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(13 janvier 2009 au 22 février 2011)

Le mardi 12 janvier 2010 - Vol. 41 N° 18

Consultations particulières sur le projet de loi n° 67 -

Loi sur l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux

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Table des matières

Remarques préliminaires

M. Yves Bolduc

M. Bernard Drainville

Auditions

M. Michel Venne

Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux (AQESSS)

Ordre des psychologues du Québec

Medec-AITS

Ordre des pharmaciens du Québec

Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ)

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ)

Autres intervenants

M. Geoffrey Kelley, président

M. René Gauvreau

M. Germain Chevarie

* M. Alex G. Potter, AQESSS

* Mme Lise Denis, idem

* Mme Gertrude Bourdon, idem

* M. Daniel Corbeil, idem

* Mme Marie-Josée Lemieux, Ordre des psychologues du Québec

* M. Pierre Desjardins, idem

* M. Denis Lalumière, ministère de la Santé et des Services sociaux

* M. Claude Warren, Medec-AITS

* Mme Diane Côté, idem

* M. Jean Rousseau, idem

* Mme Isabelle Goyer-O'Reilly, idem

* Mme Diane Lamarre, Ordre des pharmaciens du Québec

* Mme Manon Lambert, idem

* M. Gaétan Barrette, FMSQ

* M. Gilles Hudon, idem

* M. Louis Godin, FMOQ

* Témoins interrogés par les membres de la commission

Journal des débats

(Neuf heures vingt-deux minutes)

Le Président (M. Kelley): Alors, je constate quorum des membres de la Commission de la santé et des services sociaux. Donc, je déclare cette première séance de l'année 2010 ouverte. On dit aux membres de la commission une bonne et heureuse année à tout le monde. Je suis certain que c'est la première mais pas la dernière séance de la CSSS en 2010. J'imagine, comme d'habitude, que c'est une commission qui aura beaucoup d'ouvrage à faire cette année. Alors, bienvenue à tout le monde, bienvenue à nos invités.

Avant de commencer, nous avons appris, après la dernière fois que nous sommes siégé, le départ de notre collègue le député de Vachon, qui était vice-président de la commission. Alors, je vais prendre juste un moment pour souligner la contribution que Camil Bouchard a faite à cette Assemblée, notamment à cette commission dans plusieurs dossiers, mais notamment dans le mandat que nous avons fait sur l'itinérance, où M. Bouchard a partagé sa connaissance - ou ses connaissances - de la société québécoise et ses enjeux. Alors, je veux juste prendre ce moment. Je pense que M.

Bouchard est en Thaïlande en ce moment, alors pas certain qu'il nous regarde, presque certain qu'il ne nous regarde pas, mais je peux juste souligner sa contribution à la commission, sa contribution à l'Assemblée nationale.

Alors, je veux rappeler le mandat de la commission ce matin. La commission est réunie afin de procéder aux consultations particulières et les auditions publiques sur le projet de loi n° 67,

Loi sur l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux.

Mme la secrétaire, est-ce qu'il y a des remplacements?

La Secrétaire: Oui, M. le Président. M. Drainville (Marie-Victorin) remplace Mme Poirier (Hochelaga-Maisonneuve).

Le Président (M. Kelley): Parfait. Bienvenue, M. le député.

Remarques préliminaires

Alors, on va passer maintenant à une période des remarques préliminaires d'une durée de 7 min 30 s ou moins, en cédant la parole au ministre de la Santé et des Services sociaux et député de Jean-Talon.

M. Yves Bolduc

M. Bolduc: Merci, M. le Président. Je voudrais profiter également de l'occasion pour souhaiter la bonne année à tous et, pour l'opposition, avoir le moins d'ouvrage possible.

Merci, M. le Président. Mmes, MM. les députés membres de la commission, nous sommes réunis aujourd'hui pour entendre le point de vue de groupes du secteur de la santé et des services sociaux sur le projet de loi n° 67 intitulé

Loi sur l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux, qui a été présenté à l'Assemblée nationale le 12 novembre dernier. J'aimerais, d'entrée de jeu, remercier M. Claude Castonguay et les membres de son groupe de travail, dont, entre autres, M. Venne, qui est ici aujourd'hui, qui, en février 2008, dans leur rapport sur le financement du système de santé, recommandaient au gouvernement de créer un tel organisme.

Nous sommes fiers, M. le Président, ma collègue la ministre déléguée aux Services sociaux, Mme Lise Thériault, et moi, de donner suite à cette recommandation par l'étude de ce projet de loi très attendu par nos partenaires du réseau de la santé et des services sociaux.

M. le Président, dans le domaine de la santé et des services sociaux, les technologies, médicaments et autres types d'interventions changent rapidement. Les connaissances évoluent et les besoins se complexifient. Cette évolution rapide et des coûts parfois substantiels qui y sont associés posent des défis de décision à tous les niveaux: pour les décideurs politiques qui doivent déterminer la couverture des services et la façon de les financer, pour les gestionnaires qui doivent allouer les ressources et organiser les services, pour les cliniciens qui doivent choisir les interventions et élaborer les protocoles de soins.

Pour tous ces décideurs, les mêmes questions fondamentales se posent face à une nouvelle intervention: médicaments ou technologies? Quels sont les avantages cliniques de cette intervention et qu'apporte-t-elle de plus par rapport aux moyens dont nous disposons déjà? Peut-elle remplacer avantageusement les interventions existantes? Les avantages de cette intervention valent-ils les coûts additionnels qui y sont reliés? Quels seront les impacts de cette intervention sur les ressources de notre système public de santé et de services sociaux? Finalement, quelle est la place de cette intervention dans l'optique d'une utilisation optimale des différentes ressources dont nous disposons?

La recherche d'un équilibre optimal entre la qualité clinique et l'utilisation efficace des ressources constitue un enjeu d'accessibilité et d'équité de notre système public. Les ressources utilisées de façon non efficace ne sont pas disponibles pour répondre à d'autres besoins, d'où l'importance de faire des bons choix. Le système de santé et de services sociaux a besoin d'un organisme qui a la capacité scientifique, la crédibilité professionnelle de même que la légitimité politique requise pour faire des recommandations à tous les décideurs sur ces choix.

Au Québec, cet organisme sera l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux, l'INESSS. J'accorde donc une grande importance au présent projet de loi.

L'INESSS regroupera le Conseil du médicament et l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé. Il aura pour mission de promouvoir l'excellence clinique et l'utilisation efficace des ressources dans le secteur de la santé et des services sociaux. En s'adressant également au champ des services sociaux, l'INESSS innovera.

M. le Président, le Québec ne part pas de zéro dans ce domaine. Il peut compter sur les acquis importants que représentent l'AETMIS et le Conseil du médicament, qui ont accompli un travail remarquable en évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé, d'une part, et en évaluation des médicaments, d'autre part.

En conclusion, M. le Président, l'INESSS jouera un rôle crucial en offrant un soutien commun aux cliniciens, aux gestionnaires et aux décideurs confrontés aux décisions complexes soulevées par le changement technologique, l'évolution des connaissances et les modifications des besoins dans le secteur de la santé et des services sociaux. Ce soutien de l'INESSS favorisera la cohérence des décisions prises par les différents acteurs et supportera l'amélioration de la qualité des services cliniques et l'utilisation optimale des ressources.

Je souhaite que la présente commission soit une occasion privilégiée pour échanger avec les groupes invités sur ce projet de loi et, le cas échéant, de le bonifier. J'ai la conviction que la création de l'INESSS permettra de doter la population du Québec d'un organisme indépendant et crédible qui jouera un rôle stratégique pour améliorer l'efficacité de notre système public de santé et de services sociaux. J'aborde les consultations qui s'amorcent dans un esprit d'ouverture et de collaboration. Merci, M. le Président.

Le Président (M. Kelley): Merci beaucoup, M. le ministre. Je vais maintenant céder la parole au député de Marie-Victorin et porte-parole de l'opposition officielle en matière de la santé et des services sociaux. M. le député.

M. Bernard Drainville

M. Drainville: Merci, M. le Président. J'aimerais d'abord saluer tous les collègues, leur souhaiter une bonne et heureuse année. À vous, M. le Président, je vous souhaite de continuer à diriger nos travaux avec la sagesse que vous avez démontrée par le passé. M. le ministre, je vous salue en particulier, j'espère qu'on pourra continuer à collaborer comme on l'a fait par le passé. Même si on a des désaccords parfois, je pense que, de façon générale, on essaie de trouver, comment dire, le compromis qui fera en sorte que nos services de santé et de services sociaux pourront continuer de s'améliorer.

Je pense que, de façon générale, les moyens pour y arriver diffèrent parfois, mais je pense que nos objectifs ont toujours été de mettre le patient, mettre la personne au coeur de nos décisions, de nos réflexions, et je souhaite que ça continue pour l'année qui commence. Je souhaite que ce principe-là nous guide également dans l'étude du projet de loi qui est maintenant devant nous.

Je salue, bien entendu, M. le Président, notre ex-collègue, Camil Bouchard. Je suis bien content que vous ayez souligné sa contribution à nos travaux et à notre vie parlementaire par le passé. Je pense que c'est un homme de grande valeur que nous avons malheureusement perdu. C'est un homme qui était justement motivé, d'abord et avant tout, par le bien-être de la personne et le service public.

. (9 h 30) .

Sur le projet de loi qui est devant nous, M. le Président, lors de l'étude du principe, j'ai dit, en Chambre, que nous avions, bien entendu, un préjugé favorable à ce projet de loi. Qui pourrait être contre l'idée d'utiliser plus efficacement les 27 milliards que nous investissons en santé et services sociaux? Qui pourrait être contre ça au Québec? Qui pourrait être contre la promotion de l'excellence clinique également?

J'ai un collègue à moi qui me disait ce matin: Ce projet de loi, a priori, c'est un peu comme la tarte aux pommes: on est tous pour la tarte aux pommes - enfin, la plupart d'entre nous, en tout cas, surtout au sortir des fêtes - mais il faut voir ce que le gouvernement va faire avec cet institut. C'est quoi, l'idée derrière ça?

Je disais, lors de l'adoption du principe, qu'une bonne loi ou un bon organisme ne remplacera jamais la volonté politique d'un ministre de la Santé et le leadership d'un ministre de la Santé. Alors, il y a certainement certains de nos concitoyens qui vont nous écouter dans les prochaines heures, dans les prochains jours et qui vont se demander: Est-ce qu'on a besoin d'un nouvel organisme dans le secteur de la santé? Est-ce qu'on a besoin d'une nouvelle structure? Est-ce que cette recherche de performance, et d'excellence, et d'efficacité ne peut pas être faite avec les structures actuelles?

Est-ce qu'il n'y a pas moyen de trouver à l'intérieur du ministère de la Santé les ressources dont nous avons besoin pour poursuivre ces objectifs et les atteindre?

On arrive avec cette... on entame cette consultation et cette réflexion, M. le Président, avec plusieurs questions. Moi, je veux bien qu'on me dise qu'on va verser dans ce nouvel organisme les ressources qui sont celles de l'AETMIS et celles du Conseil du médicament. Donc, il ne s'agit pas de partir de zéro et il ne s'agit pas non plus d'investir, dans ce nouvel institut, des ressources nouvelles, puisqu'il y a une

partie de ces ressources-là qui vont provenir de deux organismes existants, mais on va quand même vouloir savoir quelles sont les ressources supplémentaires qu'il va falloir investir dans cet institut pour lui permettre de faire son travail, de bien faire son travail.

Et on va écouter, bien entendu, les gens qui vont se présenter devant nous et on va être certainement à l'écoute des recommandations et des suggestions d'amendements qu'ils vont nous faire. On est très heureux en particulier d'accueillir dès le début M. Venne, qui a été un des commissaires, qui a proposé la création de cet institut. D'après ce que je comprends, , comment dire, son mémoire va manifester, je dirais, des sentiments mitigés face à ce projet de loi. Je pense qu'il y a des changements qu'il va souhaiter apporter à ce projet de loi, à la création de cet institut. On va l'écouter avec beaucoup d'attention.

Par la suite, on va entendre les gens de l'Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux qui sont au coeur évidemment du réseau, qui savent comment il fonctionne et qui ont certainement de bonnes idées sur les façons d'en améliorer l'efficacité. Alors, j'ai bien hâte de les entendre également. Puis il y a tous ceux et celles, je ne vais pas tous les nommer, qui vont suivre par la suite.

Je pense que c'est important, M. le Président, de souligner que, nous, nous avons un préjugé favorable au principe qui sous-tend la création de cet institut, mais le ministre devra nous convaincre de son utilité, de sa pertinence, de sa raison d'être. Il devra nous convaincre qu'il est absolument nécessaire d'aller de l'avant avec la création de cet institut et que la création de cet institut va améliorer les soins de santé, va améliorer la qualité des services que nous recevons comme Québécois dans notre système de santé et de services sociaux.

J'ai dit, M. le Président, lors de l'adoption du principe, qu'il y avait déjà un certain nombre de mesures qui avaient été prises par le passé, qui ont été prises par le passé, et qui ont démontré qu'on était capables d'améliorer la performance du réseau de la santé sans nécessairement avoir besoin d'un institut comme celui-là, l'amélioration de la productivité des blocs opératoires étant un bel exemple de ce qu'on peut faire dans le système actuel pour améliorer la performance du système.

