2018 QCCA 1948, 2018 QCCA 1948

M.H. c. Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale 2018 QCCA 1948 COUR D’APPEL CANADA PROVINCE DE QUÉBEC GREFFE DE QUÉBEC N° : 200-09-009779-189 (200-17-026151-175) DATE : 16 NOVEMBRE 2018 CORAM : LES HONORABLES YVES-MARIE MORISSETTE, J.C.A. JEAN BOUCHARD, J.C.A. SIMON RUEL, J.C.A. M... H... APPELANT INTIMÉ INCIDENT – Défendeur c. CENTRE INTÉGRÉ UNIVERSITAIRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE LA CAPITALE-NATIONALE INTIMÉ APPELANT INCIDENT – Demandeur et C... H...

MISE EN CAUSE – Mise en cause ARRÊT [ 1 ] L’appelant et l’appelant incident se pourvoient contre un jugement rendu le 7 mai 2018 par la Cour supérieure, district de Québec (l’honorable Suzanne Hardy-Lemieux), accueillant en

partie une nouvelle demande d’autorisation de soins; [ 2 ] Pour les motifs du juge Ruel, auxquels souscrivent les juges Morissette et Bouchard, LA COUR : [ 3 ] ACCUEILLE l’appel principal ; [ 4 ] REJETTE l’appel incident; [ 5 ] INFIRME les conclusions contenues aux paragraphes 60 à 72 du jugement de première instance ; [ 6 ] Sans frais. YVES-MARIE MORISSETTE, J.C.A. JEAN BOUCHARD, J.C.A. SIMON RUEL, J.C.A. M e Pierre-Luc Giroux Côté Carrier Avocats Pour l’appelant intimé incident M e Joannie Laliberté

Contentieux du CIUSSS de la Capitale-Nationale Pour l’intimé appelant incident Date d’audience : 14 novembre 2018 MOTIFS DU JUGE RUEL Le contexte [ 7 ] L’intimé, le CIUSSS de la Capitale-Nationale, demande le renouvellement d’une ordonnance de soins émise contre l’appelant, M... H.... [ 8 ] Estimant que M. H... n’est pas inapte à consentir aux soins et qu’il n’oppose pas un refus catégorique aux traitements proposés, la juge de première instance (honorable Suzanne Hardy-Lemieux) rejette la demande, mais ordonne à M.

H... de se conformer à ses engagements pris devant le Tribunal selon lesquels il prendra une médication anti-psychotrope sous la supervision de sa mère. [ 9 ] M. H... en appelle de cette ordonnance. Le CIUSSS dépose un appel incident à l’encontre du refus de la juge d’émettre l’ordonnance de renouvellement. [ 10 ] M. H... est un jeune homme de 24 ans qui a subi des séquelles d’une agression perpétrée en 2012, ayant provoqué une désorganisation mentale de la nature d’une psychose. Un psychologue conclut initialement à un état de stress post-traumatique.

Des diagnostics médicaux subséquents font état de schizophrénie probable et de stress post-traumatique. [ 11 ] En raison de la détérioration de l’état de M. H..., le CSSS de Rimouski-Neigette obtient, le 16 juin 2014, un jugement pour autorisation de soins, pour une durée de trois ans. Un traitement à l’Invega Sustenna 150 mg est alors instauré. M. H... réagit très mal à ce traitement et présente des effets secondaires qui ont été qualifiés de considérables. [ 12 ] En 2014, M. H... déménage à Ville A et est pris en charge par la Dre Sophie L’Heureux, psychiatre.

Dans son rapport, la Dre L’Heureux retient un diagnostic de schizophrénie. Compte tenu des effets secondaires précédemment mentionnés, elle change le traitement pour de l’Abilify Maintena 400 mg, par injection intramusculaire. La situation de M. H... s’améliore, alors qu’il reprend ses études collégiales en 2015, qu’il avait précédemment abandonnées. [ 13 ] Il se plaint néanmoins d’effets secondaires encore une fois importants, soit des problèmes respiratoires et des vomissements. La Dre Sophie L’Heureux prend alors la décision de diminuer la dose à 300 mg en mars 2015.

