2013 QCCA 298, 2013 QCCA 298

Industrielle Alliance, assurances et services financiers inc. c. Provencher 2013 QCCA 298 COUR D'APPEL CANADA PROVINCE DE QUÉBEC GREFFE DE QUÉBEC N o : 200-09-007434-118 (415-17-000719-090) PROCÈS-VERBAL D'AUDIENCE DATE : 5 février 2013 CORAM : LES HONORABLES LOUIS ROCHETTE, J.C.A. FRANÇOIS DOYON, J.C.A. JACQUES VIENS, J.C.A. ( ad hoc )

PARTIE APPELANTE AVOCAT INDUSTRIELLE ALLIANCE, ASSURANCE ET SERVICES FINANCIERS INC. Me MARTIN WINSTALL (Bonneau, Dibblee)

PARTIE INTIMÉE AVOCATS JEAN-ROCH PROVENCHER Me MARCO MORIN Me MATHIEU PAQUETTE (Marco Morin, Avocat) En appel d'un jugement rendu le 28 avril 2011 par l'honorable Jules Allard de la Cour supérieure, district d'Arthabaska.

NATURE DE L'APPEL : Assurance Greffière : Michèle Blanchette (TB3352) Salle : 4.33 AUDITION 12 h 18 Observations de Me Winstall; Observations de la Cour; 12 h 47 Suspension; 12 h 52 La Cour déclare qu'il n'est pas nécessaire d'entendre Me Morin; Arrêt. (

s) Greffière audiencière PAR LA COUR ARRÊT [ 1 ] Le 6 décembre 2005, l'intimé est mis en arrêt de travail pour cause d'invalidité. Il a alors la protection d'un régime d'assurance collective. [ 2 ] À compter de cette date, il touche des prestations d'invalidité. Il subira une intervention chirurgicale en raison d'une occlusion à la fémorale superficielle droite. [ 3 ] Le 1 er juin 2007, alors qu'il reçoit toujours des prestations d'invalidité, l'entreprise résilie le contrat d'assurance souscrit auprès de l'appelante. [ 4 ] Il est opéré en novembre 2007 et le retour au travail a lieu le 11 février 2008.

Le versement des prestations cesse. [ 5 ] Le retour est toutefois de courte durée, son poste étant aboli le 20 février 2008. Il y a donc licenciement et l'intimé se met à la recherche d'un emploi. Rapidement, fin mars, début avril 2008, il ressent une récidive de ses symptômes. Il communique avec son chirurgien traitant, mais ne peut avoir un rendez-vous avant le 10 juin 2008 vu l'agenda du médecin. Une intervention chirurgicale a lieu le 7 juillet 2008. [ 6 ] Le même jour, l'appelante reçoit une demande de règlement recherchant le versement de prestations d'invalidité de longue durée.

Le 8 août, le chirurgien traitant écrit à l'appelante : Monsieur Provencher a été opéré en novembre 2007, post-op, qui était adéquat. À noter, nous savions que monsieur Provencher avait déjà une occlusion à sa fémorale superficielle droite, mais il n'était plus symptomatique de son côté gauche. Le patient a été revu en février 2008 et l'évolution était des plus satisfaisante. Il est donc retourné travailler, il aurait perdu son travail une dizaine de jours plus tard.

Toutefois, le patient nous a recontacté en mars-avril 2008 pour une récidive de ses symptômes, notamment du côté droit et à cause des non-disponibilités au bureau, le patient a été revu au laboratoire vasculaire qu'en juin 2008 où il présentait une ischémie critique de

son membre inférieur droit. Nous avons procédé de façon semi-urgente et urgente pour les examens et une opération consécutive à son membre inférieur droit.

Donc, effectivement le patient a recommencé ses symptômes au niveau du membre inférieur droit peu après sa visite du 7 février 2008, soit une sténose anastomatique au niveau de l'anastomose fémorale droite. [ 7 ] Le 4 septembre, l'appelante avise l'intimé qu'il n'est pas couvert au motif qu'il n'y a aucune preuve d'une « maladie totalement invalidante tel que défini au contrat puisqu'il n'y a pas eu de consultation médicale, de diagnostic d'établi, de suivi médical et de traitement curatif approprié en rapport à une maladie invalidante, et ce jusqu'à la consultation du 10 juin 2008 ». [ 8 ] L'intimé intente une poursuite contre l'appelante et la Cour supérieure lui donne raison.