J'ai également évoqué la loi n° 113, qui a été adoptée sous un gouvernement du Parti québécois et qui prévoyait toute une série de mesures pour gérer les erreurs médicales, s'assurer qu'il y ait des comités qui les étudient, s'assurer qu'il y ait des comités au sein des établissements qui fassent un peu le bilan de ces erreurs médicales pour éviter qu'elles ne se reproduisent. Cette loi n° 113 prévoyait également des mécanismes pour informer les patients qu'ils avaient été victimes d'une erreur.

J'ai dit, lors de l'adoption de ce principe, que la loi n° 113 n'était toujours pas en vigueur dans bon nombre d'établissements et que le registre national qui vise à répertorier ces erreurs médicales n'était toujours pas en place, comme quoi on peut faire beaucoup, beaucoup de choses à l'intérieur du système actuel sans nécessairement créer cet institut.

Mais, encore une fois, nous allons écouter les arguments de part et d'autre et nous allons prendre notre décision à la toute fin de ces consultations. On verra à ce moment-là quelle sera la position finale et définitive de l'opposition officielle sur ce sujet.

Alors, place, M. le Président, à la consultation, et à la réflexion, et éventuellement à la discussion que nous aurons sur cet Institut national d'excellence en santé et en services sociaux. Merci.

Auditions

Le Président (M. Kelley): Merci beaucoup, M. le député. Alors, je pense que la table est mise pour entendre une vingt-cinquaine, 25 à une trentaine de groupes dans les prochains jours.

Alors, on va commencer, tel qu'annoncé, avec M. Michel Venne, qui arrive à

titre d'un individu, mais qui est bien connu comme journaliste impliqué dans l'Institut du Nouveau Monde et également qui a été vice-président de Groupe de travail sur le financement du système de santé.

Alors, sans plus tarder... M. Venne, bienvenue. La parole est à vous, on me dit sur les papiers devant moi, pour une présentation d'une dizaine de minutes. Mais la souplesse du président est bien connue, alors, s'il faut prendre 15 minutes pour bien expliquer votre pensée, vous pouvez les prendre. Alors, sans plus tarder, M. Venne, la parole est à vous.

M. Michel Venne

M. Venne (Michel): Merci, M. le Président. Merci, Mmes et MM. les députés. Je vous souhaite une bonne et heureuse année 2010. Je pense qu'il faut se souhaiter de la santé, évidemment, et, dans notre contexte évidemment, aussi des services sociaux, puisqu'on lie toujours les deux ensemble au Québec.

Je veux d'abord donc remercier les membres de la commission de consentir à me recevoir, à ma demande.

La création de l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux, l'INESSS, découle d'une des principales recommandations du Groupe de travail sur le financement du système de santé, dont le rapport a été rendu public en février 2008. Ce comité, ce groupe de travail était présidé par Claude Castonguay, et j'assumais l'une des deux vice-présidences.

Aussi, j'étais étonné de constater qu'aucun membre de notre groupe de travail n'avait initialement été invité à présenter à la commission parlementaire un point de vue sur le projet de loi n° 67. Il me paraissait nécessaire de faire connaître aux membres de cette commission les raisons fondamentales pour lesquelles nous avions recommandé la création d'un tel institut et la nature du mandat que nous souhaitions lui voir attribuer. C'est pourquoi j'ai demandé à être entendu. Et je signale que c'est tout à fait par hasard que je suis le premier à témoigner devant vous ce matin.

Je m'excuse également de n'avoir transmis mon mémoire à la commission que ce matin; je n'ai su que vendredi dernier que je serais reçu par vous aujourd'hui.

Il faut le dire d'entrée de jeu, l'INESSS dont on propose la création dans le projet de loi n° 67 est une version édulcorée de l'organisme que nous avions imaginé au groupe de travail. Je suis profondément déçu. Bien que je voie dans le projet de loi des éléments de notre recommandation, je ne reconnais pas l'essentiel de ce que nous avions proposé.

Le projet de loi n° 67 est un acte administratif intéressant. Cependant, ce projet de loi est, à mon avis, un acte politique manqué. J'estime que le gouvernement est en train de rater une occasion de faire faire à notre système de santé et de services sociaux un progrès véritable et substantiel. Alors que ce système a besoin d'une révolution dans sa gouvernance et son financement, on se contente ici d'une demi-mesure dont l'effet, sans être négatif, sera, à mon avis, marginal, au regard des efforts administratifs qu'il faudra consentir pour mettre en place une nouvelle organisation, comme c'est le cas à chaque fois qu'on crée un nouvel organisme.

Pour satisfaire les besoins que nous avions identifiés dans le rapport du groupe de travail, il faudrait procéder à des changements substantiels au projet de loi. Or, j'ignore si les changements proposés seraient recevables à

titre de simples amendements puisqu'ils remettraient en cause la nature même de l'organisme créé. Il est probable que, pour modifier le projet de loi dans le sens que je propose, il faille déposer carrément une nouvelle pièce législative. Mais ce sera à vous de le juger. Tout réside en fait dans l'intention du législateur.

. (9 h 40) .

Le projet de loi qui est devant nous propose la création d'un nouvel organisme par la fusion de deux organisations existantes: le Conseil du médicament et l'AETMIS, tout en modifiant le statut juridique et en précisant les éléments de leur mandat. L'essentiel du projet de loi encadre l'aménagement de cette fusion. Or, pris séparément, ces deux organismes fonctionnent relativement bien chacun de leur côté, et on peut s'interroger sur la nécessité même de leur imposer, pendant 12 à 18 mois, le choc administratif d'une fusion pour arriver aux fins recherchées, compte tenu des petites ambitions des changements proposés.

Il faut certes saluer le fait que l'on donne à ces deux organismes réunis en institut la responsabilité de produire et de faire connaître des guides de pratique, ce qui constitue une amélioration par rapport à la situation actuelle. D'ailleurs, c'est une chose que plusieurs intervenants étaient venus demander au groupe de travail lors de nos consultations. Plusieurs intervenants nous avaient convaincus de l'utilité de tels guides pour améliorer la qualité des soins prodigués dans le système de santé.

Je veux également souligner avec intérêt l'ouverture qui est faite dans le projet de loi à la consultation de la population dans la formulation des avis de l'institut.

Ces deux aspects faisaient l'objet de recommandations du groupe de travail, mais ils auraient fort bien pu être introduits dans le fonctionnement du conseil et de l'agence dont on propose la fusion, et le tout, sans créer un nouvel organisme.

L'essentiel n'est pas là. L'intention du groupe de travail était autrement plus ambitieuse. Il faut relire le

chapitre 4 et le

chapitre 13 du rapport du groupe de travail pour mesurer l'ampleur du fossé qui sépare la proposition qui était faite de ce que nous retrouvons aujourd'hui sous la forme d'un projet de loi. L'idée était de créer au sein du système de santé et de services sociaux un nouvel acteur, un acteur puissant, légitime, crédible et influent, pour armer les décideurs politiques contre les jeux d'influence trop présents dans notre système. Pour cela, il fallait constituer une autorité au sein du système, un organisme indépendant, bien financé, pouvant jouer un rôle stratégique, jouissant d'un fort pouvoir d'initiative.

Il fallait que cet institut non seulement produise des guides, mais aussi des protocoles d'application impérative, après consultation, bien entendu. Celui-ci devait pouvoir jouir d'un pouvoir de directive auprès des praticiens, de manière à ce que les bonnes pratiques ne soient pas que des voeux pieux.

À cet égard, le projet de loi est décevant car, bien que le statut juridique proposé soit celui de personne morale mandataire de l'État, ce qui lui confère juridiquement une certaine indépendance, les règles de gouvernance, de nomination et de financement ne garantissent pas, à mon avis, à cet institut toute la marge de manoeuvre et le pouvoir d'initiative qui devraient être les siens.

Dans ce projet de loi, le ministre intervient dans toutes les étapes cruciales. On lui confère d'ailleurs le pouvoir de confier à l'institut tout autre mandat qu'il jugerait nécessaire. Le ministre doit approuver le plan d'activité de l'institut ainsi que ses priorités. Le ministre peut imposer à l'institut des facteurs à considérer dans ses recommandations et avis. Il décide du budget de l'organisme, et ainsi de suite.

Plutôt que d'avoir des pouvoirs de directive et d'initiative importants, l'institut se voit attribuer un mandat de promotion, de recommandation, de sensibilisation et d'information.

Dans le rapport du groupe de travail, nous rappelons que, dans certains pays du monde, dans plusieurs pays du monde, des mécanismes ont été mis en place pour influencer, voire encadrer la pratique médicale par des guides, des protocoles, des paramètres, des profils de prescription, des contrôles cliniques et tout autre mécanisme pouvant s'assurer que les praticiens choisissent les meilleures pratiques, celles qui assurent les soins de la meilleure qualité possible au meilleur coût possible. Le projet de loi est extraordinairement timide à ce sujet.

L'institut doit déterminer ses priorités en consultant une table de concertation constituée des principaux acteurs du système. Les membres du conseil sont nommés par le ministre après consultation d'organismes que celui-ci considère comme représentatifs des milieux concernés. Or, nous avions souhaité que, tout en consultant les milieux concernés, l'institut forme un contrepoids dans le système à tous ces groupes qui cherchent à l'influencer de l'intérieur. Les dispositions du projet de loi tendent à placer l'institut sous l'influence de ces groupes. Nous cherchions l'effet contraire.

Dans son rapport, le groupe de travail suggérait que l'institut développe une fonction de recherche importante. Je ne vois rien à ce sujet dans le projet de loi, ou si peu. Je m'interroge également sur les modalités de gouvernance. Selon la compréhension que j'en ai, le conseil d'administration se voit attribuer principalement un rôle de contrôle administratif.

Le pouvoir d'émettre des avis, si je comprends bien le projet de loi, peut-être que je me trompe, est délégué à des comités que peut former le conseil d'administration. Or, ces comités ne disposeront jamais du prestige ni de l'autorité d'un conseil formellement constitué et disposant de la légitimité d'une nomination officielle et d'une reddition de comptes publique. Ces comités sont aléatoires. Ils peuvent facilement être dissous si, par exemple, leurs conclusions déplaisent. Il aurait fallu une structure plus solide, permanente, dont l'indépendance serait mieux assurée, à mon sens.

Enfin, j'attire l'attention de la commission sur une dimension du projet de loi que j'ai du mal à évaluer sans faire de recherches plus avancées. Je ne fais que le signaler. On transfère à la Régie de l'assurance maladie certaines responsabilités dévolues jusqu'à présent au Conseil du médicament. Or, il m'est difficile de mesurer l'effet véritable de ce changement. Des intervenants avaient plutôt suggéré au groupe de travail de restreindre les pouvoirs de la régie relativement aux médicaments assurés.

Il y a risque de conflit entre les décisions autonomes de la régie et celles... et les avis éventuels de l'institut. Bref, je vous incite simplement à porter une attention à ces modifications et à chercher des informations à leur sujet.

Mais il y a un mandat essentiel qui est oublié et qui était proposé par le groupe de travail, c'est celui de la révision de la couverture publique. Il y a toutefois un trou béant dans ce projet de

loi sur lequel je veux conclure ma présentation. Ceci concerne la raison principale pour laquelle le groupe de travail avait recommandé la création de l'INESSS. Nous voulions que cet institut, formé par la fusion du Conseil du médicament et de l'AETMIS mais aussi du Commissaire à la santé et au bien-être, se voit confier le mandat de formuler périodiquement des recommandations sur la composition du panier des services assurés par le régime public. Cette recommandation était centrale dans notre rapport. Ses fondements sont expliqués au

chapitre 4, qui porte sur la nécessité de fixer des limites à notre système de santé. En théorie, écrivions-nous, la demande pour les soins de santé est illimitée. Les progrès technologiques laissent entrevoir que l'éventail des outils thérapeutiques pour répondre à cette demande est également sans limites.

La plupart des analystes des politiques de santé sont convaincus qu'à l'avenir aucun pays au monde, même le plus riche, ne sera en mesure d'offrir à toute sa population tout ce que la science et la technologie permettront d'offrir.

La société ne pourra jamais répondre à toute la demande de soins, et d'ailleurs elle ne l'a jamais pu. Toutes les sociétés doivent plus que jamais se demander à quels services de santé il faut donner priorité, déterminer lesquels seront couverts par le régime public et lesquels relèveront de la prévoyance personnelle.

Dans son rapport de juin 2000, l'Organisation mondiale de la santé ne dit pas autre chose. L'organisation internationale souligne en effet qu'un système national de santé doit forcément faire des choix et des priorités afin de définir l'ensemble des services à offrir à la population. On peut ainsi lire dans le rapport que « tous les pays doivent [...] veiller à ce que leurs ressources, dont le montant est limité, soient affectées à des domaines considérés hautement prioritaires » .

Or, au nom de quoi pourra-t-on contrôler l'usage de ces technologies de plus en plus coûteuses? Le rôle d'un service public de santé est-il de repousser la mort à tout prix? Est-il du ressort de la solidarité nationale d'assurer non seulement la guérison, mais de prendre en charge le plein confort des personnes vieillissantes, d'assumer les choix individuels en matière de fertilité ou de stérilisation, de faire partager par l'ensemble de la population les risques exceptionnels que prennent des personnes qui roulent à tombeau ouvert sur nos routes, qui fument comme des cheminées ou pratiquent les sports extrêmes au péril de leurs vies?

