MM. les parlementaires, les

médecins du Centre de santé et de services sociaux Jeanne-Mance sont

inquiets des répercussions possibles du projet de loi n° 20 sur les personnes vulnérables. Nous vous remercions de

nous donner la possibilité de partager cette préoccupation avec vous. Nous désirons vous présenter cinq points importants :

premièrement, qui sont ces personnes vulnérables; deuxièmement, quels sont leurs besoins; troisièmement, quels sont les impacts de ces

besoins sur notre pratique médicale; quatrièmement, quel est l'impact appréhendé du projet de

loi n° 20 sur les personnes vulnérables; et finalement quelques

pistes de solution.

D'entrée

de jeu, pour vous situer, le CSSS Jeanne-Mance dessert les quartiers centraux

de Montréal. Une grande proportion de personnes que nous traitons se

retrouvent notamment dans une situation de précarité économique, d'itinérance, de prostitution et de dépendance. En

ce qui a trait aux indicateurs de santé, l'espérance de vie, particulièrement

chez les hommes, est réduite de trois à

10 ans comparativement aux autres quartiers de Montréal. Les taux de décès

dus aux maladies du système

circulatoire et respiratoire y sont aussi plus élevés de 140 % à

150 % par rapport au taux montréalais. Les taux de traumatisme et

les taux de suicide sont également plus élevés de plus de 200 %.

Premier

point : Qui sont ces personnes vulnérables? Les médecins du CSSS

Jeanne-Mance sont quotidiennement confrontés

aux problèmes de santé complexes et multiples des personnes vulnérables. Les

personnes vulnérables présentent des conditions socioéconomiques

précaires. Elles souffrent fréquemment de problèmes de santé mentale, de

maladies chroniques ou de maladies en phase

terminale pour lesquelles il n'existe pas de traitement ou encore pour

lesquelles les interventions

curatives ne sont plus efficaces. Certaines personnes sont parfois incapables

de nommer leurs besoins et de prendre conscience de la précarité de

leurs conditions de vie et de santé.

présence de personnes vulnérables est de plus en plus observée dans notre

société et incidemment dans notre pratique

médicale. Plusieurs facteurs expliquent ce phénomène : le vieillissement

de la population, l'appauvrissement, la désintégration des structures

sociales traditionnelles et l'immigration.

Deuxième

point : Quels sont leurs besoins? Les personnes vulnérables sont

généralement de grandes utilisatrices des

services de santé, leurs besoins en soins de santé sont multiples et complexes.

La complexité de leurs problèmes requiert un éventail de compétences spécialisées et nécessite donc une approche

globale, une adaptation constante et de la souplesse.

L'accès aux soins de santé constitue un défi.

L'accessibilité aux soins de santé se définit par deux éléments importants : d'une part, la possibilité

d'avoir un contact avec un professionnel de la santé lorsqu'un besoin se fait

sentir et, d'autre part, la capacité

des individus à demeurer dans le système de santé. Cette difficulté à rester en

contact avec le système de santé

s'explique en raison de conditions socioéconomiques précaires, celles-ci se

traduisant par la stigmatisation, les

barrières linguistiques ou la méfiance face au système de santé, souvent causée

par de mauvaises expériences. Il est difficile

pour eux de naviguer dans le système de santé, ces personnes ont de la

difficulté à obtenir les services requis. Il n'est pas rare que ces

personnes consultent à l'urgence pour les obtenir.

Il est également important de reconnaître que

les besoins de santé ont des dimensions individuelles. Les mots utilisés par une personne pour nommer ses besoins,

l'importance qu'elle y accorde ainsi que ses réponses aux questions du

professionnel de la santé sont influencés par ses valeurs, ses expériences, ses

connaissances et sa culture.

Troisièmement point : la pratique médicale

auprès des personnes vulnérables. Les besoins non reconnus, non exprimés, mal exprimés et parfois même cachés

complexifient la pratique médicale auprès des clientèles vulnérables parce

que les médecins doivent les identifier et

s'en occuper. Les personnes vulnérables ont des problèmes de santé multiples,

compliqués et complexifiés notamment par le

manque de suivi et la difficulté des individus à les identifier, à se prendre

en charge et à suivre un traitement.

Les problèmes

complexes des personnes vulnérables font appel à différents professionnels de

la santé. L'offre de services s'est

élargie avec le développement des connaissances et des technologies. La

personne vulnérable a de la difficulté

à coordonner tous ces services par elle-même, le médecin de famille est appelé

à jouer régulièrement ce rôle. Cet encadrement de personnes vulnérables

demande beaucoup de temps et n'est pas comptabilisé dans nos actes.

caractéristiques individuelles particulières des clientèles vulnérables doivent

nécessairement être prises en compte,

car elles ajoutent des barrières dans leurs interactions avec les

professionnels de la santé. Les personnes vulnérables sont moins

scolarisées, moins informées et moins habiles à obtenir des services qu'il faut

négocier à la pièce, le médecin de famille vient souvent à pallier à cette

situation, est appelé à pallier à cette situation. Comment aborder le problème... Comment aborder le traitement du

diabète avec des personnes qui s'alimentent à partir de banques alimentaires?

Comment accommoder une patiente qui, faute d'argent, doit venir à pied et

arrive trop tard à son rendez-vous?

La difficulté

de ces personnes à rester en contact avec les soins de première ligne nécessite

une adaptation de la pratique

médicale, il est nécessaire d'intégrer une souplesse dans l'organisation des

services de santé afin de garder le lien avec la personne et travailler à la permanence des soins. Des soins ponctuels prodigués en l'absence de

continuité exacerbent certains problèmes de santé, et la prévention des

risques est très difficile à appliquer.