L'appelante se pourvoit contre le jugement. [ 9 ] L'appelante plaide que l'intimé n'était plus un « participant » au sens de la police d'assurance, non pas vraiment en raison de la résiliation de la police, mais surtout en raison de son licenciement. [ 10 ] Il faut tenir compte du libellé de la clause relative à la fin de l'assurance : FIN DE L'ASSURANCE Participant L'assurance du participant se termine d'office à la première des dates suivantes:

a) La date de résiliation de la garantie ou du contrat; […]

g) La date à laquelle le participant cesse d'être un employé selon la définition du présent contrat sauf dans les cas suivants : [ 11 ] En somme, l'assurance s'est terminée à date de la résiliation, le 1 er juin 2007 ( à la première des dates suivantes ) et il ne peut logiquement y avoir une deuxième terminaison, au moment du licenciement. [ 12 ] Entrent alors en jeu certaines autres dispositions du contrat : DROITS DU PARTICIPANT À LA RÉSILIATION DU PRÉSENT CONTRAT La résiliation du présent contrat ou d'une de ses garanties n'est opposable à aucune demande de prestations fondée sur : […]

c) Un décès ou une mutilation résultant d'un accident survenu ou d'une maladie contractée avant la résiliation de la garantie; l'assureur demeure garant de l'assurance salaire de courte ou de longue durée payable pour une invalidité qui se prolonge après la résiliation de la garantie. [ 13 ] En d'autres termes, l'intimé demeurait protégé jusqu'au 11 février 2008, malgré la résiliation qui ne lui est pas opposable, puisqu'il s'agissait d'une invalidité qui avait débuté alors que le contrat était en vigueur et qui se prolongeait au-delà de la résiliation. [ 14 ] Pour la période qui a suivi la résiliation, il faut s'en remettre à une autre disposition : Toutefois, l'assureur n'est pas garant d'une rechute de l'affection invalidante après la résiliation de la garantie, si :

a) Le participant n'est plus invalide depuis plus de quatre-vingt-dix (90) jours de la cessation de la première invalidité; [ 15 ] Bref, le participant bénéficie d'une période de grâce de 90 jours après la fin de l'Invalidité lorsqu'il y résiliation (la situation serait différente en cas de licenciement, puisqu'il n'y aurait pas alors une période de grâce). Or, la rechute a eu lieu durant cette période de 90 jours (fin mars – début avril) et s'est manifestée encore davantage par la suite.

L'intimé était donc encore un participant. [ 16 ] Le jugement Jean-Yves Lemieux [1] , cité par l'appelante, doit être distingué. Seul le licenciement était en cause. Le preneur n'avait pas résilié la police d'assurance et rien n'indique qu'une garantie additionnelle était prévue. Qui plus est, le bénéficiaire n'avait pas été victime d'une rechute, mais d'une invalidité qui s'était déclarée après la fin de l'assurance. [ 17 ] L'appelante soutient aussi que l'intimé n'était plus invalide depuis 90 jours après la cessation de sa première invalidité.

Selon son exposé écrit, le contrat d'assurance, exige « que la condition du participant nécessite des soins effectivement donnés par un médecin ou un spécialiste, à l'intérieur même de ladite période, et ce, peu importe les circonstances ». L'intimé n'en aurait pas fait la preuve. Elle renvoie à cette clause : Invalidité : L'incapacité totale et continue du participant, telle que définie dans les garanties du présent contrat. Pour que l'invalidité soit reconnue, il faut que l'état du participant nécessite des soins réguliers effectivement donnés par un médecin ou un spécialiste.

Il est entendu que lorsque les soins médicaux sont nécessaires et que, selon l'assureur, ils relèvent de la compétence d'un spécialiste, ces soins doivent être rendus par un spécialiste du domaine approprié. [ 18 ] Elle estime que le juge de première instance a erré en dénaturant les termes du contrat et en dérogeant à l'application textuelle de la clause qui exige que des soins soient déjà prodigués (« effectivement donnés »).