L'éthicien Hubert Doucet pose bien le problème: « Pour nous aider - écrit-il - à sortir de l'impasse actuelle, il faut poser la question à partir non pas du droit des individus à recevoir tous les soins qu'ils croient nécessaires, mais d'une préoccupation proprement éthique, celle de la solidarité. Jusqu'où doit aller [la] solidarité? Quelles formes doit-elle prendre? Voilà les questions qu'il nous faut débattre publiquement. Si nous ne posons pas le problème de cette manière, nos débats se résumeront à des luttes de pouvoir pour le contrôle du système. »

Dans son rapport, la commission Clair avait souligné déjà l'absence de rationalité dans la composition de ce qu'on appelle parfois le panier des services assurés. La couverture actuelle résulte d'un processus historique et non d'une démarche d'évaluation continue de la pertinence sociale, clinique ou économique des services assurés ou assurables. Le panier de services ne tient pas compte de l'évolution de la société, et sa composition est de moins en moins facile à comprendre pour le citoyen.

Les exemples d'incohérence sont nombreux, j'en soulignerai seulement quelques-uns. Les antidépresseurs sont remboursés par l'assurance médicaments mais pas la psychothérapie par l'assurance maladie, ou si peu. Certains services diagnostiques sont couverts en milieu hospitalier mais ne le sont pas en clinique. Les repas sont gratuits dans les hôpitaux mais pas dans les CHSLD. Certains soins sont couverts à l'hôpital mais ne le sont plus à la maison lorsque les gens veulent demeurer à domicile. La vasectomie est couverte par le système de santé mais pas les lunettes des enfants qui en ont besoin pour étudier, pour aller à l'école et pour réussir, et ainsi de suite.

Les questions que nous devons nous poser comme société à l'endroit de la couverture de notre système public débordent largement l'évaluation technique ou économique des technologies médicales et des médicaments. Il nous faut un organisme fort et crédible pour accomplir cette tâche. Cet organisme, dans l'esprit du groupe de travail, devait être l'INESSS. Ce n'est pas ce que propose le projet de loi n° 67.

Le changement proposé par le groupe de travail est profond. La création d'un INESSS doté d'un tel mandat et de tels pouvoirs de recommandation et de consultation serait un geste, un acte politique majeur pour notre système. Je ne peux qu'exprimer encore une fois ma déception devant la démission du gouvernement face à cet enjeu crucial.

La révision du panier de services assurés, il est vrai, fait l'objet d'un tabou au Québec, elle est perçue comme une boîte de Pandore qu'il ne faut surtout pas ouvrir. Les uns préfèrent ne pas revoir la gamme des services assurés par le régime public par crainte que le procédé ne conduise à son élargissement et à l'augmentation des coûts. À l'opposé, les autres s'opposent à l'ouverture de cette discussion car ils appréhendent une réduction des services publics. Alors, comme tout le monde a peur, on ne fait rien.

. (9 h 50) .

Dans le passé, le gouvernement du Québec a utilisé les pouvoirs que lui reconnaît la loi pour modifier à la marge le panier des services assurés. Il l'a fait notamment pour limiter l'âge auquel sont couverts les examens de la vue et les soins dentaires. Mais il hésite à le faire lorsqu'il s'agit des soins médicaux et hospitaliers de peur notamment que le gouvernement fédéral ne s'appuie sur la

Loi canadienne sur la santé pour sanctionner financièrement la province. L'existence de la

Loi canadienne sur la santé, il faut bien le mentionner, renforce ainsi ce tabou face au changement.

Actuellement, les services sont couverts par le régime public s'ils sont considérés comme étant médicalement nécessaires et requis d'un point de vue médical. Or, aucun règlement et aucune loi ne définit actuellement ce qu'on doit considérer comme médicalement requis. En se dotant d'un mécanisme de révision de la couverture publique, le Québec se doterait simplement d'un moyen de définir ce qui est médicalement requis.

Dans plusieurs pays européens, et particulièrement les pays scandinaves, mais aussi le Royaume-Uni et maintenant ailleurs dans le monde comme en Nouvelle-Zélande, on établit les priorités et on révise le panier des services assurés depuis déjà près de 20 ans. Les mécanismes mis en place servent deux grands objectifs qui devraient être ceux d'un INESSS comme nous en rêvions: établir des priorités dans la couverture des soins par les services publics de santé; se donner des mécanismes d'encadrement de la pratique médicale favorisant les meilleures pratiques.

Je vous invite à relire les pages du rapport du Groupe de travail sur le financement du système de santé consacrées à ces questions. Je suis certain que vous sortirez de votre lecture convaincus de la nécessité d'aller dans cette direction et, tant qu'à consacrer des efforts financiers et humains importants pour créer un nouvel organisme, que celui-ci réponde à une exigence politique et sociale de haute importance. Pourquoi devrions-nous nous contenter d'une demi-mesure? Merci, M. le Président.

Le Président (M. Kelley): Merci beaucoup, M. Venne. Alors, on va passer à la période d'échange avec les membres de la commission. Il reste environ 22 minutes, les deux côtés de la table. Alors, je vais commencer avec le ministre pour la période d'échange avec le témoin. M. le ministre.

M. Bolduc: Merci, M. le Président. Je trouve ça très intéressant parce que vous avez touché les principaux points sur lesquels il pourrait y avoir de la discordance.

Puis, quand on lit les mémoires, autant il y en a qui sont pour avoir des guides de pratique, je vous dirais, assez sévères, autant vous avez d'autres groupes, dont, entre autres, on va entendre les fédérations, qui vont vous dire: Il faut faire attention parce que... guides de pratique, c'est des recommandations, mais d'avoir un protocole pour dire que vous allez être obligé de vous y soumettre, quand on arrive du côté médical, on sait qu'il y a tellement d'exceptions qu'à un moment donné ça devient non gérable. Ça, c'est juste pour vous dire qu'il y a les deux points de vue de l'argumentaire.

Moi, je dois vous avouer, pour avoir été en pratique, je crois beaucoup, beaucoup dans les guides de pratique, je crois beaucoup, beaucoup dans les protocoles, mais je pense que, si on est trop sévère, on ne tient pas compte de l'exception; à un moment donné, on peut avoir des problèmes. Je ne sais pas qu'est-ce que vous en pensez par rapport à ça.

M. Venne (Michel): Est-ce que j'interviens tout de suite, au fur et à mesure?

M. Bolduc: Oui, oui.

M. Venne (Michel): Oui? O.K. Bien, en fait, vous avez tout à fait raison, il doit y avoir... il y a, dans la pratique médicale... L'autonomie professionnelle des praticiens doit être maintenue, cela va de soi. La question des guides de pratique, elle est présente dans le projet de loi, je m'en réjouis. C'était effectivement une demande qui nous est venue de plusieurs personnes et une recommandation qui nous était faite par plusieurs experts d'aller dans cette direction-là.

Dans le rapport, ce que nous disons, c'est que l'institut devrait pouvoir intervenir à quatre niveaux différents. Le premier niveau, c'était celui de la simple information du public: voici la meilleure pratique. Un deuxième niveau serait celui de la recommandation ponctuelle sur certaines pratiques. Le troisième niveau est celui du guide, mais du guide quand même assez clair. Le quatrième niveau pourrait être, dans certaines circonstances, sur certains sujets jugés importants par l'institut, non seulement des guides, mais des protocoles qui devraient être suivis ou, à tout le moins, être contrôlés par la suite par différents mécanismes de contrôle de cette pratique.

Je comprends très bien que des professionnels souhaitent avoir le moins de contrôles possible sur leur pratique, surtout sur le plan individuel, sur les cas précis, et je suis aussi conscient du fait que c'est toujours au médecin, si on parle de médecine, à déterminer l'intervention la plus pertinente sur le coup, quoique de plus en plus la médecine se pratique en collaboration avec d'autres collègues et de façon multidisciplinaire, ce qui est aussi une bonne chose.

Alors donc, ce que je viens de dire n'est pas en contradiction avec ce que vous dites. Ce que je voulais souligner, c'est que nous souhaitions une organisation qui puisse être reconnue comme disposant de certains pouvoirs plus importants que de simplement informer, diffuser, recommander. Ça, c'est cet aspect-là.

Mais l'aspect le plus important, comme je le disais, ce n'est pas celui-ci, c'est plutôt le fait que nous souhaitions que cet institut ait pour mandat de formuler des recommandations sur le contenu du panier des services assurés et non seulement sur l'intérêt sur le plan technique ou économique d'une technologie plutôt qu'une autre. On allait beaucoup plus loin que ça, et c'est surtout là-dessus, d'ailleurs, que j'insiste dans mon mémoire.

M. Bolduc: Ça, je vais revenir, ça va être dans un deuxième temps. Je voudrais juste finir la question des guides de pratique. Dans la loi, il existe déjà ce qu'on appelle les règles d'utilisation des ressources. Le Collège des médecins, les ordres professionnels font déjà des recommandations par rapport à des guides de pratique dans lesquels les médecins... les médecins ou les autres professionnels devaient suivre. L'autre élément, c'est: si quelqu'un pratique mal, à ce moment-là, il y a des recours, soit des mécanismes de plainte, d'évaluation de l'acte médical, évaluation des actes infirmiers, ce qui fait qu'on a déjà des mécanismes qui prévoient ça. Donc, actuellement, c'est déjà ça.

Ce qu'on a de besoin avec l'INESSS, c'est un organisme qui va dire: Tu as une nouvelle technologie qui arrive sur le marché, on aimerait ça d'abord qu'elle soit évaluée pour être certain qu'il y a une valeur ajoutée à l'utiliser. Est-ce qu'elle pourrait remplacer d'autres technologies? Puis là je suis d'accord avec vous, il faudrait avoir peut-être un moyen de dire: Bien, si c'est un test qui est meilleur qu'un autre, est-ce qu'on pourrait éliminer l'autre? Ça également.

Au niveau des guides de pratique, déjà l'INESSS, ce qui est prévu, c'est qu'elle va utiliser des ressources des associations professionnelles, des experts du Collège des médecins, l'Ordre des infirmières, les travailleurs sociaux et les psychologues, pour, eux autres, faire des recommandations qui font consensus au Québec, et ça, c'est basé sur la littérature mondiale, internationale, nationale, de façon à ce qu'on dise aux gens: Vous savez, cet organisme-là vous dit maintenant que la meilleure façon de pratiquer, ce serait comme ça. Après ça, il y aurait des protocoles qui pourraient venir.

Il faut faire attention, si vous avez un protocole qui, dans la loi, existe déjà, ça s'appelle une règle de soins. Une règle de soins qui est très contraignante, j'en connais très, très peu au Québec, parce qu'il y a toujours des exceptions possibles qui font que, si tu suis la règle de soins, tu vas peut-être tuer ton patient. Donc, c'est là-dessus, moi, je pense, qu'il faut faire attention. Oui, des guides de pratique, oui, des protocoles, mais faire attention à la notion qu'il y a toujours le cas particulier qu'il faut traiter différemment.

M. Venne (Michel): Bien sûr.

M. Bolduc: O.K. Ça, je ne sais pas si on peut être d'accord là-dessus?

M. Venne (Michel): Je vous l'ai dit, oui. Ce qui est important, c'est... Il y a des règles qui existent, et tant mieux. Un institut comme celui-là, il définit la nouveauté, c'est-à-dire qu'il y a parfois des nouveaux besoins, il faut que quelqu'un puisse le déterminer. Il doit le faire en consultation, ça va de soi, et on doit établir clairement que cet organisme-là... que la recommandation de cette organisation-là prédomine aussi sur l'ensemble de celles qui peuvent encore circuler dans un système, si on veut effectivement s'assurer que ce soient les meilleures pratiques qui s'appliquent.

Mais la question que j'avais envie presque de vous poser, c'est: Ce que vous définissez comme mandat autour de la réflexion sur les guides, etc., est-ce que l'AETMIS n'aurait pas pu le faire tout simplement?

M. Bolduc: Bien, l'AETMIS aurait pu le faire, mais je pense que c'est mieux de redéfinir une nouvelle organisation dans laquelle on met toutes les composantes de ce qu'on appelle l'excellence en santé et des services sociaux. Juste faire, encore là, un parallèle; je pense que c'est intéressant de discuter. Dans le rapport Castonguay, il était recommandé que le Commissaire à la santé soit incorporé au niveau de l'INESSS. Moi, personnellement, je trouvais ça être juge et

partie parce que l'INESSS, l'objectif, c'est d'améliorer la performance du réseau, améliorer la qualité des services, améliorer nos résultats au niveau des patients, et on demande au Commissaire d'évaluer ça, alors que ce qui arriverait, c'est que lui travaillerait pour l'améliorer puis, en même temps, ce serait celui qui jugerait si ce qu'il fait était correct. Donc, c'est pour ça que, moi, je trouve que le Commissaire à la santé a vraiment un rôle complètement indépendant, un genre de vérificateur général du système de santé. Je pense qu'il est bien positionné comme ça.