Le partage d'information et une prise de

décision commune avec le patient représentent le type d'interaction souhaité. La personne désire aujourd'hui mieux

comprendre les options qui lui sont proposées, faire ses propres choix et entreprendre des changements. Ces soins basés

sur les choix et les capacités du patient permettent une meilleure prise

en charge et contribuent à réduire les interventions ponctuelles, et ceci prend

du temps.

Les soins aux

personnes vulnérables demandent souplesse et flexibilité. Les autres

professionnels de la santé doivent être

mis à contribution. Cependant, l'interface avec ces autres professionnels de la

santé demande de la conciliation, car il

y a une redistribution des rôles. Ceci est exigeant et prend du temps. Dans la

pratique, il est nécessaire de poser des gestes supplémentaires pour

soutenir les personnes vulnérables et les encadrer.

Quatrième

point : Quel est l'impact du projet de loi n° 20? Après lecture

du projet de loi n° 20, les médecins du CSSS Jeanne-Mance sont particulièrement préoccupés

par l'absence de modalités prévues pour la pratique médicale auprès des

clientèles vulnérables ou présentant des problématiques particulières. Dans le

même sens, le fait d'encourager les médecins

à prendre en charge un nombre élevé de patients aura sans doute... sans

contredit pour impact de diminuer la prise

en charge de nouveaux patients présentant des problématiques complexes et

multiples. La littérature reconnaît que le nombre élevé de patients, et encore plus s'ils ont des problèmes de

santé compliqués, amène des effets négatifs sur la qualité des soins. L'imposition notamment de

quotas et de taux d'assiduité aurait pour conséquence une diminution notable

dans la qualité des soins prodigués, de

diminuer la satisfaction du patient concernant la qualité des soins, la

continuité des services et la

relation thérapeutique, des difficultés accrues de prise en charge des

clientèles présentant des maladies chroniques,

la diminution des interventions de prévention et de promotion de la santé, qui

entraînerait éventuellement et immanquablement une importante pression

en matière de coûts et d'accès sur le système de santé.

Trop de règles répriment la créativité et la

capacité d'adaptation. Cette souplesse dont nous parlions un peu plus tôt, cette capacité d'adaptation est

nécessaire pour soutenir et apporter des solutions aux problèmes de santé

complexes des personnes vulnérables.

Nous préconisons une médecine basée sur les besoins, une médecine basée sur les

besoins et non sur des quotas qui

pourrait permettre de diminuer le taux de prescriptions, le taux de visites de

suivi et augmenter la satisfaction des patients.

En permettant la révision de la pratique

médicale dans un court délai, le lien thérapeutique si important et si difficile à créer auprès de ces personnes

vulnérables est directement touché par le projet de loi n° 20. Des effets

négatifs sur le suivi des patients

sont à prévoir. Le médecin de famille est souvent la ressource ultime dans le

système de santé. Lorsque l'épisode

de soins est terminé, que ce soit à la suite d'une hospitalisation ou un suivi

temporaire en spécialité, la continuité des soins demeure et revient au médecin

de famille. La préservation du lien thérapeutique est essentielle dans ces conditions. L'essence même de la pratique de

la médecine de famille est le suivi longitudinal auprès des clientèles vulnérables,

ceci contribue à garder ces personnes en contact avec le système de santé.

Cinquième

point : Quelles solutions avons-nous apportées et adoptées au CSSS

Jeanne-Mance? L'implantation d'un

système de rendez-vous à accès ouvert. Ce système permet aux patients de

prendre un rendez-vous rapidement, en fonction

de l'urgence de sa situation de santé, auprès de l'un des membres de l'équipe

soignante dont fait

partie son médecin. Le rendez-vous est donné la journée même ou dans les 48 heures

suivant l'appel. Les résultats sont probants. L'adoption à grande

échelle de ce type de système favoriserait l'accès aux soins de santé.

même, l'établissement a intégré six infirmières praticiennes spécialisées au

cours de la dernière année, et le travail

en interdisciplinarité est très présent. Ceci a permis d'augmenter de façon

significative le nombre de patients suivis en plus d'améliorer la qualité de l'accès. Ce vent de changement mis en

place pourrait être court-circuité par le projet de loi n° 20

imposant des quotas et des modalités de suivi.

conclusion, Mmes et MM. les parlementaires, nous aimerions que vous vous

projetiez dans l'avenir. Quand vous,

vos proches, vos amis, vous serez âgés de 70 ou 80 ans et que vous serez

devenus ces personnes vulnérables, posez-vous

la question : Comment aimeriez-vous être traités, avec des soins dictés

par des quotas ou des soins dictés par vos besoins de santé? Merci de

votre écoute.

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Alors, maintenant, s'ouvre la

période d'échange avec les parlementaires, et pour 18 minutes je

cède maintenant la parole au ministre de la Santé et des Services sociaux.