La psychiatre constate alors une résurgence d’éléments paranoïdes. [ 14 ] M. H... traverse certaines difficultés, mais sa situation s’améliore par la suite. Il occupe un emploi de surveillant de piscine à l’été 2015. À l’automne de la même année, il suit trois cours, avec succès. La Dre L’Heureux note dans son rapport que M. H... ne présente plus de délire actif évident. [ 15 ] La Dre L’Heureux constate dans son rapport que M.

H... vit des facteurs de stress importants en 2016 : il suit plusieurs cours au CÉGEP, malgré les recommandations médicales de reprendre progressivement ; sa conjointe donne naissance à leur premier enfant, le […] 2016 ; la Direction de la protection de la jeunesse s’implique temporairement au dossier familial ; M. H... se sépare ensuite de sa conjointe. [ 16 ] Les relations se détériorent avec la Dre L’Heureux à cette époque, alors que M. H... croit que l’équipe traitante travaille contre lui. Il manque certains rendez-vous médicaux. Il demande de changer de psychiatre, ce que la Dre L’Heureux accepte. M.

H... est alors transféré auprès du Dr Marc-André Roy. [ 17 ] La situation de M. H... s’améliore considérablement sous les soins du Dr Roy, qui est beaucoup plus positif face à sa situation. [ 18 ] Le Dr Roy retient dans son rapport un diagnostic de schizophrénie paranoïde. Il témoigne cependant qu’il était initialement sceptique face au diagnostic, mais qu’il a retenu la schizophrénie « sur la foi du dossier ». [ 19 ] Le Dr Roy fait état de deux épisodes psychotiques dans le cas de M.

H..., le premier étant à la suite de son agression en 2012 et le deuxième, lors de la diminution de la dose d’Abilify Maintena en mars 2015. [ 20 ] Le Dr Roy fait état d’une bonne collaboration de M. H... au début de sa prise en charge. Il décrit ses relations avec lui comme étant cordiales. Il se présentait initialement régulièrement à ses rendez-vous, ce qu’il fait de façon moins cohérente par la suite. Le Dr Roy fait état d’une réticence de M.

H... à ses traitements, mais note que des facteurs liés à l’organisation de son travail sont également en cause et que M... a pris la peine de l’informer qu’il ne pourrait se présenter à certains rendez-vous. [ 21 ] Le Dr Roy témoigne que le contrôle des effets indésirables est un élément important du dossier, puisqu’ils ont eu un impact significatif sur le fonctionnement quotidien de M. H.... Des ajustements du traitement sont effectués par le Dr Roy, alors qu’il réduit le dosage de l’Abilify Maintena à 240 mg. À cette dose, les résultats ont été optimaux pendant un bon moment.

La dose est subséquemment réduite à 200 mg. Il est à noter que la dose recommandée est de 400 mg. [ 22 ] Le Dr Roy indique qu’il serait souhaitable de passer à un médicament par voie orale en vue de minimiser les effets indésirables. Une tentative est faite, sans succès. Selon le Dr Roy, cette transition nécessiterait un encadrement important auquel M. H... n’est pas prêt à se soumettre.

[ 23 ] L’ordonnance de soins venait à échéance en juin 2017. Le Dr Roy constate une amélioration de l’état de M. H... et souhaite poursuivre les traitements. Ses préoccupations justifiant l’émission d’une nouvelle ordonnance de traitement sont : (1) d’optimiser la médication pour diminuer les effets secondaires et permettre à M. H... de fonctionner adéquatement en société et, (2) d’éviter une rechute. [ 24 ] Selon le Dr Roy, la littérature démontre que dans le cas d’un patient schizophrène ayant vécu un événement psychotique, le taux de rechute est de 90 % après deux ans en l’absence de traitement.