Puis, par rapport aux guides de pratique, moi, je continue à penser qu'il y a un très grand rôle qui va pouvoir être joué par l'INESSS, et puis, également, ça va comprendre toutes les facettes au niveau de santé et des services sociaux. Puis j'insiste sur les mots « services sociaux » , parce que c'est une innovation qu'on a faite au Québec en incluant les services sociaux. C'est aussi important d'évaluer la valeur d'une psychothérapie avec un type innovateur que d'évaluer un médicament, et les deux peuvent jouer leur rôle très, très bien. Puis je suis d'accord avec vous qu'au niveau des choix du panier de services il y aurait peut-être d'autres choix à faire.

Maintenant, je vous amènerais sur la question du panier de services pour peut-être clarifier. Pour moi, le panier de services, c'est une décision qui devient, à la limite, politique parce que ça répond beaucoup au jugement de valeur et de culture d'une société. Et vous avez donné des très beaux exemples. Quand on a posé le choix: Est-ce que je devrais payer une vasectomie ou des lunettes?, on devient dans un choix qui est extrêmement difficile, alors que, moi, je pense que, dans la société, on peut décider, à un moment donné, qu'à tel âge on va payer telle affaire - exemple, les soins dentaires - et, à un autre âge, ça va être un autre... dans un autre domaine, ça va être une autre décision.

. (10 heures ) .

Puis ce qui est important également dans le choix qu'on fait, oui, il y a la question du médicalement requis, du médicalement valable, mais il y a également le prix à payer pour certaines choses. Et, vous l'avez dit vous-même, on ne pourra pas tout se payer et on fait comme choix, dans la société, de payer ce qu'on pense qui a le plus de valeur pour nos citoyens.

Ça, là-dessus, je peux vous dire que les choix des citoyens, là, ça dépend de chacun. Parce que, quand, toi, tu as la maladie, elle est bien, bien importante, mais, quand c'est la maladie des autres, ça devient moins important. Puis le bel exemple qu'on a vécu: la fécondation in vitro. Vous l'avez dit vous-même, si c'est un choix personnel pour certains individus de savoir s'ils peuvent avoir des enfants, en cas d'incapacité d'avoir des enfants, est-ce que la société doit payer ou pas, bien, moi, je pense que c'est un choix politique.

Parce que, comme société, est-ce qu'on décide que, nos gens qui pourraient avoir des enfants et qui sont incapables, et on a des technologies pour les aider, on le paie? C'est un choix politique.

Le danger d'une organisation comme l'INESSS, c'est que ça va être un choix qui va être selon leurs valeurs à eux autres, alors que, nous autres, comme politiciens, c'est un choix que l'on fait à ce moment-là en tenant compte des avis de l'INESSS, en tenant compte également des courants de pensée de nos concitoyens, et, à la fin, je pense que le politique est le mieux placé. Là, il ne faut pas confondre avec deux techniques chirurgicales dont l'une est meilleure par rapport à l'autre.

Moi, je suis d'accord avec vous: l'INESSS devrait avoir un pouvoir de recommander que telle technique devrait être abandonnée parce qu'elle n'est plus bonne. Puis je vais vous donner un exemple: une cholécystectomie ouverte chez tous les patients, ça ne se fait plus, c'est l'endocholécystectomie qui est la technique qui est recommandée, avec quelques cas de cholécystectomie ouverte. Mais ça, c'est le genre de chose que l'INESSS peut faire des recommandations. Puis également on va faire des suivis là-dessus.

Mais, à la fin, le choix du panier de services n'est pas seulement qu'historique, c'est un choix qui, je pense, s'est fait au cours des années, et c'est un choix qui est judicieux. La difficulté qu'on a, puis ça, je peux vous promettre que c'est extrêmement difficile, c'est quand un service est assuré puis qu'on veut l'enlever. Ça, c'est compliqué. Donner un service, c'est facile, mais enlever un service, c'est compliqué. C'est à ce moment-là que l'INESSS va jouer un rôle.

Parce que, s'ils font une évaluation selon les données probantes, ils vont nous arriver avec des recommandations, et, à ce moment-là, le politique, le législateur ou le ministre de la Santé va décider si, oui ou non, c'est valable de couvrir ce service-là. Et il y a des services qui, oui, à un moment donné, pourraient être retirés pour considération non médicale.

L'autre débat, c'est un autre débat qui est, encore là, un débat de société: Dans un cas qu'une société n'est plus capable de se payer des services de santé, est-ce qu'il y a des choix à faire? Est-ce qu'on désassure des choses? C'est dommage, l'INESSS n'est pas la place pour prendre cette décision-là. Ça devient un choix de société que de décider de désassurer certains secteurs. Et c'est un choix peut-être que certains vont faire et c'est un choix qu'un gouvernement pourrait faire, qu'un autre gouvernement pourrait voir différemment. Mais, pour moi, ça appartient au législateur... à la classe politique de prendre cette décision-là. Qu'est-ce que vous en pensez?

M. Venne (Michel): Je ne peux pas être plus d'accord avec vous. C'est aux hommes et aux femmes politiques de prendre la décision qui consiste à déterminer l'étendue de la couverture de notre système public, sinon nous n'aurions plus un système public. Alors, l'un des avantages du système public, c'est qu'il est démocratique. Des citoyens, des groupes, des organisations, dans la société, peuvent influencer la façon dont nous gérons ce système et ce que nous décidons de couvrir avec cette assurance collective de notre société.

Donc, oui, vrai, la décision doit appartenir aux politiciens... aux hommes et aux femmes politiques - j'aime mieux cette expression-là. Mais vous avez, dans votre intervention, donné toutes les raisons pour lesquelles les hommes et les femmes politiques ont besoin d'organismes, d'instruments, de processus pour les aider à rendre des décisions extrêmement difficiles.

Vous l'avez dit, retirer un service qui est présentement assuré, ce qu'on appelle désassurer, c'est une décision politique très difficile parce qu'on reproche immédiatement au ministre - parce que c'est toujours au ministre qu'on reproche tout quand il y a quelque chose qui ne va pas dans le système de santé - d'abandonner certaines clientèles. Or, l'homme politique est toujours jugé décision par décision.

Il doit précéder la décision politique d'un processus qui est crédible, qui s'appuie sur deux choses essentiellement, deux choses que l'homme politique... dont l'homme politique ensuite peut tenir compte pour rendre sa décision, mais deux choses qui sont essentielles: la connaissance scientifique, la connaissance pratico-pratique au sujet d'une forme d'intervention, de sa nécessité et du besoin auquel il répond, et la délibération publique autour de ce sujet-là.

Dans les pays scandinaves, où on fait ce genre d'exercice depuis une vingtaine d'années, la pensée a beaucoup évolué à ce sujet-là. Au début, dans les années quatre-vingt, on établissait des listes de critères et puis on appliquait de façon un peu mécanique l'exclusion ou l'inclusion de certains services dans le panier de services en fonction d'une liste de critères.

Ce qu'on fait maintenant, c'est qu'on établit des processus dans lesquels on consulte la population, on consulte les experts, on consulte les parties prenantes, les acteurs du système, et, à la fin, il y a une organisation indépendante, crédible, qui n'a pour vocation que de déterminer ce qui est le mieux, compte tenu des moyens que nous avons à notre disposition.

Vous l'avez dit vous-même: Dans les prochaines années, on aura des choix douloureux à faire. Pour éclairer la décision politique sur ces choix-là, on a besoin d'une organisation qui va faire le tri, qui va consulter, qui va rassembler toutes les informations nécessaires pour que la décision soit la plus juste, la plus pertinente et la plus proche possible de ce que souhaite la population. Ça prend un mécanisme parce que, lorsqu'on laisse à eux-mêmes les hommes et les femmes politiques...

Et vous le savez, vous l'avez sûrement déjà vécu, vous êtes assailli par un ensemble d'intervenants dans la société qui font valoir publiquement... certains disposant de moyens plus importants que d'autres sur le plan de la communication ou d'une réputation, et qui viennent influencer de façon très importante la décision politique.

C'est pour ça que ce qu'on disait dans notre rapport, c'est qu'il faut armer les décideurs politiques avec un instrument qui s'appuie sur la connaissance scientifique et la délibération publique pour, je dirais, répondre à ce jeu d'influence, qui est normal, qui se poursuivrait, mais au moins l'homme ou la femme politique serait armé d'un instrument qui pourrait l'aider à rendre cette décision-là, à éclairer sa décision, à la préparer et à établir, dans la société, cette espèce de consensus sur des choses extrêmement importantes, graves, sur des sujets qui sont toujours très délicats, émotifs.

Alors, l'idée, c'est d'avoir un instrument au service de la décision politique et non pas qui remplacerait la décision politique.

M. Bolduc: Pour moi, l'instrument demeure l'INESSS. La différence, c'est l'importance qu'on accorde à leur avis. Dans votre cas à vous autres, ça devient quasiment, pratiquement une obligation de la suivre, tandis que, moi, la façon dont je le vois, c'est que le politique est mieux positionné pour décider pour l'ensemble des citoyens qu'est-ce qu'il va couvrir ou pas. Le danger de dire que l'INESSS va faire les choix, c'est que, moi, je pourrais dire, comme politicien: Maintenant, tu as tant de budget, décide qu'est-ce que tu vas couvrir.

Tandis que, quand c'est à notre niveau, on a et le contrôle du budget et le contrôle de la décision. Je suis d'accord avec vous: à la fin, c'est difficile pour le ministre, c'est difficile pour le gouvernement, mais c'est leur rôle, quand ils sont élus, de prendre les meilleurs choix pour la société.

Et on suit les grandes tendances. Moi, je regarde ce qu'on se fait au Québec... Regardez ce qui se fait aux États-Unis, regardez ce qui se fait dans les autres provinces et qu'est-ce qui se fait dans les pays européens, il y a autant de problèmes financiers que nous autres, sauf que la façon de décider est différente, et on fait des choix de société qui sont différents.

Ça, là-dessus aussi, je vais juste apporter un correctif. Tantôt vous disiez: L'INESSS pourrait nous recommander, savoir est-ce que telle affaire devrait être payée à domicile, les incohérences du système. Ça, les incohérences du système, ce n'est pas l'INESSS qui va les corriger, c'est nous autres, les décideurs, qui prenons la décision à un moment donné: Est-ce que tel service devrait être couvert à domicile ou pas? Est-ce qu'on couvre juste un établissement ou pas? Et, pour avoir été gestionnaire d'établissement, oui, je suis d'accord avec vous, il y a des incohérences à corriger.

Par contre, il y a des choses qu'on a faites délibérément qu'on voulait garder en établissement pour essayer de garder un certain contrôle sur certaines choses, et de l'envoyer en externe, ça amenait d'autres problèmes. Donc, ces mécanismes-là d'incohérence, ce n'est pas l'INESSS qui va les corriger, sauf que l'INESSS pourrait nous faire des évaluations de coûts, des évaluations des meilleures pratiques puis qu'est-ce qui devrait être fait, puis après ça on prendra la décision.

Mais ces incohérences-là, déjà actuellement, dans le système actuel, on pourrait les corriger, ces choses-là, mais c'est juste qu'il faut regarder: Est-ce que c'est vraiment la bonne décision qu'on va prendre?

M. Venne (Michel): Tout ce que je dis, c'est: Si vous souhaitez que l'INESSS vous fasse des recommandations sur des questions comme celles-là, écrivez-le dans son mandat, dans le projet de loi. Ce n'est pas le cas actuellement dans le projet de loi n° 67. Alors, si vous le souhaitez... Parce que c'est une question différente, vous l'avez mentionné vous-même, que d'évaluer la qualité scientifique, technique, d'une intervention et d'évaluer la pertinence de couvrir ou non, par un régime d'assurance, une intervention.

Ce sont deux choses différentes, et, à mon sens, moi, dans le projet de loi n° 67, je ne lis pas que vous souhaitiez que ce soit le mandat de l'INESSS de vous faire... Je lis notre recommandation: « ...formuler périodiquement des recommandations sur la composition du panier des services assurés par le régime public. » Ce n'est pas dans le projet de loi, à moins que je ne me trompe.

. (10 h 10) .

M. Bolduc: Moi, je pense qu'où on pourrait se rejoindre... Je ne pense pas... Je ne veux pas le mettre dans le projet de loi parce que ça devient un de leur rôle, puis à tout moment on va se refaire questionner pour dire: Pourquoi vous ne leur faites pas faire? Moi, je le vois plus dans les autres mandats du ministre de la Santé. Les autres possibilités qu'on peut donner comme mandats, on pourrait demander à l'INESSS, dans une perspective, à un moment donné, de réévaluer la couverture, de nous faire des études pour voir les conséquences de c'est quoi couvrir, ne pas couvrir.

Parce que, là, ce qu'il faut faire... Il faut faire attention également, c'est qu'on dit: À un moment donné, on n'aura pas d'argent, on va faire des choix. Mais, moi, je ne suis pas certain qu'il n'y a pas d'amélioration à aller chercher dans le système de santé, et, s'il y a des choix qui ont à être faits, à ce moment-là on s'appuiera sur des travaux qui vont être faits par l'INESSS, donc l'importance d'avoir une organisation comme l'INESSS qui, je pense, a un mandat très clair d'évaluer par rapport à la pertinence puis l'efficacité de tout ce qu'on fait, et, à ce moment-là, on pourra leur donner un mandat spécial d'évaluer par rapport à cette perspective-là.