Barrette : Merci, M. le Président. Dre Bruneau, Dr Fortin,

un plaisir de vous revoir. On s'était croisés dans le passé dans

d'autres circonstances. Bien, dans d'autres circonstances... Peut-être que vous

me diriez que c'est des circonstances similaires, là, mais dans un autre

environnement. Alors, merci d'être venus nous parler. Puis je vais me permettre

de saluer des gens qui viennent de votre CSSS que je reconnais là-bas, là,

derrière vous.

c'est d'autant plus intéressant de vous recevoir parce que vous... bien pas parce que

mais spécifiquement parce

vous venez nous parler du terrain, et ça va me permettre d'aborder avec vous

certains aspects du projet de loi qui traitent justement du terrain, parce que

le projet de loi, tel qu'il est écrit, contrairement à ce que le

député de Mercier veut bien comprendre, il est quand même le résultat de consultations du milieu médical et

particulièrement de gens qui sont dans... ce n'est pas des gens officiels, mais ce sont des

gens comme vous qui sont sur le terrain dans un environnement particulier.

Puis je ne pense pas que vous allez me tenir rigueur si je dis que votre environnement

est particulier, vous l'avez vous-mêmes dit, bien exprimé en introduction, là.

En termes médicaux, vous n'êtes pas dans une banlieue classe moyenne, si vous me permettez l'expression, vous

êtes un petit peu à l'autre bout du spectre, et je suis allé voir

ça à plusieurs reprises

personnellement.

ça m'amène à engager une conversation et à vous poser quelques questions sous

cet aspect-là. Vous avez, à la fin de

votre introduction, parlé de l'accès ouvert, c'est le terme, je pense, que vous avez utilisé. Vous faites référence

à l'accès adapté? Donc, c'est

important, je vous demande de le préciser pour le bénéfice des gens qui nous

écoutent et les autres parlementaires qui ne sont peut-être pas

familiers avec cette terminologie-là, là, pour laquelle on est tous les trois dans ce milieu-là, mais tout le monde ne

l'est pas nécessairement, mais, les gens, quand ils parlent d'accès ouvert,

parce que c'est le terme aussi utilisé par

les gens que j'ai consultés, ça peut aussi vouloir dire d'afficher publiquement

des grilles de rendez-vous. Est-ce que vous

allez jusque-là, de rendre disponible à la clientèle, par exemple, sur un site

Internet ou d'une façon quelconque une grille de rendez-vous?

M. Fortin

(Marquis) : Ce n'est pas le cas actuellement, M. le ministre, non.

M. Barrette :

Chez vous. Mais est-ce que vous pensez qu'on doit aller dans cette direction-là?

M. Fortin

(Marquis) : Ça prendrait probablement beaucoup de changements.

veux simplement retourner en arrière puis vous dire qu'il y a environ trois

ans, suite à notre déménagement du CHUM

vers le CSSS, on a eu un problème majeur de... je dirais un problème culturel

majeur de réorganisation de nos systèmes

de rendez-vous et de réorganisation de notre système téléphonique, tout le

système d'accueil, en fait, était à refaire, et on a demandé, à ce moment-là, l'appui du ministère, on a eu des gens

du ministère qui sont venus nous aider un peu à regarder les processus et à changer les processus. Et ça a pris

passablement de temps, changer ça dans des établissements de type CSSS, contrairement, par exemple, à des

GMF dans le milieu privé, les délais et les... qui sont imputables, par exemple, à la mobilité de la clientèle, à la

supplantation de la clientèle, ces choses-là, font en sorte que les changements

sont difficiles à réaliser, ce qui nous a

amenés en même temps, il y a trois ans, donc, à considérer l'accès adapté, et

c'est ce qu'on a fait. On est

maintenant, depuis environ un an, en mode accès adapté, et de toute évidence ça

a changé considérablement... Puis je

parlerai pour ma clientèle en particulier, ça fait 27 ans que je suis dans

ce milieu-là. Il y a deux ou trois

ans, ça prenait deux mois pour avoir un rendez-vous avec moi; contre toute

attente, actuellement, vous pouvez appeler

au début de la semaine, vous aurez un rendez-vous avec moi dans la semaine et

possiblement dans la même journée.

Barrette : Puis là on parle d'une clientèle qui a un profil

particulier, là, parce que votre clientèle à vous, là, vous l'avez bien décrite, là, ce n'est pas du

monde qui fait du 9 à 5 dans un bureau, là. Je ne dis pas ça péjorativement,

M. Fortin

(Marquis) : C'est ça. C'est

le deuxième aspect, je pense, intéressant de l'accès adapté, c'est qu'on

peut parler d'un accès adapté qui est basé aussi sur la pertinence et sur

l'urgence de soins. Par exemple, quelqu'un qui veut venir entendre parler du vaccin contre le

zona, ça peut attendre probablement une semaine, comparativement à quelqu'un qui vient de sortir de l'hôpital, qui

est en insuffisance cardiaque et dont je ne suis pas sûr qu'il est stable à la

maison. Alors donc, en effet, il y a moyen de faire cette adaptation-là.

Mme Bruneau (Anne) : Pour ma part, moi, j'ajouterais que je travaille dans une équipe très

spécifique, je travaille auprès des jeunes

de la rue. On n'affiche pas nos rendez-vous, mais dans toutes les ressources

communautaires que nos jeunes

fréquentent ils savent qu'il y a un médecin de 1 heure à 5 heures du

lundi au vendredi, au CSSS, puis ils ont juste à se présenter.

M. Barrette :

Je vous parle de ça parce que vous avez compris dans mes interventions passées

que j'en fais moi-même la promotion puis j'y

tiens beaucoup, parce

que je pense que l'accès adapté,

c'est un changement de la façon de

pratiquer la médecine par rapport à celle où peut-être pas vous, docteur,

mais vous, docteur, et moi avons été entraînés à faire, et une des

solutions passe par là. Et c'est toujours surprenant de voir que dans des

milieux comme le vôtre on s'attendrait au

contraire, mais vous êtes déjà passés à ça, alors que des milieux plus

traditionnels, on va dire, tardent à le faire.

