2010 QCCQ 12091, 2010 QCCQ 12091

Vallée c. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie 2010 QCCQ 12091 COUR DU QUÉBEC « Division des petites créances » CANADA PROVINCE DE QUÉBEC DISTRICT DE HULL LOCALITÉ DE GATINEAU « Chambre civile » N° : 550-32-017119-089 DATE : 20 décembre 2010 ______________________________________________________________________ SOUS LA PRÉSIDENCE DE L’HONORABLE RICHARD LAFLAMME, J.C.Q. ______________________________________________________________________ LOYS VALLÉE […] Gatineau (Québec) […]

Partie demanderesse c. SUN LIFE DU CANADA COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE 31-99, rue Bank Ottawa (Ontario) KlP 5A3 et ADMINISTRATION DU REGIME DES SOINS DE SANTE RSSFP 100, rue Sparks, suite 1010 Ottawa (Ontario) K1P 5B7

Partie défenderesse ______________________________________________________________________ JUGEMENT ______________________________________________________________________ [ 1 ] Le demandeur réclame aux défenderesses la somme de 6 100 $ à

titre de remboursement pour des frais dentaires dispensés à son fils. Il fonde sa réclamation sur le contrat d'assurance qui le liait à la compagnie Sun Life du Canada et l'Adminis-tration du régime des soins de santé de la fonction publique (ci-après ARSSFP). [ 2 ] Les défenderesses contestent la réclamation. Sun Life plaide que les frais réclamés ne sont pas couverts par le contrat d'assurance. Au surplus, elle ne fait qu'administrer le contrat d'assurance. C'est l'ARSSFP qui a l'entière responsabilité de régler les demandes de remboursement.

Quant à l'Administration du régime des soins de santé de la fonction publique, elle adopte la même position et ajoute qu'elle n'intervient que lorsqu'un bénéficiaire fait appel de la décision de l'assureur. Sun Life doit rendre compte à l'ARSSFP. I. LES FAITS [ 3 ] Le demandeur est membre de la fonction publique du Canada et détient à ce

titre une assurance collective de services et de soins de santé. Une assurance-dentaire complète son plan d'assurance. [ 4 ] Le ou vers le 8 septembre 2004, le fils du demandeur subit un accident de vélo. Une de ses incisives se détache et nécessite un repositionnement. Le Dr Jacobsen traite l'enfant. Il effectue un suivi pendant 2 mois. Il ne revoit pas le jeune patient par la suite [1] . À cette époque, le demandeur posséde une assurance dentaire supplémentaire avec la Great West.

Celle-ci rembourse les honoraires professionnels du Dr Jacobsen, soit 243 $. [ 5 ] En 2007, le demandeur produit une nouvelle réclamation. Il prétend que la dent de son fils ne s'est pas replacée comme elle se devait. Une consultation auprès du Dr Eric Fortier, orthodontiste, révèle que l'enfant a besoin d'un traitement d'orthodontie. L'estimation du dentiste établit le coût du traitement à 6 130 $. Les coûts se sont finalement limités à 6 100$. Une lettre du dentiste décrit comme suit le traitement dispensé : Nous avons procédé à une première phase de traitement limité en 2006.

En date du 6 novembre 2007, nous avons débuté un traitement d'orthodontie majeur. L'objectif de ce traitement majeur était de terminer la correction de l'alignement dentaire et de la malocclusion. [2] [ 6 ] Le dentiste ne fournit aucune précision quant à la cause du traitement ni d'indication si le traitement est en lien avec l'accident survenu trois ans plus tôt. Le formulaire d'informations générales des spécialistes en orthodontie joint à l'estimation du dentiste décrit ainsi le ''problème orthodontique'' :

Mauvaise relation dentaire sévère. Mauvaise relation des maxillaires sévères. [ 7 ] Le demandeur témoigne que le traitement est effectué sur les deux mâchoires et non seulement sur la mâchoire de la dent atteinte en 2004. Il est néanmoins prêt à accepter une

partie des coûts, si son fils a reçu un bénéfice additionnel de ce fait. Mais il insiste sur le fait que le traitement visait à replacer la dent et non à des fins esthétiques. Une photographie pré-traitement démontre bien que la dent accidentée n'est pas alignée avec les autres. [ 8 ] Le 10 août 2007, le demandeur soumet une réclamation à Sun Life afin d'obtenir le remboursement des frais d'orthodontie. Le 27 août 2007, Sun Life refuse la réclamation au motif que les frais réclamés ne sont pas admissibles en vertu du programme.