Mais c'est une perspective que, si je mets dans la loi, automatiquement les gens vont dire: Les seuls qui sont responsables d'évaluer par rapport à la couverture, ça va être l'INESSS. Parce que ce qui était prévu au début, c'était même beaucoup plus que ça, moi, de ce que je lisais. C'était non seulement: Ils vont faire des recommandations, mais, à la fin, c'est quasiment: la décision finale va se prendre à ce niveau-là, et le politique aura juste à se soumettre à la décision du groupe qui va faire la recommandation.

M. Venne (Michel): En tout cas, ce que vous venez de dire, ce n'est pas ce que nous avions recommandé. Le politique demeure maître de sa décision. Et je veux juste terminer sur une note là-dessus.

Si vous ne prévoyez pas, dans la composition, dans la formation de l'INESSS à l'origine, ce mandat spécifique autour des recommandations qui pourraient vous être faites, à votre demande, sur la composition du panier de services, l'INESSS va développer à l'interne des compétences, des processus, des façons de fonctionner, des mécanismes, des programmes de recherche qui ne correspondront pas nécessairement aux besoins que vous énoncerez dans quelques années ou que votre successeur ministre de la Santé et Services sociaux formulera dans quelques années.

L'INESSS se sera développé dans une perspective qui ne sera pas celle pour laquelle vous aurez un besoin dans une couple d'années. Je vous mets en garde contre cela.

Et j'ajoute une dernière chose. Vous savez, en politique publique, si vous avez une intention de faire un changement, vous êtes aussi bien de le faire, ce changement-là, du premier coup, parce qu'on n'a pas toujours deux chances, surtout en matière de création de nouvelle organisation. Si on se donne la peine de créer une nouvelle organisation, à mon avis, il faut créer celle dont on a le plus besoin, alors qu'on en a déjà, là, qui quand même couvrent assez largement le mandat que déjà... que vous voulez octroyer à ce nouvel institut. C'est simplement ce que je vous dis. Merci.

M. Bolduc: Merci.

Le Président (M. Kelley): Merci beaucoup. On va maintenant céder la parole au député de Marie-Victorin. M. le député.

M. Drainville: Merci, M. le Président. M. Venne, est-ce que vous avez été consulté au moment de la préparation de ce projet de loi? Est-ce qu'on vous a... À

titre d'ancien membre de cette commission qui a... ou de ce groupe de travail qui a proposé la création de l'INESSS, est-ce qu'on vous a consulté dans la préparation, la rédaction, l'élaboration du projet de loi?

M. Venne (Michel): Depuis le dépôt du rapport du groupe de travail sur le financement de la santé, je n'ai jamais été interpellé ni par le gouvernement ni par les élus sur cette question. J'ai eu l'occasion de présenter les contenus du rapport à l'Association québécoise des établissements de santé, à des professionnels spécialisés, j'ai même rencontré des gens de l'Organisation mondiale de la santé, mais jamais au sein ni du gouvernement ni de l'Assemblée nationale ce n'est jamais arrivé.

Après le dépôt du rapport, le ministre Philippe Couillard à l'époque avait créé un comité d'implantation de cet institut et il en a confié la présidence au président du groupe de travail dont je faisais partie, M. Castonguay, qui, je n'en ai aucun doute, a bien sûr défendu, là, l'essentiel des recommandations de notre rapport, tout en faisant quelques modifications au fur et à mesure, je présume, des travaux qu'il a menés. Je n'ai pas été mené à ces travaux ni aux travaux préparatoires du projet de loi non plus.

M. Drainville: Un de vos griefs, je dirais, à l'égard de ce projet de loi, c'est son manque... c'est le manque d'indépendance de l'institut ainsi créé par le projet de loi. À votre avis, qu'est-ce que le gouvernement pourrait faire et devrait faire pour rendre l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux véritablement indépendant du gouvernement? Quels sont les gestes prioritaires qui devraient être posés?

M. Venne (Michel): Il y a plusieurs mécanismes qui sont... qu'on peut utiliser pour favoriser une meilleure indépendance, encore faut-il souhaiter aller jusque-là. Et ça dépend toujours de l'intention du législateur. On peut, par exemple, rendre l'institution que l'on crée redevable non pas au ministre, mais ça peut être au gouvernement, ça peut être à l'Assemblée nationale, ça dépend du mandat qu'on confie à cette organisation-là.

Avec l'étendue du mandat qu'on veut confier à ce nouvel institut, qui, moi, me déçoit, que je trouve trop peu ambitieux, je n'ose pas dire qu'il faille aller jusqu'à rendre cet institut, avec le petit mandat qu'on lui confie, redevable à l'Assemblée nationale. Mais, cela étant dit, c'est une des mécaniques qu'on peut utiliser.

Deuxièmement, il faut assurer un financement et un contrôle du budget qui puissent... ou des sources de revenus qui assurent qu'on ne puisse pas étrangler financièrement cet organisme, si jamais on le souhaitait. C'est une des façons de rendre plus indépendante une organisation, c'est de lui assurer des sources de financement qui ne sont pas aléatoires.

Un des mécanismes que quelqu'un, récemment, me suggérait, qui pourrait être utilisé dans un cas comme celui-ci, ce serait de prévoir, par exemple, qu'un pourcentage d'une portion du budget de la Santé et des Services sociaux soit... détermine en quelque sorte le budget d'une organisation comme celle-ci. Donc, on ne pourrait pas baisser ses budgets de façon... autrement qu'en modifiant la loi, par exemple, ou en tout cas au moins un règlement du gouvernement. Ce sont des mécanismes qui peuvent être mis en place pour assurer une meilleure indépendance.

D'autre part, bien, ça concerne également les processus de nomination des membres du conseil. J'évoque, dans mon mémoire... J'ai sauté par-dessus ce paragraphe tout à l'heure, je crois.

Non, je l'ai évoqué un peu rapide ment, c'est le fait que, dans le projet de loi, à moins que j'aie mal compris, le conseil d'administration, celui qui est nommé officiellement pour diriger l'organisation, pour administrer l'organisation, me semble avoir des pouvoirs qui se limitent à du contrôle administratif, détermination de grandes orientations stratégiques, mais ne semble pas être l'instance qui émet les avis; on envoie ça à des comités, des comités qui sont plus aléatoires. Bon.

Alors, il faut examiner les différents processus de nomination des membres du conseil et le mandat du conseil d'administration, quel est le pouvoir de ce conseil par rapport au ministre, notamment. Pas que j'en aie contre le ministre, qui sans doute prend des décisions très éclairées, mais c'est le principe même d'avoir une organisation qui puisse afficher son indépendance non seulement face au ministre, mais face aussi à l'ensemble des intervenants du système.

Dans le projet de loi qui nous est présenté, tous les intervenants concernés ont... On confère à tous les intervenants concernés, à tous les groupes constitués au sein du système énormément d'influence, énormément d'espace dans la table de concertation que l'on demande à l'institut de créer, par exemple. On va consulter ces organisations-là sur l'identité des membres du conseil d'administration.

Bon, évidemment, les choses ne doivent pas se faire en vase clos, et l'institut doit consulter l'ensemble des intervenants, doit travailler de concert avec les organismes qui ont des mandats qui s'apparentent, mais, quand on lit l'ensemble des dispositions du projet de loi, on a le sentiment que ce sera difficile pour une organisation comme celle-là, de... comment je dirais, pouvoir à un moment donné mettre son poing sur la table.

M. Drainville: Sur le fond des choses, moi, ça va faire bientôt trois ans que je suis porte-parole pour l'opposition officielle en matière de santé, et il y a un certain nombre de constats que je fais, entre autres sur la question de l'efficacité. Je pense qu'une des grandes, grandes faiblesses de notre réseau de santé et de services sociaux, c'est le problème de l'informatisation. Moi, je pense que la gestion de l'information au sein de ce système-là est défaillante, et l'une des raisons pour lesquelles elle l'est, c'est que nos services... notre réseau n'est pas suffisamment informatisé.

Et on voit tout le cafouillage qui entoure la mise en oeuvre du Dossier de santé du Québec actuellement. Je pense que c'est symptomatique de cette difficulté, de cette incapacité de mettre en place un système qui est absolument nécessaire pour mieux gérer notre système de santé.

Je ne dis pas qu'il n'y a pas d'informatisation qui se fait dans le réseau, évidemment ce serait faux de dire ça, mais, dans le cas du DSQ, on a là un bel exemple de la très grande difficulté que nous avons, comme société, à mettre en place un système qui nous permettrait de mieux gérer et de mieux connaître également les résultats du réseau, de connaître effectivement le véritable rendement et de pouvoir éventuellement même mieux comparer la performance entre les différents établissements.

. (10 h 20) .

Qu'est-ce que vous répondez aux gens qui vont vous dire: La création de l'INESSS - et vous allez l'entendre, ça, vous pouvez en être certain - ne réglerait pas une bonne

partie des problèmes auxquels nous faisons déjà face? Et donc c'est un peu faire dévier le débat que de vouloir créer un nouvel organisme, une nouvelle structure. Ça nous évitera de nous questionner sur le fonctionnement de la structure actuelle, telle qu'elle existe présentement. Ça nous évite de nous interroger sur les raisons profondes pour lesquelles nous ne sommes pas capables, par exemple, de mener à bien un projet comme celui de l'informatisation du réseau de la santé.

Puis, je vous dis, moi, on met déjà 27 milliards dans la santé et les services sociaux, il y a pas mal de gens, M. Venne, qui vont dire: Comment se fait-il qu'à même cette enveloppe de 27 milliards nous ne soyons pas capables de trouver le mécanisme, l'organisme, de créer à même ces ressources existantes le moyen par lequel nous pourrions atteindre l'objectif d'une plus grande performance et d'une meilleure efficacité? Ça, c'est une question fondamentale quand on met déjà 45 % de tout ce que le gouvernement perçoit en revenus en santé et en services sociaux.

M. Venne (Michel): La création de l'INESSS, dans l'esprit du groupe de travail, c'était justement de doter le système d'un instrument qui lui permette de mieux évaluer la pertinence sociale, clinique, économique de ce que nous faisons, mais de le faire plus largement que de simplement évaluer de façon technique la... est-ce que telle forme d'intervention clinique est meilleure que telle autre, aller plus loin que ça, nous amener à renforcer notre capacité, comme système de santé et de services sociaux, à faire des choix.

Parce que, je l'ai dit dans ma présentation, changer quelque chose là-dedans, c'est tabou au Québec. On n'ose pas toucher à ça, sauf à la marge. Or, avec les changements démographiques, les changements technologiques, l'évolution des technologies présentes, qui sont devant nous, que nous commençons à vivre, nous devrons de plus en plus faire des choix. Or, c'est clair que, pour moi, la création d'un INESSS tel que nous l'avions suggéré dans le rapport du groupe de travail, c'était exactement pour aller dans le sens d'être mieux en mesure de faire ces choix-là.

Le mandat qui est proposé pour l'INESSS dans le projet de loi n° 67 me semble être une amélioration face à ce qui existe actuellement. Je m'interroge sur la nécessité de forcer deux organismes qui fonctionnent bien à fusionner pour arriver aux mêmes fins. Mais, cela étant dit, je pense qu'on va dans la bonne direction, mais on n'avance tellement pas loin que... On ne prend pas beaucoup de risques ici.

Mais, cela étant dit, vous avez dit dans votre présentation: Ce projet de loi là, est-il une façon de nous éviter de réfléchir aux raisons profondes des difficultés que nous allons... que nous avons? Ce que je dis dans ma présentation, c'est, en effet, qu'on a... Il me semble que c'est un geste politique manqué. C'est-à-dire qu'on doit s'interroger de façon très profonde sur l'étendue de la couverture que nous offrons comme système de santé. Et j'estime que la création de l'institut... Parce que c'est... On n'en crée pas tant que ça, des nouveaux organismes, au sein d'un gouvernement par les temps qui courent.

Alors, quand on en crée un, est-ce qu'on ne pourrait pas s'assurer que ce soit un pas important en avant qu'on fasse faire à notre système et à nos services publics? Et j'ai l'impression qu'on ne fait pas ce pas-là avec le projet de loi n° 67. C'est pourquoi ça me déçoit et c'est pourquoi j'ai demandé à être entendu ici ce matin pour le dire.

Si on veut effectivement réfléchir davantage à des raisons profondes, à des problèmes importants de notre système, à des choix majeurs que nous devrons faire, mon sentiment, c'est que le mandat de l'INESSS devrait être considérablement élargi, non pas pour, je le répète, remplacer le pouvoir politique mais pour nous doter, comme société, d'un instrument qui va favoriser un meilleur éclairage de la décision politique. Parce que nous avons des choix à faire. Une des raisons pour lesquelles on a de la difficulté avec notre système actuellement, c'est qu'on ne fait pas de choix, ou on n'en fait pas assez.

M. Drainville: Vous dites: On ne prend pas beaucoup de risques avec ce projet de loi - là, je fais appel moins à l'ex-membre du groupe de travail qu'à l'analyste, chroniqueur, commentateur - comment vous expliquez que le gouvernement ne veuille pas prendre plus de risques avec ce projet de loi? Comment expliquez-vous cette, comment dire... ce comportement timoré, disons?

