Regulation to Amend the Adult Protection and Decision-making Regulation

oic2009 024

Yukon — Regulations

YUKON CANADA Wh¡tehorse, yukon ORDER-IN-COUNCIL 2OO9l2 4 ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT (SCHEDULE A OF THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT) Pursuant to

section 84 o1 t]ne Adult Protection and Decision Making Act (Schedule A 01 the Decision Makíng, Support and protection to Adults Act), the Commissioner in Executive Council orders as follows 1 The attached Regulatíon to Amend the Adult Prctection and Decisíon Making Regulatíon is made. Dated at Whitehorse, Yukon, this /(" Fe,b.r,o rq/ YUKON CANADA Whitehorse, yukon DÉCRET 2OO9l,,i.

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS]ONS LES CONCERNANT (ANNEXE A DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES) Le commissaire en conseil exécutif, conformément à l'article 84 de la

Loi sur la protection des adultes et la príse de décisions les concemant (Annexe A de la

Loi sur Ia prise de décisions, le soutien et la protection des adultes, décrète : I Le Règlement ci-ioint est établi pour modifier le Règlement sur Ia protection des adultes et la prise de décisions les concemqnt. Fait à Whitehorse, au Yukon, t" lt F¿"|"n 2009.2009 PGT Forms.doc Commissioner of Yukon/Commissaire du yukon

ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT (SCHEDULE A OF THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT) REGULATION TO AMEND THE ADULT PROTECTION AND DECISION-MAKING REGULATION I This Regulation amends the A¡lult Protection and Deeision Making Regulation. 2 The

Schedule to the Regulation is amended by revoking Forms 3 to I and Ìeplacing them with Forms 3 to I set out in the

Schedule to this Regulation. 2009124

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCISIONS LES CONCERNANT (ANNEXE A DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIoNS, LE SoUTIEN ET LA PRoTEcTIoN DES ADULTES) RÈGLEMENT POUR MoDIFIER LE RÈGLEMENT SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCISIONS LES CONCERNANT 1 Ce Règlement modifie le Règlement sut' kt prctection des adultes et lø prise de décísions les concet'nsnt. 2 L'annexe au Règlement est modifiée par abrogation des fo¡mulaires 3 à 8 lesquels sont remplacés par les formulaires 3 à 8 présentés à l'annexe de ce présent Règlement. PGT Forms.doc

SCHEDULE Form 3 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TOADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (the,,Act"); specíficatly

SCHEDULE e, ine-ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING AôT, PART g, CCJUAT AppOtNTED GUARDTANS (.part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF ( also known as, (if applicable) GUARDIANSHIP APPLICATION Name of Applicant _ fn I. DATE AND LOCATION OF HEARING OF THIS APPLICATION This application will be heard by a Justice of the supreme court of yukon on, (day ofweek) (day) at _ a.m./p.m., (month) (year) or so soon thereafter as may be heard, at rhe Law courts, 2134 second Avenue in theCity of Whitehorse, in Yukon. Page 1 of I

2. NOTTCE TO PERSON(

S) BEtNc SERVED This is to notify you that if you or your lawyer do not attend before the court at the timeand place shown above, the court may give the appricant(

s) what they want in your absence. Therefore, if you want to make representations at the hearing, you or your lawyer mustattend in court on the date and time prescribed above. 3. APPLICATION I am applying for an order appointing me to be the principal guardian for the adult.(Check any of the following paragraphs that are applicable.)- n I am also applying to have the foilowing person(

s) appointed to act as guardian(s)jointly with mysetf. (name of proposed joint guardian) (name of proposed joint guardian) - (name of proposed alternate guardian) (particulars) n I am also applying to have the following person(

s) appointed to act as alternateguardian(s)' (Give particulars as to circumstances in which alternate guardian is toact. Aftach separate sheets if necessary) (name of proposed alternate guardian) (particulars) ! My.application requests the assignment of different powers to different guardians, or it involves other terms or conditions for the exercise of the powers of-d¡fferentguardians. (Give particulars for each guardian under

section s ,,Guardianship Powers Being Sought.") 4. PERSONS TO BE SERVED Pursuant to

section 30(

b) of the Adutt protection and Decision Making Act, thefolfowing are the persons who must be served with a copy of this appìicatiån andaccompanying documents (listed in sectionl l of this application) at'least seven(7) days prior to the hearing of the apprication: (check off and comprete onry those which apply) ! the adult who is the subject of this application Page 2 of I

n the adult's spouse: ! where the adult has an adult child, a parent, an adurt sibling, or any other adulr relative other than a relative by marriage, at least one of thèm; O child(ren) named: Date of Birth (dayt- -(mõnth)- (year) --day) lmonth) (yeail- --ldayt- -6onth) (yea;)- O parent(

s) named: O sibling(

s) named: o any other adult relative other than @ ¡ the proposed guardian(

s) named: ! the person in charge of any hospital to which the adult is currenfly admitted or any care facility where the adult resides, n the Public Guardian and Trustee power of attorney who is authorized to act on behalf of the adult under a who is a proxy for the adult under a health care directive , who is an associate decision-maker for the adult under a supported decision-making agreement who is a representative for the adult under a representation agreement n in the case of an application made for a person who is 1g years of age, who is a person who has custody Date of Birth Date of Birth n n n n of the person pursuant lo Ihe Children's Act. Page 3 of I

5. GUARDIANSHIP POWERS BEING SOUGHT NOTE: The Adult Piotection and Decision Making Act provides as follows: ,,37(1) The Supreme Court may give a guardian only the authority that (

a) is necessary to make, or assist in making, decisions about the adult's affairs; (

b) will result in the most effective, but the least restrictive and intrusive, form of assistance and support for the adult; and (

c) is required to provide the care, assistance, and protection necessary to meet the adult's needs." I am asking the court to give me the power to make decisions for the adult respecting the following: (lnclude only those which apply. lf more than one guardian is to be appointed, whether joint, alternate or otherwise, attach separate sheets listing the authority you are asking the court to g¡ve to each of them. ln situations where the options in this

section of the form are not appropriate, the applicant may express their request for guardianship powers in their own words.) n 1. the adult's estate n 2. the adult's living arrangements n 3. the adult's social activities ! 4. the adult's employment ! 5. the adult's educational, vocatíonal or other training n 6. whether the adult should apply for any licence, permit, approval or other consent or authorization required by law that does not relate to the adult's estate 7. legal proceedings that do not relate to the adult's estate f. in accordance with the Care Consent Acf, the provision of care to the adult 9. the adult's daily living activities, including decisions about the adult's hygiene, diet and dress, social activities and companions 10. the restraint of the adult 11. the temporary care, education, and financial support of the adult's minor children, or any other persons who are cared for or supported by the adult 12. other (Give particulars.

Attach separate sheets if necessary) n n n n n ! Page 4 of I

n I request that the following limitations, conditions or requirements apply to the authority requested: (Give particulars. Where separate limitations, conditions or requirements apply to different guardians, state them separately for each guardian. Attach separate sheets if necessary) 't. 2. 3. 6. SUBSEQUENT GUARDIANSHIP PLAN I am filing a preliminary guardianship plan with this application. n I am asking to be excused from the need to file a subsequent guardianship plan n I am asking for the following terms and conditions with respect to filing a subsequent guardianship plan 7.

COSTS n I am asking that the costs of the application be paid out of the adult's income or assets as follows: (Give particulars.) 8. REVIEW OF ORDER ! t am asking that the Court order a review of the Guardianship Order within _ months of the date of the Guardianship Order. 9. GUARDIAN'S REMUNERATION n I am asking that the Court order that the guardian(

s) be remunerated from the adult's income and assets as follows: (Give particulars) Page 5 of I

I0.GUARDIAN'S EXPENSES (delete if not appticabte) n I am asking that the Court order that the guardian(

s) be reimbursed from the adult's income and assets for reasonable expenses properly incurred in performing the duties or exercising the authority given under this application. I1. DOCUMENTS ACCOMPANYING THIS APPLICATION 1. Applicant's Affidavit (Form 4) 2. Statement of Proposed Guardian (Form 5) for each proposed guardian 3. lncapability Assessment Report (Form 6) 4. Preliminary Guardianship Plan (Form 7) 5. Copy of each document in which the adult's wishes respecting the choice of a guardian are expressed. I will file an affidavit of service for each person required to be served under

section 4 of this application. I am relying on the provisions of the Adult Protection and Decision Making Act, and i[s regulations in support of my application. SateGay/monthtear)- Applicant's Signature, or Signature of Applicant's Lawyer Page 6 of 8

The address of the Supreme Court Registry is: The Law Courts 2134 Second Avenue Whitehorse, Y.T. YlA 5H6 The APPLICANT'S address for delivery is: (include physical address if address for delivery is a box number) Fax Number for Delivery (if any) The name and office address of the applicant's lawyer is: (if applicable) Page 7 of I

Form 3 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, 5.Y.2003, C.21 (the "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) GUARDIANSHIP APPLICATION Address Page I of 8

Formulaire 3 No de la c.s. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA LOISUR LA PRISE DE DÊCIS/ONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2005, ch. 21 (a <Loi ,), ptus particutíèrement I'ANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCls/oNs IEs ooNCERNANT,

PARTIE 3, TUTEUR} NoMMÉs pen tn cwn (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) DEMANDE DE TUTELLE Nom du requérant (nom du requérant qui demande à être nommé tuteur principal) 1. DATE ET LIEU DE LA PRÉSENTE REQUÊTE La présente requête sera entendue par un juge de la Cour suprême du yukon le le jour du à matin/après- _ midi, (our de la - üõuil- --CoiÐ(année)- semaine) ou dès que ce sera possible, au Palais de justice, 2134, 2" Avenue, dans la ville de Whitehorse, au Yukon. Page I de 8

2. AVIS AUX PERSONNES QUI DOIVENT RECEVOIR SIGNIFICATION La présente est pour vous aviser que vous ou votre avocat devez être présent devant le tribunal à I'heure et au lieu indiqués ci-dessus. À défaut, le tribunal peut accorder la requête en votre absence. À ces causes, si vous désirez présenter des observations lors de I'audience, vous ou votre avocat devez être présent devant le tribunal à I'heure et au lieu indiqués ci- dessus. 3.