Mais il y a, et vous

me le confirmez, là, un grand gain et pour votre pratique... Parce qu'il faut

le prendre en considération. Je pense que

vous allez me dire aussi, vous allez me confirmer que c'est plus agréable et

plus satisfaisant pour vous, de travailler dans cet environnement-là,

comme ça l'est pour les patients. Je ne me trompe pas?

M. Fortin (Marquis) : Certainement. Je dirais... L'autre élément de l'accès adapté, qui va, à

mon avis, en tandem avec l'accès

adapté, c'est les pratiques interprofessionnelles, c'est les pratiques

collaboratives, et c'est une autre dimension qu'on a mise à l'ordre du jour de nos changements il y a déjà plusieurs années.

Bien que les GMF ont été annoncés, on a demandé de devenir un GMF. On a bénéficié des infirmières cliniciennes,

on s'est occupés véritablement de les insérer dans l'équipe, et non

seulement de les insérer dans l'équipe, mais dans l'ensemble des processus de

soins.

a aussi... le Dr Bruneau le mentionnait, on a un certain nombre

d'infirmières praticiennes qui travaillent avec nous, et j'en profite

pour solliciter du ministre de sortir peut-être le fouet pour ça aille un petit

peu plus vite dans le développement des IPS

au Québec. C'est un champ professionnel absolument extraordinaire, qui ne

remplace en aucune façon le travail du médecin de famille mais qui vient

l'épauler d'une façon assez particulière et assez intéressante.

M. Barrette :

Puisque vous m'ouvrez la porte, je vais y entrer. Vous savez qui je dois

fouetter, si vous me demandez de sortir le

fouet pour ce qui est de la formation des IPS, parce qu'il y a un frein en

quelque part. Et là on me reprochera

de sortir le fouet — je prends

votre expression, là — parce que je peux vous dire que l'obstacle, actuellement, je pense que vous savez où il est, et ce n'est pas

par manque de volonté gouvernementale ni des programmes de formation des

IPS d'aller de l'avant, c'est un problème de milieu de stage.

M. Fortin

(Marquis) : ...je vous aurai incité à sortir le fouet.

M. Barrette :

Voilà. Je le reçois positivement.

Ça m'amène à... Ça me

donne l'envie de vous poser une question qui est quasiment comme à une célèbre émission, qui est la question qui tue, là. Vous,

vous êtes deux médecins, là, qui arrivez, là, d'un environnement où ça ne

vous a pas dérangés de partager ou de réorganiser vos pratiques en tirant tous

les avantages de l'interdisciplinarité. Qu'est-ce

qu'il faut, là, pour que ça se fasse à grande échelle, alors que ça ne se fait

pas à grande échelle? Puis là je vais vous poser la question qui tue

vraiment : Vous gagnez votre vie pareil, hein?

M. Fortin

(Marquis) : Tout à fait, oui.

M. Barrette :

Votre pratique ne s'est pas alourdie, ce n'est pas l'enfer à tous les matins en

allant pratiquer la médecine parce que vous

partagez des actes. Il est où, l'obstacle dans la pratique médicale? Pourquoi

ça ne se fait pas plus que ça? En fait, je vous demande quasiment un

conseil.

M. Fortin (Marquis) : En fait, je retournerais la question en disant que, d'une part, c'est

très facilité par le fait que, dans

un groupe de médecins, quand on insère des dimensions de régulation

professionnelle, le partage de tâches et d'évaluation, en fait, de tâches en fonction de la qualité de l'acte,

c'est un peu plus facile de déterminer un petit peu les tâches de chacun

et de faire en sorte que les bonnes personnes soient affectées aux bonnes

activités cliniques.

M. Barrette :

Quel est le levier? Parce que, là, je ne saisis pas exactement la teneur de ce

que vous me dites.

M. Fortin

(Marquis) : Ça prend du leadership, M. le ministre.

M. Barrette :

C'est ça. Le leadership, ça ne s'ordonne pas.

M. Fortin

(Marquis) : Oui. Non, mais

ça se pratique et ça s'impose, puis dans un groupe aussi. Dans un groupe,

si les objectifs sont bien déterminés, sont clairs, et si les moyens aussi

viennent avec, oui, ça va très bien.

Dans

les obstacles, puis encore je parle des obstacles parce que je suis dans un GMF

en établissement, on déplore encore

la grande pauvreté du système informatique. On fonctionne avec un système qui

s'appelle OASIS, qui est loin de nous

faciliter la tâche, bien au contraire. Et ça, je pense que c'est un instrument

qui est très important. Je rappelle en fait que c'était dans la définition des GMF, ce qui était promis avec les GMF

en 2004, puis malheureusement on est encore un peu en retard là-dessus.

Ça, c'est certainement un autre élément, donc, l'élément du partage

d'information.

Le deuxième élément, c'est la fluidité dans les

clientèles. Et, la fluidité, bien, ça, je parle en termes... ça va m'amener

à augmenter un petit peu le niveau du

concept de vulnérabilité. On s'entend pour définir des clientèles de

vulnérabilité, mais il y a des temps dans la vie des individus qui les

mettent en grande vulnérabilité, et ceux qui attendent après des consultations en spécialité, qui attendent après

une chirurgie, qui attendent après un examen de radiologie ou de laboratoire,

comme certains de mes patients qui sont

depuis 18 mois sur une liste d'attente pour une résonance magnétique,

deviennent vulnérables, consultent encore plus, à ce moment-là, et on

doit les accompagner dans ce processus-là.