M. Venne (Michel): Bien, évidemment, je vais vous laisser commenter avec vos propres mots ce que vous estimez être l'attitude du gouvernement. Mon intention n'est pas de porter un jugement sur l'attitude du gouvernement ni du ministre, je fais simplement constater que le projet de loi, c'est une demi-mesure. Je m'attendais à beaucoup plus. Nous avions recommandé beaucoup plus, le comité d'implantation avait recommandé beaucoup plus, surtout sur la question de la détermination de recommandations face au contenu du panier de services. Et donc, oui, je suis déçu.

Pourquoi? Au-delà des circonstances conjoncturelles, le changement est toujours quelque chose de difficile. Et nous sommes dans un système de santé dans lequel il y a des instances, des organisations qui ont des pouvoirs, et ce qui est proposé par le groupe de travail, c'est un déplacement du pouvoir, c'est une... On suggère en quelque sorte de nuancer le pouvoir unique du ministre sur une question qui est quand même fondamentale. La décision politique lui reviendra toujours, mais c'est clair...

Et M. le ministre l'a exprimé ce... Il disait que c'est un danger que de confier à une organisation qui n'est pas constituée d'élus, cela va de soi, un pouvoir d'influence important. Sauf que... Et, dans mon métier maintenant, je m'intéresse beaucoup aux questions de démocratie, de participation citoyenne, de consultation et je me rends bien compte que les démocraties, partout dans le monde, évoluent de telle manière qu'on relativise la mainmise des élus sur les processus de délibération qui mènent à la décision. De plus en plus, on consulte.

De plus en plus, on ouvre, on crée des mécanismes qui nous permettent d'analyser les différentes options qui s'offrent, que ce soit en santé, en éducation ou ailleurs, de manière à ce que la décision politique soit éclairée par la participation de citoyens, l'intervention d'experts scientifiques et que cette délibération-là soit publique et transparente.

C'était aussi un des objectifs que nous avions en proposant l'INESSS, c'était que le mécanisme qui mène à la décision politique soit ouverte, transparente. Au-delà de l'indépendance de l'organisation, c'était un des prérequis, c'était une des conditions de succès, si vous voulez. Parce que, quand on a des choix difficiles à faire, il faut être capable de permettre aux gens qui sont concernés de s'exprimer sur le sujet, et ça inclut les citoyens, et il faut expliquer la décision que l'on prend, et il faut pouvoir s'appuyer sur des données probantes et une délibération.

M. Drainville: Oui. Moi, je retiens de votre réponse: On propose un déplacement de pouvoir. Je me pose la question: Est-ce que c'est ça qui fait peur au gouvernement et en particulier au ministre? Est-ce que c'est parce que, dans la version originale de la proposition, il y avait, selon les mots que vous utilisez, un déplacement du pouvoir, donc, du ministre...

M. Venne (Michel): Une relativisation, oui.

M. Drainville: ...vers l'INESSS? Et, enfin, on pourrait très bien émettre l'hypothèse que l'une des raisons pour lesquelles le projet de loi déposé devant nous ne vous satisfait pas, c'est parce que justement le ministre, et le gouvernement de façon générale, ne veut pas déplacer le pouvoir du ministère vers cet institut.

M. Venne (Michel): Je vais vous laisser poser au ministre la question dans les circonstances appropriées...

M. Drainville: Je le ferai en temps et lieu, le...

. (10 h 30) .

M. Venne (Michel): ...et je ne veux pas répondre à sa place. Mais il y a deux choses, je dirais, qui me déçoivent: c'est, d'une part, en effet, que j'estime... Quoiqu'il y a déjà des pas qui sont faits. Je l'ai mentionné, on ouvre à la consultation de la population sur les avis de l'institut. C'est déjà quand même intéressant.

Mais ce que je veux dire, c'est qu'en effet je pense qu'il faut relativiser les pouvoirs non seulement du ministre... puis peut-être moins ceux du ministre que ceux des différentes organisations qui, dans le système actuellement, par le jeu des rapports de force et des jeux d'influence, ont beaucoup plus d'influence sur la décision qu'on peut l'imaginer. La commission Rochon, il y a déjà plusieurs années, une de ses conclusions, c'était que le système de santé était l'otage des groupes d'intérêts. Ça a probablement un peu évolué depuis ce temps-là, mais ce n'est pas encore complètement faux.

La deuxième chose qui...

M. Drainville: Mais est-ce que c'est votre avis?

M. Venne (Michel): Bien, je... Écoutez, c'est clair que les groupes... Le système de santé et de services sociaux est, je dirais, un écosystème dans lequel il y a énormément de groupes qui représentent différents intérêts. Là, c'est une vérité de La Palice, ce que je suis en train de dire là, tout le monde est au courant de ça. Tout le monde le voit de toute façon quand on suit les débats publics dans les journaux. Chacun des intervenants vient dire ce qu'il en pense. C'est normal, ça fait

partie de la démocratie. Mais c'est simplement que la création de l'INESSS, pour nous, c'était une manière de donner... d'armer les décideurs politiques face à cette multitude de pressions qui viennent d'un peu partout et qui est inévitable.

L'autre chose qui me déçoit, c'est moins relatif à la question du pouvoir. C'est le fait qu'on ne s'attaque pas de façon explicite, dans le mandat de l'INESSS, à cette question fondamentale de la révision du panier de services et donc de l'obligation que nous aurons, dans les prochaines années, de faire des choix basés non seulement sur des questions d'ordre technique ou sur la valeur scientifique de certaines interventions, mais aussi des choix qui ont trait justement aux valeurs, à l'éthique publique et à des considérations économiques.

M. Drainville: Il me reste seulement quelques minutes, mais j'ai deux questions que je veux absolument vous poser. Sur la question du panier de services, quand vous parlez de révision du panier de services, il y a beaucoup de gens qui entendront « réduction du panier de services » , surtout dans un contexte budgétaire extrêmement difficile comme celui que nous vivons. Qu'est-ce que vous répondez à ces gens-là qui vont dire: Quand il nous parle de révision, dans les faits, il nous parle de réduction?

M. Venne (Michel): Vous savez, c'est une des raisons pour lesquelles les hommes politiques ont tourné... ont hésité, dans le passé, à toucher au panier de services.

M. Drainville: Les hommes et les femmes.

M. Venne (Michel): Les hommes et les femmes politiques, oui. J'essaie chaque fois de le dire, puis vous avez bien fait de me reprendre.

Mais, cela étant dit, pourquoi c'est difficile? Parce qu'un homme politique, ou une femme politique, seul se lève à l'Assemblée nationale et dit: Bon, bien, dorénavant, tel truc, ce n'est plus couvert. Il porte tout seul ce qu'on pourrait appeler l'odieux de couper.

Or, actuellement, qu'est-ce qui se passe dans notre système de santé? Comme on ne touche pas de façon explicite au panier de services, eh bien, il y a des nouveaux besoins qui apparaissent, qu'on couvre mal ou qu'on ne couvre pas. Il y a des choses qui sont couvertes depuis toujours, auxquelles on n'ose pas toucher mais qui sont beaucoup moins importantes aujourd'hui par rapport à d'autres interventions qui ne sont pas couvertes.

J'ai donné quelques exemples au hasard, un peu, tout à l'heure, et je ne veux pas trop insister sur les exemples précis parce que, pour moi, c'est un exercice justement... c'est un exercice démocratique, c'est un exercice de transparence. Il faut étudier ces situations-là, il faut faire des comparaisons, il faut faire des mesures et il faut délibérer de ce qui est important pour nous, comme société.

Mais donc il est important de se donner un mécanisme qui va nous permettre de le faire et qui va permettre aux hommes et aux femmes politiques qui vont rendre la décision de s'appuyer sur quelque chose, pas juste sur une promesse électorale, soit dit en passant, pas juste pour satisfaire aux hauts cris de quelqu'un qui, là, tout à coup, dénonce une situation, et puis qui est appuyé par quelques personnalités, et puis tout à coup on se dit: Bon, bien, écoute, là, ça va nous coûter 15, 20 millions, là, on va le faire puis on va avoir la paix.

Alors ça, tous les ministres de la Santé de tous les gouvernements, de tous les partis politiques, dans toutes les démocraties sont confrontés à ce genre de situation là parfois, ce qui fait que là on se retrouve avec l'addition d'un certain nombre d'incohérences dans notre système. L'idée, c'est d'amener un peu plus de cohérence puis se donner un mécanisme qui va permettre aux hommes et aux femmes politiques de rendre des décisions éclairées.

M. Drainville: Il me reste seulement une trentaine de secondes. Est-ce qu'il vaut mieux l'INESSS ainsi proposé dans le projet de loi que pas d'INESSS du tout? Ou, dit autrement, est-ce que la version proposée dans ce projet de loi est à ce point mauvaise qu'il vaut mieux que ce projet de loi ne soit pas adopté?

M. Venne (Michel): C'est une réponse difficile à donner parce que je suis venu vous dire ce matin que je ne suis pas satisfait de ce projet de loi là. J'aimerais bien que la commission parlementaire et les consultations publiques vous permettent d'élaborer des améliorations à faire à ce projet de loi.

Je préfère le projet de loi tel qu'il existe que pas de projet de loi, à cause des améliorations qu'il contient, mais je réitère que c'est une demi-mesure, et que, dans quelques années, on va devoir revenir sur ce sujet, et qu'en politique publique il est toujours préférable de faire les choses comme il faut dès la première fois parce que ce n'est jamais sûr qu'on a une deuxième chance de remettre sur le métier son ouvrage.

M. Drainville: Merci, M. Venne.

Le Président (M. Kelley): Et, sur ça, il me reste à dire: Merci beaucoup, M. Venne, pour votre contribution, notamment les commentaires que vous avez formulés sur le panier de services, l'indépendance de l'organisme et le rôle, comme on dit en anglais, des « special interests » , qui est toujours une question intéressante dans notre système démocratique.

Sur ça, je vais suspendre quelques instants et je vais demander aux représentants de l'Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux de prendre place à la table des témoins.

(Suspension de la séance à 10 h 36)

(Reprise à 10 h 41)

Le Président (M. Kelley): Alors, on va reprendre nos travaux. Le prochain témoin, c'est l'Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux, représentée, entre autres, par son président, M. Potter. Alors, sans plus tarder, M. Potter, la parole est à vous.

Association québécoise d'établissements

de santé et de services sociaux (AQESSS)

M. Potter (Alex G.): M. le Président, merci. M. le ministre, Mmes et MM. les membres de la Commission de la santé et des services sociaux, permettez-moi d'abord de vous présenter les personnes qui m'accompagnent aujourd'hui. Mme Lise Denis est directrice générale de notre association. Nous avons également invité deux représentants de nos établissements membres. Il s'agit de Mme Gertrude Bourdon, directrice générale du Centre hospitalier universitaire de Québec, et de M. Daniel Corbeil, directeur général du Centre de santé et de services sociaux Bordeaux-Cartierville, situé à Saint-Laurent.

Ils seront disponibles pour partager avec vous leur expérience et leur volonté de voir le futur INESSS devenir un véritable lieu de convergence de l'expertise et du savoir-faire de l'ensemble du réseau québécois de la santé et des services sociaux.

En tant que représentants de l'AQESSS, nous tenons à remercier cette commission de nous donner l'occasion de présenter nos observations relativement au projet de loi instituant INESSS. L'AQESSS est le porte-parole de 135 établissements de santé et de services sociaux, soit des CSSS, des centres hospitaliers universitaires, des centres affiliés, des instituts et des CHSLD qui sont situés dans toutes les régions du Québec. Les membres de l'AQESSS emploient près de 200 000 personnes et gèrent de façon responsable et en toute transparence des budgets annuels s'élevant à plus de 12 milliards de dollars.

Si vous me permettez, M. le Président, je laisserai la directrice générale, Mme Lise Denis, vous présenter nos suggestions et recommandations, qui, selon nos membres, permettraient de bonifier le projet de loi n° 67. Merci.

Le Président (M. Kelley): Merci, M. Potter. Mme Denis.

Mme Denis (Lise): Oui. M. le Président, M. le ministre, MM. les députés, nous franchissons aujourd'hui un pas décisif vers la création d'un organisme regroupant les activités du Conseil du médicament et de l'Agence d'évaluation des technologies. L'INESSS devrait permettre au réseau de la santé et des services sociaux de mieux structurer ses interventions, d'améliorer la qualité des services à la population et d'accroître son efficacité et ses performances. Nos membres entendent collaborer, travailler et apporter leur soutien et leur expertise à l'INESSS.

Notre intervention d'aujourd'hui se veut ainsi un appui à sa mise en place et une volonté d'en faire un véritable outil au service de la qualité et de l'efficacité des services à la population.

Nous apprécions tout d'abord que soient confiés à l'INESSS des mandats qui lui permettront de jouer un rôle stratégique à l'égard de la qualité et de la pertinence des services de santé mais aussi des services sociaux. Pour nous, l'inclusion du volet services sociaux répond en tous points à la nécessité d'adopter une approche intégrée santé sociale permettant de s'attaquer aux diverses problématiques vécues par les clientèles desservies par le réseau.