REQUÊTE Je demande l'émission d'une ordonnance me nommant tuteur principal d'un adulte. (Cochez les paragraphes applicables.) n Je demande également que les personnes suivantes soient nommées tuteurs afin qu'elles puissent agir conjointement avec moi. (nom du tuteur conjoint proposé) (nom du tuteur conjoint proposé) n Je demande également que les personnes suivantes soient nommées à

titre de tuteurs remplaçants. (Donnez des précisions pour déterminer dans quels cas le tuteur remplaçant devra agir. Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.) (nom du tuteur remplaçant proposé) (précisions) - (precrsrons)(nom du tuteur remplaçant proposé) n Ma requête contient une demande pour I'attribution de différents pouvoirs à différents tuteurs ou contient d'autres conditions applicables à I'exercice des pouvoirs de différents tuteurs. (Donnez des précisions sur chaque tuteur visé au numéro 5 < Pouvoirs de tutelle demandés. >) 4. PERSONNES QUI DOIVENT RECEVOIR SIGNIFICATION En application du paragraphe 30(5) de la

Loi sur la protection des adultes et Ia prise de décisions les concernant,les personnes suivantes doivent recevoir signification d'une copie de la requête et des documents qui y sont joints (énumérés au numéro 11 de la présente requête) au moins sept (7) jours avant I'audience de la requête : (cocher seulement les cases appropriées) l'adulte visé par la requêten Page 2 de I

n le conjoint de I'adulte : n lorsque I'adulte a un enfant adulte, un père ou une mère, un frère ou une sæur adultes, ou tout autre adulte membre de la parenté autre qu'un membre de la parenté par alliance, au moins I'une de ces personnes : O nom de I'enfanVdes enfants : Date de _ naissance (our) (mois) (anné

e) Date de naissance Date de naissance --úour) -lmõ

G) lannéÐ O nom du parenVdes parents : O nom des frères ou s@urs : O nom de tout autre adulte membre de la parenté autre qu'un membre de la parenté par alliance n nom du ou des tuteurs proposés : n nom de la personne responsable de I'hôpital où I'adulte est présentement admis ou de l'établissement de soins de santé où il réside : n le tuteur et curateur public n , qui est autorisé à agir au nom de I'adulte en vertu d'une procuration , qui est un fondé de pouvoir pour I'adulte en vertu d'une directive sur les soins de santé qui est un adjoint du décideur pour I'adulte en vertu (our) (mois) (anné

e) n n d'une convention de prise de décisions Page 3 de I

n , qui est un représentant de l'adulte en vertu d'une convention de représentation n dans le cas d'une requête déposée par une personne âgée de 18 ans, qui a la garde de cette personne en vertu de la

Loi sur I'enfance. 5. POUVOIRS DE TUTELLE DEMANDÉS REMARQUE : La

Loi sur la protection des adultes et la prise de décrbíons /es concernant est libellée comme suit : < 37(1) La Cour suprême ne peut conférer à un tuteur que les pouvoirs qui

a) sont nécessaires pour prendre, ou aider à prendre, des décisions au sujet des affaires de I'adulte;

b) procurent la forme d'aide et de soutien de I'adulte la plus efficace mais la moins restrictive et intrusive possible;

c) sont requis pour fournir les soins, I'alde et la protection nécessaires pour répondre aux besoins de l'adulte. > Je demande au tribunal de m'accorder le pouvoir de rendre les décisions suivantes au nom de l'adulte : (indiquez seulement celles qui s'appliquent. Si plus d'un tuteur est nommé, qu'ils soient conjo¡nts, remplaçants ou autres, joindre des feuilles distinctes énumérant les pouvoírs pour chacun demandés au tribunal. Lorsque la présente

partie de la formule ne répond pas à vos besoins, vous pouvez, en vos propres mots, expliquer les pouvoirs de tutelle désirés.) n 1. Les biens de I'adulte n 2. Les conditions de logement de l'adulte n 3. Les activités sociales de I'adulte n 4. Les emplois que peut occuper I'adulte ! 5. La formation pédagogique, professionnelle ou autre de I'adulte n 6. Si I'adulte doit faire une demande pour une licence ou un permis ou recevoir I'approbation, le consentement ou toute autre autorisation requise par la loi mais qui ne s'applique pas aux biens de I'adulte n 7. Les actions en justice qui ne s'appliquent pas aux biens de I'adulte n 8. Conforméme nt à la

Loi sur te consentement aux sorns, la fourniture de soins à I'adulte Page 4 de I

n 9. Les activités quotidiennes de I'adulte, y compris les décisions au sujet de son hygiène, son régime alimentaire, son habillement, ses activités sociales, ses compagnons et ses amis n 10. Des mesures de contention à l'égard de I'adulte n 11. Des soins, de la formation et du soutien financier temporaires des enfants mineurs de I'adulte, ou de toutes autres personnes dont I'adulte prend soin ou aux besoins desquelles il subvient n 12. Autres (prière de préciser.

Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.) n Je demande à ce que des restrictions, des conditions ou des exigences s'appliquent aux pouvoirs demandés (prière de préciser. Lorsque ces restrictions, conditions ou exigences s'appliquent à plus d'un tuteur, il faut les énumérer séparément pour chacun. Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.) 1. 2. 3. 6.

PLAN DETUTELLE ULTÉRIEUR Je dépose avec la présente requête, un plan de tutelle préliminaire. n Je demande à être dispensé de l'obligation de déposer un plan de tutelle ultérieur n Je demande que les conditions suivantes s'appliquent au dépôt d'un plan de tutelle ultérieur 7. DÉPENS ! Je demande que les dépens de la requête soient payés à même I'actif ou les revenus de I'adulte comme suit (préciser) : Page 5 de I

8. REVISION DE L'ORDONNANCE n Je demande que le tribunal ordonne une révision de I'ordonnance de tutelle dans un délai de _ mois à compter de la date d'émission de I'ordonnance de tutelle. 9. RÉMUNÉRATIoN DU TUTEUR ! Je demande au tribunal d'ordonner la rémunération du tuteur à même I'actif ou les revenus de I'adulte comme suit (préciser) : 1O.DÉPENSES ENGAGÉES (supprimer si non requis) ! Je demande au tribunal d'ordonner le remboursement au(

x) tuteur(

s) à même I'actif ou les revenus de l'adulte les dépenses reconnues et raisonnables engagées pour exercer les fonctions ou I'autorité qui lui ont été accordées à la suite de la présente requête. 11. DOCUMENTS JOTNTS À U neOUÊre 1. Affidavit du requérant (Formulaire 4) 2. Déclaration du tuteur proposé (Formulaire 5) pour chaque tuteur proposé 3. Rapport sur l'évaluation de I'incapacité (Formulaire 6) 4. Plan de tutelle préliminaire (Formulaire 7) 5.

Une copie de chaque document qui exprime les souhaits de l'adulte concernant le choix d'un tuteur Je vais déposer un affidavit de signification pour chaque personne qui doit recevoir signification en vertu du numéro 4 de la présente requête. Aux fins de ma.requête, je m'appuie sur les dispositions de la

Loi sur la protection des adultes et la prise de décisions les concernant et de ses règlements. Date (iour/mois/anné

e) Signature du requérant ou de son avocat Page 6 de I

Adresse du greffe de la Cour suprême : Palais de justice 2134,2e Avenue Whitehorse (Yukon) YIA 5H6 Adresse du REQUÉRANT pour livraison : (indiquer I'adresse municipale si vous avez une case postale) Numéro de télécopieur pour livraison (s'il ya lieu) Nom et adresse d'affaires de I'avocat du requérant : (le cas échéant) Page 7 de 8

Formulaire 3 No de Ia c.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCIS/ONS, LE SOIJTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (la <Loi >), plus pañiculièrement I'ANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADIJLTES ET LA PRISE DE DÊCIS/ONS LES CONCERNAN4

PARTIE 3, TUTEURS NOMMÉS PAR LA CO\JR (< paftie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de l'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) DEMANDE DE TUTELLE Adresse Page I de I

Form 4 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (Ihe "Act"); specificalty

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) APPLICANT'S AFFIDAVIT I, of the City/TownA/illage of (name) in Yukon, MAKE OATH AND SAY, to the best of my knowledge, information and belief, as follows: 1 . The adult is incapable of managing some or all of their affairs as set out in the lncapability Assessment Report filed with my application. 2. Some or all of the adult's affairs need to be managed by a guardian as set out in the Preliminary Guardianship Plan filed with my application. 3. The adult will benefit from the appointment of a guardian. Page 1 of 3

4. ln addition to the information in the other documents accompanying my application, the Court should also be aware of the following: (Give particulars of any other information. Attach separate sheets if needed.) SWORN before me at the City of ) ,) in the Yukon Territory on the day of ) (month) (year) ) ) A Notary Public in and for the Yukon Territory Applicant's Signature Page 2 of 3

Form 4 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y.2003, C.21 (íhe "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUÁRDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) APPLICANT'S AFFIDAVIT Address Page 3 of 3

Formulaire 4 No de la C.S. COUR SUPRÊMEÐ144 DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch.21 (la < Loi >), ptus particutièrement IANNEXE A, LA LOl SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉcls/oNs LEs coNcERNANT,

PARTIE 3, TUTEUR9 NoMMÉs PAR LA coUR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE DEMANDE DE TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) Je, AFFIDAVIT DU REQUÉRANT de la municipalité de (nom) au Yukon, DÉCLARE SOUS SERMENT, autant que je sache et au meilleur de ma croyance : 1. L'adulte est incapable de gérer ses affaires, en tout ou en partie, ainsi qu'il appert du rapport d'évaluation sur I'incapacité déposé avec ma requête. 2. ll y a un besoin pour que les affaires de I'adulte soient gérées, en tout ou en part¡e, par un tuteur conformément au plan de tutelle préliminaire déposé avec ma requête. 3. L'adulte va bénéficier de la nomination d'un tuteur. Page 1 de 3

4. Outre les renseignements contenus dans les documents joints à ma requête, le tribunal devrait également être mis au courant de ce qui suit : (donner des détails sur les renseignements. Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.) ASSERMENTÉ devant moi dans la municipalité de Dans le territoire du Yukon, le ----lmois-t- (anné

e) Notaire dans et pour le territoire du Yukon Signature du requérant Page 2 de 3

Formulaire 4 No de la C.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTIJ DE LA LOISUR LA PRISE DE DÉCIS/ONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (a <Loi tt), plus pañiculièrement I'ANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS/ONS LEs CoNCERNANT,

PARTIE 3, TUTEIJRS NoMMÉs PAR LA coTJR (< parfìe 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) AFFIDAVIT DU REOUÉRANT Adresse Page 3 de 3

Form 5 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (the 'Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) STATEMENT OF PROPOSED GUARDIAN (to be filed by each proposed guardian, including the applicant) l, _ , of the CityÆownA,/illage of (name) in Yukon, MAKE OATH AND SAY, to the best of my knowledge, information and belief, as follows: 1, I am nineteen (19) years of age or older and I am eligible to be appointed as a guardian for the adult. 2, I am a suitable person to be a guardian for the adult because: (Give particulars. Attach separate sheets if needed.) Page 1 of 4

4. I am not aware of any conflict of interest that presently exists, or will come into existence if I should be appointed.

I undertake, upon my appointment as guardian to: . act honestly and in good faith; . exercise the care, diligence and skill of a reasonably prudent person; . act within the authority granted in the court order; . encourage and assist the adult to care for and make decisions about the adult, and to manage or participate in managing the adult's affairs; and . comply with the Preliminary and any Subsequent Guardianship Plans. lf the adult has a health care directive, f wilf exercise my power and authority in accordance with the Care Consent Acf and with clear and relevant instruction as contained in the health care directive, to the extent that the health care directive is incorporated into the Guardianship Order. lf at any time I have, as guardian, authority for non-financial decision making for the adult, I understand that, in accordance with subsection 38(4) of the Act, I may not, without prior permission of the Supreme Court of Yukon, do the following: . give substitute consent on the adult's behalf to the adoption of the adult's child; . commence divorce proceedings on the adult's behalf; . interfere with the adult's religious practices. lf at any time I have, as guardian, authority for financial decision-making for the adult, I understand as follows: . in accordance with subsection 38(4) of the Act, I may not, without prior permission of the Supreme Court of Yukon, do the following: . dispose of the adult's business or real property; o grant or accept a lease of real or personal property on the adult's behalf for a period longer than 3 years; . dispose of the adult's personal property that is worth more than the amount prescribed by the regulations; o invest the adult's assets in investments that a trustee is not authorized to make under the Trustee Act. . in accordance with subsection 43(3) of the Act, I must not dispose of property other than money that I know is subject to a specific testamentary gift in the adult's will unless it is necessary to do so to comply with my duties as a guardian; . in accordance with paragraph 45(f )þ) of the Act, I am required to keep accounting records and to produce those records for inspection and copying at the request of the adult or the Public Guardian and Trustee; 5. 6. 7.