Étant donné que M. H... a eu deux épisodes, la probabilité de rechute serait maximale, à 100 %. [ 25 ] Il explique par ailleurs que les rechutes ont des conséquences graves sur les patients schizophrènes, leur rémission future étant compromise et les solutions médicamenteuses deviennent beaucoup plus difficiles à appliquer. [ 26 ] La Dre L’Heureux et le Dr Roy sont d’avis que M. H... est inapte à consentir aux soins qui lui sont proposés. Cette conclusion est principalement fondée sur sa non-reconnaissance qu’il est atteint de schizophrénie.

N’ayant pas d’autocritique face à sa maladie, il ne comprend pas la nature, le but du traitement et les risques de ne pas être traité, en particulier les risques de rechute. [ 27 ] Le Dr Roy indique cependant que M. H... reconnaît avoir possiblement souffert d’un trouble de stress post-traumatique. Dans son rapport, la Dre L’Heureux mentionne que M.

H... reconnaît avoir fait des erreurs, que sa méfiance à l’égard de certaines personnes alors qu’il était à Ville B était exagérée et reconnaît avoir subi du stress et que les suivis médicaux l’ont peut-être aidé. [ 28 ] Le refus catégorique est basé essentiellement sur les mêmes préoccupations, c’est-à-dire la non-reconnaissance de M. H... de sa maladie psychiatrique, en plus de ses réticences à poursuivre le traitement. Selon le Dr Roy, en l’absence de coercition, M. H... arrêtera ses traitements. [ 29 ] Le Dr Roy affirme que la contestation de la requête en autorisation de soins par M.

H... constitue « un exemple éloquent de refus de traitement ». [ 30 ] Lors de l’audition sur une demande de sauvegarde en juin 2017, le Dr Roy témoigne que M. H... est en rémission. Cette situation prévaut encore lors de l’audition au mérite du 15 mars 2018, alors que le Dr Roy témoigne qu’il ne présente aucun symptôme de nature psychiatrique. [ 31 ] Le Dr Pierre Mailloux, psychiatre, est l’expert de M. H.... La juge estime que la preuve du Dr Mailloux n’est pas utile puisqu’elle ne répond pas spécifiquement aux critères pour l’émission d’une autorisation de soins.

À notre avis cependant, le rapport et le témoignage du Dr Mailloux apportent des éléments pertinents qui ne peuvent être complètement écartés. [ 32 ] Selon le Dr Mailloux, le cas de M. H... n’est pas clair. Il ne s’agit pas d’un cas typique de schizophrénie paranoïde. Le Dr Mailloux constate à cet égard que M. H... tolère mal la dose recommandée d’anti-psychotrope et on lui prescrit une dose beaucoup plus faible, ce qui n’est pas le profil typique de la réaction d’un schizophrène à la médicamentation. [ 33 ] Le Dr Mailloux constate que M.

H... fonctionne actuellement très bien en société, occupant deux emplois et visitant son jeune enfant assez régulièrement. M. H... se rend lui-même aux rendez-vous avec le Dr Mailloux dans la région de Trois-Rivières. Il collabore très bien lors des rencontres avec le médecin, qui le décrit comme ayant un très beau langage et étant très organisé. Le Dr Mailloux ne constate aucun trouble perceptuel ou d’idées délirantes. [ 34 ] Le diagnostic du Dr Mailloux en est un de stress post-traumatique. Selon lui, le diagnostic de schizophrénie est incertain. Si M.

H... souffre de schizophrénie, le Dr Mailloux est d’avis qu’il est maintenant en rémission totale. [ 35 ] Compte tenu de l’état actuel de M. H..., le Dr Mailloux considère qu’une ordonnance de soins n’est pas nécessaire. Il estime qu’il s’agit d’une contrainte excessive qui minerait sa confiance dans l’équipe d’intervenants. Il insiste lourdement sur la nécessité de maintenir une alliance thérapeutique entre le patient et ses médecins.

