2021 QCCQ 7537, 2021 QCCQ 7537

Métivier c. Medavie inc. 2021 QCCQ 7537 COUR DU QUÉBEC « Division des petites créances » CANADA PROVINCE DE QUÉBEC DISTRICT DE QUÉBEC LOCALITÉ DE QUÉBEC « Chambre civile » N° : 200-32-703827-195 DATE : 14 juillet 2021 SOUS LA PRÉSIDENCE DE L’HONORABLE LOUISE LÉVESQUE, J.C.Q. GUY MÉTIVIER [...] LAC SERGENT (QUÉBEC) [...] Demandeur c. MEDAVIE INC. 550 RUE SHERBROOKE OUEST MONTREAL (QUÉBEC) H3A1B9 Défenderesse JUGEMENT [ 1 ] M.

Guy Métivier poursuit son assureur collectif, la défenderesse, Medavie inc. (« Medavie »), pour la somme de 5 171,20 $ afin d’être indemnisé pour le coût des soins dentaires reçus par sa fille. [ 2 ] Medavie conteste la demande en alléguant qu’au moment de la réclamation la fille de M. Métivier n’était plus couverte par sa police d’assurance collective puisqu’elle n’était plus un « enfant à charge ». QUESTION EN LITIGE M. Métivier peut-il être remboursé des soins dentaires prodigués à sa fille? CONTEXTE [ 3 ] M. Métivier a été assuré auprès de Medavie à

titre d’employé d’Hydro-Québec jusqu’au 30 mai 2018 en vertu d’un contrat d’assurance collective. M. Métivier, étant retraité depuis le 1 er juin 2018, bénéficie toujours d’une couverture d’assurance familiale auprès de Medavie, notamment pour des soins médicaux. [ 4 ] En août 2004, la fille de M. Métivier, Fannie-Jade, subit un accident qui lui fait perdre plusieurs dents alors qu’elle n’était âgée que de 8 ans. [ 5 ] Les traitements dentaires nécessaires à la suite de cet accident doivent s’étaler sur une longue période.

D’ailleurs, certains traitements doivent être effectués lorsque Fannie-Jade aura atteint l’âge adulte. [ 6 ] Au cours des années, M. Métivier soumet à Medavie plusieurs réclamations relativement au remboursement des soins dentaires prodigués à Fannie-Jade à la suite de son accident. Medavie lui rembourse ces frais conformément à sa couverture d’assurance. [ 7 ] Le 30 mars 2016, M.

Métivier reçoit une lettre de Medavie acceptant les « coûts relatifs à l’accident dentaire survenu en août 2004 » en regard des traitements dentaires que doit recevoir Fannie-Jade. [ 8 ] Le 22 novembre 2018, Fannie-Jade reçoit les traitements dentaires consistants principalement à la pose d’implants conformément au plan de traitement accepté par Medavie le 30 mars 2016. Une demande de remboursement de ces coûts est transmise à Medavie. [ 9 ] Le 22 janvier 2019, Medavie avise M.

Métivier qu’elle refuse le remboursement des soins dentaires reçus par Fannie-Jade puisque cette dernière n’était plus considérée comme « enfant à charge » suivant la définition de ce terme en vertu de sa couverture d’assurance.

[ 10 ] Soutenant que les coûts des traitements dentaires de Fannie-Jade sont couverts par son contrat d’assurance collective, M. Métivier poursuit Medavie afin d’en obtenir le remboursement. ANALYSE ET DÉCISION [ 11 ] L’interprétation des termes de la police d’assurance collective est au cœur du présent litige. [ 12 ] Il y a lieu de préciser que la garantie applicable à la suite de l’accident de Fannie-Jade survenu en 2004 n’est pas la

partie de l’assurance dentaire du contrat d’assurance collective, mais bien l’assurance pour frais dentaires suite à une blessure accidentelle dont les termes sont reproduits ci-après :

Section E – Garantie d’assurance santé […]

Article V-Frais admissibles […]

C) AUTRES FRAIS MÉDICAUX 5) Frais dentaires suite à une blessure accidentelle Les traitements dentaires effectués par un dentiste et requis pour la réparation et le remplacement de dents naturelles par suite d’un coup accidentel reçu sur la bouche pendant que la personne est assurée en vertu de ce contrat. On entend par « blessure accidentelle » une lésion soudaine et imprévisible des structures dentaires et adjacentes, causées par un choc ou un agent extérieur, y compris une lésion survenant pendant la mastication.