Bruneau (Anne) : Puis il y a la vulnérabilité aussi auprès des autres professionnels de la santé. Un

patient vulnérable qui n'a pas

d'argent pour aller dans le privé en physiothérapie doit attendre deux ans.

Pendant ce temps-là, sa condition se détériore parce qu'il n'a pas accès

à ces services professionnels là dans les établissements.

Et la

question des personnes vulnérables, ça peut être arbitraire. Qui est

vulnérable? Qui ne l'est pas? Ce n'est pas nécessairement juste des conditions

médicales qui peuvent définir la vulnérabilité d'une personne.

Barrette : J'irais même plus

loin, les critères actuellement utilisés pour déterminer la vulnérabilité ne sont

pas nécessairement très bons non plus. Ce n'est pas parce qu'on a un

diagnostic de telle chose qu'on devient vulnérable. Et je prends toujours le même exemple parce

qu'il est très fréquent. À 55 ans, avec un diabète de type 2,

hypertendu, avec une vie normale à part ça, on n'est pas nécessairement

vulnérable. On a une condition médicale pour laquelle il faut s'occuper, là, mais ce n'est pas nécessairement ça qui est la définition de «vulnérabilité», elle est plus dans le

genre de situation que vous exprimez à l'instant.

J'aimerais ça

aborder la chose sous un autre angle. Vous avez entendu parler mais probablement pas pris connaissance de la

totalité, même si ça a été mis sur notre site Internet ce matin, de notre

échelle d'équivalence, et, dans notre échelle d'équivalence, pour ce qui

est des... Vous savez, moi, je me retrouve dans une position où je vise à ce qu'il y ait un effet, et, comme jusqu'à récemment, à l'exception peut-être

pour des gens comme vous, l'effet escompté n'a pas été livré, là, du moins pour la majorité, on en arrive à

quasiment être obligés d'arriver avec des règles, des contrats, une relation plus formalisée. Et, pour faire ça,

bien on est arrivés avec des équivalences et on a voulu tenir compte de la

lourdeur de certains patients et tenir

compte des différentes activités et des différents profils. Dans ce que l'on

propose, par exemple... Et ça, ça va vous dire quelque chose parce que je pense que c'est quasiment vos voisins, là. La semaine

dernière, à Radio-Canada, il y avait un reportage de vos collègues de la

clinique du Quartier latin. Sans entrer dans le nominatif, moi, je peux vous

dire que leur profil de pratique rentre dans ce qu'on demande, là, ils

travaillent, là, ce monde-là, là. Puis ce

n'est pas une question de travailler ou ne pas travailler, mais les

pondérations font en sorte qu'ils ne sont pas affectés par lesdites

pondérations, on l'a regardé.

Puis la demande que... la question que je vous

pose, c'est : En jouant le jeu, là, de la pondération... Je ne vous demande pas de me dire que c'est fantastique, là,

mais, si on accepte un instant de jouer le jeu, là, est-ce que vous trouvez que

les pondérations que l'on a mises de l'avant étaient raisonnables? Ces

pondérations-là, elles viennent de l'observation du milieu que l'on a

faite pour faire en sorte qu'on ne pénalise pas un individu qui a un profil

très particulier. Le un pour 25, là, ça ne

vient pas de la lune, ça vient de l'observation de gens qui font des soins

palliatifs à domicile. Le un pour 12, ça

ne vient pas de la lune, là, ça vient des patients qui sont en perte d'autonomie

sévère, qui ont des malades chroniques, qui sont mal en point, et ainsi de suite. Est-ce que, si vous faites la

réflexion sur cette base-là et que vous regardez votre pratique, là,

vous regardez votre pratique, vous seriez ou non pénalisés, de ce que vous

connaissez à date, là?

Bruneau (Anne) : Bien, la

question de la pondération, c'est une question qui est quand même très

complexe. Je vais vous donner un

exemple très concret, santé mentale, deux patients avec des diagnostics de santé

mentale qui sont peut-être pondérés de la même façon, je ne connais pas

votre grille, un patient qui a un syndrome d'Asperger, un trouble déficitaire de l'attention, que je vois deux fois

par année, il va bien, une autre patiente qui n'a pas de diagnostic... lui, il

est vulnérable, l'autre patiente qui n'est pas du tout vulnérable, catégorisée

vulnérable, qui a un trouble de personnalité sévère, qui se ramasse trois, quatre fois par semaine à l'hôpital, à

l'urgence parce qu'elle est

suicidaire. Cette patiente-là, elle

n'est plus comme ça maintenant, mais pendant des semaines je la voyais tous les

jours — c'est ce

que je parlais de souplesse dans l'adaptation de la pratique auprès des

personnes vulnérables — je

l'ai vue tous les jours ne serait-ce que des

fois cinq minutes, 10 minutes, elle débarquait à la clinique, je la

voyais, mais pendant ce temps-là elle n'était pas à l'urgence, elle

n'appelait pas l'ambulance puis elle ne faisait pas le tour des urgences de la

ville de Montréal. C'est deux diagnostics de

santé mentale. Comment pondérer un puis comment pondérer l'autre qui est plus

lourde? Comment pondérer sans tomber dans l'arbitraire?

Et, d'un

autre côté, l'autre extrême, c'est qu'on ne peut pas laisser faire, mais il

faut pondérer, parce que c'est important que les clientèles vulnérables

soient prises en charge. C'est...