Le demandeur croit que la compagnie d'assurance s'est méprise dans son analyse de la réclamation puisqu'elle évoque ''que les dents doivent avoir fait irruptions au moment de l'accident pour être considérées sous la couverture dentaire de votre régime médicale. Orthodontie'' [3] . Le 5 octobre suivant, le demandeur lui envoie une copie de l'accusé de réception d'une demande de prestation de 2004 qui confirme le paiement par la compagnie en 2004. Cette dernière informe le demandeur qu'il devra se soumettre à la procédure d'appel.

Malgré ce refus, le demandeur procède à la phase II du traitement. [ 9 ] Le demandeur loge un appel auprès de l'ARSSFP le 26 novembre 2007. Ce n'est que le 12 septembre 2008 que l'ARSSFP l'informe que son appel est rejeté arguant que le traitement d'orthodontie n'était pas nécessaire suite à l'accident. [ 10 ] La représentante de Sun Life, Manon Leblanc, confirme que les frais déboursés suite à l'accident en 2004 étaient admissibles. Ils ont d'ailleurs été acquittés. Elle explique que lors de la nouvelle réclamation en 2007, Sun Life s'est interrogée sur la pertinence du traitement trois ans plus tard.

Le demandeur a fourni certaines explications, dont une qui concerne un accident à une dent en 1998. L'allusion à cet accident a pu confondre l'analyste et explique pourquoi il est question d'irruption de dents à la lettre de refus.

Malgré cette confusion, les deux incidents soumis par le demandeur ont été analysés afin de vérifier si les clauses du régime s'appliquent à l'un ou l'autre des incidents. La conclusion est négative.

Madame Leblanc se fonde sur la directive du Régime de soins de santé de la fonction publique du 1 er avril 2006 (ci-après ''la directive'') qui édicte ce qui suit : Les services d'un chirurgien-dentiste et les frais de prothèses dentaires nécessaires pour le traitement d'une fracture à la mâchoire ou de blessures accidentelles aux dents naturelles, si la fracture ou la blessure sont causées par un coup externe, violent et accidentel ou résultant d'un coup autre qu'un accident se produisant pendant que la personne se nettoie les dents, mastique ou mange, à condition que le traitement soit donné dans les 12 mois suivant l'accident ou, dans le cas d'un enfant de moins de 17 ans, avant qu'il n'ait atteint l'âge de 18 ans.

Il n'est pas nécessaire d'obtenir une ordonnance médicale. Le délai prescrit peut-être prolongé si, de l'avis de l'administrateur, le traitement n'aurait pas pu être dispensé pendant cette période. [4] [ 11 ] Bref, pour la compagnie d'assurance, tant le demandeur que le dentiste n'ont pu établir le lien entre l'accident de 2004 et la nécessité du traitement en 2007. Si une telle relation avait été établie, la demande aurait été réévaluée et un dentiste consultant aurait participé à l'analyse.

Madame Leblanc plaide que le formulaire d'informations générales des spécialistes en orthodontie joint à l'estimation sème un doute sérieux quant à l'existence de quelconque lien entre l'accident et le traitement.

On y traite de mauvaise relation dentaire et des maxillaires. [ 12 ] De plus, les défenderesses attirent l'attention du Tribunal sur les dispositions de la directive qui traite de l'appel : Lorsque le souscripteur n'accepte pas une décision de l'administrateur et souhaite une révision de son dossier, il peut la demander aux fiduciaires, qui ont l'entière discrétion de prendre une décision tenant dûment compte des circonstances de l'affaire et des dispositions du Régime.