Les soins dentaires doivent commencer dans les trois cent soixante-cinq (365) jours suivant la date de ces dommages corporels et un plan de traitement détaillé que l’assureur juge satisfaisant doit être présenté à celui-ci dans le même délai. [ 13 ] À première vue, cet extrait de la police semble indiquer que Fannie-Jade est admissible à l’indemnisation puisqu’au moment de l’événement de l’ouverture à la demande de prestation, soit l’accident survenu en 2004, la couverture d’assurance de M. Métivier était en vigueur. [ 14 ] Toutefois, l’article VIII-Fin de l’assurance stipule ce qui suit :

Article VIII-Fin de l’assurance […] L’assurance de toute personne à charge prend fin à la date qui suivent la première parmi les dates suivantes : […] • le jour où elle ne répond plus à la définition de personne à charge ; [ 15 ] Ainsi, pour que l’assureur soit tenu de verser des prestations, l’ « enfant à charge » doit avoir engagé des frais admissibles alors qu’il était assuré en vertu de la police d’assurance. [ 16 ] Le contrat d’assurance collective définit de la manière suivante le terme « enfant à charge » :

Article I – Définitions […] ii. enfant à charge : tout enfant de la personne adhérente ou du conjoint de la personne adhérente ou des deux, non marié et sans conjoint, dépendant de la personne adhérente pour son soutien financier, et qui remplit au moins une des conditions suivantes : - est âgée de moins de vingt et un ans; - quel que soit son âge, fréquente à temps plein , à

titre d’étudiant dûment inscrit, un établissement d’enseignement secondaire, collégial ou universitaire; - quel que soit son âge, a été frappé d’invalidité totale avant qu’il n’ait atteint l’âge de dix-huit (18) ans et est demeuré continuellement invalide depuis cette date. [Soulignements ajoutés] [ 17 ] Également, dans la

section « Frais dentaires de la garantie d’assurance santé » on retrouve la

section suivante : 3) Couverture après la date de cessation Les frais engagés après la date de cessation de l’assurance pour une personne assurée, le cas échéant, ne sont pas reconnus, même si un plan de traitement avait été soumis à l’assureur et que ce dernier en avait accepté le contenu.

[ 18 ] Le contrat d’assurance collective prévoit donc spécifiquement que les frais engagés après la fin de la couverture d’assurance ne sont pas couverts même si un plan de traitement a antérieurement été accepté par l’assureur. [ 19 ] En novembre 2018, soit au moment de la réclamation en litige, Fannie-Jade était âgée de 23 ans. Également, de l’admission même de M.

Métivier dans sa demande introductive d’instance, Fannie-Jade était aux études à temps partiel depuis le 1 er septembre 2018. [ 20 ] Au moment des derniers traitements ayant eu lieu en novembre 2018, Fannie-Jade ne répondait plus à la définition d’enfant à charge prévue à l’Article 1 - Définitions du contrat d’assurance puisqu’elle ne remplissait pas au moins une des trois conditions de la définition d’« enfant à charge ».

Elle n’était donc plus couverte par la police d’assurance. [ 21 ] Ainsi, par l’application de l’article VIII « Fin de l’assurance », la couverture d’assurance de Fannie-Jade a pris fin au moment où elle a cessé de répondre à la définition d’ « enfant à charge » prévue à la police d’assurance collective. [ 22 ] Au surplus, la correspondance reçue par M.

Métivier de Medavie le 30 mars 2016 indique ce qui suit [1] : Les frais seront remboursés selon les termes prévus à votre contrat, sujet à la franchise et la coassurance, en autant que le contrat soit en vigueur au moment où les services sont rendus et que le patient rencontre les critères d’admissibilité prévus au contrat. [Soulignement ajouté] [ 23 ] Cette lettre mentionne spécifiquement que les coûts des traitements dentaires seront remboursés dans la mesure où Fannie-Jade rencontre toujours les critères d’admissibilité au moment où les services lui sont rendus.

Le contenu de cette lettre est cohérent avec les termes de la couverture d’assurance. [ 24 ] Concernant l’affirmation de M. Métivier à l’effet que deux employés de Medavie lui auraient confirmé que les frais dentaires de Fannie-Jade seraient assumés par Medavie, le Tribunal ne peut en tenir compte. En effet, selon le témoignage de M. Métivier, les conversations téléphoniques avec les deux employés de Medavie ont eu lieu au printemps 2016, alors que Fannie-Jade était à ce moment toujours étudiante à temps plein et répondait à la définition d’« enfant à charge » prévue à la police d’assurance collective de M.

Métivier. [ 25 ] Compte tenu de la preuve offerte, le Tribunal conclut que Medavie était justifiée de ne pas rembourser les frais dentaires encourus par sa fille puisque celle-ci n’était plus à sa charge au moment où les frais ont été engagés. [ 26 ] Compte tenu de la nature particulière de cette affaire, usant de sa discrétion, chaque

partie paiera ses frais de justice. [ 27 ] POUR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL : [ 28 ] REJETTE la demande; [ 29 ] LE TOUT sans frais de justice. __________________________________ LOUISE LÉVESQUE , J.C.Q. Date d’audience : 8 juin 2021