N'ayons pas peur de se le dire, nous possédons au Québec un des meilleurs systèmes de santé au monde. L'expertise développée dans les établissements, les centres de recherche, les unités d'évaluation, les équipes spécialisées en santé et en services sociaux ainsi que l'utilisation de la haute technologie médicale nous placent à l'avant-garde. Chaque jour au Québec des chercheurs, des praticiens, des cliniciens, tant en santé physique que dans le domaine psychosocial, font avancer la connaissance dans leurs domaines respectifs.

Mais ils manquent de guides et de protocoles reconnus et généralisés qui permettraient de mieux traduire les résultats de ces travaux dans des gestes cliniques concrets et améliorés.

Le réseau est prêt à ce que son énergie, sa connaissance, son savoir soient reconnus et mis à contribution. Selon nous, l'INESS doit devenir l'instrument qui canalisera cette connaissance. Pour y parvenir et pour établir sa crédibilité, il devra notamment puiser ses ressources de savoir et d'expertise au sein même du réseau et en faire ses assises. Sans cela, l'INESS ne pourra exister de façon durable. C'est pourquoi nous plaidons en faveur d'un institut qui utilisera les ressources sur le terrain pour l'élaboration de ses guides et de ses protocoles, un institut qui tissera des partenariats étroits avec le réseau et l'ensemble des milieux universitaires.

Aussi, nous accueillons positivement le fait que le nouvel institut soit investi de la mission de demeurer à l'affût des tendances émergentes en matière d'excellence clinique et d'utilisation efficace des ressources. La promotion de l'excellence à partir de la connaissance des tendances au niveau des meilleures pratiques lui permettra de faire des recommandations éclairées en faveur d'une utilisation optimale des ressources humaines et matérielles.

Nous applaudissons également la décision de limiter à 11 membres la composition du conseil d'administration. Cela reflète une volonté d'opter pour une formule de gouvernance moderne, qui s'inscrit dans la tendance internationale de créer des conseils d'administration efficaces et dont les délibérations sont indépendantes des intérêts corporatifs. Il nous apparaît aussi essentiel, vu l'ajout du volet des services sociaux, que des membres du conseil d'administration proviennent non seulement du secteur de la santé, mais aussi du secteur social, notamment des services de première ligne.

Finalement, nous reconnaissons que les mandats que le législateur entend confier à l'INESS lui permettront de jouer un rôle déterminant et d'agir comme aucun autre organisme n'était habilité à le faire au Québec jusqu'à maintenant.

Trois éléments retiennent notre attention. Premièrement, aucun organisme québécois n'a en ce moment le mandat formel et légal d'intégrer dans ses analyses l'économie de la santé et les pratiques cliniques. La précision inscrite dans le projet de loi et selon laquelle l'INESS doit prendre en compte le rapport entre les avantages pour les personnes et les coûts pour le système de santé et de services sociaux pour élaborer ses recommandations et ses guides nous apparaît combler cette lacune.

Deuxièmement, nous l'avons déjà exprimé, l'ajout des services sociaux nous semble clairement une plus-value.

Troisièmement, le législateur confie à l'INESS la tâche de « déterminer, dans ses recommandations et guides, les critères à utiliser pour évaluer la performance des services et, le cas échéant, les modalités de mise en oeuvre et de suivi de ceux-ci » . Selon nous, cette précision dans le projet de loi aura pour effet de favoriser la mise en oeuvre des recommandations de l'INESS. Il faudra toutefois s'assurer qu'une fois retenues les recommandations et les modalités de mise en oeuvre deviennent prioritaires pour le ministère et les agences, qu'elles tiennent compte des particularités, des missions et des territoires et que les établissements soient

partie prenante de leur application sur le terrain.

Nous sommes convaincus qu'en utilisant les ressources et le savoir du réseau pour réaliser ses protocoles et ses guides, l'INESS possédera la formule gagnante pour faciliter l'application et l'implantation des meilleures pratiques dans le réseau. L'INESS devra donc créer des mécanismes modernes et efficaces pour que les travaux scientifiques passent la rampe de la distance entre la recherche et la pratique. Diffusion, vulgarisation, continuité, simplicité et rigueur devront guider la mise en place de ces mécanismes.

La commission aura constaté, à l'audition de cette première

partie de notre présentation, que nous sommes fermement en faveur de la mise en place de l'INESS et que nous avons trouvé dans le projet de loi plusieurs réponses à nos espoirs. Nous souhaitons toutefois émettre certaines recommandations qui, à nos yeux, permettraient de bonifier ce projet de loi et, par le fait même, améliorer les mandats qui seraient confiés au futur Institut national d'excellence.

Comme nous l'avons mentionné, sur le plan pratique nous estimons qu'il sera de la plus haute importance que les travaux, guides et recommandations puissent cheminer dans le réseau, que les intervenants se les approprient et que leur implantation soit favorisée. Pour cela, le développement de mécanismes et de stratégies de transfert des connaissances doivent être déterminés en collaboration avec les établissements du réseau, et nous en faisons une recommandation formelle.

L'INESS devra également établir des partenariats et des mécanismes de coordination avec les ordres professionnels, les universités, les fonds subventionnaires en recherche et les organismes d'agrément, pour ne nommer que ceux-là. Il faut absolument aussi éviter toute duplication.

. (10 h 50) .

Pour garantir l'application des meilleurs pratiques dans l'ensemble du réseau, les démarches d'implantation devront être accompagnées, au besoin, d'incitatifs financiers et de moyens administratifs favorisant leur mise en application.

Par ailleurs, au moment de l'adoption de principe du présent projet de loi, le ministre de la Santé et des Services sociaux rappelait la recommandation que lui avait soumise le Groupe de travail sur le financement de créer un organisme indépendant et crédible auquel on pourrait confier un rôle stratégique à l'égard de la pertinence et de la qualité des services de santé et des services sociaux. S'il existe une volonté réelle de créer un organisme dont un des rôles serait d'évaluer la pertinence de certains soins et certains services, il y a lieu de bonifier le mandat confié à l'INESS dans l'actuel projet de loi.

Nous souhaitons que le mandat confié à l'INESS, à l'article 5, paragraphe 1°, d'évaluer les avantages cliniques, les coûts des technologies, et des médicaments, et des interventions en santé et en services sociaux personnels lui permette d'évaluer les interventions réalisées par le réseau public et d'en questionner la pertinence, l'efficacité et l'équité d'accès.

Plus précisément, nous souhaitons que les recommandations de l'INESS découlant de ces analyses puissent aussi porter sur les conditions d'accès, l'ajout, le retrait ou la substitution de certaines interventions, dont les actes médicaux, et nous en faisons une recommandation.

La gamme des services défrayés par les fonds publics est dynamique et évolutive. Ainsi, les services hospitaliers et ceux médicalement et socialement requis se modifient constamment sous l'influence des découvertes scientifiques, des nouveaux modes de pratique, des avancées technologiques, de la mise au point de nouveaux médicaments ou de nouvelles interventions sociales.

Par ailleurs, mesdames messieurs, vous trouverez dans notre présent mémoire d'autres recommandations visant l'amélioration du projet de loi, notamment en matière d'éthique et de protection des renseignements personnels. Nous souhaitons de plus, en tant qu'association, être consultés lors de la nomination du conseil d'administration, comme cela est d'ailleurs prévu au projet de loi n° 67.

Nous demandons aussi que des représentants des centres hospitaliers à vocation universitaire et des représentants des CSSS, provenant tant du secteur santé que du secteur services sociaux, soient membres de la table de concertation qui sera créée pour conseiller l'INESS, puisque c'est au réseau, en tant qu'intervenant et groupe, que s'adresseront les recommandations et les guides du futur Institut d'excellence.

J'affirmerai, en guise de conclusion, que la décision gouvernementale de créer l'INESS rejoint la volonté de nos membres. Notre association appuie donc la création de l'INESS. Nous tenons à ce que les services offerts à la population soient accessibles, pertinents, efficaces et équitables. L'institut s'assurera, dans ses recommandations, du maintien de ces dimensions indissociables de l'excellence attendue des services de santé et des services sociaux.

L'AQESSS et ses membres vous offrent toute leur collaboration et souhaitent être

partie prenante autant dans l'analyse et l'élaboration que dans les modalités de diffusion et de mise en oeuvre des futurs protocoles et guides de pratique de l'institut. Merci, M. le Président.

Le Président (M. Kelley): Merci beaucoup, Mme Denis. Alors, on va passer maintenant à la période d'échange avec les membres de la commission. Encore une fois, 22 minutes environ des deux côtés de la table, en commençant avec M. le ministre.

M. Bolduc: Merci beaucoup. Je n'en attendais pas moins de votre organisation. Je pense qu'on est pas mal sur la même longueur d'ondes, à peu près à tous les niveaux. Puis je pense que vous laissez savoir que c'est un grand pas en avant pour le Québec, le fait d'avoir une organisation qui s'appelle l'INESS, avec des nouveaux mandats définis. Et ça, je peux vous assurer que ce que vous demandez, vous devriez l'avoir, c'est-à-dire être des partenaires. Qu'on utilise des ressources du réseau pour nos guides de pratique, ça, ça va être soit via le Collège des médecins, via l'AQESSS, via les autres professionnels.

Également, il y a FMSQ, FMOQ dans lesquels ils ont des experts. Et puis c'est toujours bon de faire de la consultation à tous les niveaux. Ça, je pense que c'est...

On ne peut pas tout marquer dans le projet de loi, là. La chose qui est bien importante à comprendre, un projet de loi doit rester général, donner des grands principes. Par contre, quand on arrive dans les mécanismes d'application, on s'attend à des choses. C'est sûr qu'il y a des choses qu'on veut mettre dans la loi en disant: Bien ça, ça serait important.

Table de concertation, on a dit que ce seraient des partenaires. On ne veut pas nécessairement tous les définir parce que c'est un réseau de 280 000 personnes. Ça fait que, si on commence à vouloir définir chacun des partenaires des organisations, je pense que, les gens qui vont être là à ce moment-là, il faut leur faire confiance qu'ils vont aller chercher les meilleurs partenaires. Ce qui est important, c'est, si un partenaire se sent un petit peu écarté, bien peut-être qu'il va nous le dire, puis on va ramener ça. Je pense que le sens est là. La loi, c'est, je vous dirais, un modèle général dans lequel par la suite il va y avoir des petites particularités dans lesquelles on va en venir.

Par rapport au panier de services, ça revient beaucoup quand vous dites, là: C'est quoi qui va être couvert puis qui ne le sera pas? Moi, de ce que je comprends, c'est que l'INESS va nous faire des recommandations sur des meilleures pratiques. S'il y a une technique chirurgicale ou un test diagnostic qui ne devrait plus être employé au Québec, on s'attend à avoir un avis d'eux autres pour nous dire que ça, vous devriez regarder ça, puis soit arrêter de le faire ou on ne le couvrira pas.

La question, puis c'est toujours la même chose: Jusqu'à quel point on leur donne le pouvoir de faire des recommandations? Puis je vais juste vous donner un exemple. On pourrait dire: Ils vont faire des recommandations puis, à toutes les fois qu'ils font une recommandation, il faut défendre si, oui on non, on l'accepte. Moi, personnellement, au niveau politique, je ne suis pas là. Je continue à croire que la décision de couvrir des services, c'est une décision qui appartient au politique.

Parce que, pour certains, on ne devrait pas couvrir la vasectomie, on ne voudrait pas... bien, on ne devrait pas couvrir la vasectomie, mais couvrir la ligature. Mais, si je ne couvre pas la ligature - puis, dans un deuxième temps, on ne couvrira pas la ligature - mais, si je ne couvre pas ça, je vais être obligé de payer des pilules anticonceptionnelles. Ça fait que, vous voyez, c'est quoi, le choix que les gens vont faire, je pense que ça appartient au niveau politique.

Où est-ce qu'on se rejoint, ça nous prend un organisme crédible qui nous aide à faire nos choix, et ils vont les faire. Il y a des choses qui sont certaines. Si quelque chose n'est pas pertinent, n'est pas les meilleures pratiques, on devrait l'éliminer et ne pas le couvrir, et ça, il n'y en a plus beaucoup. Si vous voulez mon avis, quand tout le monde nous dit: On devrait... Puis ça, j'invite l'opposition... On me dit: Oui, on devrait regarder pour désassurer. Je leur demande de me faire des suggestions de c'est quoi qu'on devrait désassurer, et vous allez voir que ce ne sera pas évident, O.K.?

Ça va être un choix... Puis à toutes les fois que vous allez vouloir désassurer quelque chose, vous allez avoir un choix à faire.

Un organisme comme l'INESSS peut nous faire... peut nous dire qu'il y a des pratiques qui doivent être changées. Il y a des pratiques qui doivent être abandonnées, et on va prendre des nouvelles pratiques à ce moment-là. Ça fait que, moi, je pense que, de ce côté-là, on se rejoint.

La seule affaire, jusqu'à quel point on leur donne le pouvoir de le faire? Moi, de ce que je comprends, quand on leur donne un mandat, on pourrait leur demander... leur faire... leur donner un mandat, dire: Dites-nous si vous pensez... c'est quoi qui pourrait être éliminé de l'assurance publique? Ou encore on pourrait leur dire: Y a-tu des choses qu'on ne couvre pas, qu'on devrait couvrir?