Page 2 of 4

. in accordance with paragraph 45(1Xc) of the Act, I must, within six (6) months of being appointed as principal guardian, file with the Court, an inventory and account of the adult's assets and liabilities; . in accordance with paragraph as(f )(

d) of the Act, I must, upon the discovery of any asset or liability after the filing of the inventory and account, file with the Court an inventory and account of the asset or liability. SWORN before me at the City of ) ,) ín the Yukon Territory on the day of ) ) Proposed Guard¡an's Signature (month) (year) ) A Notary Public in and for the Yukon Territory Page 3 of 4

Form 5 S.C. No. ' SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKNG, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, 5.Y.2003, C.21 (the 'rAct"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDTANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) STATEMENT OF PROPOSED GUARDIAN Address Page 4 of 4

Formulaire 5 No de la C.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (la < Loi >), plus particul¡èrement IANNEXE A, LA LOl SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉcls/oNs tEs coNcERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NjMMÊS PAR LA coUR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) Je, DECLARATION DU TUTEUR PROPOSE (À déposer par chaque tuteur proposé, y compris le requérant) de la municipalité de (nom) au Yukon, DÉCLARE SOUS SERMENT, autant que je sache et au meilleur de ma croyance: l. Je suis âgé d'au moins dix-neuf ans et je suis admissible à être nommé tuteur pour I'adulte. 2. Je suis apte à être nommé tuteur pour I'adulte parce que : (veuillez préciser. Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.) Page 1 de 4

3. À ma connaissance, il n'y a pas de conflit d'intérêts, présentement ou à venir, si je suis nommé tuteur. 4. Je m'engage, dès ma nomination à

titre de tuteur, à : . ag¡r de façon honnête et de bonne foi; . remplir mon mandat avec le soin, la diligence et la compétence d'une personne prudente; . agir dans les limites de I'ordonnance du tribunal; . encourager et aider l'adulte à prendre soin de lui-même, à participer aux décisions et à gérer ou participer à la gestion des affaires de l'adulte; . respecter tout plan de tutelle préliminaire ou ultérieur. 5. Si l'adulte a reçu une directive sur les soins de santé, j'exercerai mes attributions conformément àla

Loi sur Ie consentement aux soins et en suivant les instructions claires et pertinentes contenues dans cette directive, dans la mesure où celle-ci fait

partie de I'ordonnance de tutelle. 6. Si en tout temps, à

titre de tuteur, j'ai le pouvoir de prendre des décisions de nature non financière au nom de I'adulte, je comprends que conformément au paragraphe 38(4) de la Loi, je ne peux, sans I'autorisation de la Cour suprême du Yukon, faire ce qui suit : . donner un consentement de remplaçant au nom de l'adulte pour I'adoption de son enfant; . instituer des procédures en divorce au nom de I'adulte; . nuire à I'adulte dans ses pratiques religieuses. 7. Si en tout temps, à

titre de tuteur, j'ai le pouvoir de prendre des décisions de nature financière au nom de I'adulte, je comprends que : . conformément au paragraphe 38(

a) de la Loi, je ne peux, sans l'autorisation préalable de la Cour suprême du Yukon, faire ce qui suit : . disposer des entreprises ou des biens réels appartenant à I'adulte; . accorder ou accepter un bail pour un bien réel ou personnel au nom de l'adulte pour une pér¡ode plus longue que trois ans; . disposer des biens personnels de I'adulte ayant une valeur plus grande que celle prescrite par règlement; . placer I'actif de I'adulte dans des placements qu'un fiduciaire ne peut faire en vertu de la

Loi sur les fiducíaíres. . conformément au paragraphe 43(3) de la Loi, je ne peux disposer de biens autres que de l'argent en espèces qui font I'objet, à ma connaissance, d'une donation testamentaire spécifique dans le testament de I'adulte, à moins qu'il ne soit nécessaire d'en disposer afìn de remplir mes obligations à

titre de tuteur; Page 2 de 4

. conformément à I'alinéa 45(1)

b) de la Loi, je dois tenir des registres comptables et les produire en vue de la consultation et de la reproduction à la demande de I'adulte ou du tuteur et curateur public; . conformément à I'alinéa 5(1)

c) de la Loi, dans les six (6) mois suivant ma nomination à

titre de tuteur, je dois déposer auprès du tribunal un inventaire et un relevé de I'actif et du passif de I'adulte; . conformément à I'alinéa 45(1)

d) de la Loi, advenant la découverte d'un élément d'actif ou de passif après le dépôt de I'inventaire et du relevé, je dois déposer auprès du tribunal un inventaire et un relevé de l'élément d'actif ou de passif. ASSERMENTÉ devant moi dans la municipalité de ) ,) Dans le territoire du Yukon, le jour ) (mois) (année) ) Signature du tuteur proposé ) ) Notaire dans et pour le territoire du Yukon Page 3 de 4

Formulaire 5 No de la c.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR tA PRISE DE DÊCIS/ONS, LE SOIJTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (a <Loi >), plus pañiculièrement TANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉcls/oNs LEs coNcERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NOMMÉS PAR LA COIJR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) DÉGLARATIoN DU TUTEUR PROPOSÉ Adresse Page 4 de 4

Form 6 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKING, SUPPORTAND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (the "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) INCAPABIL]TY ASSESSMENT REPORT To be completed by an assessor as set out in regulations under the Adulf Protection and Decision Making Act. (Attach additional pages if more space is needed)

SECTION 1: GENERAL INFORMATION Name of Adult: (last name) also known as (if applicable): Date of Birth: (fìrst name) (middle name(s)) (dav) Permanent Home Address (month) (year) Page 1 of 12

Mailing Address, if different than home address (street address) (city/town) (postal code) (phone numbeQ Present Address, if different than permanent home address (street address) (city/town) (postal code) (phone number) Location of the Assessment Date(

s) of Assessment Name of Assessor Profession Mailing Address Phone lf you used standards, tools or tests as part of this assessment, please list and attach copies of these to this report. Page 2 of 12

SECTION 2:

SUMMARY OF INCAPABILITY ASSESSMENT Assessment of lncapability Related to: n Financial ! Health Care ! Personal fl Legal L Briefly describe the problem or referral issue(s). 2. How long has the problem existed? 3. Briefly describe the adult's understanding of the problem. a. Financial b. Health Care c. Personal Page 3 of 12

d. Legal 4. lf the adult does not understand the problem, what appears to be preventing understanding? (Please discuss all the areas of decision making affected i.e. financial, health care, personal and/or legal in this subsection) 5. Briefly describe the adult's understanding of the choices. 6. lf the adult does not understand the choices, what appears to be prevent¡ng understanding? 7. Briefly describe the adult's appreciation of the consequences of the choices. Page 4 of 12

8. lf the adult does not appreciate the consequences, what appears to be prevent¡ng this appreciation? 9. Briefly describe the adult's ability to execute their decision. 10. lf the adult is not able to execute their decision, what appears to be preventing this ability?

SECTION 3: COLLATERAL INFORMATION SOURcES 1. Who are the people available to the adult? 2. Of the people available to the adult, who was contacted for collateral information and why? 3. What information was gained through the collection of collateral information? Page 5 of 12

4. What is the nature of the relationship between the adult and the collateral source (e.9. length of relationship, degree of intimacy, absence/presence of conflict, and attitudes towards adult) and the assessed reliability of the information? 5. ls there a discrepancy between the collateral information collected, your observations or the adult's answers? ! Yes n ¡lo lf yes, please describe:

SECTION 4: LIKELIHOOD OF CHANGE 1. What is the extent, duration and reversibility of the person's incapability and likel¡hood of change? 2. What medical and other information is this opinion based upon? Page 6 of 12

SECTION 5: NEED FOR GUARDIANSHIP AND BENEFIT TO PERSON L Briefly describe the needs of the adult and any ¡ntolerable risks to self or others. 2. What supports are available to the adult and which supports have been tried or carefully considered? PageT of 12

3, Are there less intrusive measures than guardianship that are available and could be put into place to address the adult's problem(

s) and reduce any risk to tolerable levels? 4. Will the benefits derived from the appointment of a guardian be outweighed by any negative impacts on the adult's quality of life or psychological well-being? 5. Will the adult face likely and serious harm to their well-being or their estate if a guardian is not appointed? 6. Will the adult cooperate with the guardian and benefit from the decisions of the guardian? lf not, will the adult benefit from being physically restrained, moved or managed? Will the benefit of this measure outweigh the negative impacts on the adult? Page I of 12

SECTION 6: ADULT'S WISHES Has the adult expressed any wishes regarding who he or she would like to act as their guardian? lYes nruo Name of the person: Relationship to the adult: State reasons given by the adult why they would like this person to act as guardian.

SECTION 7:

SUMMARY OPINION n ln my opinion the adult is capable and does not require a guardian to manage their afiairs. n ln my opinion the adult is incapable and needs a guardian to manage the¡r: ! Financial affairs _ specifically ! Legal affairs _ obtain legal services for the adult and instruct counsel to commence, continue, compromise, defend, or settle any legal proceeding on the adult's behalf _ specifically Page 9 of 12

I Health care decide whether or not the adult should receive care and give or - refuse consent to care in accordance with the Care Consent Act (including whether the adult should live in a care facility) specifically !

Personal affairs _ decide where the adult is to live and with whom; decide whether the adult should work and, if so, the type of work, for - whom the adult is to work, and related matters; decide whether the adult should participate in any educational, - vocational or other training and, if so, the type of training and related matters; decide whether the adult should apply for any licence, permit, - approval, or other authorization required by law; make decisions about daily living activities on behalf of the adult - including decisions about the adult's hygiene, diet and dress, social activities and companions; _ physically restrain, move, and manage the adult, or have the adult physically restrained, moved or managed; make arrangements for the temporary care, education, and financial - support of the adult's minor children or any other persons who are cared for or supported by the adult; specifically My opinion is based on the following _ Referral information _ Functional and decisional capacity assessment _ Medical and other professional assessments _ Collateral information Other Page l0 of 12

Attached as Exhibit "A" to this Report is a copy ol my curriculum vitae. SWORN before me at the City of ) ,) in the Yukon Territory on the day of ) ) Assessor's Signature A Notary Public in and for the Yukon Territory (month) (year) ) ) Page 11 of 12

Form 6 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (the "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECIS/ON MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) INCAPABILITY ASSESSMENT REPORT Address Page 12 of 12

Formulaire 6 No de la C.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (la < Loi >), plus particulièrement IANNEXE A, LA LOl SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉcls/oNS LES CONCERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NOMMÉS PAR LA COUR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) RAPPORT SUR L'ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ À être rempli par un évaluateur, conformément aux règlements en vertu de la

Loi sur Ia protection des adultes et la prise de décisions les concernant (Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire.)

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS DE NATURE CÉruÉNNIE Nom de I'adulte : (nom de famille) 6rénom) (secono(s)prenorns(Ð connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) Date de naissance : fiour) Adresse du domicile fixe (mois) (année) (adresse (ville/village) (code postal) (numéro de municipale) téléPhone) Page 1 del2

Adresse postale, si elle diffère de I'adresse du domicile (adresse (ville/village) (code postal) (numéro de municipale) téléphone) Adresse actuelle, si elle diffère de I'adresse du domicile fixe (adresse (ville/village) (code postal) (numéro de municipale) téléphone) Endroit de l'évaluation Date(

s) de l'évaluation Nom de l'évaluateur Agence Profession Adresse postale Téléphone Couniel Si vous utilisez des normes, des outils ou des tests aux fins de l'évaluation, énumérez- les et joignez des copies au rapport. Page 2 de12

PART¡E 2 : RÉSUMÉ DE L'ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ Évaluation de I'incapacité concernant : n F¡nances n So¡ns de santé ! Personnel ! Juridique 1. Décrivez brièvement le problème ou les questions dont vous avez été saisis. 2. Depuis quand le problème existe-t-il? 3. Décrivez brièvement de quelle façon I'adulte perçoit son problème. a. Finances b. Soins de santé c. Personnel Page 3 de12

d. Juridique 4. Si I'adulte ne comprend pas son problème, qu'est-ce qui l'en empêche? (Veuillez discuter ci-dessous de tous les domaines touchés concernant la prise de décisions, c.-à-d. finances, soins de santé, personnel et juridique.) 5. Décrivez brièvement de quelle façon l'adulte perçoit les choix qui s'offrent à lui. 6. Si I'adulte ne comprend pas les choix qui s'offrent à lui, qu'est-ce qui I'en empêche? 7. Déc¡ivez brièvement la façon dont I'adulte juge les conséquences des choix qui s'offrent à lui. Page 4 de12

8. Si I'adulte n'est pas en mesure d'évaluer les conséquences des choix qui s'offrent à lui, qu'est-ce qui I'en empêche? 9. Décrivez brièvement la capacité de l'adulte à mettre à exécution une décision qui a été prise. 10. Si I'adulte ne peut mettre à exécution une décis¡on qui a été prise, qu'est-ce qu¡ I'en empêche?