Il aurait erré en concluant que, l'intimé ayant entrepris des démarches bien avant la fin des 90 jours, on ne peut lui reprocher l'absence de traitements avant juin, causée par l'encombrement du

système de santé. [ 19 ] La preuve autorisait le juge à conclure comme il l'a fait. Il faut souligner que, en février, dans le cadre de son suivi postopératoire, il rencontrait son chirurgien, lui disant avoir toujours des douleurs, tout en manifestant toutefois son désir de retourner travailler. Le chirurgien lui indiqua que cela allait passer et détermina qu'il était prêt à retourner au travail.

En d'autres mots, appliquer la notion d'invalidité comme le suggère l'appelante amène à faire totalement abstraction du fait que l'intimé avait été traité et suivi pendant plus de deux ans et faisait l'objet d'un suivi postopératoire, que les premiers symptômes de sa rechute sont apparus avant même son retour au travail et qu'il a été vu en février 2012, que les symptômes se sont aggravés au point où l'intimé ne « dormait quasiment pas » et devait se lever et marcher aux demi-heures, avant d'être revu en juin seulement, malgré sa demande de rendez-vous. [ 20 ] Le juge de première instance écrit : [33] Comme entre le 10 février 2008 et le 10 juin 2008, il n'y a pas eu de soins réguliers par le chirurgien, strictement parlant, il manque un élément à la reconnaissance de l'invalidité. [34] Cependant alors que Provencher était en recherche d'emploi à la fin de mars ou du début avril, il a constaté que ses douleurs s'accentuaient et il a lors consulté des professionnels d'une clinique médicale de Jonquière qui n'ont pas cru bon d'intervenir. [35] Il devait donc saisir son médecin traitant de son état de santé dont les symptômes correspondaient à ceux pour lesquels il a dû cesser de travailler le 6 décembre 2005, et subit une intervention chirurgicale qui l'a maintenu invalide jusqu'au 10 février 2008. [36] Bien avant que ce soit écoulée la période de quatre-vingt-dix (90) jours de déchéance invoqués comme ayant mis fin à la garantie, il a demandé d'être reçu par son médecin. [37] Ce dernier, en raison de ses occupations n'a pu le recevoir avant le 10 juin de la même année. [38] Dans sa lettre du 8 août 2008 aux assureurs, le docteur Michaud note que monsieur Provencher l'a contacté mars-avril 2008 pour une récidive.

On peut aussi constater l'apparition des symptômes de la même maladie au niveau du membre inférieur droit qui se sont manifestés peu après sa visite du 7 février 2008, soit une sténose anastomotique au niveau de l'anastomose fémorale droite. [39] En défense, on n'a pas tenté de contredire le docteur Michaud ni même de mettre en doute son affirmation à l'effet que la récidive est apparue un mois à peine après avoir quitté le travail. [42] Le tribunal estime que la lettre du docteur Michaud tient lieu de témoignage non contredit d'un spécialiste sur la nature de la maladie, sur sa récidive et sur son manque de disponibilité qui explique la tardivité de son intervention en réponse à une demande faite en temps utile. [ 21 ] On ne peut faire abstraction de cette preuve, ni du document rédigé par le médecin et du témoignage de l'intimé pour conclure, comme le juge de première instance, que l'invalidité, de la nature d'une limitation fonctionnelle, était survenue au plus tard en mai, durant la période de grâce. [ 22 ] Enfin, l'appelante demande à la Cour de reformuler la condamnation pour prévoir que les prestations d'invalidité dureront tant que durera l'invalidité de l'intimé ou jusqu'à ce que le contrat d'assurance prenne fin. [ 23 ] Elle demande de plus, de « déclarer subsidiairement que les prestations dues par l'appelante pourront être déduites des prestations d'invalidité que l'intimé aurait pu recevoir, le tout conformément à la période d'invalidité reconnue par la RRQ à sa décision, que l'intimé devra communiquer à l'appelante dans les quinze jours de la décision prononcée sur le présent appel ». [ 24 ] L'appelante ne démontre aucune erreur justifiant l'intervention de la Cour.

Les conclusions, telles que libellées, ne limitent aucunement les droits qu'elle fait valoir. Il va de soi que la condamnation est prononcée dans le respect du contrat d'assurance. POUR CES MOTIFS , la Cour : [ 25 ] REJETTE l'appel, avec dépens. LOUIS ROCHETTE, J.C.A. FRANÇOIS DOYON, J.C.A.

JACQUES VIENS, J.C.A. ( ad hoc )