Par ailleurs, les effets secondaires des médicaments et les atteintes à sa qualité de vie ont été historiquement importants. [ 36 ] Le Dr Mailloux recommande la prise d’une dose minimale d’anti-psychotropes par voie orale, à

titre préventif, pour une période de deux ans, et un suivi en externe. Le Dr Mailloux indique que M. H... peut bénéficier du soutien de sa mère, qui est préposée aux bénéficiaires, et qui réside dans un appartement contigu. [ 37 ] Lors des auditions sur une demande sauvegarde en juin 2017 et au mérite en mai 2018, M. H... témoigne qu’il se sent très bien. Il est enthousiaste, a de bons contacts sociaux. Il occupe deux emplois, l’un comme plongeur à 25 heures par semaine, le deuxième comme sauveteur de piscine entre trois et six heures par semaine. Il voit son enfant à la Maison de la famille.

Il cherche d’ailleurs à en obtenir la garde partagée et des procédures sont en cours. [ 38 ] M. H... a plusieurs projets, il souhaite retourner à l’école et veut prendre un nouvel envol. [ 39 ] M. H... n’admet pas être schizophrène. Il veut s’émanciper des contraintes imposées par l’ordonnance de soins. Il se dit prêt à prendre la médication qui lui serait prescrite par voie orale et accepterait d’être supervisé par sa mère. Sa mère témoigne être prête à assurer cette supervision et à prendre les actions nécessaires s’il survenait des événements néfastes. [ 40 ] Il est à noter que M.

H... avait reçu ses injections avant les auditions sur la demande de sauvegarde et au mérite, compte tenu de l’émission d’ordonnances de sauvegarde prolongeant de manière temporaire le plan de soins. [ 41 ] La juge fait la revue des faits, des témoignages et des expertises. Elle exprime correctement les critères juridiques en matière d’autorisation de soins. Aucune erreur de droit ne lui est reprochée.

[ 42 ] S’attardant à la question de l’inaptitude, la juge constate que M. H... ne reconnaît pas souffrir de schizophrénie. Néanmoins, selon elle, ceci ne mène pas à une conclusion inéluctable d’inaptitude. Il faut regarder le contexte. Elle tient compte de l’état de santé actuel de M. H... et de sa détermination à obtenir la garde partagée de son fils. Elle remarque que son témoignage est articulé et qu’il propose un plan. La juge conclut donc qu’il n’est pas inapte. [ 43 ] Si ceci dispose du litige, la juge se penche néanmoins sur la question du refus catégorique. Elle remarque que M.

H... s’oppose à un mode de traitement , soit l’administration de médicaments par injection, mais pas à tout traitement, alors qu’il accepte la prise de médicaments par voie orale. [ 44 ] En somme, la juge choisit de faire confiance à M. H..., qui s’engage à prendre un antipsychotique par voie orale, tel que prescrit pas ses médecins, à être supervisé par sa mère et à continuer ses suivis en externe de façon régulière, selon les recommandations de son équipe traitante. L’analyse [ 45 ] Dans son appel incident, le CIUSSS plaide que la juge a commis des erreurs manifestes et déterminantes en concluant que M.

H... était apte et qu’il n’opposait pas un refus catégorique. Le CIUSSS revient en détail sur la preuve de la Dre L’Heureux et du Dr Roy, dont la juge n’aurait pas tenu compte. [ 46 ] Le CIUSSS reproche essentiellement à la juge de ne pas avoir suivi à la lettre les critères en matière d’autorisation de soins énoncés dans les arrêts de cette Cour dans Institut Philippe Pinel de Montréal c. A.G. [1] , et F.D. c. Centre universitaire de santé McGill, (Hôpital Royal-Victoria) [2] . [ 47 ] Il est à noter que le CIUSSS reconnaît que M.

H... est complètement asymptomatique actuellement, et que son médecin atteste qu’il est en rémission et qu’il présente un fonctionnement impressionnant. [ 48 ] En ce qui concerne le refus catégorique, le CIUSSS note six passages du témoignage de M. H... ou des propos de son procureur qui démontreraient son opposition ferme au traitement. [ 49 ] J’estime que la juge ne commet pas d’erreur manifeste et déterminante en jugeant que M. H... était apte à consentir ou à refuser les traitements. [ 50 ] Toute personne a droit à la préservation à l’intégrité de sa personne.