M. Barrette : ...excusez-moi, je

pensais que vous aviez fini.

Bruneau (Anne) : C'est

difficile de tomber dans des chiffres, dans l'arbitraire, puis je ne veux pas tomber...

Moi, ce que je vois, c'est que, oui, il faut

les pondérer, mais il faudrait peut-être donner des balises, puis ce qui est

important, c'est

de laisser une marge de manoeuvre à travers ces balises-là, parce qu'on ne

travaille pas sur une chaîne de montage, là, on travaille avec des personnes, puis il y a la relation humaine qui est

là, puis c'est ça, l'impondérable, puis c'est ça qui mérite une marge de

manoeuvre.

Puis les

personnes peuvent être vulnérables... La personne, la jeune fille dont je parlais,

qui était rendue plusieurs fois par

semaine dans les urgences parce qu'elle voulait se tuer, elle n'est plus comme

ça aujourd'hui, là, on l'a sortie de la rue, puis elle est stabilisée. Puis, bon, il y a tout un processus qui a

été fait, elle n'est plus vulnérable comme elle l'était avant. Ça fait que

comment on pondère? Ce n'est pas une question facile puis ce n'est pas... Je

pense qu'il faut donner des balises puis laisser de la marge de

manoeuvre.

Mais c'est

sûr qu'il faut ramasser ça. On veut... Il faut quand même qu'il y ait un

contrôle qui soit exercé, il faut que... parce qu'il y a des comptes à

rendre par rapport à la prise en charge des vulnérabilités des personnes. Tu

sais, il y a une part d'arbitraire, mais il faut quand même qu'il y ait une

reddition de comptes qui soit faite.

Barrette : Je suis content que vous l'abordiez comme ça, parce que

c'est comme ça qu'on l'a construit. Et je vous invite, parce que je sais que vous êtes actifs, là, dans vos

milieux respectifs... je vous invite à regarder la grille de

pondération, parce que la grille de pondération, de la manière que ça a été

construit, ça a été construit pour justement avoir de la souplesse, ce n'est

pas fixé dans le temps, et c'est construit d'une telle manière que c'est le

principe de la moyenne, hein? Les deux

exemples que vous venez de me donner, ce sont deux personnes qui peuvent être

pondérées dans la catégorie santé

mentale, toxicomanie, et ainsi de suite, qui ont des profils extrêmement

opposés pour un moment donné dans

l'année, mais les objectifs sont des objectifs de moyenne sur une base, disons,

annuelle, et l'un vient compenser pour

l'autre. Et malheureusement vous n'avez pas eu la chance d'avoir fait cet

exercice-là, et c'est ce que je vous invite à faire. Et je serais ultimement

intéressé à avoir vos commentaires, mais malheureusement l'horloge va me

commenter moi-même.

Président (M. Tanguay) : Exactement. Et je ne peux mettre aucune

valeur ajoutée à ladite horloge. Alors, je constate comme vous que les 18 minutes sont écoulées et je cède

la parole à notre collègue de Taillon pour 11 minutes.

Lamarre : Merci beaucoup, M. le Président. Dre Bruneau,

Dr Fortin, bonjour. D'abord, merci, merci pour votre mémoire. Merci pour les trois mises en situation

que vous avez présentées à la toute dernière page, je pense que ça

traduit très bien la réalité. Et je sais qu'on a tous beaucoup de choses à

lire, mais j'invite le ministre à lire cette dernière

page qui présente trois situations de patients, d'ailleurs, d'abord une jeune

fille avec un problème de santé mentale qui vit seule avec sa mère monoparentale et sa soeur, un jeune patient

bipolaire qui quitte sa région, qui est toxicomane, qui, donc, a des problèmes de santé mentale et qui

a de la difficulté à avoir le suivi nécessaire dans la région où il voudrait

retourner, et finalement l'histoire d'un

Québécois d'adoption avec des difficultés de traduction, d'accès. Je pense que

ça, ça traduit ce qui se passe quand

on travaille avec des humains, hein, on travaille avec des humains et non pas

avec des colonnes de chiffres. Et je

pense que vous le reflétez beaucoup dans vos témoignages mais aussi dans votre

pratique, et je veux vous féliciter, vous remercier de prendre soin de

ces patients-là.

Le ministre nous parlait tantôt de la grille

d'évaluation, et, dans les cas que vous avez présentés, il y en a qui cumulent plusieurs niveaux de vulnérabilité.

Alors, je ne sais pas comment ça va être calculé, mais, si je pense au jeune

homme dont vous parlez, qui est clairement

défavorisé socialement et sur le plan matériel, qui est toxicomane, qui a des

troubles de dépression, est-ce qu'à ce moment-là un patient va pouvoir cumuler

le ratio deux pour un? Parce qu'il me semble

que vous ne pouvez pas adapter un seul de ces comportements-là. C'est un

patient qui est poly... qui a plusieurs morbidités. Et c'est là qu'on

arrive avec toute la complexité de patients qui ont besoin d'un suivi beaucoup

plus intense temporairement, parfois pour des périodes de quelques semaines,

quelques mois. Moi, j'ai travaillé à côté du parc La Fontaine pendant huit ans, alors

c'est sûr que j'ai eu ces patients-là comme pharmacienne, et effectivement on ne calcule pas nos minutes

ni nos heures avec ces patients-là pour les accompagner. Et le résultat, bien, dans le fond, ça ne se qualifie pas en termes de rendez-vous avec le médecin, ça se qualifie avec la

récupération d'une certaine autonomie puis d'une amélioration.