PARTIE 3 : SOURCES DE RENSEIGNEMENTS AUXILIAIRES 1. Qui sont les personnes disponibles pour aider I'adulte? 2. Avec qui a{-on communiqué, parmi les personnes disponibles pour aider l'adulte, pour obtenir des renseignements auxiliaires et pourquoi? 3. Quels renseignements ont été obtenus lors de la collecte de renseignements auxiliaires? Page 5 de12

4. Quelle est la nature de la relation entre I'adulte et les personnes qui sont les sources de renseignements auxiliaires (p. ex. : durée de la relation, degré d'intimité, absence ou présence de conflits, attitudes envers I'adulte) et quelle est I'appréciation de la fiabilité des renseignements? 5. Existe-t-il une divergence entre les renseignements auxiliaires recueillis, vos observations et les réponses données par I'adulte? L_.1 Oui L_.1 Non Le cas échéant, veuillez élaborer :

PARTIE 4 : PROBABILITÉ DE CHANGEMENTS L Quelles sont l'étendue, la durée et la réversibilité de I'incapacité dont est affligée la personne et la probabilité de changements? 2. Votre opinion repose sur quels renseignements, qu'ils soient de nature médicale ou autre? Page 6 de12

PARTIE 5 : BESOIN D'UNE TUTELLE ET BIENFAITS POUR LA PERSONNE 1. Décrivez brièvement les besoins de I'adulte et les risques inadmissibles pour lui- même ou les autres. 2. Quelles formes de soutien peuvent être apportées à I'adulte et lesquelles lui ont été apportées ou prises en considération? Page 7 de12

3. Est-ce que des interventions moins afin d'aborder le(

s) problème(

s) de acceptable? radicales que la tutelle I'adulte et réduire ainsi pourraient être utilisées tout r¡sque à un niveau 4. Les conséquences néfastes qui nuiront être psychologique I'emporteront-elles nomination d'un tuteur? à la qualité de vie de l'adulte ou à son bien- sur les avantages qui découleront de la 5, Est-ce que le b¡en-être de I'adulte ou ses biens subiront, selon toute probabilité, des torts sérieux si un tuteur n'est pas nommé? 6. Est-ce que le tuteur recevra la collaboration de I'adulte et les décisions du tuteur seront-elles à son avantage?

Si ce n'est pas le cas, serait-il plus avantageux de placer I'adulte en contention, de le déplacer ou de le diriger? Est-ce que les avantages d'une telle mesure seront plus importants que les conséquences négatives pour l'adulte? Page I de12

PARTIE 6 : VOLONTÉ DE L'ADULTE Est-ce que I'adulte a exprimé une préférence pour une personne qui peut agir à

titre de tuteur? n ou¡ ! tton Nom de la personne Liens avec I'adulte Énumérez les motifs exprimés par I'adulte justifiant que cette personne agisse à

titre de tuteur.

PARTIE 7 : RÉSUMÉ DE L'AVIS E Selon moi, I'adulte est une personne capable et ne requiert pas un tuteur pour gérer ses affaires. n Sebn moi, I'adulte est une personne incapable et requiert un tuteur pour la gestion de ce qui suit : ! Affaires financières En particulier ! Affaires ¡uridiques Obtenir des services juridiques au nom de I'adulte et charger un - avocat, au nom de I'adulte, d'instituer, de poursuivre, de contester ou de régler toute procédure judiciaire ou de conclure une transaction. En particulier Page 9 de12

! Soins de santé Déterminer si I'adulte doit recevoir des soins et donner ou refuser - son consentement conformément à la

Loi sur le consentement aux solns (notamment si I'adulte doit demeurer dans un établissement de soins). _ En particulier ! Affaires personnelles _ Déterminer où doit vivre I'adulte et avec qui. Déterminer si l'adulte doit travailler, le genre de travail qu'il peut - effectuer, pour qui il peut travailler ainsi que d'autres questions connexes, Déterminer si I'adulte doif participer à une formation pédagogique, - professionnelle ou à toute autre formation et, s'il y a lieu, la nature de la formation et toute autre question connexe.

Déterminer si l'adulte doit faire une demande de licence, de permis, - demander une approbation ou toute autre autor¡sation légalement exigée. Prendre des décisions au nom de I'adulte concernant ses activités - quotidiennes, y compris des décisions portant sur son hygiène, son régime alimentaire et son habillement, ses activités sociales, ses compagnons et ses amis. Mettre I'adulte en contention, Ie déplacer et le diriger, ou faire en - sorte qu'il le soit.

Prendre les mesures nécessaires pour les soins, la formation et le - soutien financier temporaire des enfants mineurs de I'adulte, ou de toute autre personne dont I'adulte prend soin ou aux besoins desquelles il subvient. _ En particulier Mon avis repose sur les points suivants : _ Renseignements reçus Évaluation sur la caþacité de fonctionner et de prendre des décisions - Évaluation médicale et autres évaluations professionnelles Renseignements auxiliaires - Artr", Page 10 de12

Une copie de mon curriculum vifae est ci-jointe à I'annexe < A > de ce rapport. ASSERMENTÉ devant moi dans la municipalité de ) ) Dans le territoire du Yukon, le _ jour ) ) Signature de l'évaluateur Notaire dans et pour le territoire du Yukon (mois) (année) ) ) Page 11 de12

Formulaire 6 No de la c.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIOIVS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (a <Loi >), plus pafticulìèrement TANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS/ONS LES CONCERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NOMMÉS PAR LA COUR (<<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) RAPPORT SUR L'ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ Adresse Page 12 de12

Form 7 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (the "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKNG ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) PRELIM¡NARY GUARDIANSHIP PLAN (Attach additional pages if more space is needed) NOTE: A Preliminary Guardianship Plan (Form 7) is required for all applications for guardianship. Complete all information required to the best of your knowledge. Specifically, you must provide financial information even if you are not requesting financial authority, and you must provide non-financial information even if you are only requesting financial authority.

However, you do not need to fill in sections of this form marked "plan" for guardianship powers not being sought in

section 5 of your Guardianship Application (Form 3). lf a guardianship order grants financial decision- making authority, you are also required to file an lnventory, Account and Subsequent Guardianship Plan (Form 8), unless the court orders otherwise, within 6 months after your appointment. of the City/TownÄ/illage of (name) in Yukon, MAKE OATH AND SAY, to the best of my knowledge, information and belief, as follows: 1. This guardianship plan is for the adult, particulars for whom are set out in

Section A 2. Particulars of the adult's family members are set out in

Section B. Page 1 of 20

3. Particulars of the adult's financial circumstances are set out in

Section C. 4. Particulars of the adult's non-financial circumstances are set out in

Section D. ! S. fne plans for exercising guardianship powers with respect to the adult are included in

Section C. (check if applicable) ! e. fne plans for exercising guardianship powers with respect to the adult are set out in

Section D. (check if applicable) 7. I have consulted with the following persons in preparing this guardianship plan: n the adult ! family members of the adult ! friends of the adult n care providers to the adult n the adult's power of attorney ! others (please be specific)

SECTION A: INFORMATION ABOUT THE ADULT Name: -llast namÐ- (first name) (middle name[s]) also known as (if applicable): (last name) n Male I Female Date of Birth I (first name) (middle name[s]) (dav) (month) (year) Place of Birth: (city/province/territory/cou ntry) Marital Status I Single I Divorced n Common-law (for how long? ) n Married ! Widow/er ! Separated (for how long?- ) Page 2 of 20

Permanent Home Address (street address) (city/town) (postal code) (phone number) Mailing Address, if different than home address (street address) (city/town) (postal code) (phone number) Present Address, if different than permanent home address (street address) (city/town) (postal code) (phone number) 1.

Does the adult already have a guardian? n Yes E tlo lf yes, provide name and address (last name) (first name) (address) (postal code) Date on which appointment is to be reviewed (if applicable): I I (day) (month) (year) 2, Has the adult signed an enduring power of attorney? lYes nruo nunknown lf yes, provide name and address of the holder of the enduring power of attorney (last name) (first name) (address) (postal code) 3. Does the adult have a health care directive? n Yes n ¡¡o n unknown lf yes, provide name and address of the proxy (last name) (first name) (address) (postal code) Page 3 of 20

What are the areas of authority given to the proxy under the health care directive, which may impact the application? 4. Have the following lesser forms of support for the adult, as set out in the Adult Protection and Decision Making Act been tried? n Supported Decision Making Agreement. lf yes, what was the result and who was/is the decision maker? ! Representation Agreement. lf yes, what was the result and who was/is the representative?

SECTION B: INFORMATION ABOUT THE ADULT'S FAMILY MEMBERS 1. Provide the name of the spouse, common-law spouse or other life partner, if living. (include extra names on separate sheet if necessary) (last name) (first name) (address) (postal code) include full name(s),2. Children and step-children (if living) (List in birth order, address(es) & birthdate[s]) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (postalcode) (birthdate)(last name) (first name) (address) Page 4 of 2Q

3. Provide names and address of the parents of the adult (if living) (last name) (first name) (address) (postal code) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postal code) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) Siblings of the adult (if living). (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postal code) (birthdate) (last name) (first name) (address) Name(

s) of other interested parties, if any. (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) (last name) (first name) (address) (postalcode) (birthdate) Page 5 of 20

SECTION c: FINANCIAL CIRcUMSTANCES AND MANAGEMENT PLAN INCOME l.

Does the adult receive pension income or social assistance benefits? lf yes, check off the source below and the approximate monthly amounts. n ob Age Security n Canada Retirement Pension Plan n Canada Pension Survivor's Benefit n Canada Pension Disability Pension n Other Disability Pension tr Canada Pension Commission (Veteran Affairs Pension) n Elders'Benefits n Yukon Social Assistance n Other Retirement Pension TOTAL PENSION & SOCIAL ASSISTANCE INCOME: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Does the adult have other regular sources of income? lf yes, name the source and the approximate monthly amounts, if known? n Employment lncome Name of Employer n Self-Employmentlncome Name of Business n other: Please specify source including investment income $ $ $ $TOTAL OTHER INCOME: Page 6 of 20

EXPENSES 3. Please list the incapable adult's monthly expenses. ! Housing i. RenVMortgage ii. Taxes iii. Home lnsurance iv. Heat v. Electricity vi. Phone vii. Cable viii. Other $ $ $ $ $ $ $ $ nn n Food, Groceries, etc Health & Medical lnsurance $ $ Debts ¡. ii. iii. iv. Other Credit Cards Loan Line of Credit Vehicle Payment Other $ $ $ $ $ $! TOTAL MONTHLY EXPENSES (

a) Are any of the payments described above of direct or indirect financial benefit to you, a person you live with or to whom you are related? lf so, please explain why these payments are necessary and appropriate. ,$ PageT of 20

(

b) Are any signifÌcant increases or decreases in the above expenditures anticipated' or are any additional expenditures likely? lf so, please explain. (

c) Are the expendiiures listed above adequate to meet the personal needs and maximize the enjoyment of life of the person for whom guardianship is sought? n Yes n ruo, f not, please explain. (

d) lf you are planning to make gifts, loans or charitable donations, please explain the reasons why you believe these expenditures are appropriate' (

e) lf payments are required to, or on behalf of dependants, please provide details about the nature of these payments and the reasons for them' (

f) Are there any expenditures which others have recommended which you are not planning to make? lf so, please explain. Page I of 20

ASSETS 4. Please give an estimate of value of all real property owned by the adult. n Personal Residence n Rental Property(

s) n RecreationalProperty n vehicte(

s) n RecreationalVehicle(

s) n Jewelry and valuables n Accounts receivable n Other (please be specific) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 5. TOTAL VALUE OF PROPERTY Does the adult have investments? lf so, please provide details and estimated value. $ $ $ $ $ $ $ $ $ nnnnn tr nn Stocks Bonds Canada Savings Bonds Guaranteed lnvestment Certificates Term Deposits Mutual Funds Registered Retirement Savings (RRSP) Registered lnvestment Funds (RlF) TOTAL VALUE OF INVESTMENTS 6. Does the adult own furniture and personal effects? lf so, provide brief details of them and indicate any items that may be worth more than $2000. Page I of 20

7. Does the adult have any interest in any estate or trust? lf so, provide details. 8. Has the adult been filing lncome Tax returns? lf so, provide year of last return and name of person who prepared it, if known. 9. Does the adult have any dependants? lf so, please provide their names and information concerning any regular payments to them. 10, Does the adult have a will? lf so, where is the original located? Page 10 of 20

11. ls the adult involved in any on-going legal proceeding? lf so, please provide details. 12. Are there any business interests or other matters which require attention if you are appointed guardian for financial decision making? lf so, please provide details. 13. ldentify the sources of the applicant's knowledge, information and belief and provide other information'relevant to the accuracy and reliability of the above information.