Elle bénéficie d’une autonomie dans la prise de décisions médicales. Ces droits sont protégés à l’article 1 de la Charte des droits et libertés de la personne [3] , par l’

article 7 de la Charte canadienne des droits et libertés [4] et par les articles 12 et suivants du Code civil du Québec . [ 51 ] Pour qu’une ordonnance de soins soit imposée à une personne par la justice contre son gré, la personne visée doit être inapte à consentir aux soins médicaux qui sont requis par son état de santé et doit également opposer un refus catégorique aux soins [5] .

Si l’une ou l’autre de ces conditions essentielles n’est pas satisfaite, le tribunal n’est pas compétent pour intervenir [6] . [ 52 ] Les paramètres qui permettent d’apprécier l’aptitude à consentir sont bien connus et évaluent essentiellement la capacité de la personne à saisir (1) la nature de sa maladie ; (2) la nature et le but du traitement ; (3) les avantages et les risques associés au traitement ; (4) les avantages et les risques du refus de subir le traitement ; et enfin (5) l’effet de sa maladie sur sa capacité de comprendre [7] .

Ces critères ne sont pas cumulatifs ni exhaustifs, et doivent être considérés dans leur ensemble [8] . [ 53 ] Le tribunal possède une grande discrétion dans son analyse sur des questions d’autorisation de soins et n’est pas lié par la preuve médicale administrée devant lui. Sa conclusion doit cependant trouver appui dans celle-ci [9] . [ 54 ] La juge avait devant elle un jeune homme ayant subi deux épisodes psychotiques découlant d’une agression en 2012, le dernier épisode datant de 2015. M. H... est en rémission complète actuellement. [ 55 ] Il est vrai que M.

H... témoigne sous médication injectable, mais les doses prescrites par le Dr Roy sont sous-optimales. [ 56 ] M. H... fonctionne de manière très adéquate actuellement, souhaite reprendre ses études, occupe deux emplois, voit son enfant et souhaite en obtenir la garde partagée. Son moral est bon et il entrevoit plusieurs projets. [ 57 ] Le CIUSSS fait grand cas de la non-reconnaissance par M. H... de sa condition. De fait, cet élément est repris en cascade sous une forme ou l’autre lors de l’analyse des critères pour l’émission d’une ordonnance de soins. [ 58 ] Or, ce n’est pas exactement ce que la preuve révèle.

M. H... refuse d’admettre qu’il est schizophrène , ce qui est un trouble psychiatrique grave. Il ne dit pas qu’il n’a souffert d’aucune condition médicale. [ 59 ] En effet, il considère avoir subi un stress post-traumatique. C’est d’ailleurs l’un des diagnostics retenus à la suite de l’agression de 2012. Même son médecin traitant a eu des hésitations initiales au sujet du diagnostic de schizophrénie, alors que les épisodes psychotiques sont survenus avant qu’il n’entre au dossier. [ 60 ] Il me semble difficile, dans ce contexte, de reprocher à M.

H... son manque d’introspection face au diagnostic de schizophrénie. [ 61 ] M. H... est manifestement en désaccord avec un diagnostic de schizophrénie qu’il conteste vigoureusement. Ceci ne le rend cependant pas en soi inapte à consentir aux soins qui seraient requis par son état de santé. [ 62 ] Une personne peut être fondamentalement en désaccord avec son médecin, ne pas reconnaître un diagnostic particulier, pour des raisons qui lui sont propres, solliciter d’autres avis médicaux et éventuellement refuser d’accepter une maladie, ses conséquences et les traitements médicaux requis pour y pallier.

Si elle est mentalement apte à consentir, on ne peut lui imposer un traitement.