Trois

éléments dans votre mémoire. Vous avez parlé que vous aviez intégré l'accès

adapté ou l'accès en temps opportun,

et ça, vous l'avez fait depuis un bout de temps sans avoir un budget

supplémentaire, donc tout simplement en réorganisant

votre clinique médicale, la façon dont vous fonctionnez. En quelques mots,

j'aimerais ça en entendre parler.

Ensuite, vous

avez également... vous évoquez quelque chose et vous êtes les

premiers à l'évoquer. Dans votre mémoire,

en lien avec certains articles,

l'article 9 du projet de loi n° 20,

vous dites que, pour l'informatisation, les dossiers médicaux électroniques, le financement devrait être octroyé aux cliniques et

non aux médecins. Alors, j'aimerais vous entendre là-dessus.

Puis le

troisième élément, c'est l'accueil clinique avec la fluidité. On a parlé

souvent des difficultés de communication, d'information, de partage d'information entre le médecin de famille et

le spécialiste et entre le spécialiste et le médecin de famille, avec tout ce que ça exige comme temps,

les pertes de temps, les pertes d'information, les délais de traitement,

les reports de rendez-vous. Alors, ces trois éléments-là en sept minutes.

M. Fortin

(Marquis) : Peut-être parler

sur le premier élément, sur la question des pondérations, puis ça va peut-être

un peu répondre aussi au ministre. La

question des quotas puis des pondérations, en soi, ça devient un écueil

supplémentaire au niveau de la

pratique. D'abord, je veux dire, sur le plan de la complexité de la reddition

de comptes, on a déjà quand même un

certain nombre de paperasse et de papiers à remplir pour... et donc ça, ça

augmente. Ce n'est pas dans notre nature de faire ça, ce n'est pas dans notre nature, c'est dans notre nature de

réfléchir sur les problèmes des patients et non de codifier les diagnostics pour

savoir si ça va nous donner deux ou trois dollars de plus ou si ça ne nous

enlèvera pas une portion de notre

rémunération. Alors, ça, d'emblée... Puis je pense que, si vous vous référez au

rapport de Paul Lamarche ou de Damien

Contandriopoulos, c'est des choses qui sont mises vraiment en exergue pour se

poser la question si ça va augmenter l'accessibilité.

Je passe déjà... Le matin, je rentre à 8 heures, j'ouvre mes deux écrans

d'ordinateur, parce que j'ai l'écran avec

le CHUM, j'ai l'écran avec le CSSS, j'ouvre mes dossiers pour prendre

connaissance de mes dossiers — je ne vous dirai pas non plus que je suis obligé de mettre des petites étiquettes

un petit peu sur mes feuilles de consultation — et là je peux commencer mes consultations. Et puis, à la fin de la journée, bien

j'ai mes petites étiquettes aussi de reddition, de savoir les patients vulnérables, ces choses-là.

Ça, déjà ça, je fais ça. Ça m'a pris du temps à m'adapter à ça, mais ça, je le

fais.

Vous

parlez de l'implantation d'«advanced access» ou de l'accès en temps opportun.

Ça demande un immense effort de

travail avec le personnel, avec le personnel en place, et vous comprendrez que,

quand on a un personnel qui est mouvant,

avec des supplantations de postes, et tout ça, ça devient extrêmement complexe.

On l'a fait quand même et on l'a fait aussi avec les bénédictions et les

salutations de notre administration, on a réussi cet élément-là, et ça donne...

Lamarre : ...le public nous comprenne bien, c'est parce que vous

confiez, dans le fond, un petit peu une responsabilité de triage à ces personnes qui prennent les rendez-vous.

Dans le fond, si vous avez trois ou quatre rendez-vous qui sont

disponibles, il peut y avoir 20 personnes dans la journée qui appellent,

et il faut que quelqu'un puisse poser certaines questions pour prioriser la

bonne personne.

M. Fortin (Marquis) : Exactement. Il est possible, par exemple, que, sur les

20 personnes qui appellent, il y en ait un certain nombre où c'est préférable que ce soit moi qui les voie et

d'autres patients qui peuvent être vus par quelqu'un d'autre de l'équipe. Et on a plusieurs modalités

d'accès à ces soins-là, y compris un accès sans rendez-vous le soir, bon, et

dans les heures... ce que vous avez appelé les heures non désirables ou...

Mme Lamarre :

Défavorables, hein, je pense que c'est...

M. Fortin

(Marquis) : Défavorables. Parfait. Et...

Lamarre : Mais moi, je tiens beaucoup à ces heures-là. Je trouve que

le soir les gens sont souvent malades quand même, on ne gère pas la...

M. Fortin (Marquis) : Bon, effectivement. On le constate depuis, nous, 28 ans, parce que

ça fait 28 ans qu'on fait ça. Mais essentiellement il faut savoir

que ça demande un effort significatif, particulièrement quand on est en établissement, d'installer ce... C'est un effort

aussi pour la clientèle, ça prend du temps. On ne réalise pas ça. À chaque réforme...

Puis j'en ai vu plusieurs. Depuis

1975 que je suis en pratique, ça fera 40 ans dans deux semaines. J'ai vu

plusieurs réformes et j'ai vu aussi

les changements nécessaires à apporter aussi au niveau de la culture de la

clientèle. Et même j'ai des gens qui sont

tellement surpris d'avoir un rendez-vous dans la même semaine que moi... ils

ont dû annuler leur coiffeur ou leur garage pour venir me voir. Et ils

ne se gênent pas pour me le dire.