Cela dit, les souscripteurs devraient s'efforcer d'épuiser tous les recours avec l'administrateur avant d'en appeler aux fiduciaires, car ceux-ci se réservent le droit de refuser de revenir sur leur décision en cas d'appel. La procédure d'appel est le dernier niveau de révision du RSSFP. [ 13 ] Voilà essentiellement les faits pertinents soumis. II.

ANALYSE ET DISCUSSION [ 14 ] Il est utile de rappeler le principe énoncé aux articles 2803 et 2804 du Code civil du Québec qui prévoit que c elui qui veut faire valoir un droit doit prouver les faits qui soutiennent sa prétention, et ce, de façon prépondérante. [ 15 ] Il est indéniable que le fils du demandeur a subi un accident en septembre 2004 et qui a eu pour fâcheuse conséquence d'endommager une dent. Le demandeur était couvert par une assurance collective de services et de soins de santé. Il a déclaré le sinistre en temps utile. Voilà qu'il soumet une nouvelle réclamation plus de trois ans après l'accident.

Le libellé de la police permet un tel délai pourvu que le traitement soit dispensé avant que l'enfant atteigne sa majorité. [ 16 ] Une fois la réclamation soumise, le régime prévu à l'

article 2436 C.c.Q. s'applique : 2436 . L'assureur est tenu de payer les sommes assurées et les autres avantages prévus au contrat , suivant les conditions qui y sont fixées, dans les 30 jours suivant la réception de la justification requise pour le paiement. Toutefois, ce délai est de 60 jours lorsque l'assurance porte sur la maladie ou les accidents, à moins que l'assurance ne couvre la perte de revenus occasionnée par l'invalidité. (notre soulignement) [ 17 ] La jurisprudence a reconnu de façon constante qu'un assuré doit prouver que son état correspond à la garantie dont il prétend

bénéficier [5] . Le fait que le demandeur ait déjà obtenu une indemnisation en 2004 ne le dispense pas automatiquement de prouver la nécessité du traitement requis, à plus forte raison trois ans plus tard. L'obligation de paiement par l'assureur ne vaut que pour autant que la réclamation soit conforme aux sommes et avantages consentis au contrat. En l'espèce, le contrat ne souffre d'aucune ambiguïté. Seul les traitements nécessaires sont couverts et remboursés. Les explications fournies au soutien de sa demande auprès de l'assureur et du Régime étaient loin d'être suffisantes.

Il n'y a aucune preuve prépondérante de la nécessité du traitement. Le Tribunal n'a pas une connaissance judiciaire à cet égard. Il y a plus. En l'espèce, le traitement d'orthodontie ne se limite pas seulement à la mâchoire de la dent abîmée, mais bien aux deux mâchoires. En quoi était-ce nécessaire et en lien avec l'accident de 2004 ? Le Tribunal l'ignore et la preuve ne le démontre pas.

Le rapport de l'orthodontiste, tant dans le formulaire d'informations générales des spécialistes en orthodontie que dans sa courte lettre du 10 novembre 2010 [6] , ne permet pas de faire un lien entre l'accident survenu en 2004 et le traitement d'orthodontie prodigué en 2007. L'opinion du dentiste indique dans un formulaire que le problème orthodontique relève d'une «mauvaise relation dentaire sévère» et d'une «mauvaise relation des maxillaires sévères».

Dans ce contexte et en l'absence de toute autre explication concluant à la nécessité du traitement, le Tribunal considère que les défenderesses étaient justifiées de ne pas payer les sommes réclamées par le demandeur. Le demandeur n'a pas réussi à prouver, de façon prépondérante, le bien-fondé de sa réclamation. [ 18 ] Habituellement, la

partie qui perd doit supporter les frais judiciaires. Toutefois, en raison des circonstances particulières de l'affaire, les parties assumeront leurs propres frais judiciaires. POUR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL : REJETTE la demande du demandeur; CHAQUE

PARTIE assumant leurs frais judiciaires. ________________________________ RICHARD LAFLAMME, J.C.Q. Date d’audience : 30 novembre 2010