[ 63 ] Par ailleurs, le seul fait que les soins proposés soient dans le meilleur intérêt de la personne n’est pas le critère qui permet de conclure à l’incapacité. Une personne apte a parfaitement le droit de refuser des soins dont elle a besoin [10] . [ 64 ] Il serait fortement souhaitable que M. H... poursuive les traitements proposés par son équipe traitante. Il semble en sous-évaluer les bénéfices, bien qu’il se déclare prêt à accepter la médication sous forme orale, avec supervision. [ 65 ] Cependant, actuellement, M. H... ne présente aucun symptôme de maladie.

Il ne dénote aucune manifestation psychiatrique depuis trois ans. Il démontre un fonctionnement en société qualifié d’impressionnant, compte tenu des épreuves qu’il a dû surmonter. Il a été décrit comme étant dynamique, articulé et organisé. [ 66 ] M. H... a présenté par le passé des effets secondaires très importants à la suite de la prise d’antipsychotiques par voie injectable, ce qui explique en grande

partie sa démarche actuelle. Il souhaite reprendre le contrôle sur son existence, alors que les injections lui ont causé des difficultés considérables, sans compter les enjeux organisationnels. [ 67 ] La juge, qui a considéré l’ensemble de la preuve et entendu les témoins, pouvait conclure que M. H... était apte à consentir aux soins qui lui sont proposés par son équipe traitante et qui visent principalement à prévenir une rechute, et non pas à traiter une manifestation active de la maladie. [ 68 ] Je rejette par ailleurs la position exprimée par le Dr.

Roy selon laquelle la contestation d’une demande d’émission d’une ordonnance de traitement permet d’inférer l’existence d’un refus catégorique. Dans son mémoire, le CIUSSS ajoute que l’on doive tirer la même conclusion des propos du procureur de M. H..., qui avait indiqué devant le Tribunal que son client s’opposait à la demande de soins. [ 69 ] Une personne a le droit fondamental de contester une demande d’émission d’une ordonnance de traitement. Elle a droit de témoigner, de faire appel à des experts et de se faire représenter par procureurs.

La position du CIUSSS et de son médecin, qui revient essentiellement à nier le droit d’accès à la justice, ne peut être acceptée. [ 70 ] Le refus catégorique doit s’évaluer principalement des faits qui découlent des interactions avec l’équipe traitante. Un juge peut évidemment apprécier ces faits à la lumière des témoignages, incluant le témoignage de la personne visée. [ 71 ] Après avoir entendu l’ensemble de la preuve, incluant la preuve médicale, la juge a choisi de faire confiance à M.

H... à la suite de ses engagements quant à la prise de sa médication par voie orale, option privilégiée tant par le Dr Roy que le Dr Mailloux, la supervision et les suivis. Elle a cru M. H.... [ 72 ] La juge, qui a entendu M. H... à deux reprises, pouvait parvenir à cette conclusion fondée sur la preuve qu’elle a entendue. Il s’agit d’une affaire à forte prédominance factuelle.

À moins d’erreurs de droit ou d’erreurs manifestes et déterminantes, l’intervention de la Cour d’appel n’est pas justifiée. [ 73 ] Si des nouveaux faits se présentent justifiant l’émission d’une autre ordonnance de soins, le CIUSSS pourra toujours formuler une nouvelle demande. [ 74 ] Je proposerais donc de rejeter l’appel incident. [ 75 ] Ayant conclu à l’aptitude de M. H... et à l’absence de refus catégorique, la juge n’avait pas juridiction pour donner effet aux engagements de M.

H... quant aux soins et suivis et émettre, de manière détournée, l’autorisation de soins. [ 76 ] J’accueillerais donc l’appel principal. SIMON RUEL, J.C.A. [3] Charte des droits et libertés de la personne , RLRQ, c. C -12, art. 1. [4] Charte canadienne des droits et libertés ,

Partie I de la Loi constitutionnelle de 1982 , constituant l’annexe B de la Loi de 1982 sur le Canada (R.-U.), 1982, c. 11, art. 7.