MELROSE DR., VISTA, CA SOUTH COUNTY DIVISION, 500 3RD AVE., CHULA VISTA, CA FOR COURT USE ONLY PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA DEFENDANT CIVIL ASSESSMENT GOOD CAUSE STATEMENT FAILURE TO APPEAR OR PAY (DECLARACIÓN DE MOTIVO VÁLIDO PARA IMPONER UN CÁLCULO CIVIL- FALTA DE COMPARECER ANTE EL TRIBUNAL, FALTA DE PAGAR) CASE NUMBER Print all information clearly and attach documentation to support the explanation/Escriba toda la información claramente en letra de molde y adjunte la documentación en apoyo a la explicación.

Today’s Date/Fecha: Date 20-Day Notice Mailed/Fecha en la que se le mando la Notificación de Días: Name/Nombre: Case Number/Número del Caso: Address/Domicilio: Tele. No./Numero de Teléfono: Driver License #/Número de Licencia de Manejo: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Explain why you did not appear or pay on time (attach supporting documentation)/Explique porque no se presento o pago a tiempo.

Incluya documentación que apoye su declaración: I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE STATE OF CALIFORNIA THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT/DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO SEGUN LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFRONIA QUE LO ANTEDICHO ES VERDADERO Y CORRECTO A MI MAYOR SABER Y ENTENDER. Date/Fecha: Signature/Firma