PLAN: (Do not complete if not requesting financial decision-making authority in your application.) lndicate briefly the steps you will be taking to collect and safeguard the adult's income, pay the adults expenses, manage or deal with the adult's property and other assets, and manage or attend to the adult's liabilities if an order granting guardianship for financial decision making is obtained. Page 11 of20

SECTION D: PERSONAL CARE CIRCUMSTANCES AND MANAGEMENT PLAN 3.1 LivingArrangements Where does the adult currently live? n Private Home Please name any other persons living in the private home and their relationship to the adult. n Group Home ! Long-term care facility n Other - be specific PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your plans for the next 3 years regarding the adult's living arrangements. lf you plan to change the existing arrangements, explain how and why. Page 12 of 20

3,2 Work Arrangements ls the adult currentlY emPloYed? ! Yes n ¡lo lf so, please describe provide details including the name and address of the employer, type of work performed, hours of work, length of tenure' etc. PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your plans for the next 3 years regarding the adult's work . airangements. lf you plan to change the existing arrangements, explain how and why. Page 13 of 20

3.3 Education/Training ls the adult currently participating in any educational, vocational or other training? n Yes n ruo lf yes, provide details. PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your plans for the next 3 years regarding the adult's participation in education or training. lf you plan to change the existing arrangements, explain how and whY. 3.4. Licences/Permits Does the adult hold any licenses, permits approvals or any other authorization required by law? (driver's licence, professional licence, etc.) n Yes ! trto lf yes, provide details. Page 14 o'f 20

3.5 Legal Proceedings Describe the current status of any existing or anticipated legal proceedings relating to the adult (including divorce, custody, access, adoption, restraining orders, criminal matters, landlord and tenant matters). PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your plans for the next 3 years regarding the adult's. hoiding of any licence, permit, approval or other authorization required by law. lf you plan to change the existing arrangements, explain how and why.

PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your applicaiion.) lf legal proceedings arè in progress, describe arrangements for legal representat¡on of the adult, if known. Where there is a guardian for financial decision making, or an enduring power of attorney, is the adult aware of the existing or anticipated legal proceedings described above? n Yes n ¡lo lf yes, please describe the adult's involvement. Page 15of20

Are you aware of any outstanding court orders or judgments involving the adult? I Yes n ruo lf yes, describe or attach copies. ls the adult on probation or are there pending criminal proceedings in which the adult is involved? ! Yes n ruo lf yes, Provide details. Describe your plans in the next 3 years for decisions in these areas and your reasons for doing so. 3.6 Health Care (lncluding Treatment) Describe the current status of the health of the adult, including all known health conditions for which treatment is being received or is proposed. Page 16 of 20

Describe any wishes or instruction made by the adult while capable' that are known by you and that relate to the adult's preference about health care treatment and attach a copy of any written wishes or ¡nstructions (e.9. an advance directive, living will, power of attorney for personal care, etc.) PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your short term plans related to health care decisions for the adult in the next two years.

PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your long term plans related to health care decisions for the adult in the six years. Briefly describe your reasons for these plans in both the short term, and the long term. Page 17 of 2O

3.7 Daily Living Activities Describe the adult's current daily living activities in the following areas: ! Hygiene ! Diet and Dress n Social Activities n Companions (lncluding Pets) PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe your plans for the next 3 years regarding the adult's daily living activities. lf you plan to change the existing arrangements, explain how and why. Page 18of20

3.8 Persons Cared For or Supported by the Adult Does the adult currently provide care or support to minor children or any other persons? nYes n No lf yes provide details, including names and ages of supported persons and the type of care or support provided to each. PLAN (Do not complete if not requesting this decision-making authority in your application.) Describe what arrangements you will put into place to continue this support for these persons. ì 3.9 Duty to Comply With Adult's Wishes To the best of your knowledge, would the adult object to any aspect of this guardianshiP Plan? !

Yes n ¡lo Please exPlain. 3.10 Duty to lnvolve and Consult Adult Describe how you intend to involve and consult with the adult about personal care decisions. Page 19 of 20

3.11 Other lnformation state any other information you feel the court should be aware of w¡th regard to the guardianship plan for the adult. SWORN before me at the City of ) ,) in the Yukon Territory on the - day of ) (month) A Notary Public in and for the Yukon Territory ) Applicant's Signature ) ) Page 2O of 20

Form 7 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADULTS ACT, 5.Y.2003, C.21 (lhe "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADULT PROTECTION AND DECISION MAKNG ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) PRELIMINARY GUARDIANSHIP PLAN Address

Formulaire 7 No de la c.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (la < Loi >), plus particulièrement IANNEXE A, LA tol SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS/ONS tES CONCERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NOMMÉS PAR LA COUR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REQUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) PLAN DE TUTELLE PRÉUMINAIRE (Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire) REMARQUE : Un plan de tutelle préliminaire (formulaire 7) est requis pour toute requête de tutelle. Vous devez soumettre toute I'information autant que vous le sachiez.

En particulier, vous devez fournir les renseignements financiers même si vous ne demandez pas des pouvoirs de nature financière, et vous devez fournir des renseignements de nature non financière même si vous demandez des pouvoirs de nature financière. Par contre, vous n'avez pas besoin de remplir les parties du présent formulaire portent l'annotation < plan > concernant les pouvoirs découlant d'une tutelle qui ne sont pas demandés à la

partie 5 de votre requête pour demande de tutelle (formulaire 3). Si une ordonnance de tutelle vous accorde les pouvoirs de prendre des décisions de nature financière, vous devez également déposer un inventaire, un relevé et un plan de tutelle ultérieur (formulaire 8), à moins que le tribunal n'en décide autrement, au plus tard six mois après votre nomination. de la municipalité de . (nom) au Yukon, DECLARE SOUS SERMENT, autant que je sache et au meilleur de ma croyance : '1. Le présent plan de tutelle vise l'adulte. Les renseignements sur ce dernier apparaissent à la

partie A. 2. Les renseignements concernant les membres de la famille de I'adulte apparaissent à la

partie B. Je, Page 1 de 20

3. Les renseignements sur les circonstances de nature financière de I'adulte apparaissent à Ia

partie C. 4. Les renseignements sur les circonstances de nature non financière de I'adulte apparaissent à la

partie D. ! S. Les plans pour exercer les pouvoirs de tutelle concernant I'adulte apparaissent à la

partie C. (Cocher, le cas échéant) ! 6, Les plans pour exercer les pouvoirs de tutelle concernant I'adulte sont énoncés à la

partie D. (Cocher, le cas échéant) 7. J'ai consulté les personnes suivantes lors de la préparation du présent plan de tutelle : n I'adulte I les membres de la famille de I'adulte n les amis de I'adulte ! les fournisseurs de soins pour I'adulte ! les personnes ayant reçu une procuration de I'adulte n autres (préciser)

PARTIE A: RENSEIGNEMENTS SUR L'ADULTE Nom: (nom deEmille) connu également sous (prénom) le nom de (s'il y a lieu) : (second(

s) prénom(s) (nom de famille) (prénom) (second(

s) prénom(s) !Homme nFemme Date de naissance I (our) (mois) (anné

e) Lieu de naissance: État matrimonial ncélibataire!DivorcénUnionlibre(depuis?-)I Marié ! Veuf ! Séparé (depuis?- ) Page 2 de 2O

Ad resse du domicile fixe Adresse postale, si elle diffère de I'adresse du domicile (adresse municipale) (ville/village) (code postal) (numéro de téléphone) Adresse actuelle, si elle diffère de I'adresse du domicile fixe (adresse municipale) (ville/village) (code postal) (numéro de téléphone) l.

Est-ce que I'adulte a déjà un tuteur? n Ou¡ n ruon Dans I'affirmative, indiquer son nom et son adresse : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) Date à laquelle la nomination doit être examinée de nouveau (le cas échéant) : I I fiour) (mois) (année) 2, Esþce que l'adulte a signé une procuration perpétuelle? n oui n Non n Je ne sais pas Dans I'affirmative, indiquer le nom et I'adresse de la personne qui a reçu une procuration perpétuelle. (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) 3.

Est-ce qu'une directive sur les soins de santé s'applique à I'adulte? n ou¡ ! t,ton n Je ne sais pas Dans l'affirmative, indiquer le nom et I'adresse du fondé de pouvoir Page 3 de 20

Quels sont les pouvoirs accordés au fondé de pouvoir en vertu de la directive sur les soins de santé qui pourraient avoir une répercussion sur la présente requête? 4. Est-ce qu'on a tenté d'aider I'adulte en utilisant d'autres modèles énoncés à la

Loi sur la protect¡on des adultes et Ia prise de décisíons les concernant? ! Convention de prise de décisions soutenues. Dans I'affirmative, quels ont été les résultats et qui était le décisionnaire? ! Convention de représentation. Dans I'affirmative, quels ont été les résultats et qui était le représentant?

PARTIE B : RENSEIGNEMENTS SUR LES MEMBRES DE LA FAMILLE DE L'ADULTE l. Fournir le nom de l'époux(se), du conjoint en union libre, ou de tout autre conjoint, si la personne est toujours vivante. (lnclure les noms supplémenta¡res sur des feuilles séparées si nécessaire) : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) 2.

Enfants et beaux-enfants (si toujours vivants) (énumérer par ordre de naissance, avec le nom, I'adresse et la date de naissance) : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (code postal) (date de naissance)(nom de famille) (prénom) (adresse) Page 4 de 20

3, Fournir le nom et I'adresse des parents de I'adulte (si toujours vivants) : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) Frères et sæurs de I'adulte (si toujours vivants) : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) Nom de toute autre

partie intéressée, le cas échéant : (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (nom de famille) (prénom) (adresse) (code postal) (date de naissance) (code postal) (date de naissance)(nom de famille) (prénom) (adresse) Page 5 de 20

PARTIE C: PLAN DE GESTION ET CIRCONSTANCES DE NATURE FINANCIÈRE REVENUS 1. Est-ce que I'adulte reçoit des revenus d'une pension ou des prestations d'aide sociale?

Dans I'affirmative, cocher la provenance du revenu et inscrire la valeur mensuelle approximative, si vous la connaissez. tr nnnnn nnn Sécurité de la vieillesse Régime de pension du Canada Prestation au survivant, Régime de pension du Canada Prestation d'invalidité, Régime de pension du Canada Autres pensions d'invalidité Commission canadienne des pensions (Pension des Anciens Combattants) Avantages sociaux pour les aînés Aide sociale du Yukon Autres pensions de retraite $ $ $ $ $ TOTAL DES REVENUS DE PENSIONS ET D'AIDE SOCIALE : $ 2. Est-ce que I'adulte reçoit d'autres revenus réguliers?