Mme Lamarre :

C'est un beau problème quand même.

M. Fortin (Marquis) : Très beau problème. Pour moi, c'est un très heureux problème, parce que

je vivais très mal le fait d'avoir un deux mois ou trois mois d'attente

sur mes rendez-vous.

Lamarre : Les dossiers médicaux électroniques, vous parliez, là, de

confier, dans le fond, le budget davantage aux cliniques qu'aux

médecins?

Mme Bruneau (Anne) : Bien, c'est parce qu'on travaille en groupe, dans les cliniques, alors

c'est important que tout... Si un

médecin reçoit une subvention pour avoir son dossier électronique, l'infirmière

travaille le dossier papier... Si

c'est donné à un groupe, bien tout le monde a accès au dossier électronique,

alors la communication d'information est beaucoup plus facile entre les

différents professionnels de la santé qui travaillent au sein du même groupe.

Lamarre : Donc, ce que vous me dites, c'est que, quand il y a une

informatisation, elle peut être seulement dans le bureau du médecin, et, s'il y a une infirmière praticienne

spécialisée qui travaille dans la clinique, elle, elle travaille avec un

dossier papier.

Mme Bruneau

(Anne) : Ça peut arriver, oui.

M. Fortin (Marquis) : En fait, ce qu'il faut réaliser puis ce qu'il faut mettre en place,

c'est que, si on pense avoir des cliniques... des pratiques qui sont

collaboratives et des pratiques de groupe, il faut penser groupe, il ne faut

pas penser individu. C'est pour ça que, les

quotas, moi, j'ai de la difficulté avec ça, parce que, je veux dire, dans les

faits, la responsabilité, dans une

clinique de type GMF, est une responsabilité qui est collective. Oui, bien sûr,

les gens s'inscrivent à un médecin et

préférablement veulent voir ce médecin-là, mais ils n'auront pas d'objection à

voir, par exemple, l'IPS avec qui je suis associé ou l'infirmière

clinicienne avec qui je travaille depuis 10 ans.

Mme Lamarre : Puis pour la

collaboration médecin-spécialiste, partage d'information?

M. Fortin (Marquis) : Ça, c'est un grave problème. Et plus on est près

d'un grand centre comme le CHUM, plus c'est

un problème important. Et, je vous le mentionnais tout à l'heure, je veux

dire... Je vous dirais, c'est rare que je reçois un rapport de consultation, même si je prends ma plume et j'écris une

lettre d'introduction à mes patients. Je reçois mes rapports... — puis ça va rendre... le ministre va être

sensible à ça — mes

rapports de radiologie m'arrivent généralement de quatre à six semaines après que l'examen est fait. Je vais convenir

d'une chose. S'il y a quelque chose de grave, s'il y a un cancer gros comme ça, le radiologiste va

m'appeler, mais c'est inhabituel que je reçoive des rapports de consultation,

et ça, c'est à corriger.

Lamarre : Alors, on se rend compte, dans le fond, que le manque de

performance dans notre système de santé

puis l'accès à la première ligne, c'est beaucoup plus complexe. Et en même

temps il y a des choses dans ça que vous réussissez à régler par la bonne volonté, des incitatifs, des consignes

claires, l'imputabilité. C'est ces dimensions-là qu'il faut probablement

faire valoir plutôt que le simple quota par patient et par pondération de

condition clinique.

Mme Bruneau (Anne) : Bien, les difficultés d'accès à la première ligne

sont multifactorielles, il y a plusieurs éléments dans le système de santé. Oui, il y a les médecins d'un côté,

mais il y a toute l'organisation des soins où nous, on n'a aucun contrôle puis on est dépendants. Si

on parle de l'accès clinique, combien de temps qu'on en veut un, accès

clinique, puis on n'a pas accès au plateau technique? On perd du temps à

prendre le téléphone, appeler le spécialiste, négocier

un rendez-vous parce que notre patient, il ne peut pas le faire. Avoir une

échographie, le patient, il ne peut pas attendre six mois. Il ne peut pas aller dans le privé parce qu'il n'a

pas d'argent pour payer son échographie dans le privé. Ça prend

20 minutes, une demi-heure, parler à un radiologiste pour qu'il accepte

une échographie le lendemain, le surlendemain ou même des fois dans les deux

semaines qui suivent, là, quand ce n'est pas trop urgent.

Mme Lamarre :

Donc, on remet de la pression sur les médecins, mais, dans le fond...

Mme Bruneau (Anne) : Donc, une valse, ça se danse à deux. Les médecins, on est prêts à

danser, mais il faut que l'autre veuille danser aussi avec nous autres,

M. Fortin

(Marquis) : Puis vous comprendrez...

Président (M. Tanguay) : Merci beaucoup. Je dois maintenant céder la

parole, vous aurez le loisir de poursuivre. Nous cédons maintenant la

parole à notre collègue de Lévis pour 7 min 30 s.

M. Paradis (Lévis) : Et je vous dirai merci, M. le Président. Merci de

votre présence, Dre Bruneau, Dr Fortin. Je vais vous laisser

continuer parce que c'est intéressant, parce qu'on est aussi... je pense qu'on

est, là, quelque part... D'ailleurs, vous

avez décrit une pratique très intéressante dans la mesure où on remarque les

difficultés que vous avez, c'est-à-dire

l'importance du patient, de la clientèle avec ses spécificités qui font que,

comme professi