Le plus bel exemple, c'est la fécondation in vitro. La fécondation in vitro, là, il y en a qui vont vous dire qu'on n'aurait jamais dû couvrir ça, puis il y en a d'autres qui vont vous dire qu'on devrait couvrir ça parce que ça permet à des gens normaux qui ont une incapacité d'avoir des enfants, par des techniques reproductives, de l'avoir.

M. Drainville: M. le Président, sur un rappel au règlement.

Le Président (M. Kelley): Oui, M. le député de Marie-Victorin.

M. Drainville: En toute bonne volonté, j'ai entendu le ministre faire référence au fait que l'opposition proposait de désassurer...

M. Bolduc: Non, pas du tout. Non, ce n'est pas ça que j'ai dit.

Le Président (M. Kelley): Non, non. Invitation de le faire, pas...

M. Bolduc: Non, juste clarifier...

M. Drainville: Vous parliez de l'ADQ, sans doute.

Des voix: Ha, ha, ha!

M. Bolduc: Non. Non. Non, l'ADQ... Non, juste pour bien clarifier ma pensée, je ne vous dis pas de désassurer, je vous dis: Quand on fait ces discussions-là, les gens nous parlent toujours... on devrait désassurer des choses. J'ai dit: J'invite l'opposition, si jamais ils avaient des idées de désassurer... mais pour montrer comment c'est difficile de désassurer. Il n'y a aucune mauvaise intention, vous pouvez être assurés, en ce début d'année.

M. Drainville: Bien, voilà, justement, il faut partir ça du bon pied.

M. Bolduc: Puis je suis content que, lorsqu'il y a un moment d'incompréhension, vous me permettez de mieux...

M. Drainville: Je me permets de vous interrompre, effectivement.

M. Bolduc: Ça me fait plaisir.

M. Drainville: Et je vous invite à faire de même si jamais ça se produit.

M. Bolduc: O.K.

Le Président (M. Kelley): Mais on va revenir aux témoins qui sont venus ici pour...

M. Drainville: Habituellement, ça ne se produit pas trop souvent.

Le Président (M. Kelley): On va revenir aux témoins qui se sont déplacés pour parler aux membres de la commission. M. le ministre, votre question aux témoins.

M. Bolduc: Sans dire qu'on est des grands amis, on est des bonnes connaissances. Ça fait que, moi, je pense, c'est ça, c'est un peu comme je vous disais, dans la question, parce que le panier de services va être quelque chose de crucial. Moi, je pense que, oui, le panier de services, on peut se poser des questions sur ce qui devrait être assuré, de ce qui ne le serait pas, surtout dans un contexte économique difficile. De là à dire qu'on va laisser un organisme prendre toutes les décisions puis faire des recommandations quasiment qui seraient des obligations, je ne suis pas rendu là.

Qu'on se serve de cet organisme-là, aucun problème. Je ne sais pas qu'est-ce que vous en pensez par rapport à ça, là. Parce que c'est ça qui est crucial, je pense, dans ce projet de loi là. Il y en a qui vont nous dire: Bien, on devrait leur donner l'autorisation de faire des recommandations, d'emblée.

Mme Denis (Lise): Vous savez, M. le ministre, la meilleure définition d'une recommandation, c'est que c'est un conseil qu'il est imprudent de ne pas suivre. Dans le fond, il faudrait que tu penses qu'il n'y a... d'aucune façon, ni dans notre intention ni dans toutes les discussions, il n'est question d'enlever le pouvoir de décision au ministre et au gouvernement. Je pense que tout le monde convient que, compte tenu de l'ampleur du budget, compte tenu des choix politiques, il y a des considérations politiques aussi, c'est au ministre et à un gouvernement qu'il revient de poser un certain nombre de... de prendre un certain nombre de décisions.

. (11 heures) .

Cependant, il nous apparaît que, je dirais, le réseau de la santé, c'est complexe, il y a beaucoup de nouvelles technologies, il y a beaucoup de nouveaux services, de nouveaux besoins aussi. Il y a beaucoup d'évaluations à faire. Il y a beaucoup, donc, de questions qui vont se... qui se posent maintenant, indépendamment du contexte du panier de services, et qui se poseront, oui, dans un contexte financier difficile, et pour lequel il nous apparaît qu'un ministre devrait être équipé d'avoir... en ayant des gens dûment mandatés, et qui sont à distance, et qui peuvent lui fournir des avis et des recommandations.

Et il nous semble qu'il y a des décisions que vous avez... que vous aurez besoin, qui soient éclairées, que vous aurez besoin de prendre et qui devront être éclairées par, je dirais, des données probantes, par des critères d'excellence, par des éléments de pertinence, et que, pour avoir ce matériel-là, vous devez pouvoir vous appuyer. Alors, dans le fond, c'est plus un appui au ministre qu'on propose là-dedans.

Quand vous dites... dans l'article qui dit « tout autre mandat [confié par le ministre] » , je comprends, mais c'est un

article qui est présent dans tous les organismes publics et parapublics. Tout autre mandat confié par le ministre, ça, c'est comme toute autre tâche confiée par son employeur, hein? Et je pense que, si on veut vraiment que ça rende le message, il faut bonifier un peu le projet de loi parce que le laisser comme ça, ça veut dire que vous n'êtes pas obligé non plus d'y faire appel. Et on pense que, dans les démarches d'évaluation, il est nécessaire de pouvoir faire appel à une telle organisation.

Vous donniez quelques exemples. Je pense qu'on... Il y a des choses en termes de pertinence qui peuvent être regardées. Votre prédécesseur avait confié un mandat - il l'a confié, à ce moment-là, au Commissaire à la santé et au bien-être, probablement que ça aurait dû être l'INESSS qui, maintenant, dans le nouveau contexte, l'aborde - celui concernant le dépistage de la trisomie 21 chez les femmes enceintes. Voilà un bel exemple où il y a eu lieu de regarder les données probantes, les tendances, le socialement acceptable ou souhaitable et de faire des recommandations au ministre.

Je pense qu'on est dans ce genre de choses là. Puis on peut aller plus loin aussi dans le... évidemment, des questions de panier de services. Je pense que la question va se poser. Mais je pense qu'en termes de pertinence il y a déjà des choses qui pourraient être regardées avec intérêt.

M. Bolduc: Oui, puis, pour moi, le projet de loi, c'est ce qu'il prévoit. Actuellement, là, dans le projet de loi, de ce que je peux voir, c'est: on va utiliser l'INESSS pour toute la question de la pertinence, les meilleures pratiques. Et puis vous avez donné l'exemple du dépistage pour la maladie trisomique. Oui, eux autres auraient pu faire... avoir le mandat. À la fin, savoir: Est-ce qu'on paie ou pas le dépistage?, moi, je pense que ça appartient encore au politique, sur recommandation de l'INESSS.

Mais, moi, ma compréhension du projet de loi, c'est ce qu'on veut qu'il fasse. D'ailleurs, c'est une bonification par rapport à ça. Je pense, où la différence va revenir souvent, c'est: Est-ce qu'on devrait s'obliger à dire maintenant, comme vous l'avez dit vous-même, c'est que ça... Marquer dans le projet de loi la question de la révision du panier, ça veut dire qu'on est obligé de faire appel à eux autres.

Moi, je pense que ça demeure facultatif dans le « tout autre mandat » , on peut aller chercher le mandat, oui, de demander: Est-ce qu'il y aurait une révision du panier de services à faire dans un certain contexte? Ça, je pense que c'est possible actuellement, sauf qu'il n'est pas mis clairement que c'est quelque chose qui va être fait. Mettons, à la limite, ça deviendrait quasiment une obligation morale de le faire.

Mme Denis (Lise): Quand on parle de révision du panier de services, ça semble tout le temps quelque chose de très large. Mais il y a des situations que vous pourriez souhaiter faire regarder et apprécier, qui ont trait inévitablement au panier de services mais qui sont plus limitées. Je pense à la semaine dernière, on voyait dans les médias, par exemple, toute la question de l'utilisation des antidépresseurs, par exemple.

Est-ce que le ministre pourrait dire: Nous, on souhaite faire regarder les services en termes... au niveau de la santé mentale, utilisation des antidépresseurs versus thérapies de toutes sortes, et vous faire des recommandations? Ça vient toucher le panier de services, mais on n'est pas en train de dire: On ouvre complètement le panier de services. On est en train de dire qu'est-ce qui est le plus approprié en 2010 et pour les années subséquentes puis dans quel contexte nos intervenants maintenant devraient se situer pour être dans les meilleures pratiques.

M. Bolduc: Bon, votre exemple est excellent. Le projet de loi actuel le permet. Le projet de loi actuel me permet que, s'il y avait une situation qu'on juge qui devrait être évaluée soit en termes de couverture... à la fin, l'INESSS pourrait nous faire une recommandation et dire, un exemple: La psychothérapie devrait être payée par le gouvernement parce qu'on pense que c'est quelque chose qui est judicieux. À ce moment-là, la décision reviendra au gouvernement. Mais actuellement le projet de loi le permet.

Ce qu'on ne voulait pas, c'est de faire... d'emblée, de dire que nécessairement l'INESSS, dans son mandat, va nécessairement se chercher des affaires pour faire ces évaluations-là. Je vous dirais que, de leur propre chef, ils pourraient faire des recommandations, mais on n'a pas voulu l'inclure directement dans le projet de loi, contrairement à ce que le rapport de M. Castonguay recommandait. Mais je vous dirais qu'on n'est pas loin. Les intentions sont à peu près les mêmes, sauf que c'est au niveau de l'intensité du pouvoir d'une organisation par rapport à l'autre.

Et ça, c'est des choix que la société va devoir faire à un moment donné. Je dis « politique » , mais, au niveau de la société, il y a peut-être des choix qui vont être différents dans cinq, 10 ou 15 ans. Mais, dans 10 ans, on leur donne l'outil pour le faire, ils prendront leur choix à ce moment-là. Comme l'année prochaine, c'est possible qu'il y ait des choix qui soient obligés d'être faits dans certains secteurs. Moi, je pense que... Laissons... Mais mettons en place la structure qu'il nous faut pour être capables de permettre au politique de prendre des bonnes décisions. C'est beau.

Le Président (M. Kelley): O.K. Parfait. Pas d'autre commentaire. M. le député de Marie-Victorin.

M. Drainville: Merci, M. le Président. Dans votre mémoire, page 7, donc vous recommandez, et je cite: « Que parmi les fonctions confiées à l'INESSS et définies à l'article 5 du projet de loi n° 67 soit ajouté le rôle de formuler des recommandations portant aussi sur les conditions d'accès, l'ajout, le retrait ou la substitution de certaines interventions ou certains actes médicaux. » C'est le panier de services, on s'entend là-dessus?

Mme Denis (Lise): On parle des interventions. Oui, si vous voulez. Oui, c'est la gamme des services offerts, des interventions réalisées, effectivement.

M. Drainville: Est-ce que vous pouvez nous expliquer davantage les raisons qui vous poussent à faire cette proposition, à faire cette recommandation?

Mme Denis (Lise): Dans le fond, c'est clair que, lorsqu'on est en train soit d'introduire une nouvelle technologie, de proposer un nouveau médicament, de proposer un nouveau type d'intervention ou qu'on est face à de nouveaux besoins, il est nécessaire de se reposer des questions sur: Les services qui sont actuellement offerts répondent-ils adéquatement? Si on propose quelque chose de neuf, bien c'est possible que ça vienne, oui ou non, remplacer quelque chose qui existe. C'est possible aussi qu'on met ça au

titre de la nécessité de travailler avec des données probantes, de la pertinence et aussi de l'équité. Il y a des services où, pour les introduire, on dit: Il y a des règles d'accès. Mais il y a des services pour lesquels on dit aussi: Est-ce que l'équité est assurée dans ce service-là?

Et ça, je pense que, un peu comme on l'évoquait dans la discussion tout à l'heure, on peut prendre des exemples, je donnais santé mentale, on peut prendre la question du dépistage, il y a sûrement beaucoup d'exemples d'introduction de nouvelles façons de faire à partir de données probantes qui viennent questionner de fait des choses qui se font déjà, ou qui viennent les ajuster, ou qui viennent leur conférer certaines règles d'accès, ou qui pourraient venir carrément les remplacer. Et ça, c'est un aspect.

L'autre aspect, c'est ce qu'on évoquait plus sur le panier de services comme tel. S'il y avait... si le gouvernement avait des choix à faire, bien il pourrait être précieux qu'il y ait une réflexion là-dessus qui soit portée à l'attention du gouvernement par l'INESSS à partir de données probantes. Je ne sais pas si...

M. Drainville: Oui.

Une voix: ...

M. Drainville: Mais...

Le Président (M. Kelley): Pardon, Mme Bourdon.

M. Drainville: Non, mais ça avait...

Le Président (M. Kelley): Peut-être... Mme Bourdon, voulez-vous ajouter?

Mme Bourdon (Gertrude): Dans le fond, la précision de la recommandation vient mettre en perspective de façon continue ce grand questionnement là qu'on doit avoir quand on pose une question d'ajout, par exemple au panier de services: En quoi ça vient changer les contours? Et ce qu'on retrouve souvent dans notre réseau, c'est des ajouts, des grands ajouts techno