Dans I'affirmative, cocher la source du revenu et inscrire la valeur mensuelle approximative, si vous Ia connaissez. n Revenu d'emploi . Nom de I'employeur n Revenu de travailleur autonome Nom de I'entreprise n Autre : lndiquer la source du revenu, y compris les revenus de placement. $TOTAL DES AUTRES REVENUS Page 6 de 20

DÉPENSES 3. Veuillez énumérer les dépenses mensuelles de I'adulte incapable : ! Logis Loyer/Hypothèque Taxes Assurance-maison Chauffage Électricité Téléphone Câble Autres $ $ vi. vii. viii. $ $ $ $ $ s Nourriture, provision, etc. Assurance maladie et médicale Dettes i. Cartes de crédit ii. Prêts iii. Marge de crédit iv. Paiement pour véhicule automobile V. n Autres DÉPENSES MENSUELLES TOTALES (

a) Est-ce que certains des paiements énumérés ci-dessus vous procurent un avantage financier, de façon directe ou indirecte, ou en procurent à une personne qui habite avec vous ou avec qui vous avez un lien de parenté? Le cas échéant, veuillez expliquer pourquoi ces paiements sont appropriés et nécessaires. i. ii. i¡i. iv. $ $ $ $ $ $ $ $ $ n tr n Autres $ Page 7 de 20

(

b) Est-ce que des augmentations ou des diminutions importantes des dépenses ci-dessus sont à prévoir, ou est-ce que d'autres dépenses sont susceptibles de s'y ajouter? Le cas échéant, veuillez expliquer. (

c) Est-ce que les dépenses ci-dessus vont répondre adéquatement aux besoins personnels et maximiser la jouissance de vie de la personne pour qui une requête de tutelle a été déposée? n ou¡ I Non. Le cas échéant, veuillez expliquer. (

d) Si vous prévoyez offrir des cadeaux, des prêts ou des dons à des ceuvres de bienfaisance, veuillez expliquer la nature de ces paiements et les motifs les justifiant. (

e) Si des paiements doivent être versés à des personnes à charge ou à leur avantage, veuillez donner des renseignements sur la nature de ces paiements et leur justification. (

f) Est-ce qu'il y a des dépenses recommandées par d'autres personnes que vous ne prévoyez pas faire? Le cas échéant, veuillez expliquer. Page I de 20

ACTIF 4. Veuillez donner une valeur estimative de tous les biens réels appartenant à l'adulte. n Résidencepersonnelle n Propriété(s)locative(

s) n Propriété(

s) de loisirs n Véhicule(

s) n Véhicule(

s) de loisirs n Bijoux et objets de valeur n Comptes débiteurs n Autres (veuillez préciser) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $VALEUR TOTALE DES BIENS 5. L'adulte a-t-il des placements? Le cas échéant, veuillez élaborer et donner la valeur estimative. ! Actions n obligations ! Obligations d'épargne du Canada n Certificats de placement garantis n Dépôts à terme n Fonds communs de placement n Régime enregistré d'épargne-retraite (REÉR) ! Fonds en placement enregistrés VALEUR TOTALE DES PLACEMENTS 6. Est-ce que I'adulte possède des meubles ou des effets personnels? Le cas échéant, veuillez fournir une courte description et indiquer tout objet ayant une valeur de plus de 2 000 $. $ $ $ $ $ $ $ $ $ Page I de 20

8. Est-ce que l'adulte possède des intérêts dans des biens ou des fiducies ? Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements. Est-ce que I'adulte a rempli des déclarations de revenus? Le cas échéant, indiquer I'année de la dernière déclaration et Ie nom de la personne qui I'a remplie, si son nom est connu. 9. Est-ce que I'adulte a des personnes à charge? Le cas échéant, donner leur nom et fournir les renseignements concernant des paiements réguliers qui leur sont versés. l0.Est-ce que I'adulte a un testament? Le cas échéant, où se trouve la copie originale? Page l0 de 20

11. Est-ce que I'adulte est

partie à une instance juridique en cours ? Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements. 12. Est-ce que des intérêts commerciaux ou d'autres questions demandent de l'attention si vous êtes nommé tuteur pour des décisions de nature financière? Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements. 13. ldentifiez les sources des connaissances, des renseignements et des croyances que possède le requérant et fournissez tout autre renseignement qui viendrait appuyer l'exactitude et la fiabilité des renseignements ci-dessus.

PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prise de décisions concernant des questions de nature financière dans votre requête). lndiquer brièvement les moyens que vous prendrez pour recouvrer et sauvegarder le revenu de I'adulte, payer ses dépenses, gérer les propriétés ainsi que son actif et son passif si une ordonnance accordant une tutelle comprenant les pouvoirs de prendre des décisions de nature financière est rendue. Page 11 de 20

PARTIE D : CIRGONSTANCES TOUCHANT LES SOINS PERSONNELS ET PLAN DE GESTION 3.1 Conditions de logement Où demeure I'adulte présentement? n Résidence privée Veuillez indiquer si d'autres personnes vivent avec l'adulte dans la résidence privée et leur lien avec lui. ! Foyerde groupe [ Établissement de soins prolongés I Autres - Veuillez préciser PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez décrire ce que vous prévoyez pour les trois prochaines années relativement aux conditions de logement de l'adulte. Si vous prévoyez modifier les modalités existantes, veuillez expliquer comment et pourquoi. Page 12 de 20

3.2 Modalités de travail Est-ce que I'adulte travaille présentement ? n ou¡ n ruon Le cas échéant, veuillez préciser, en incluant le nom et I'adresse de I'employeur, le type de travail effectué, les heures de travail, la durée des fonctions, etc. I PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez décrire ce que vous prévoyez pour les trois prochaines années relativement au travail de I'adulte. Si vous prévoyez modifier les modalités existantes, veuillez expliquer comment et pourquoi. Page 13 de 20

3.3 Éducation et formation L'adulte est-il actuellement inscrit à une formation pédagogique, professionnelle ou autre ? n Oui n ruon Dans I'affirmative, veuillez préciser PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez décrire ce que vous prévoyez pour les trois prochaines années relativement à l'éducation et la formation de I'adulte. Si vous prévoyez modifìer les modalités existantes, veuillez expliquer comment et pourquoi. 3.4.

Licences/Permis Esfce que I'adulte est titulaire de licences, de permis ou de toute autre autorisation requise par la loi? (Permis de conduire, licence professionnelle, etc.) fl Ou¡ n Non Dans I'affirmative, veuillez préciser Page 14 de 20

PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête) Veuillez décrire ce que vous prévoyez pour les trois prochaines années relativement aux licences, aux permis ou aux autres autor¡sations de I'adulte. Si vous prévoyez modifier les modalités existantes, veuillez expliquer comment et pourquoi. 3.5 Actions en justice Décrivez l'état actuel ou anticipé de toute action en justice à laquelle I'adulte est

partie (y compris des procédures en divorce, relatives à la garde et aux droits de visite, ou à I'adoption, des injonctions restrictives, des affaires criminelles ou des questions portant sur Ie logement). PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Si une action en justice est en cours, veuillez indiquer, à votre connaissance, les mesures qui ont été prises pour que I'adulte soit représenté par un avocat.

Lorsqu'un tuteur ayant le pouvoir de prendre des décisions de nature financière à été nommé ou qu'une procuration perpétuelle a été accordée, est-ce que I'adulte connaît I'existence de l'action en justice en cours ou anticipée? n Ou¡ ! Non Dans I'affirmative, veuillez décrire le rôle de I'adulte. Page 15 de 20

À votre connaissance, est-ce que des ordonnances ou des jugements visant l'adulte sont toujours en vigueur? n Ou¡ n Non Dans I'affirmative, veuillez préciser ou joindre des copies. Est-ce que I'adulte est en probation ou est-ce qu'il fait I'objet de procédures criminelles? ! Ou¡ n ¡¡on Dans I'affirmative, veuillez préciser. Veuillez décrire ce que vous prévoyez pour les 3 prochaines années relativement à ces questions et les motifs à l'appui. 3,6 Soins de santé (y compris les tra¡tements) Veuillez décrire l'état de santé actuel de I'adulte, y compris tout problème de santé pour lequel un traitement est donné ou envisagé. Page 16 de 20

veuillez décrire les instructions ou la volonté de I'adulte alors qu'il était capable que vous connaissez et qui touchent à ses préférences en matière de tiaitements de santé à recevoir. Joindre une copie de toute copie exprimant la volonté de I'adulte ou donnant ses instruct¡ons (par exemple, une directive préalable, un testament de vie, une procurat¡on pour les soins de santé, etc.) PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête).

Veuillez décrire ce que vous prévoyez à court terme (deux prochaines années) pour les décisions à prendre sur les soins de santé de l'adulte. PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez décrire ce vous prévoyez à long terme (six prochaines années) pour les décisions à prendre sur les soins de santé de I'adulte. veuillez décrire brièvement vos motifs justifiant ce qui est prévu à court et à long terme. Page 17 de 20

3.7 Actívitésquotidiennes Veuillez décrire les activités quotidiennes de I'adulte pour ce qui suit : ! Hygiène ! Régime alimentaire et habillement ! Rctivités sociales n Compagnons et amis (y compris les animaux de compagnie) PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez donner une description de ce qui est prévu pour les trois prochaines années relativement aux activités quotidiennes de I'adulte. Si vous prévoyez changer les modalités existantes, expliquer comment et pourquoi. Page 18 de 20

3.8 Personnes dont I'adulte a la charge ou dont il survient aux besoins L'adulte a{-il à charge ou subvient-il aux besoins d'enfants mineurs ou de toute autre personne? I ou¡ ! trton Dans I'affirmative, veuillez fournir le nom et l'âge de la personne dont l'adulte a la charge ou dont il subvient aux besoins. PLAN (Ne pas remplir si vous ne sollicitez pas de pouvoirs de prises de décisions dans votre requête). Veuillez décrire les mesures que vous prendrez pour continuer de subvenir aux besoins de ces personnes. 3.9 Obligation de respecter la volonté de I'adulte Autant que vous le savez, est-ce que I'adulte s'opposerait à une

partie du présent plan de tutelle ? n ou¡ ! tlon Veuillez préciser Page 19 de 20

3,10 Obligation de consulter l'adulte et de solliciter sa participation Veuillez décrire les moyens que vous allez prendre pour consulter I'adulte et solliciter sa participation relativement aux décisions sur les soins personnels. 3.11 Autresrenseignements Veuillez énumérer tout autre renseignement que vous détenez et que le tribunal devrait connaître dans le cadre du plan de tutelle pour I'adulte. ASSERMENTÉ devant moi dans la municipalité de ) ,) Dans le terr¡toire du Yukon, le _ jour ) ) Signature du requérant ----('norÐ @ ) Notaire dans et pour le territoire du Yukon Page 20 de 20

Formulaire 7 No de la C.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTIJ DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCIS/ONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y.2003, ch. 21 (la <Loi r), plus parliculìèrement I'ANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS/ONS LES CONCERNANT,

PARTIE 3, TIJTE|JRS NOMMÊ.S PAR LA COUR ß( pañie 3 Ð) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) PLAN DE TUTELLE PRÉLIMINAIRE Adresse

Form 8 S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECIS/ON MAKING, SUPPORTAND PROTECTION TO ADIJLTS ACT, S.Y. 2003, C.21 (lhe "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADIJLT PROTECTION AND DECISION MAKING ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIÁNS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) INVENTORY, ACCOUNT AND SUBSEQUENT GUARDIAN PLAN (Attach additional page is more space is needed) NOTE: Within 6 months after a principal guardian is appointed to manage any financial affairs of the adult, he or she must file an lnventory, Account and Subsequent Guardianship Plan (Form 8), unless the court otherwise orders.

You do not need to fill in sections of this form marked "plan" for financial powers not granted in the guardianship order. to the best of my knowledge and belief, (name of applicant) the assets, liabilities, income and expenditures of (full name of adult) at this date are stated below. My plans for managing them and the reasons for these plans are as follows: A. I, Page 1 of 26

Complete the parts below that apply to the finances of the adult. Attach additional pages if the space below is insufficient. Where a part does not apply, write "None" in the space provided. B. REALPROPERWANDMARKETVALUE: Description of property or properties: Estimated Market Value Personal Residence-Street Address $ Rental Property(s)-Street Address $ Recreational Property-Street Address $ Vehicle(

s) Year_ Make _ Model - Vehicle ldentification Number $ Year _ Make _ Model - Vehicle ldentification Number s Year_ Make _ Model - Vehicle ldentification Number $ Page 2 of 26

Description of property or properties: Estimated Market Value Recreational Vehicle(

s) Year_ Make _ Model - Vehicle ldentification Number $ Year_ Make _ Model - Vehicle ldentification Number $ Firearms Make Model _ Serial Number $ Make Model Serial Number $ Make Model _ Serial Number s Other, including mining claims, boats, motors, chain saws, utility trailers etc. (please be specific) s $ $ $ TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 2 AND 3 $ PLAN: For each of the above noted properties and assets indicate your plans for management. Page 3 of 26

C. HOUSEHOLD /PERSONAL EFFECTS AND APPROXIMATE VALUE: Item Particulars Estimated Current Market Value Furniture $ $ $ $ $ Electronics $ s $ s Appliances $ $ s $ Dishes/Towels/Bedding $ $ $ $ Page 4 of 26

Item Particulars Estimated Current Market Value Clothing $ s $ $ $ s Other (e.9. Books) $ $ $ $ TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 4 AND 5 $ PLAN: Explain your management plans for these items Page 5 of 26

D. VALUABLES: Item Particulars Estimated Current Market Value Antiques $ $ $ $ Art $ s $ $ Collectibles s $ s $ Jewelry $ $ s $ $ Page 6 of 26

Item Particulars Estimated Current Market Value Safety Deposit Box ltems list contents and aoorox. value Name and Address of Bank s $ $ $ $ $ $ $ s TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 6 AND 7 $ PLAN: Explain your management plan for these items. PageT of 26

Gategory (State whether Savinos or Chequinq' lnstitution Name & Address Account Number Current Amount or Value Account: s $ $ Account: $ $ $ Account: $ $ $ TOTAL VALUE OF ABOVE $ E. BANK ACCOUNTS (include name and address of a joint account holder): PLAN: Explain your management plans for the Bank Accounts described above (e.9., close current accounts and consolidate in a trust account, deposit cash, maintain savings plans etc), and your reasons for these plans. Page I of 26

F. SECURITIES AND INVESTMENTS: Category Held By Description lndicate name and address of beneficiarv where aoprooriate Estimated Curren' Market Value Stocks $ s $ Bonds s $ $ $ Canada Saving Bonds $ $ $ $ $ Guaranteed lnvestment Certificates $ s $ Page 9 of 26

lndicate name and address of Page 10 of 26

Category Held By Description lndicate name and address of beneficiarv where appropriate Estimated Gurrent Market Value Registered Pension Plan s $ $ $ Life lnsurance $ s $ $ Other $ $ $ $ TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 9, IO AND 11 $ PLAN: Explain your management plans with respect to the above-noted securities and investments (e.g. maintain in current form, renew as required, etc.) and your reasons for these plans. Page 11 of 26

Particulars Amount s $ $ s $ TOTAL VALUE $ G. DEBTS OWING TO ADULT PLAN: Explain your management plans regarding collection of the above-noted debts and your reasons for these plans. Page 12 ot 26

Name of Firm or Company lnterest Estimated Gurrent Value $ $ $ $ s $ TOTAL VALUE $ H. BUSINESS INTERESTS: PLAN: Explain your management plans regarding the above-noted business interests and your reasons for these plans. Page 13of26

Category Particulars Estimated Current Market Value $ $ $ $ $ TOTAL VALUE $ I. OTHER PROPERTY: (Show any other property owned, leased or under agreement for sale by the adult.) PLAN: Explain your management plans for the property described above and the reasons for these plans. Page 14 of 26

J. LIABILITIES: (List the debts owed by the adult including personal loans, credit card balances, income tax owino, etc. Address of Mortgaged Property Mortgages Holder of Mortgage Name and Address of Lender(s)Type of Loan Name and Address of lnstitution(

s) Credit Cards Type of Credit Card Page 15 of 26

$ $ $ $ $ $ Outstanding Bills Type of Bill Name and Address of Creditor(s) $ $ $ $ s $ $ $ $ $ lncome Tax Owing Year(s) $ $ $ $ $ $ $ s Property Taxes Owing Year(

s) Property Description $ $ $ s $ $ Page 16 of 26

Other (Please state particulars) s $ $ $ s s $ $ $ $ s $ $ $ $ $ TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 15,16 AND 17 $ s PLAN: Explain your management plans with respect to these liabilities and the reasons for these plans. Page 17 of 26

Type of lncome Particulars Approximate Annual Amount Old Aoe Securitv $ Canada Retirement Pension Plan $ Canada Pension Survivor's Benefit $ Canada Pension Disability Pension $ Canada Pension Commission (Veteran Affairs Pension) $ Other Retirement Pension $ Other Disability Pension $ Elder's Benefits $ Yukon Social Assistance s Emolovment lncome s Self Emplovmenl $ Business $ Rental $ Other $ TOTAL VALUE OF ABOVE $ K. INGOME: PLAN: Explain your management plans for the collection and deposit of the income described above. Page 18 of 26

Expense Particulars Approximate Annual Amount Residential $ s s Utilities s $ $ Property Maintenance s $ $ Recreational/ Entertainment $ $ $ Travel $ $ $ Personal Care $ s $ L. EXPENSES (Describe the expenses calculated on an annual basis, which you anticipate will be required to be made on behalf of the adult) Page 19 of 26

Support for Dependants $ $ $ Gifts $ $ $ Loans $ $ $ Charitable Donations $ $ $ Other $ $ $ $ $ $ $ TOTAL VALUE OF ITEMS ON PAGES 19 AND 20 $ Page 20 of 26

L. (

a) EXPENSES Continued. Are any of the payments listed in

Section L of direct or indirect financial benefit to you, a person you live with or to whom you are related? lf so, please explain why these payments are necessary and appropriate. (

b) Are any significant increases or decreases in the expenditures in

Section L anticipated, or are any additional expenditures likely? lf so, please explain. Will the expenditures listed in

Section L adequately meet the personal needs and maximize the enjoyment of life of the person for whom guardianship is sought? n Yes n no. lt not, please explain. (

c) Page 21 of 26

lf you are planning to make gifts, loans or charitable donations, please explain the reasons why you believe these expenditures are appropriate. (

e) lf payments are required to, or on behalf of dependants, please provide details about the nature of these payments and the reasons for them. Are there any expenditures which others have recommended which you are not planning to make? ls so, please explain. Page 22 oÍ 26

Nature of Leoal Proceedinqs Court Location File/Docket Number Status of Proceedinos M. LEGAL PROCEEDINGS (ldentify any current legal proceedings to which the adult is a party including any civil or criminal proceedings.): PLAN: (

a) Please explain your plans in respect of these proceedings. (

b) Do you anticipate that legal proceedings may need to be commenced or defended on the person's behalf in respect of his or her property? lf so, please explain. (

c) What arrangements for legal representation of the adult have been made or do you propose? Page 23 ot 26

(

d) Are you aware of any existing court orders or judgments which are relevant to the management of the person's property? n Yes n ¡lo lf yes, describe or attach copies. N. ADDITIONALINFORMATION: (

a) I have consulted with the adult in making this plan. (check one) ! ves n ¡¡o Please provide details. (

b) I have consulted with the following other people in preparing this plan: Page 24 of 26

(

c) To the best of my knowledge, the aduli would not object to any aspect of this management plan. (check one) Yes, would object I No, would not object ! Please explain. (

d) I am aware of my duty to encourage the participation of the adult in decisions I may make and may consult with supportative family and friends and caregivers. My plans to do so are as follows: (briefly describe) (

e) As guardian of the property, I am required to make reasonable efforts to determ¡ne whether the adult has a will. I am entitled to obtain a copy of the incapable adult's will and determine the provisions of the will. My plans to do so are as follows: Page 25 of 26

I am aware that

Section 43(3) of the Decision Making, Suppoft and Protectìon to Adults Act states: "A guardian must not dispose of property other than money that the guardian knows is subject to a specific testamentary gift in the adult's will unless it is necessary to do so to comply with the guardian's duties." SWORN before me at the City of ) ì in the Yukon Territory on the day of ) ) APPlicant's Signature (month) (year) II A Notary Public in and for the Yukon Territory Page 26 of 26

Form I S.C. No. SUPREME COURT OF YUKON PURSUANT TO THE DECISION MAKING, SUPPORT AND PROTECTION TO ADTJLTS ACT, 5.Y.2003, C.21 (Ihe "Act"); specifically

SCHEDULE A, THE ADIJLT PROTECTION AND DECISION MAKNG ACT,

PART 3, COURT APPOINTED GUARDIANS ("Part 3") IN THE MATTER OF THE APPLICATION FOR GUARDIANSHIP OF (name of adult) also known as, (if applicable) INVENTORY, ACCOUNT AND SUBSEQUENT GUARDIAN PLAN Address

Formulaire B No de la C.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTU DE LA

LOI SUR LA PRISE DE DÉCISIONS, LE SOUTIEN ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (la < Loi >), plus particulièrement IANNEXE A, LA LOl SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PR/SE DE DÉcls/oNs tEs coNcERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS N)MMÊS PAR LA coUR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REOUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) INVENTAIRE, RELEVÉ ET PLAN DE TUTELLE ULTÉREUR (Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire) REMARQUE : Au plus tard six mois après sa nomination pour la gestion de toute affaire financière de I'adulte, le tuteur principal doit déposer un inventaire, un relevé et un plan de tutelle ultérieur (Formulaire 8), à moins que le tribunal n'en décide autrement.

Vous n'avez pas à rempl¡r les parties de la présente formule marquées < Plan de pouvoirs financiers qui ne sont pas accordés par l'ordonnance de tutelle >. A. Je, autant que je sache et au meilleur de ma croyance déclare que, (nom du requérant) I'actif, le passif, les revenus et les dépenses de (nom au complet de I'adulte) à ce jour sont énumérés ci-dessous. Mon plan pour leur gestion, ainsi que les motifs à I'appui sont les suivants : Page I de 26

Remplissez les parties ci-dessous qui s'appliquent aux finances de I'adulte. Joindre des pages si l'espace est insuffisant. Si une

partie ne s'applique pas, inscrivez < Sans objet > dans I'espace prévu. B. BIENS RÉELS ET VALEUR MARCHANDE : Description du ou des biens : Valeur marchande estimative Résidence personnelle-Adresse municipale $ Propriété locative -Ad resse municipale $ Propriété de loisirs - Adresse municipale $ Véhicule(

s) Année _ Marque Modèle Numéro d'identification du véhicule $ Année_ Marque Modèle _ Numéro d'identification du véhicule $ Année _ Marque Modèle Numéro d'identification du véhicule $ Page 2 de 26

Véhicule(

s) de loisirs Année _ Marque Modèle Numéro d'identification du véhicule $ Année _ Marque Modèle- Numéro d'identification du véhicule $ Armes à feu Marque Modèle Numéro d'identif ication du véhicule $ Marque Modèle Numéro d'identifìcation du véhicule $ Marque Modèle Numéro d'identification du véhicule $ Autres, y compris des claims miniers, des bateaux, des moteurs, des scies à chaîne, des remorques d'utilité générale, etc. (Veuillez préciser) $ $ s s VALEUR TOTALE DES ARTICLES ÉruUTVIÉNÉS AUX PAGES 2 ET 3 $ PLAN: Pour chacune des propriété et chacun des biens ci-dessus mentionnés, prière d'indiquer votre plan de gestion. Page 3 de 26

C. EFFETS MOBILIERS ET PERSONNELS ET LEUR VALEUR ESTIMATIVE :

Article Description Valeur marchande estimative à ce iour Meubles $ $ $ $ $ Biens électroniques $ $ $ $ Appareils électroménagers $ $ $ $ Vaisselle/serviettes/ articles de literie $ $ $ $ Page 4 de 26

Article Description Valeur marchande estimative à ce iour Vêtements $ $ $ $ $ $ Autres (p.ex. livres) $ $ $ s VALEUR TOTALE DES ARTICLES ÉI.¡UTUÉNÉS AUX PAGES 4 ET5 $ PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour ces articles. Page 5 de 26

D, OBJETS DEVALEUR:

Article Description Valeur marchande estimative à ce iour Antiquités $ s $ $ Objets d'art $ $ $ $ Objets de collection $ $ $ $ Bijoux $ $ $ s $ Page 6 de 26

Article Description Valeur marchande estimative à ce iour Articles dans un coffre bancaire - Énumérez le contenu et la valeur estimative Nom et adresse de la banque $ $ $ $ $ $ $ $ $ VALEUR TOTALE DES ARTICLES ÉruUTUIÉNÉS AUX PAGES 6 ET; $ PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour ces articles. Page 7 de 26

Catégorie (chèques ou én¡rnnal lnstitution Nom et adresse Numéro de compte Valeur ou montant actuel Compte : $ s $ Compte : s $ $ Compte: $ $ $ VALEUR TOTALE DES BIENS É¡IUMÉNÉS CI-DESSUS $ E. COMPTES BANCAIRES (lndiquer le nom et I'adresse de toute personne qui détient un compte conjoint) : PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour les comptes bancaires mentionnés ci-dessus (p. ex. fermer les comptes courants et les consolider dans un compte en fiducie, faire des dépôts en espèces, tenir les plans d'épargne, etc.) et les motifs à l'appui de ce plan. Page I de 26

F. VALEURS MOBILIERES ET PLACEMENTS : Catégorie Detenu par Description lndiquer le nom et I'adresse du bénéficiaire, s'if ya lieu valeur marchande estimative à ce iour Actions s $ $ Obligations $ $ s s Obligatíons d'épargne du Canada $ $ $ $ $ Certificats de placement garantis $ $ $ Page 9 de 26

Catégorie Détenu par Descriptíon lndiquer le nom et I'adresse du bénéficiaire, s'il y a lieu Valeur marchande estimative à ce iour Dépôts à terme $ $ $ $ Fonds communs De placement $ $ s s Régime enregistré d'épargne-retraite (REÉR) $ $ $ $ Fonds en placement enregistrés $ $ $ Page l0 de 26

Catégorie Détenu par Description lndiquer le nom et I'adresse du bénéficiaire, s'il ya lieu Valeur marchande estimative à ce iour Régime de retraite agréé $ $ $ $ Assurance-vie $ $ $ $ Autres $ $ $ $ VALEUR TOTALE DES BIENS ÉruUTUÉNÉS AUX PAGES 9, 1O ET 1I $ PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour les valeurs mobilières et les placements mentionnés ci-dessus (p. ex. : les tenir à jour, les renouveler s'il y a lieu, etc.) et les motifs à l'appui de ce plan. Page 11 de 26

Description Montant $ $ $ $ $ VALEUR TOTALE $ G. CRÉANCES EXIGIBLES DE L'ADULTE PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour recouvrer les créances mentionnées ci-dessus et les motifs à l'appui ce plan. Page 12 de 26

Nom de I'entreprise ou de la société lntérêt Valeur estimative actuelle $ s $ $ $ $ VALEUR TOTALE $ H. tNTÉRÊTS GOMMERCIAUX : PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour les intérêts commerciaux mentionnés ci-dessus et les motifs à I'appui de ce plan. Page 13 de 26

CatégorÍe Description Valeur marchande estimative à ce iour $ $ $ $ $ VALEUR TOTALE $ I, AUTRES PROPRIETES: (Veuillez indiquer toute autre propriété dont l'adulte est propriétaire, qu'il loue ou qui fait I'objet d'une convention d'achat-vente). PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour les propriétés mentionnées ci-dessus et les motifs à I'appui de ce plan. Page 14 de 26

Description de la dette Hypothèques Prêteur sur hypothèques Adresse de la propriété hypothéquée Prêts Type de prêt Nom et adresse du prêteur Type de carte de crédit Nom et adresse de I'institution J. PASSIF: (Veuillez indiquer les dettes de I'adulte, y compris les prêts personnels, le solde des cartes de crédit. les factures i sur le revenu à oaver. etc. Page 15 de 26

Factures impayées Type de facture Nom et adresse des créanciers sur le revenu impayés - année(

s) Description de la propriété lmpôts fonciers impayés - année(

s) Page 16 de 26

Autres (Veuillez préciser) $ $ $ $ s $ s $ $ $ $ $ $ $ $ s VALEUR TOTALE DES ARTICLES ÉNUMÉRÉS AU) PAGES I5. 16 ET 1'i $ $ PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour les éléments de passif mentionnés ci-dessus et les motifs à I'appui de ce plan. Page17 de26

Type de revenu Description Montant annuel estimatif Sécurité de la vieillesse $ Réoime de oension du Canada $ Prestation au survivant, Réoime de oension du Canada $ Prestation d'invalidité, Régime de pension du Canada $ Commission canadienne des pensions (Pension des Anciens Combattants) s Autres pensions de retraite $ Autres oensions d'invalidité $ Avantages sociaux pour les aînóq s Aide sociale du Yukon $ Revenu d'emoloi $ Travail autonome $ Commerces $ Location s Autres s VALtsUK I U I ALE Uts,I' M(JN I AN Iì' tsNuMtsKtss CI-DESSUS $ K- REVENU: PLAN: Veuillez décrire votre plan de gestion pour récupérer et déposer les revenus mentionnés ci- dessus et les motifs à l'appui de ce plan.

Page 1B de 26

L. DÉPENSES (Veuillez décrire les dépenses estimatives sur une base annuelle qui selon vous devront être faites au nom de I'adulte.) : Dépenses Description Montant annuel estimatif Résidentiel $ $ $ Services publics $ $ $ Entretien des biens $ $ $ Loisirs et divertissements $ $ $ Voyages s $ $ Soins personnels $ $ $ Page 19 de 26

Soutien pour personnes à charge $ $ $ Cadeaux $ $ $ Prêts $ $ $ Dons de bienfaisance $ $ $ Autres $ $ $ s $ $ $ VALEUR TOTALE DES BIENS É¡¡UMÉNÉS AUX PAGES 19 ET 20 $ Page 20 de 26

L, (

a) DÉPENSES, SUitE Si des paiements énumérés à la

partie L vous avantagent financièrement, de façon directe ou indirecte, ou avantagent une personne qui habite avec vous ou avec qui vous avez un lien de parenté, veuillez expliquer pourquoi ces paiements sont appropriés et nécessaires. Est-ce que des augmentations ou des diminutions notables des dépenses énumérées à la

partie L sont à prévoir ou est-ce que de nouvelles dépenses sont susceptibles de venir s'y ajouter. Le cas échéant, veuillez expliquer. Est-ce que les dépenses énumérées à la

partie L vont répondre aux besoins personnels et maximiser la jouissance de la vie de la personne pour qui une requête de tutelle a été déposée? n Ou¡ ! trton. Dans la négative, veuillez expliquer. (b) (

c) Page 21 de 26

Si vous prévoyez offrir des cadeaux ou accorder des prêts ou des dons aux ceuvres de bienfaisance, veuillez expliquer pourquoi vous pensez que ces dépenses sont appropriées. (

e) Si des paiements doivent être versés à des personnes à charge ou à leur avantage, veuillez donner des renseignements sur la nature des paiements et sur leur justification. Est-ce que d'autres dépenses sont recommandées par d'autres personnes et que vous ne prévoyez pas les faire? Le cas échéant, veuillez donner des explications. Page 22 de 26

M. ACTIONS EN JUSTICE (Veuillez énumérer les actions en justice qui sont en cours dans lesquelles I'adulte est une partie, y compris toute instance civile ou criminelle.) : Nature de I'instance en iustice Emplacement du tribunal Numéro de dossier Etat de l'instance PLAN: (

a) Veuillez expliquer votre plan relativement à ces actions. (

b) Eslce que vous prévoyez que des act¡ons en justice devront être intentées ou qu'il est approprié de présenter une défense? Le cas échéant, veuillez expliquer. (

c) Quelles sont les mesures qui ont été prises afin que I'adulte soit représenté par avocat ou que vous proposez? Page 23 de 26

(

d) Est-ce que vous savez si un tribunal a émis une ordonnance ou rendu un jugement qui pourrait s'appliquer à la gestion des biens de la personne? n Ou¡ ! Non Dans I'affirmative, veuillez décrire ou joindre des copies. N. RENSEIGNEMENTSSUPPLÉMENTAIRES: (

a) J'ai consulté I'adulte pour établir le présent plan. (cocher I'un ou I'auke) n ou¡ n Non Veuillez préciser. (

b) J'ai consulté les personnes suivantes pour établir le présent plan : Page 24 de 26

(

c) Autant que je sache, I'adulte ne s'opposerait pas à toute disposition du présent plan de gestion. (cocher l'un ou l'autre) Oui, il s'opposerait n Non, il ne s'opposerait pas ! Veuillez expliquer. (

d) Je comprends qu'il est de mon devoir d'encourager la participation de l'adulte dans les décisions que j'aurai à prendre et que je peux consulter les membres de sa famille, ses amis et les fournisseurs de soins qui le soutiennent : (décrivez brièvement) (

e) Je comprends qu'à

titre de tuteur aux biens, je dois déployer tous les efforts nécessaires pour déterminer si I'adulte a rédigé un testament et pour, le cas échéant, en connaître les dispositions. J'ai le droit d'obtenir le testament de la personne incapable. Voici mon plan afin d'y arriver : Page 25 de 26

Je comprends que I'article 43(3) de I'annexe A de la Lol sur la prise de décisions, Ie soutien et la protect¡on des adulfes énonce ce qui suit : < Un tuteur ne doit pas aliéner de biens autres que les fonds dont il sait qu'ils font l'objet d'une donation testamentaire spécifìque dans le testament de l'adulte, à moins qu'il ne soit nécessaire de le faire pour se conformer aux obligations du tuteur. > ASSERMENTÉ devant moi dans la municipalité de ) ,) Dans le territoire du Yukon, le jour ) Notaire dans et pour le territoire du Yukon ) Signature du requérant ) ) (mois) (anné

e) Page 26 de 26

Formulaire 8 No de la c.S. COUR SUPRÊME DU YUKON EN VERTIJ DE LA LOISUR LA PRISE DE DÉ,C/S/ONS, LE SO{JTE]N ET LA PROTECTION DES ADULTES, L.Y. 2003, ch. 21 (a <Loi >), plus pañiculièrement TANNEXE A, LA

LOI SUR LA PROTECTION DES ADULTES ET LA PRISE DE DÉCIS/ONS LES CONCERNANT,

PARTIE 3, TUTEURS NOMMES PAR LA COIJR (<

partie 3 >) DANS L'AFFAIRE D'UNE REQUÊTE POUR LA TUTELLE DE (nom de I'adulte) connu également sous le nom de : (s'il y a lieu) INVENTAIRE, RELEVÉ ET PLAN DE TUTELLE ULTÉREUR Adresse

Document details

Collection	Yukon — Regulations
Citation	oic2009 024
Type	regulation
Volume / chapter	oic2009 024
Language	en
Format	pdf
Source	TERRITORIAL
Identifier	f88d2b5641a4dc3c66f268fd13c27f84c3401128

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